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门急诊病历记录

大理州医院门（急）诊病历质量考评标准

书写项目评定内容及基本要求扣分标准评分

首页一般项目(5分) 1.首页必须有病人姓名、药物过

敏史、每次就诊有日期、科别、

急诊病人就诊时间具体到分钟

2.性别、出生年月、民族、婚姻

状况、职业、工作单位/住址等

1、每缺一项扣3分*

2、每缺一项扣1分

主诉（5分）1.主要症状、体征（部位）+持

续时间。

2.完整、简明扼要，能导出第一

诊断。（诊断明确的复诊病历主

诉的可填“病史同前”）

1、缺主诉扣5分*

2、不完整；超过25字；不

能导出第一诊断；以诊断代

替主诉（诊断未加引号）扣

2分

现病史（20分）1、完整书写现病史

2、发病情况（起病时间、发病

急缓、可能的病因、诱因等），

主要症状特点及其发展变化情

况（发生的部位、性质、程度、

持续时间、缓解及加重因素，伴

随症状），诊疗经过及结果，一

般情况的变化（睡眠、饮食、大

小便等）

3、必需的鉴别诊断有关的阳性

或阴性资料

（同病种再次入院，须将上次住

院、病情、检查、诊断及治疗经

过以及本次入院前的病情、诊治

经过简要记录在现病史中，需要

治疗的其他疾病情况予以记录）

1、缺现病史扣12分*

2、主要症状描述不清、不

能反映疾病发展变化过程2

分，用语欠妥、病史记录不

全扣1分

3、缺重要的鉴别诊断资料

扣1分

既往史及其他病

史（5分）1、既往健康状况

2、重要的传染病史、药物及其

他过敏史、外伤手术史、输血史

3、与诊治有关的个人史、婚育

史、家族史

1、缺既往史扣3分*

2、缺一项扣0.5分

3、缺一项扣0.5分

查体（20分）1、书写查体情况

2、重要的一般状况：如体温、

脉搏、呼吸、血压、神志、精神

状态、体位等。

3、与主诉有关的检查不能漏项，

必须要有胸（心、肺）、腹（肝、

脾）的检查记录。

4、不能遗漏主要部位的阳性体

征及重要的阴性体征

1、缺查体记录扣20分*

2、缺一项扣0.5分

3、缺一项扣2

4、缺一项扣2

注：*为重大缺欠项目，甲级病历≥90分，乙级病历76分-89分，丙级病历<=75分，存在重大缺欠可直接定为乙级及以下。无故不书写门急诊病历记录，病历评分定为0分。

科室病人姓名就诊日期接诊医师

质控：复核：检查时间

书写项目评定内容及基本要求扣分标准评分辅助检查结果（2分）要求记录有医疗机构、日期、数据和计量单位的主要检查结果缺一项重要检查结果扣1分

初步

诊断

（10分）

1、明确诊断要写出全称（病理分型）

2、不能明确诊断的与出待查时，要写出首先考虑的可能诊断

3、诊断主次有序，主病在前，要有序号

1、无初步诊断扣10分*，诊断名词不规范扣1分

2、无首先考虑诊断的扣5

分

3、诊断主次不分扣2分

处理

（20分）

1、记录所采取的各种治疗措施

2、处方应有药物名称、剂量及用法

3、记录所开各种化验及影像学检查项目

4、记录向患者及家属告知的重要事项

5、记录休息时间、复诊时间、以及诊断证明、病假证明情况。 1、缺处理记录扣10分*，缺采取的治疗措施扣10分* 2、处方与病历记录不一致扣2分用药不合理扣1分

3、未记录已开的辅助检查

扣2分，辅助检查无指征扣1分 4、未记录重要的交待事项

扣2分

签名

（6分）

签署能辨认的全名，且必须具有执业资格 1、缺医师签名扣6分*（无执业资格签名等同缺医师

签名）

2、无法辨认或未签全名扣2分

完成时间（2分）在患者就诊时及时完成未及时完成扣2分总体印象（5分）书写基本要求：客观、真实、准确、完整、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。重要字、段涂改扣3分*，不按规定涂改、不整洁每处各扣0.5，字迹潦草扣1分

