颈丛神经阻滞麻醉

【颈丛神经阻滞麻醉】

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【颈丛神经阻滞麻醉】

【适应症】

（一）颈部甲状腺腺叶切除术、颈淋巴结清扫术、喉切除术、颈椎椎板切除术。 （二）锁骨骨折内固定术。

（三）肩关节手术（与臂丛阻滞联合）。

【禁忌症】

颈部畸形或有炎症、结核等。

【解剖】

（一）颈丛神经由颈2、3、4 三对脊神经的前支组成，分深浅两丛。

（二）【深丛神经】出椎间孔经横突结节间沟下行，向外分布于颈部肌肉及其它深部组织，为肌

肉的运动神经纤维。

（三）【浅丛神经】在胸锁乳突肌后缘中点处冒出至表面，分为升支、横支和降支，支配于颈前

区皮肤和表浅组织，为皮肤的感觉神经纤维。

（四）颈丛神经的麻醉范围主要是在颈部的前面和侧面，但由于药物的弥散，常使颈脊神经的后分支也同时被阻滞。为此，麻醉范围常更波及头的后枕部、肩及胸上部。

【局麻药】

局麻药种类较多，举例见表，根据手术时间的长短，任选其一应用。

表颈丛阻滞的麻药选择

局麻药名称————————总量（ml）————作用维持时间（h）

2%普鲁卡因————————30————————2

1.5%普鲁卡因、0.1%地卡因—40————————3

1%利多卡因、0.15%地卡因——30———————4

0.5％布比卡因———————20———————3

如无禁忌，可加入1:20000肾上腺素

【操作方法】

（一）三针阻滞法：

1. 病人仰卧，去枕头，头转向对侧。

2. 在胸锁乳突肌后缘与甲状软骨上缘的水平线相交处，可摸到第四颈椎横突，此为第一点。

再在胸锁乳突肌后缘，乳突下一横指，为第三点（相当于第二颈椎横突）。

两点连线的中点为第二点（相当于第三颈椎横突）。

各用染料分别在皮肤上作好标记，并在三点上各作皮丘。

3. 用22～24号针头连接5 ml注射器，与皮丘垂直，顺序分别进针第一点、第三点和第二点。当针尖碰到横突结节（深度一般2～3 cm，无需寻找异感），即可在每一点分别注射局麻药各5～8 ml。注射前应仔细做抽吸试验，证实无血或脑脊液后，作缓慢注射。由此阻滞以颈2、3、4脊神经前支组成的【颈深丛神经】。

4. 将第一点的穿刺针退出至皮下和颈阔肌之间，沿胸锁乳突肌的后缘，向上向内(胸锁乳突肌的后缘)及向下分别注射麻药各2～3 ml，此为阻滞【颈浅丛神经】。

（二）一针阻滞法：

1. 病人的体位同上法。

2. 在上法的第一点处，术者用食中两指在前中斜角肌肌间沟处，触及颈4椎横突结节。将针

经两指间以稍斜向足及背的方向，刺入斜角肌间沟，直至颈4椎横突结节间沟处（无需寻找异感），注入局麻药10～15 ml。然后将针退至皮下和颈阔肌之间，再注射麻药10 ml。

【注意事项】

（一）注药前必须做好抽吸试验，需切实预防发生局麻药毒性反应或全脊髓麻醉。

（二）避免将局麻药注于颈总动脉鞘膜内，否则易同时阻滞喉上神经或喉下神经而声音嘶哑。（三）需注意病人有无胸闷及呼吸交换量减少的征象，一旦发生表示膈神经已被同时阻滞，应及时面罩吸氧，并做好辅助呼吸。

(四)颈深丛阻滞容易同时阻滞膈神经、喉返神经，因此，仅限作单侧阻滞。

神经阻滞麻醉

第六章神经阻滞麻醉 将局部麻醉药注入神经丛、神经干周围，暂时阻断其向中枢和外周传导冲动的功能，从而产生局部区域感觉、运动功能的消失，称为神经阻滞麻醉。 第一节颈丛神经阻滞麻醉 一适应证与禁忌证 1 适应证 颈部手术如甲状腺腺瘤、囊腺瘤切除术；气管切开术、颈内动脉内膜剥脱术；甲状舌骨屡等皮肤及皮下浅表手术；颈部椎板减压。 2 禁忌证 呼吸道不能保持通畅的颈部手术；小儿及不合作者均不能选择颈丛阻滞麻醉。 二解剖 颈神经丛分浅丛和深丛,由颈1-4（C l-4）脊神经前支组成。脊神经出椎间孔后，经过椎动脉后面到达横突尖端，过横突后，这些分支与上下相邻的脊神经分支连接，形成一系列的环。浅丛沿胸锁乳突肌后缘从筋膜下穿出至表面，其分支主要支配皮肤和浅表结构；深丛在斜角肌间隙与臂丛神经处于同一水平，并同为椎前筋膜覆盖，主要支配颈部肌肉和其他深部组织。麻醉时浅丛、深丛神经均应给予阻滞，才能产生良好的麻醉效果。颈神经丛阻滞范围包括整个颈部、头的后部、肩及胸上部，犹如披肩样范围。 三操作步骤 （一）穿刺点定位 1 深丛 C2穿刺点在乳突下约1.5 cm、向后约 1cm处；C4穿刺点在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交会点；C3穿刺点在C2-4连线的中点。 2 浅丛在C4穿刺点。 （二）操作程序根据手术部位选择不同的颈丛阻滞点和局麻药剂量。

1 三点法颈前阻滞法：传统的颈深丛阻滞法。患者去枕平卧，头偏向对侧，两上肢自然下垂、紧贴躯干；在肩背部垫一薄枕便于暴露颈部穿刺部位。用记号笔标记C2、C3、C4；消毒铺巾，左手示指尖固定穿刺点皮肤，右手持7＃注射针头依次穿刺；C4横突比较浅、进针2一3 Cm即可触及颈椎横突，患者述有异感更可确认，针尖稍稍退离骨质避免损伤骨膜，左手拇、示、中指固定针头，右手持含局麻药注射器注药，注药前、中、后注意轻轻回抽，观察有无血液或其他回流液；然后再行C2、C3阻滞。浅丛阻滞可在C4深丛阻滞完成后将穿刺针退至皮下组织，突破胸锁乳突肌腹（将胸锁乳突肌提起便于操作）分别向头端及尾端各注人局麻药4一5ml，单侧总量不超过10ml。 2 改良一点法颈丛阻滞法：选C4一点深丛加浅丛阻滞。 （三）局麻药 0．25％布比卡因、0．375％罗哌卡因系长效局麻药，常用于颈深丛阻滞。1％利多卡因维持麻醉作用时间短，较少单独使用，可与0．25％布比卡因或0．375％罗呱卡因配置成混合液用于深丛和浅丛阻滞。 四、意外与并发症 （一）全脊麻 是最严重的并发症，系局麻药误注人蛛网膜下腔，引起脑室内扩散，导致颈脊神经广泛阻滞。 1 症状 注药后立即出现意识消失、呼吸停止、血压下降等症状，甚至心跳骤停。 2 处理 立即面罩加压供氧或紧急气管插管，人工通气；循环支持，补液、血管活性药物的使用。

