山东省基本医疗保险关系转移接续联系函

章）：

经办机构名称联系电话：日期： 年月 日基本医疗保险关系转移接续联系函

（此表由转入地社会保险经办机构填写并提供给转出地社会保险经办机构）

编号：（省份简称）（统筹区名）（年份）（第XXXX号）

转出地经办机构名称：