总分：

100分

评分：

门急诊病历书写要求及格式

门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求 1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 3. 门（急）诊病历应标注页码。门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 4. 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和

辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 ①时间：按24小时制，急重症患者记录到分钟； ②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间； ③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）； ④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史； ⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征； ⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“?”; ⑦治疗意见：包括进一步坚持措施或建议，辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等； ⑧医师签名。（2）复诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科

急诊科提高病历书写合格率PDCA汇编版

急诊科提高病历书写合格率P D C A汇编版文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

项目：提高急诊观察室电子护理病历书写的合格率科室：急诊科日期：2015年8月一、计划阶段（P ）（一）现况调查急诊科新开张不久，许多护理人员从未接触护理电子病历，急诊观察室刚开始实行电子病历，因此许多护理电子病历书写不规范，主要存在体温单体温、血压、大便次数、身高体重漏登、物理降温录入错误、出入量漏登记或登记位置错误以及护理记录单书写不合格等。（二）原因分析经过分析，找出急诊观察室电子病历书写不合格的原因，作如下鱼骨图：见图1 图1：急诊观察室电子病历书写合格低原因之鱼骨头分析未制定观察室电子病历

书写的检查力度不够培训执行力度不够通过对护理人员的相关培训，完善电子病历系统加强检查及整改力度使急诊观察室电子护理病历书写合格率达 95%以上二、实行阶段（D ）针对主要原因，制定、实施计划 1、与信息科联系，利用科务会及晨会，组织工程师在科室进行多次护理电子病历系统的操作演示和培训，要求每个护士至少参加一次，保证掌握操作流程。 2、针对电子护理病历系统临床应用中存在的问题及时反馈给信息科，进行操作系统的修改和完善，以便适用于急诊观察室。 3、制定急诊观察室的护理病历书写规范，指导临床护士正确书写护理病历。 4、加大对护理病历书写的监控和检查力度，定期安排专人进行护理病历的检查，对存在的问题及时反馈给当事人予修改，对存在的共性问题在早会上予以讨论，形成规范。三、效果评价（C ）整改后，观察室护理病历书写的合格率由整改前的88%提高到整改后的96%。见图2

门诊病历书写规范

门诊病历书写规范一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。四、门诊病历书写要求： 1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。 2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录：初诊病史 ①门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名拼写无误。 ②病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。 ③体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。 ④实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。 ⑤诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。 ⑥处理意见：包括下列内容之一或数项。 A提出进一步检查的项目（及其理由）。 B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径） C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。 D其他医疗性嘱咐。 E病休医嘱。 ⑦医师签名：签全名或盖章。复诊病史 1、复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。 2、同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。 3、一般复诊病史须写明： ①经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。 ②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。 ③记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）。 ④根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。 ⑤补充诊断、修正诊断或维持原由的诊断。 ⑥医师签名。

门急诊电子病历模板

****医院门、急诊病历（模板）姓名：性别：出生日期：就诊日期：（具体到分钟）科别：类别：（初诊、复诊）主诉：（初诊--病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指促使患者复诊的主要症状或体征。此括号内为提示内容，书写时请删除。）现病史：（初诊--须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。）既往史：（初诊--记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--无需既往史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）体格检查 T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg

（初诊--须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征; 须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。）辅助检查：（初诊--须记录与本次疾病相关的辅助检查。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指复诊时的主要检查及其结果。此括号内为提示内容，书写时请删除。）诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内容，书写时请删除。）医师签名：（医生须签全名并盖章。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

120急诊科制度

院前急救病人转送制度 1.院前急救人员出车应按照“就近、就急、就专业”的原则转送病人。 2.病情允许，患者或家属在病历上签字后，可就“患者或家属”意愿送往指定医院。 3.病情较重，已向家属交代，但家属仍要求送到其指定的医院时，病人或家属要在病历上签字，并注明后果自负。 4.特殊病种，如烧伤，煤气中毒需要特殊治疗时，要根据病人病情，本着“就近、就急、就专业”的原则，将病人送到有相应救治能力的医院。 5.转送病人时，医护人员必须陪在病人身边，随时观察病情变化，及时给予相应处理。