超声引导下颈丛神经阻滞

超声引导下颈丛神经阻滞 1.神经解剖 颈丛由C1-C4神经的前支（腹侧支）组成，位于胸锁乳突肌上部深处，中斜角肌和肩胛提肌起始端的前方。颈丛分为浅丛和深丛。浅丛由胸锁乳突肌后缘中点附近穿出，位置表浅，散开行向各方，其穿出部位是颈部皮肤浸润麻醉的一个阻滞点。浅丛的终末分支有：枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经，支配枕部、耳廓、颈部、肩部和胸部上部的皮肤感觉。深丛主要支配颈深部肌、肩胛提肌、舌骨下肌群和膈，最重要的分支为膈神经，由C3-C5颈神经的前支组成，其运动纤维支配膈肌，感觉纤维分布于胸腹心包，还发出分支至膈下面的部分腹膜。2.适应证 颈丛支配区域手术操作，镇痛。 3.患者体位 仰卧位，头偏向健侧。 4.探头类型 高频线阵探头5.扫查与进针方法 （1）浅丛：探头横向倾斜置于胸锁乳突肌后缘中点，大致平环状软骨上极水平可见颈浅丛位于胸锁乳突肌深部，此为阻滞部位；同时可见绕过胸锁乳突肌后缘出现在该肌肉浅部的耳大神经。采用平面内法，经胸锁乳突肌后缘进针。（2）

深丛：探头横向倾斜置于胸锁乳突肌后缘平甲状软骨上缘（相当于C4水平），与胸锁乳突肌后缘基本垂直缓慢向中线移动探头，神经位于颈动静脉之间，可用彩色模式鉴别动静脉。采用平面内法，经胸锁乳突肌后缘、颈内静脉外上方向颈总动脉方向进针。 6.注意事项 颈深丛非常靠近颈交感神经链，误阻滞该结构可引发霍纳综合征。（本文内容参考自《Comprehensive Atlas of Ultrasound-guided PainManagement Injection Techniques》（Steven D.Waldman）中文译本《超声引导下疼痛注射技 术图解》（马辉，许华））

颈丛臂丛阻滞麻醉用于肩锁关节

颈丛臂丛阻滞麻醉用于肩锁关节脱位 骨折内固定的效果观察 杨红华余鸭全(作者单位：云南省曲靖市第一人民医院麻醉科) 肩锁关节脱位、骨折是外科临床中常见创伤性疾病，由于锁骨、肩关节及其皮肤区域受颈丛及臂丛神经的双重支配，因而其麻醉就是有其特殊性，单一的颈丛神经或臂丛神经阻滞有其局限性，阻滞不完善。我院80例患者分别采用颈丛臂丛联合阻滞麻醉，肌间沟臂丛阻滞麻醉，并对麻醉方法进行了比较，旨在寻求肩区手术理想的麻醉方法。 资料与方法 一般资料选择肩锁关节骨折、脱位80例，年龄18-69岁，男60例，女20例，ASAⅠ—Ⅱ级，分为两组：Ⅰ组：颈丛臂丛联合阻滞麻醉，40例。Ⅱ组：臂丛阻滞麻醉40例。 麻醉方法苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg术前30min 肌注。入手术室后，开放静脉通道，持续监测BP、HR、ECG、SpO2。Ⅰ组采用颈丛臂丛联合阻滞麻醉，先行肌间沟臂丛阻滞，患者平卧，头偏向对侧，患侧上肢靠胸，常规皮肤消毒，经环状软骨水平与肌间沟交点为穿刺点，穿刺针垂直刺入，略向脚侧推进，直至出现异感或触及横突为止，回抽无血或脑脊液，注入0.5%的罗哌卡因15-20ml。15min后再行颈丛阻滞，取胸锁乳突肌后缘中点与颈外静脉交点下0.5cm处为

穿刺点，7号针垂直刺入，抵至C4横突稍退针少许，回抽无血液、无气体，注入0.33%罗哌卡因3-5ml，再退至颈浅筋膜下注入同样麻醉药10ml。Ⅱ组采用单纯臂丛麻醉，方法同Ⅰ组，一次性注入0.5%罗哌卡因25-30ml。常规面罩吸氧，保持SpO2在98%以上。 观察麻醉效果评估：优：完全无痛，术中不需辅用镇静镇痛药。患者安静；良，手术野无痛，但术中牵拉时患者不适或疼痛，需辅用镇静镇痛药；差：手术野部分痛，阻滞不全，除辅用镇静镇痛药外，还需追加局麻药或改全麻。记录有无隔神经阻滞、喉返神经阻滞、局麻药中毒等不良反应。 统计分析计数资料采用χ2检验。 结果 两组患者年龄、体重、骨折部位、手术时间等差异均无统计学意义。两组患者麻醉效果Ⅰ组明显好于Ⅱ组（P＜0.05）（表1）。两组不良反应比较差异无统计学意义（表2）。 表1 两组患者麻醉效果[例(%)] 组别例数优良差优良率 Ⅰ组40 37(92.5) 2(5) 1(2.5) 97.5ａ Ⅱ组40 15(38) 15(38) 10(25) 76 注：与Ⅱ组比较，ａP＜0.05 表２两组不良反应｛例｝ 组别例数喉返神 膈神经阻滞霍纳综合征毒性反应 经阻滞 Ⅰ组40 1 1 1 0 Ⅱ组40 1 1 0 0

