心内科6种疾病临床路径指南

不稳定性心绞痛介入治疗临床路径

（2009年版）

一、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：）

行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南

1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。

2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞，或T波倒置≥，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。

3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。

4.临床类型：

（1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。

（2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少增加1级，或至少达到III级）。

（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。

（4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。

（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示

ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南

1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。

2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。

3.冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。

（1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者，实施PCI治疗：①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高（TNT 或TNI）；③新出现的ST段明显压低；④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳定；⑥持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。

（2）CABG：对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选。

4.主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。

5.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。

6.改善不良生活方式，控制危险因素。

（四）标准住院日为7-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：不稳定性心绞痛疾病编码。

2.除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）0-3天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）胸片、心电图、超声心动图。

2.根据患者具体情况可查：

（1）血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；

（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验；

（3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）。

（七）选择用药。

1.双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。

2.抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。

3.抗心肌缺血药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。

（1）β受体阻滞剂：无禁忌证者24小时内常规口服。

（2）硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持，病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。

（3）钙拮抗剂：对使用足量β受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者，如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。

4.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。

5.抗心律失常药物：有心律失常时应用。

6.调脂药物：早期应用他汀类药物。

7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌症，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。

8.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。

（八）手术日为入院第0-7天（如需要进行手术）。

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.手术方式：冠状动脉造影＋支架置入术。

3.手术内置物：冠状动脉内支架。

4.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。

5.介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。

6.必要时，介入术后住重症监护病房。

7.介入术后第1天需检查项目：血常规、尿常规、心电图、心肌损伤标记物。必要时根据病情检查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析等。

（九）术后住院恢复3-5天，必须复查的检查项目。

1.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。

2.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。

（十）出院标准。

1.生命体征平稳。

2.血流动力学稳定。

3.心肌缺血症状得到有效控制。

4.无其他需要继续住院的并发症。

（十一）变异及原因分析。

1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。

2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。

3.病情危重。

4.出现严重并发症。

二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单

适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：）

行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-14天发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分

慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径

（2009年版）

一、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD-10：）

行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:）

（二）诊断依据。

根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南

1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（<10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。

2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低≥，胸痛缓解后ST段恢复。

3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。

4.临床症状稳定在1个月以上。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，

2007年）及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南

1.危险度分层：根据临床评估、对负荷试验的反应（Duke活动平板评分）、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。

2.基础药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、调脂药物。

3.冠状动脉造影检查：适应证为：

（1）严重心绞痛（CCS分级3级或以上者），特别是药物治疗不能缓解症状者；

（2）经无创方法评价为高危患者（不论心绞痛严重程度）；

（3）心脏停搏存活者；

（4）有严重室性心率失常的患者；

（5）血管重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或严重的心绞痛复发；

（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心绞痛患者。

4.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：对药物难以控制的心绞痛，或无创检查提示较大面积心肌缺血，且冠状动脉病变适合PCI者，可行冠状动脉支架术（包括药物洗脱支架）治疗。

5.冠状动脉旁路移植术（CABG）：糖尿病伴多支血管复杂病变、严重左心功能不全和无保护左主干病变者，CABG疗效优于PCI。

6.改善不良生活方式，控制危险因素。

（四）标准住院日为≤9天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：慢性稳定性心绞痛疾病编码。

2.除外心肌梗塞、主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

4.适用于择期PCI者，不适用于STEMI发病<12小时患者。

（六）术前准备（术前评估）1-3天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规+血型、尿常规+酮体，大便常规+潜血；

（2）血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图、胸片、超声心动图。

2.根据患者具体情况可查：

（1）脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；

（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验。

（七）选择用药。

1.抗心肌缺血药物：硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等。

2.抗血小板药物：

（1）无用药禁忌证的患者均应长期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代；

（2）行介入治疗者，常规联用阿司匹林+氯吡格雷；

（3）对介入治疗术中的高危病变患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。

3.调脂药物：长期应用他汀类药物。

4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，均应使用ACEI。不能耐受者可选用ARB治疗。

5.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。

（八）手术时间为入院后2-4天。

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.手术方式：冠状动脉造影＋支架置入术。

3.手术内置物：冠状动脉内支架。

4.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。

5.术后处理：

（1）介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。

（2）介入术后必要时住重症监护病房。

（九）术后住院恢复3-5天。

（1）介入术后第1天需检查项目：心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。必要时根据需要查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。

（2）观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。

（3）继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。

（十）出院标准。

1.生命体征稳定，无心肌缺血发作。

2.穿刺部位愈合良好。

3.无其他需要继续住院的并发症。

（十一）变异及原因分析。

1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。

2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。

术中出现并发症转入CCU。

4.造影冠脉正常，需进一步检查明确诊断。

5.药物保守治疗，观察治疗效果。

二、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单

适用对象：第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD-10：）

行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤9天