120交接班制度 1.值班人员必须按时到岗参加交班工作，参加急救值班的医护人员、驾驶员应提前10分钟到站。做好交班准备工作。 2.交班者清点设备器材是否齐全、完备有效，并给下一班准备好必需用品，向接班者交待清楚再离岗。 3.接班者认真听取上一班的交班报告，不清楚的地方提出疑问直至清楚。 4.交班者如遇到有下一班未按时接班时，应严守岗位直至有人接班方可下班离岗。 5.不认真交接，发现丢失、损坏物品或出现其他问题，由接班人承担。

急救工作制度 1.急救网络所有成员单位执行统一的准入标准，接受统一的指挥调度，统一的病历书写，在院前急救各环节严格执行相应的工作制度，各急救站完善各自管理制度，确保院前急救工作顺利进行。 2.120急救网络实行24小时值班制，120调度中心保持24小时通讯畅通。 3.120急救调度原则：就近、就急、就专业、就自愿派车，急、危重病人优先派车，急救人员本着以人为本，救死扶伤的精神，分秒必争救治病人。 4.急救网络工作范围：各种急病、创伤、中毒和重大意外灾害事故的现场抢救和转运及途中的监护与救治。 5.当发生突发公共事件时，急救网络成员单应在120急救指挥中心的统一调度下共同投入抢救工作。 6.120医疗急救指挥中习定期召开成员单位会议。

门急诊病历格式

门（急）诊病历一、门（急）诊病历首页﹝门（急）诊手册封面﹞格式患者姓名性别出生年月日民族职业婚姻工作单位或住址药物过敏史二、门（急）诊初诊病历记录格式（一）门（急）诊初诊病历记录格式就诊时间科别主诉：现病史：既往史、个人史：与本次疾病相关的既往史及个人史。体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征辅助检查结果：诊断：诊疗意见：医师签名：（二）电子门（急）诊初诊病历记录格式姓名性别年龄ID号就诊时间、科别过敏史：主诉：既往史、个人史：与本次疾病相关的既往史及个人史。体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征辅助检查：诊断：诊疗意见：医师签名（电子签名）三、门（急）诊复诊病历记录格式（一）门（急）诊复诊病历记录格式就诊时间、科别主诉：病史：体格检查：必要的体格检查：辅助检查结果：诊断：诊疗意见：医师签名：（二）电子门（急）诊复诊病历记录格式姓名性别年龄ID号就诊时间、科别

主诉：病史：体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征辅助检查：诊断：诊疗意见：医师签名（电子签名）四、门（急）诊病历示例（一）门（急）诊病历首页﹝门（急）诊病历手册封面﹞示例姓名:宋××性别:男年龄:61岁出生日期:1957年5月15日民族:汉族职业:工人婚姻:已婚工作单位或住址：山东省青岛市市南区18号，青岛市电子磨具厂药物过敏史：无。 (ニ)门(急)诊初诊病历示例 2017-12-09 9:20 心内科反复胸闷、胸痛、憋气1年,加重3天。患者于1年前活动劳累后反复出现胸闷、胸痛及憋气,疼痛位于胸骨后,呈压榨样,范围手掌大小,爬坡、爬楼后上述症状加重,发作时伴心慌、乏力,休息或含化“硝酸甘油0.5mg”后约5~10分钟可缓解。曾在我院就诊,诊断为“冠心病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级”,予“拜阿司匹灵0.1qd、立普妥20mg qn、欣康2 0mg bid、倍他乐克缓释片23.75mg qd”等药物治疗后病情平稳。近3天因劳累及情绪激动后上述胸闷、胸痛、憋气加重,疼痛部位、范围及性质同前,平地行走200米出现症状,每天发作3~4次,每次含化“硝酸甘油0.5~1mg”方可缓解,发作时伴心慌、全身出汗,无濒死感,无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。既往有高血压病史4年,平时口服“代文80mgqd”控制血压,血压维持在130/80mmHg左右。 T36.4℃,P76次/分,R16次/分,BP 130/90mg Hg神志清,口唇无紫绀,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率92次/分,心律绝对不齐,S1强弱不等,脉搏短绌,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。初步诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛心功能Ⅱ级(NYHA分级) 2.心律失常心房颤动 3.高血压病(3级极高危) 诊疗意见: 1.心电图。 2.血常规、肌钙蛋白定量、心肌酶谱、Pro-BNP。 3.心脏彩超。