麻醉解剖神经阻滞定位

1. 三叉神经节阻滞麻醉 从颧弓后1/3 下方，口角外侧 2.5cm 稍上，正对第2 磨牙处进针。沿下颌支内面刺向后内方，进针 至翼突基底部，到卵圆孔的前方，用X 线证实针位，再退针，改向后上刺入卵圆孔，到三叉神经节内，注射麻药。 2. 上颌神经阻滞麻醉稍张开口，在颧弓下方下颌切迹处垂直刺入，进针至翼突基底部时，退针转向前上，经翼突外侧板前缘刺入翼腭窝，上颌神经经过此处（深度约4.5cm ），注入麻药。 3. 下颌神经阻滞麻醉稍张口，在颧弓下方下颌切迹处垂直刺入，进针至翼突基底部时，退针转向后上，经翼突外侧板后缘至卵圆孔，下颌神经经此处出颅（深度约4cm），注入麻药。 4. 下牙槽阻滞麻醉 从口内下颌第3 磨牙后，相当于下颌支前缘内侧的颊粘膜处刺入，与下颌磨牙咬合面平行，沿粘膜及下颌支之间缓缓进针～, 当下颌磨牙与舌前部出现异感，即可注入麻药。 5. 面神经阻滞麻醉 在乳突前缘和下颌支后缘的中点或乳突尖前方0.5cm 处，即在外耳道下方垂直刺入，触到乳突前缘后转向内上，沿骨面推进1.5cm ，即达茎乳孔，注入麻药，治疗面神经痉挛。 第 1 段：是面神经干从茎乳孔穿出至进入腮腺以前的一段，位于乳突与外耳道之间的切迹内。此段长1～ 1.5cm, 向前经过茎突根部的浅面，此段虽被腮腺所遮盖，但尚未进入腮腺实质内，故可在此处显露面神经主干，面神经阻滞即可在此处进行。 第 2 段：为腮腺内段，面神经主干与腮腺后内侧进入腮腺，在腮腺内通常分为上下两干，再发出分支，彼此交织成丛，最后形成颞，颧，颊，下颌缘，颈五组分支。 第 3 段：面神经穿出腮腺以后部分。面神经的五组分支，分别由腮腺浅部的上缘，前缘和下端穿出，呈扇形分布至各相应区域，支配面肌。 6. 舌咽神经阻滞麻醉 在外耳门下方，乳突前缘稍前方垂直刺入，进针～ 2.5cm ，达茎突部位，过茎突后方继续进针～ 2.25cm，针尖至颈静脉孔下方，注入麻药。 7. 颊神经阻滞麻醉 在上颌第3 磨牙后方的磨牙后窝表面黏膜进针，刺中时可有颊部电击样感觉，稍退针后注药。 8. 耳颞神经阻滞麻醉 在外耳道与颞下颌关节之间或近耳部的颧弓上缘约1cm 的发际处，也可在颧弓中点下1cm 处，触 到颞浅动脉的搏动。在颞浅动脉搏动点的同一水平处进针，刺入深度约0.5cm. 9. 眶下神经阻滞麻醉经眶外缘至上唇上缘重点做一连线，再经瞳孔中心做一垂直线，两线的交点即为进针点；进针方向应朝外上，稍偏后，穿刺针与面部中线夹角平均约为30 度。 10. 颏神经阻滞麻醉 经瞳孔中心垂直线，与下颌骨上下缘中位线的交点为穿刺点，进针方向应向前内下，稍偏后，与该处皮肤表面的角度约45 度。颏孔的开口方向可随着年龄增长而逐渐上移和后移，在临床实施阻滞定位时应予考虑。

臂丛神经阻滞麻醉

臂丛神经阻滞麻醉 1、适应证与禁忌证 上肢、肩关节手术。对精神高度紧张,不合作者不宜选用,小儿可在基础麻醉下进 行,年龄过大者,因颈部组织过分疏松,应慎用臂丛神经阻滞肌间沟法。 2、操作常规 ①麻醉前用药:苯巴比妥钠0、1g或安定10mg肌注。 ②备齐麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品。 ③测定基础BP、HR、SpO2,开放静脉通道。 ④肌间沟法:肩部与上臂手术得首选麻醉方法。患者去枕平卧,头偏向对侧,患侧 肩下垫薄枕,上肢紧贴身旁。在锁骨上方胸锁乳突肌后缘触及前、中斜角肌与肩胛 舌骨肌共同形成得一个三角形间隙,三角形底边处可触及锁骨下动脉搏动,穿刺点 即相当于环状软骨边缘第六颈椎水平。常规消毒皮肤、铺无菌巾。左手食指固定皮肤,右手持7G注射针头,垂直皮肤刺入此沟,略向下向后方(约C5横突)推进,穿过 浅筋膜后有脱空感。若同时患者有异感则为较可靠得标志,若无异感,亦可缓慢进 针,直达C6横突,稍稍退针,接局麻药液注射器,回抽无血液,无脑脊液,无大量 气体,即可注人局麻药15～25ml(成人)。不宜同时进行两侧阻滞。 ⑤腋路法:适用于上臂下1／3以下部位手术或骨折手术复位,以手、腕与前臂尺侧 部手术为首选。患者平卧去枕,患肢外展90度,屈肢90度,手背贴床且靠近头部行 军礼状,完全显露腋窝,在腋窝处摸到腋动脉搏动,取动脉搏动最高点为穿刺点。 常规消毒,铺无菌巾:左手固定腋动脉,右手持7G注射针头,垂直刺入皮肤,斜向 腋窝方向,针与动脉夹角20度,缓慢进针,直到有筋膜脱空感,针头随动脉搏动摆 动或出现异感,左手固定针头,右手接预先备好得局麻药液注射器,回抽无血,注 入局麻药20～40ml。注射完毕腋部可出现一梭状包块,证明局麻药注入腋鞘内,按 摩局部,帮助药物扩散。 ⑧常用局麻药: 1)1％利多卡因。 2)2％利多卡因+0、75％布比卡因混合液。或1%利多卡因、0、25%布比卡因混合液。 3)2％普鲁卡因。 4)0、5%罗哌卡因(注:两种药物混合应该用原有药物得最大浓度,因为混合原两 种药物被相互稀释,否则不应用“+”号)。 以上药液内含1︰20万肾上腺素。注意事项同颈丛神经阻滞。 3、主要意外与并发症 ①局麻药中毒反应:腋路阻滞时,左手固定针头不稳,导致穿刺针误入腋动脉内就是 常见原因,肌间沟法有误人椎动脉得可能,预防与处理同颈丛阻滞。 ②肌间沟法可出现霍纳氏综合征、喉返神经与膈神经阻滞等意外与并发症,预防及 处理同颈丛阻滞。 ③气胸:肌间沟法锁骨上、下法阻滞后患者出现胸闷,有发生气胸可能。阻滞前、 后应进行两肺听诊对比,患侧呼吸音明显减弱,伴呼吸困难即可确定气胸成立,X 线检查可确诊。气胸肺压缩＜20％可进一步观察,吸O2,待其自然恢复。若气胸肺 压缩＞20％并有明显症状应使用闭式引流术。 ④肌间沟法有误入蛛网膜下腔与硬膜外间隙得可能性,应加强对意识、呼吸及循环 得观察与监测。 ⑤避免同时做双侧肌间沟法,以防膈神经与喉返神经阻滞造成呼吸抑制需做双侧臂 丛阻滞麻醉,应一侧肌间沟法另一侧为腋路法或锁骨下法,严格控制单位时间用药

臂丛神经阻滞

臂丛神经阻滞麻醉 一．定义： 将局部麻醉药注入臂丛神经干/丛周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法称为臂丛神经阻滞麻醉。是临床上常用的麻醉方法之一。 二．适应证与禁忌证： 上肢、肩关节手术可应用臂丛神经阻滞。对精神高度紧张、不合者不宜选用，小儿可在基础麻醉下进行。穿刺部位有感染者不宜穿刺。 三．操作规范： 1.检查麻醉机、监护仪、抢救药品及物品齐全。 2.麻醉操作前先建立静脉通道，监测生命体征。 3.确定穿刺点后常规消毒，戴无菌手套后进行操作。 （1）肌间沟法 1）病人取仰卧，头转向对侧，肩下垂，患肢贴向躯体。 2）确定胸锁乳突肌后缘，其后方为前斜角肌和中斜角肌之间的肌间沟。 3）沿肌间沟下移，直到触及锁骨下动脉搏动，手指下压患者出手臂麻木感，可确定此处为肌间沟。 4）在颈6横突水平或环状软骨或锁骨上2CM处作横线，与肌间沟交汇点即为穿刺点。 5）操作者持穿刺针在穿刺点垂直缓慢进针，进针方向稍向尾侧直至出现异感或抵达横突 6）回抽无血及脑脊液后，固定好针头缓慢注药。注药过程中也要回抽，同时观察病人反应，以便及时发现麻醉意外和并发症。 7）不宜同时双侧肌间沟臂丛神经阻滞。 （2）经锁骨上法 1）病人取仰卧，头转向对侧，肩下垂，患肢贴向躯体 2）锁骨上缘的中点部位，认真摸清锁骨下动脉的搏动点。以此点为准，在其外侧0.5cm、上1cm处做好标记，即为穿刺点。如果恰好有颈外静脉通过此点，将穿刺点稍向外移 3）操作者左手食指按住锁骨下动脉，右手持穿刺针刺入，而后向内、下、后方向缓缓刺入1～2.5 cm（其方向相当于指向第三胸椎椎体）。针刺入过程中一旦出现异感，表示针尖已接触及臂丛神经，应稳妥地固定好针头，抽吸证实无血或无气后，缓缓注入麻药，注药中需随时做抽吸试验。 如果在刺入过程中遇到骨质，即为第一肋骨，随即可将麻药注在第一肋骨面上，而不必勉强寻找异感，否则胸膜、肺组织或大血管损伤的机会大增。

颈丛神经阻滞及并发症处理预案

颈丛神经阻滞麻醉 [1] 适应证与禁忌证： 于颈部手术如甲状腺腺瘤、甲状舌骨囊肿等颈部浅表手术，适用于锁骨内侧段骨折内固定术。原发性甲亢、颈部巨大肿块且有气管压迫、气管移位者、呼吸道难以保持通畅或颈椎病伴呼吸功能不全者视为禁忌。精神极度紧张不合作者、小儿及年龄过大者（﹥75岁）也不宜选用。 [2] 操作常规 ①麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g或安定10mg肌注。 ②备齐麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品。 ③测定基础血压、心率、血氧饱和度、心电图，开放静脉通道。 ④确定穿刺点：患者去枕平卧，头偏向对侧，双上肢自然平放于身体两侧。麻醉医师站在患侧，嘱患者作抬头运动，显露胸锁乳突肌，定其后缘中点或后缘与颈外静脉交叉点为C4穿刺点；乳突尖下方1.5cm，胸锁乳突肌后缘定为C2穿刺点;C2与C4连线中点即为C3穿刺点。每点注药3～4ml。 ⑤颈浅丛阻滞：左手食指或拇、食指固定皮肤，右手持7G针头在C4点垂直皮肤进针，遇有轻度筋膜脱空感即达胸锁乳突肌的肌膜下，注药8～10ml。 ⑥改良一点法颈深丛阻滞：即在C4穿刺，有骨质感停进针，即为C4横突，回抽无血或液体注药6～8ml，达到同样效果。 [3] 意外与并发症的预防与处理 ①局麻药中毒反应：多因误入血管所致，严格掌握浓度、容量、注药速度，因颈部血管丰富，药物吸收迅速。注药前、中、后应回抽。一旦出现症状，立即停止注药，吸02，必要时面罩下加压供氧，危重病人行气管插管人工呼吸。烦燥抽搐者安定或者咪达唑仑静脉注射，必要时用肌松药，直至惊厥、抽搐停止;支持循环，加快输液，合并低血压给予血管收缩药。 ②全脊麻与高位硬膜外腔阻滞：可因局麻药液误入蛛网膜下腔或硬脊膜外腔所致。深丛阻滞时，若针深已超过3～3.5cm仍未触及横突，不应冒然继续进针，应重新判定穿刺点的位置，进针方向角度是否有误或体位变动。一旦发生全脊麻或高位硬膜外阻滞症状立即支持呼吸与循环，面罩下加压供氧，呼吸停止者立即气管插管，人工呼吸；合并低血压则加快输液及应用血管收缩药。 ③霍纳氏综合征：因颈交感神经阻滞所致，无需特殊处理。