病历书写规范及病历管理制度

病历书写规范及病历管理制度病历书写规范（按照2010版要求书写）病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、质控员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。二、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检

查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5 分钟内查看并处理患者，首次病程记录应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。 4、病危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。

门诊病历书写规范

甘肃省门诊病历书写规范根据甘肃省医改实施方案的要求，患者在全省各医疗机构就诊时统一使用甘肃省门诊病历，以减少患者在各医院就诊时重复购买病历本的费用及其带来的不便，以确保患者诊治疾病的连续性，减少不必要的重复检查。一、门诊病历记录的原则和要求 1、甘肃省门诊病历要求印刷格式统一、书写内容和要求统一。（见附一） 2、该门诊病历适用于全省各医疗机构。负责印制甘肃省门诊病历的医疗机构须在封底右下角注明医疗机构的名称。 3、所需记录的内容要建立统一的标准。 4、所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则。 5、记录描述应该使用医学术语。 6、实习医师书写的门诊病历记录必须有带教医师审阅签字并盖章，否则为无效病历。 7、记录内容文字清晰，无自造字或不规范字出现。 8、记录用笔必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。 9、门诊病历由病人自行保管。仅供病人本人使用，不得记录他人相关资料。 10、住院病人出院时，主管医师应将其住院情况记入该病人的门诊病历。二、甘肃省门诊病历记录的内容要求 1、甘肃省门诊病历首页一般项目姓名性别年龄籍贯民族职业婚姻住址（单位）电话药物、食物

过敏情况。首次就诊日期年月日时分首诊医院首诊科室首次就诊情况急诊平诊一般项目填写要求：①不能有缺项。②患者住址或单位要详细，便于及时联系。③急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应记录到时、分，平诊患者应记录到时。 2、主诉根据患者提供的病史，严格按照主诉书写的要求（包括患者的主要症状，症状出现的部位和发生的时间三大要素）描述主诉。 3、现病史记录要求简明扼要的记录患者发病时的诱因，出现首发症状的部位、性质、持续的时间以及伴随的症状和发病及本次就诊时的变化。本次就诊前已实施医学干预者，要描述干预的方式、方法、计量和结果。对患者具有诊断和鉴别诊断价值的阴性症状或体征要进行记录。 4、既往史记录病人过去的健康情况。 5、体格检查内容和要求应按系统顺序，仔细检查患者全身情况。要求：①首先要对就诊患者行生命体征的检查和记录（T、P、R、BP）②一般状态：不能遗漏对患者就诊时的神智情况，就诊时的体征情况和询问时回答问题的敏锐程度和状态判断。③熟练全面体检，但记录要重点突出。记录患者存在的阳性体征和与本次就诊诊治密切有关的阴性体征。 6、辅助检查

急诊病历书写制度与规范

急诊病历书写（1）、急诊病历书写规范急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。一、急诊病历的内容及要求 1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。 2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。 4、就诊时间应当具体记录到分钟。 5、抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。 6、对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 7、对法定传染病，应注明疫情报告情况。二、急诊病历记录格式 1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别 2、主诉 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体：T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果 7、初步诊断 8、处理意见与建议 9、医师签名（可辨认的全名）

三、急诊抢救病历（一）急诊抢救病历的要求与内容 1、病历书写要及时、准确、全面。 2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应迅速、详细地记录病情变化和抢救措施。抢救无效患者死亡时，还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。 3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写，也可以使用专用病历。专用病历由以下内容组成（1）生命体征趋势图，包括体温、脉搏、呼吸、血压。（2）医嘱单：记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。（3）急诊病历记录及抢救记录（相当于病程记录）。（4）辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种谈话签字单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。（5）护理记录单。（二）急诊抢救病历记录格式 1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别 2、主诉（代主诉） 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ，主要阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果 7、初步诊断 8、抢救措施 9、医师签名（可辨认的全名）

(完整版)口腔门诊病历书写规范

口腔门诊病历书写规范病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检/查体 7、诊断 8、处置 9、签名病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病