臂丛麻醉操作要点及注意事项

臂丛麻醉操作要点及注意事项 【臂丛神经阻滞麻醉法】 【禁忌症】 双上肢同时进行手术。 【解剖】 （一）臂丛神经 由颈5～8及胸1脊神经的前支所组成。上列脊神经自椎间孔穿出后，走行于颈椎横突的前与后结节之间（结节间沟），离开横突后，向下向外走行于前、中斜角肌之间（肌间沟），到 达肩胛舌骨肌的后面时已基本汇集成束，继续下行到达第一肋骨平面时，走行于锁骨下动脉 的外侧，并与它并行继续下行至腋窝顶，围绕腋动脉的周围，分为肌皮、桡、正中及尺神经 等分布于上肢。 （二）前斜角肌 起自颈椎3～6横突前结节，垂直向下走行，最后汇集成细腱而附着于第一肋骨面上的斜角肌结节，后者位于第一肋骨面上的锁骨下动脉沟的内侧。本肌肉的上部直接位于臂丛神经的前面，下行至第一肋骨的附着部时，它与臂丛神经之间被锁骨下动脉所隔开。锁骨下动脉则在 本肌肉止点的内侧。 （三）中斜角肌 起自颈椎2～7横突的后结节，向下走行汇集成细腱，附着于第一肋骨面上，在臂丛神经的外侧。本肌肉在上部直接位于臂丛神经的后面。 （四）锁骨下动脉 由胸腔穿出，在相当于锁骨中点处，跨过第一肋骨，并弯向腋窝顶方向走行，构成腋动脉。 锁骨下动脉在第一肋骨面上的位置恰好在锁骨的中点，而臂丛神经则紧挨在它的外侧伴行。

（五）从上述解剖看，臂丛神经阻滞的穿刺点可取以下四处： 1. 前中斜角肌之间，称“经肌间沟法臂丛阻滞”。 2. 锁骨中点偏外第一肋骨水平上，称“经锁骨上法臂丛阻滞”。 3. 腋窝顶腋动脉周围，称“经腋窝法臂丛阻滞”。 4. 锁骨下胸小肌三角区，称“经锁骨下法臂丛阻滞”（甚少采用）。 这四处的神经束比较集中，局部的解剖标志也比较清楚，根据穿刺点的不同，临床上分别予 以上述命名。 【局麻药】 见下表。可根据手术时间长短选用其一。麻药中宜常规加用肾上腺素0.1 mg 。 表臂丛神经麻醉的常用麻药 局麻药名称————————剂量（成人）——————作用维持时间（小时） 2%利多卡因————————20 ml——————————3～5 h 2%普鲁卡因————————25～30 ml————————1.5～3 h 1%利多卡因、0.15%地卡因—20～30 ml————————2.5～5 h 0.5％布比卡因——————15～20 ml————————3～6 h 【操作方法】 一、【经锁骨上法臂丛阻滞术】 （一）病人取仰卧，头转向对侧，肩下垂，患肢贴向躯体。术者面向病人。嘱咐病人一旦出 现放射异感时，立即告诉术者，但不能任意转动头部。 （二）在锁骨上缘的中点部位，认真摸清锁骨下动脉的搏动点。以此点为准，在其外测0.5 cm、上1 cm处做好标记，即为穿刺点。如果恰好有颈外静脉通过此点，将穿刺点稍向外移。（三）先作皮丘。术者左手食指按住锁骨下动脉，右手持连接1 ml 注射器的22号注射针，刺入皮丘，而后向内、下、后方向缓缓刺入1～2.5 cm（其方向相当于指向第三胸椎椎体）。针刺入过程中一旦出现异感，表示针尖已接触及臂丛神经，应稳妥地固定好针头，抽吸证实无

颈丛神经阻滞麻醉

【颈丛神经阻滞麻醉】 此主题相关图片如下： [这个贴子最后由ysdmaz在2005/01/2002:04am第1次编辑] 【颈丛神经阻滞麻醉】 【适应症】 （一）颈部甲状腺腺叶切除术、颈淋巴结清扫术、喉切除术、颈椎椎板切除术。（二）锁骨骨折内固定术。 （三）肩关节手术（与臂丛阻滞联合）。 【禁忌症】 ?颈部畸形或有炎症、结核等。 【解剖】 （一）颈丛神经由颈2、3、4三对脊神经的前支组成，分深浅两丛。

（二）【深丛神经】出椎间孔经横突结节间沟下行，向外分布于颈部肌肉及其它深部组织，为肌 肉的运动神经纤维。 （三）【浅丛神经】在胸锁乳突肌后缘中点处冒出至表面，分为升支、横支和降支，支配于颈前 区皮肤和表浅组织，为皮肤的感觉神经纤维。 （四）颈丛神经的麻醉范围主要是在颈部的前面和侧面，但由于药物的弥散，常使颈脊神经的后分支也同时被阻滞。为此，麻醉范围常更波及头的后枕部、肩及胸上部。 【局麻药】 局麻药种类较多，举例见表，根据手术时间的长短，任选其一应用。 表颈丛阻滞的麻药选择 局麻药名称————————总量（ml）————作用维持时间（h） 2%普鲁卡因————————30————————2 1.5%普鲁卡因、0.1%地卡因—40————————3 1%利多卡因、0.15%地卡因——30———————4 0.5％布比卡因———————20———————3 如无禁忌，可加入1:20000肾上腺素 【操作方法】 （一）三针阻滞法： 1.病人仰卧，去枕头，头转向对侧。 2.在胸锁乳突肌后缘与甲状软骨上缘的水平线相交处，可摸到第四颈椎横突，此为第一点。

再在胸锁乳突肌后缘，乳突下一横指，为第三点（相当于第二颈椎横突）。 两点连线的中点为第二点（相当于第三颈椎横突）。 各用染料分别在皮肤上作好标记，并在三点上各作皮丘。 3.用22～24号针头连接5ml注射器，与皮丘垂直，顺序分别进针第一点、第三点和第二点。当针尖碰到横突结节（深度一般2～3cm，无需寻找异感），即可在每一点分别注射局麻药各5～8ml。注射前应仔细做抽吸试验，证实无血或脑脊液后，作缓慢注射。由此阻滞以颈2、3、4脊神经前支组成的【颈深丛神经】。 4.将第一点的穿刺针退出至皮下和颈阔肌之间，沿胸锁乳突肌的后缘，向上向内(胸锁乳突肌的后缘)及向下分别注射麻药各2～3ml，此为阻滞【颈浅丛神经】。 （二）一针阻滞法： 1.病人的体位同上法。 2.在上法的第一点处，术者用食中两指在前中斜角肌肌间沟处，触及颈4椎横突结节。将针 经两指间以稍斜向足及背的方向，刺入斜角肌间沟，直至颈4椎横突结节间沟处（无需寻找异感），注入局麻药10～15ml。然后将针退至皮下和颈阔肌之间，再注射麻药10ml。 【注意事项】 （一）注药前必须做好抽吸试验，需切实预防发生局麻药毒性反应或全脊髓麻醉。 （二）避免将局麻药注于颈总动脉鞘膜内，否则易同时阻滞喉上神经或喉下神经而声音嘶哑。（三）需注意病人有无胸闷及呼吸交换量减少的征象，一旦发生表示膈神经已被同时阻滞，