门诊病历书写格式及内容要求

门诊电子病历开发需求与分析一、门诊电子病历格式及内容要求 1、门诊病历书写的基木格式和项目 (1)、就诊日期、科室。 (2)、主诉： (3)、现病史； (4)、婚育史； (5)、既往史； (6)、体格检查： (7)、初步诊断或印象诊断。（与处方诊断一至） (8)、处理意见； (9)、辅助检查结果： (10)、医师签名。 2、初诊病历记录要求 (1)、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。 (2)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 (3)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。 (4)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。 (5)、体格检查：一般情况，血压，体重，浅表淋巴结，心肺、肝、

脾情况。与主诉有关的常规查体不能漏项。 (6)、诊断： a、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。 b、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。如:诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？” (7)、处理意见： a、处方应有药物名称、总剂量及用法； b、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里； c、记录向患者交待的重要注意事项。 d、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。 (8)、辅助检查： a、记录所开各种化验及影像学检查项目； b、记录所采取的各种治疗措施； (9)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。 3、复诊病程记录要求一般项目：就诊同期、科别。主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。辅助检查：将阳性和重要的阴性检查

门急诊病历书写要求及格式

急诊病历书写制度与规范

急诊病历书写 (1)、急诊病历书写规范急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。一、急诊病历的内容及要求 1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。 2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。 4、就诊时间应当具体记录到分钟。 5、抢救危重患者时,应记录抢救时的生命体征,书写抢救记录。 6、对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。 7、对法定传染病,应注明疫情报告情况。二、急诊病历记录格式 1、就诊时间(年、月、日、时、分)、急诊科别 2、主诉 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体:T、P、R、BP,主要记录阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果 7、初步诊断

8、处理意见与建议 9、医师签名(可辨认的全名) 三、急诊抢救病历 (一)急诊抢救病历的要求与内容 1、病历书写要及时、准确、全面。 2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应迅速、详细地记录病情变化与抢救措施。抢救无效患者死亡时,还应记录抢救经过、死亡时间与死亡诊断。 3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写,也可以使用专用病历。专用病历由以下内容组成 (1)生命体征趋势图,包括体温、脉搏、呼吸、血压。 (2)医嘱单:记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。 (3)急诊病历记录及抢救记录(相当于病程记录)。 (4)辅助检查结果、会诊单、配(输)血单、各种谈话签字单、手术与操作记录单、化验报告粘贴单等。 (5)护理记录单。 (二)急诊抢救病历记录格式 1、就诊时间(年、月、日、时、分)、急诊科别 2、主诉(代主诉) 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体:Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ,主要阳性体征及必要的阴性体征

门急诊病历书写要求及格式

创作编号：BG7531400019813488897SX 创作者：别如克* 门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求 1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 3. 门（急）诊病历应标注页码。门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当

符合病历保存的要求。 4. 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 ①时间：按24小时制，急重症患者记录到分钟； ②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间； ③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）； ④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史； ⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征； ⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“?”; ⑦治疗意见：包括进一步坚持措施或建议，辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知

住院、急诊病历完成时间规定

住院、急诊病历完成时间规定 1、入院病历应于患者入院后24小时内完成（俗称大病历）。 2、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3、入院24小时内完成入院记录，因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。 4、会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 5、入院记录，再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 6、患者入院不足24小时出院的可以书写24小时内出院记录。 7、患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。 8、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，在患者死亡后24小时内完成。 9、日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟，对病重患者，至少2天记录一次病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天，输血当天，手术前一天，术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录），出院前一天或当天应有病程记录。 10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 11、记录抢救时间应当具体到分钟，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 12、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。在患者死亡一周内完成。 13、择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成，急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。 14、术前讨论记录应在术前72小时内完成。 15、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过，术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

急诊病历书写规范范本

急诊病历书写规范 1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。 2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄 3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。 4、主诉重点突出，简明扼要。 5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。 6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。 7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况，与主诉相关的常规查体不能漏。 8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。 9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查，并写出首先考虑的可能诊断。 10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日，记录所采取的各种治疗措施和必要的患者。或家属签字，处方应有药物的名称、总剂量和用法。出具医疗证明的应有记录。另外，还应记录与患者交待的重要注意事项 11、医师必须签全名。 12、对复诊病历的要求：主诉应描述经过治疗后自觉症状（体征）的变化情况，未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充；其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医师签名等的要求同前。

13、对急危重症患者，参加抢救的经治医师应抢救结束立即书写抢救记录，抢救护士及时书写抢救护理记录。 14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观期间的病情观察记录：如病人入院，则急诊病历入相应科室，出院时，由经治医师记录病员住院期间的记录和出院医嘱。 15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。16、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。

门急诊病历质量评定标准[详]

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。（二）质量管理 1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等； 2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。 3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。 Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。 Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率； 4、手术患者手术后败血症发生率；页脚

医院门急诊病历书写制度

医院门急诊病历书写制度一、目的规范门诊病历书写，提高医疗服务质量，保障医疗安全。二、范围全院医务人员在书写门诊病历时应遵循本制度。三、定义门诊病历是指患者在医疗机构门急诊就诊过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。四、内容根据2010年卫生部《病历书写基本规范》，制定我院门急诊病历书写制度。 (一)门急诊病历是医疗工作的原始记录，必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。门急诊病历内容包括门急诊病历首页(门急诊手册封面)、病历记录、检验报告、医学影像检查资料等。 (二)病历自然项目要逐项填写。门急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。每次诊查均应填写年、月、日及就诊科室。 (三)医生应认真书写病历，使用医学术语，文字记载简练、准确，

力求通顺完整，字迹清晰，并保持病历整洁，不得删改、剪贴。 (四)门诊初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。门诊复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 (五)现病史应将疾病动态发展过程按顺序描述。诊断包括主要疾病及并存的次要疾病，需待查时必须顺序提出几种可能性的诊断。有意义的检查结果、诊断、休假证明、诊断证明等要在病历中记录清楚。 (六)急诊流水病历内容包括患者一般信息(姓名、性别、年龄、病历号、社保卡号或诊疗卡号、费别、首诊科室)，患者来院时情况(体态、神志、血压、呼吸、脉搏、体温)，现病史，既往史，药敏史，体格检查，首诊处置情况，重要检查结果，首诊医生签名及签章，患者去向及时间(离院、住院、死亡、专科、转院)，患者离开急诊时情况(体态、神志、病情变化)。病历时间记录应具体到年、月、日、时、分。应随时记录病情变化、上级医生查房意见、会诊意见、抢救记录、病情告知记录及家属签字等。患者离院时，记录注意事项和病情变化时随诊。 (七)急诊抢救和留观病历记录除完成以上要求外，还应做好以下记录。 1.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容

门诊急诊病历书写要求及格式

门诊急诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历的书写要求（一）门（急）诊病历内容包括：门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历。 1、门（急）诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 2、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。（二）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（三）门（急）诊病历应标注页码。书写门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（四）门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 1、初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 (1)时间：按24小时制,一般患者记录到日，急危重症患者记录到分钟。 (2)主诉: 扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。 (3)现病史: 确切记录病人此次就诊的主要病史,要重点突出（包

括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。 (4)既往史、个人史、家族史:简要叙述与本次疾病有关的病史。 (5)体格检查: 一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 (6)诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在病名后标注“？” (7)治疗意见:包括①进一步检查措施或建议，辅助检查结果；②所用药品(药品名称、剂量、用法等)；③出具的诊断证明书等其它医疗证明情况；④向患者交待的注意事项(生活饮食注意点，休息方式与期限，用药方法及疗程，预约下次门诊日期，随访要求等)。⑤须向患者或家属交待的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见(或填写有关知情同意书)并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等（8）医师签名：能辨认的全名。 2、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。（1）主诉及简要病史：对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历,可在主诉的位置写“病史同前”。现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果，有无药物反应，有否新的症状出现等。（2）体格检查: 重点检查上次所发现的阳性体征及其变化过程，并记录新发现的体征。（3）辅助检查结果: 对上次做的辅助检查报告结果加以记录。（4）诊断: 无变化者可写“同上”或不写，改变者应写新的诊断。

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最新修订《病历书写基本规范》

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