臂丛麻醉方法

臂丛神经阻滞麻醉相关知识 将局部麻醉药注入臂丛神经干周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法称为臂丛神经阻滞麻醉。是临床上常用的麻醉方法之一。适用于手、前臂、上臂及肩部各种手术。 禁忌症 穿刺部位有炎症或感染。 操作方法 根据穿刺部位不同可分为以下三种方法： ①肌间沟法：肩部和上臂手术的首选麻醉方法。患者去枕平卧，头偏向对侧，患侧肩下垫薄枕，上肢紧贴身旁。在锁骨上方胸锁乳突肌后缘触及前、中斜角肌与肩胛舌骨肌共同形成的一个三角形间隙，三角形底边处可触及锁骨下动脉搏动，穿刺点即相当于环状软骨边缘第六颈椎水平。常规消毒皮肤、铺无菌巾。左手食指固定皮肤，右手持7G注射针头，垂直皮肤刺入此沟，略向下向后方(约C5横突)推进，穿过浅筋膜后有脱空感。若同时患者有异感则为较可靠的标志，若无异感，亦可缓慢进针，直达C6横突，稍稍退针，接局麻药液注射器，回抽无血液，无脑脊液，无大量气体，即可注人局麻药15～25ml（成人）。不宜同时进行两侧阻滞。 ②腋路法：适用于上臂下1／3以下部位手术或骨折手术复位，以手、腕和前臂尺侧部手术为首选。患者平卧去枕，患肢外展90度，屈肢90度，手背贴床且靠近头部行军礼状，完全显露

腋窝，在腋窝处摸到腋动脉搏动，取动脉搏动最高点为穿刺点。常规消毒，铺无菌巾：左手固定腋动脉，右手持7G注射针头，垂直刺入皮肤，斜向腋窝方向，针与动脉夹角20度，缓慢进针，直到有筋膜脱空感，针头随动脉搏动摆动或出现异感，左手固定针头，右手接预先备好的局麻药液注射器，回抽无血，注入局麻药20～40ml。注射完毕腋部可出现一梭状包块，证明局麻药注入腋鞘内，按摩局部，帮助药物扩散。 ③锁骨上法：患者仰卧，患侧肩下垫一薄枕，头转向对侧，皮肤常规消毒铺巾。在锁骨中点上约1cm处用局麻药做皮丘，用6 1/2号3.5cm注射针头向内、后、下方向进针寻找第一肋骨，约进针1-3cm可刺中该肋，沿肋骨找到异感。无异感出现可沿肋骨扇形注药。 常用局麻药 1)1％利多卡因。 2)2％利多卡因+0.75％布比卡因混合液。 3)2％普鲁卡因。 4）0.5%罗哌卡因。 以上药液内可加入1︰20万肾上腺素。 主要意外与并发症及注意事项 ①局麻药中毒反应：腋路阻滞时，左手固定针头不稳，导致穿刺针误入腋动脉内是常见原因，肌间沟法有误人椎动脉的可能,预防与处理同颈丛阻滞。 ②肌间沟法可出现霍纳氏综合征、喉返神经和膈神经阻滞等意外与并发症，预防及处理同颈丛阻滞。

麻醉解剖神经阻滞定位

头部 1. 三叉神经节阻滞麻醉 从颧弓后1/3 下方，口角外侧2.5cm 稍上，正对第2 磨牙处进针。沿下颌支内面刺向后内方，进针至翼突基底部，到卵圆孔的前方，用X 线证实针位，再退针，改向后上刺入 卵圆孔，到三叉神经节内，注射麻药。 2. 上颌神经阻滞麻醉稍张开口，在颧弓下方下颌切迹处垂直刺入，进针至翼突基底部时，退针转向前上，经翼突外侧板前缘刺入翼腭窝，上颌神经经过此处（深度约 4.5cm），注入麻药。 3. 下颌神经阻滞麻醉 稍张口，在颧弓下方下颌切迹处垂直刺入，进针至翼突基底部时，退针转向后上，经翼突外侧板后缘至卵圆孔，下颌神经经此处出颅（深度约4cm），注入麻药。 4. 下牙槽阻滞麻醉 从口内下颌第3磨牙后1.5cm，相当于下颌支前缘内侧的颊粘膜处刺入，与下颌磨牙咬合面平行，沿粘膜及下颌支之间缓缓进针2.5?3.5cm,当下颌磨牙与舌前部出现异感，即可注入麻药。 5. 面神经阻滞麻醉 在乳突前缘和下颌支后缘的中点或乳突尖前方0.5cm 处，即在外耳道下方垂直刺入，触到乳突前缘后转向内上，沿骨面推进1.5cm，即达茎乳孔，注入麻药，治疗面神经痉挛。 第1 段：是面神经干从茎乳孔穿出至进入腮腺以前的一段，位于乳突与外耳道之间的切迹内。此段长1?1.5cm, 向前经过茎突根部的浅面，此段虽被腮腺所遮盖，但尚未进入腮腺实质内，故可在此处显露面神经主干，面神经阻滞即可在此处进行。 第2 段：为腮腺内段，面神经主干与腮腺后内侧进入腮腺，在腮腺内通常分为上下两干，再发出分 支，彼此交织成丛，最后形成颞，颧，颊，下颌缘，颈五组分支 第3 段：面神经穿出腮腺以后部分。面神经的五组分支，分别由腮腺浅部的上缘，前缘和下端穿出，呈扇形分布至各相应区域，支配面肌。 6. 舌咽神经阻滞麻醉 在外耳门下方，乳突前缘稍前方垂直刺入，进针1.25?2.5cm，达茎突部位，过茎突后方继续进针

臂丛麻醉操作常规及意外与并发症处理预案

臂丛麻醉(臂丛神经阻滞麻醉) ⑴适应证与禁忌证：上肢、肩关节手术可应用腋路及肌间沟阻滞法。对精神高度紧张，不合作者不宜选用，小儿可在基础麻醉下进行，年龄过大者，因颈部组织过分疏松，应慎用臂丛神经阻滞肌间沟法。 ⑵操作常规：①麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g。②备齐麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品。③测定基础 BP、HR、SpO2，开放静脉通道。④肌间沟法：肩部和上臂手术的首选麻醉方法。患者去枕平卧，头偏向对侧，患侧肩下垫薄枕，上肢紧贴身旁。在锁骨上方胸锁乳突肌后缘触及前、中斜角肌与肩胛舌骨肌共同形成的一个三角形间隙，三角形底边处可触及锁骨下动脉搏动，穿刺点即相当于环状软骨边缘第六颈椎水平。常规消毒皮肤、铺无菌巾。左手食指固定皮肤，右手持7G注射针头，垂直皮肤刺入此沟，略向下向后方(约C5横突)推进，穿过浅筋膜后有脱空感。若同时患者有异感则为较可靠的标志，若无异感，亦可缓慢进针，直达C6横突，稍稍退针，接局麻药液注射器，回抽无血液，无脑脊液，无大量气体，即可注人局麻药15～25ml（^成年人）。不宜同时进行两侧阻滞。⑤腋路法：适用于上臂下1／3以下部位手术或骨折手术复位，以手、腕和前臂尺侧部手术为首选。患者平卧去枕，患肢外展90度，屈肢90度，手背贴床且靠近头部行军礼状，完全显露腋窝，在腋窝处摸到腋动脉搏动，取动脉搏动最高点为穿刺点。常规消毒，铺无菌巾：左手固定腋动脉，右手持7G注射针头，垂直刺入皮肤，斜向腋窝方向，针与动脉夹角20度，缓慢进针，直到有筋膜脱空感，针头随动脉搏动摆动或出现异感，左

手固定针头，右手接预先备好的局麻药液注射器，回抽无血，注入局麻药20～40ml。注射完毕腋部可出现一梭状包块，证明局麻药注入腋鞘内，按摩局部，帮助药物扩散。。注意事项同颈丛神经阻滞。 ⑶主要意外与并发症：①局麻药中毒反应：腋路阻滞时，左手固定针头不稳，导致穿刺针误入腋动脉内是常见原因，肌间沟法有误人椎动脉的可能,预防与处理同颈丛阻滞。②肌间沟法可出现霍纳氏综合征、喉返神经和膈神经阻滞等意外与并发症，预防及处理同颈丛阻滞。③气胸：肌间沟法锁骨上、下法阻滞后患者出现胸闷，有发生气胸可能。阻滞前、后应进行两肺听诊对比，患侧呼吸音明显减弱，伴呼吸困难即可确定气胸成立，X线检查可确诊。气胸肺压缩＜20％可进一步观察，吸O2，待其自然恢复。若气胸肺压缩＞20％并有明显症状应使用闭式引流术。④肌间沟法有误入蛛网膜下腔和硬膜外间隙的可能性，应加强对意识、呼吸及循环的观察和监测。⑤避免同时做双侧肌间沟法，以防膈神经和喉返神经阻滞造成呼吸抑制需做双侧臂丛阻滞麻醉，应一侧肌间沟法另一侧为腋路法或锁骨下法，严格控制单位时间用药剂量。 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）

臂丛神经阻滞麻醉法

臂丛神经阻滞麻醉法】 【禁忌症】 双上肢同时进行手术。 【解剖】 （一）臂丛神经 由颈5～8及胸1脊神经的前支所组成。上列脊神经自椎间孔穿出后，走行于颈椎横突的前与后结节之间（结节间沟），离开横突后，向下向外走行于前、中斜角肌之间（肌间沟），到 达肩胛舌骨肌的后面时已基本汇集成束，继续下行到达第一肋骨平面时，走行于锁骨下动脉 的外侧，并与它并行继续下行至腋窝顶，围绕腋动脉的周围，分为肌皮、桡、正中及尺神经 等分布于上肢。 （二）前斜角肌 起自颈椎3～6横突前结节，垂直向下走行，最后汇集成细腱而附着于第一肋骨面上的斜角肌结节，后者位于第一肋骨面上的锁骨下动脉沟的内侧。本肌肉的上部直接位于臂丛神经的前面，下行至第一肋骨的附着部时，它与臂丛神经之间被锁骨下动脉所隔开。锁骨下动脉则在 本肌肉止点的内侧。 （三）中斜角肌 起自颈椎2～7横突的后结节，向下走行汇集成细腱，附着于第一肋骨面上，在臂丛神经的外侧。本肌肉在上部直接位于臂丛神经的后面。 （四）锁骨下动脉 由胸腔穿出，在相当于锁骨中点处，跨过第一肋骨，并弯向腋窝顶方向走行，构成腋动脉。 锁骨下动脉在第一肋骨面上的位置恰好在锁骨的中点，而臂丛神经则紧挨在它的外侧伴行。（五）从上述解剖看，臂丛神经阻滞的穿刺点可取以下四处：

1. 前中斜角肌之间，称“经肌间沟法臂丛阻滞”。 2. 锁骨中点偏外第一肋骨水平上，称“经锁骨上法臂丛阻滞”。 3. 腋窝顶腋动脉周围，称“经腋窝法臂丛阻滞”。 4. 锁骨下胸小肌三角区，称“经锁骨下法臂丛阻滞”（甚少采用）。 这四处的神经束比较集中，局部的解剖标志也比较清楚，根据穿刺点的不同，临床上分别予 以上述命名。 【局麻药】 见下表。可根据手术时间长短选用其一。麻药中宜常规加用肾上腺素0.1 mg 。 表臂丛神经麻醉的常用麻药 局麻药名称————————剂量（成人）——————作用维持时间（小时） 2%利多卡因————————20 ml——————————3～5 h 2%普鲁卡因————————25～30 ml————————1.5～3 h 1%利多卡因、0.15%地卡因—20～30 ml————————2.5～5 h 0.5％布比卡因——————15～20 ml————————3～6 h 【操作方法】 一、【经锁骨上法臂丛阻滞术】 （一）病人取仰卧，头转向对侧，肩下垂，患肢贴向躯体。术者面向病人。嘱咐病人一旦出 现放射异感时，立即告诉术者，但不能任意转动头部。 （二）在锁骨上缘的中点部位，认真摸清锁骨下动脉的搏动点。以此点为准，在其外测0.5 cm、上1 cm处做好标记，即为穿刺点。如果恰好有颈外静脉通过此点，将穿刺点稍向外移。（三）先作皮丘。术者左手食指按住锁骨下动脉，右手持连接1 ml 注射器的22号注射针，刺入皮丘，而后向内、下、后方向缓缓刺入1～2.5 cm（其方向相当于指向第三胸椎椎体）。针刺入过程中一旦出现异感，表示针尖已接触及臂丛神经，应稳妥地固定好针头，抽吸证实无 血或无气后，缓缓注入麻药，注药中需随时做抽吸试验。

颈丛神经阻滞

颈丛神经阻滞 将局麻药注射到颈椎横突附近，使药液达到颈椎间孔旁，使颈脊神经深丛阻滞复合胸锁乳突肌后缘中点穿出的颈浅丛神经阻滞，称为颈丛神经阻滞。 第一节适应证与禁忌证 1.适应证 颈部手术，尤其适宜于甲状腺手术。 2.禁忌证 （1）病人拒绝接受或完全不能合作者。 （2）注射部位感染或严重全身感染性疾患者。 （3）颈部巨大肿块压迫气管，或伴有气管移位者。 （4）难以保证上呼吸道通畅者（相对禁忌）。 （5）精神极度紧张及小儿患者。 第二节术前准备 （1）向病人解释麻醉有关问题及试行肩下垫枕，头后仰位，以取得病人术中合作。 （2）应用适量镇痛剂或镇静剂。 （3）准备好供氧、气管插管器具。 第三节实施方法 体位：病人仰卧去枕，头偏向对侧，后仰，双手自然放于身体两侧，操作者立于患侧。 定位：病人抬头转向健侧，显露胸锁乳突肌，定其后缘中点，即相当于C4横突。3.常规消毒 4.穿刺与注药 （1）颈浅丛阻滞：自胸锁乳突肌后缘中点作皮丘，以3～4cm之针头垂直刺入，当穿刺针遇有轻微阻力时，即相当于颈前肌筋膜，亦即颈浅丛神经穿出处（回抽无血或液体），注射局麻药5～10ml，便可完成该侧颈浅丛神经的阻滞。 （2）颈深丛阻滞：在乳突尖下1cm～1.5cm处为C2横突尖，作皮丘后经皮丘垂直刺入，触到骨质感为C2横突，稍许后退回抽无异后注药3～4ml。在胸锁乳突肌及颈外静脉交叉点附近，用手指按压可摸到C4横突。在上述二点之间作皮

丘后垂直进针，刺到骨质，即为C3横突，各注药3-4ml，即完成一侧颈深丛神经阻滞。 （3）改良颈深丛阻滞法（一针法）：依前述定位方法，在C4或C3点穿刺，当针尖到达横突，抽吸无异常情况后，即将一次量局麻药注入6～8ml，同时压迫C5横突处，以防局麻药向骶侧扩散，同样可以获得整个颈神经深丛的阻滞。 （4）常用局麻药 1%利多卡因与0.1%～0.15%丁卡因混合液； 1%利多卡因与0.25%布比卡因混合液。 0.25%罗哌卡因 5.注意事项 （1）操作者必须熟悉颈丛神经及邻近组织解剖关系，防止误伤和误入硬膜外腔及蛛网膜下腔。 （2）注意局麻药的总量，以防局麻药中毒 6.并发症 （1）高位硬膜外阻滞：严密观察，吸氧，必要时辅助呼吸，并注意维持循环的稳定。 （2）全脊麻：严重并发症，预后凶险，按常规抢救处理。 （3）膈神经麻痹：阻滞时累及膈神经（由C4及C3、5小分支组成），出现胸闷，呼吸困难，吸氧后即缓解。 （4）局麻药中毒反应：由于刺入血管或颈部血运丰富，吸收过快所致。处理见“局麻并发症”一章。 （5）喉返神经阻滞：可有声音嘶哑或失音，亦可有轻度呼吸困难，短时间内可自行恢复。 （6）霍纳氏症候群：表现为患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球下陷，眼结膜充血，鼻塞，面微红，不出汗等症状。这些系星状神经节阻滞所致，一般不需处理，可自行恢复。

颈丛神经阻滞操作规范

颈丛神经阻滞操作规范 一般认为，颈丛有颈浅丛和颈深丛之分。颈浅丛为皮支或感觉支，行走于颈深筋膜，约于胸锁乳突肌后缘中点穿至浅面；主要分支有：枕小神经（C2）、耳大神经（C2,C3）、颈皮神经（C2,C3）和锁骨上神经（C3,C4）。颈深丛实际上为椎旁颈神经（C2-C4），其鞘于臂丛鞘相连。 1、病人体位及穿刺点 去枕平卧，头稍偏向对侧，暴露胸锁乳突肌，其后缘中点即穿刺进针点。 2、阻滞方法 常规皮肤消毒，拟探摸穿刺点的手指亦应消毒。由进针点垂直颈侧皮肤刺入，针尖透过胸锁乳突肌肌膜时，由针尖刺破纸张样落空感，停止进针。在此处注入局麻药2-3ml；维持穿刺针深度不变，再沿枕后、耳后、颈前、锁骨上等方向各注药2ml，退针。局部按摩片刻。此即颈浅丛阻滞。 颈深丛阻滞体位同浅丛阻滞，方法有三针法和一针法。 ①三针法：2、3、4颈椎（C2、C3、C4）横突处为穿刺点；C4正处 于胸锁乳突肌后缘中点，C2位于乳突尖后下1-1.5cm处，C3则处于C2、C4连线中点。在C2、C3、C4横突处依次注射局麻药2ml、3ml、4ml（注药前一定要回抽，确无血液或脑脊液）局部稍加按摩即可。亦可在阻滞C4后稍微退针，改变针的方向，使其指向并

抵达C3行阻滞，称为两针法。②一针法：根据椎旁颈神经鞘的解剖，在C4横突部位注射局麻药8-10ml，注药同时，一手指压迫远端，以封闭颈丛鞘防止药液向C5方向流动，达到充分阻滞效果。 3、选用局麻药 1）1%-1.3%利多卡因（如无禁忌，可加1:20万肾上腺素）。 2）0.2%-0.375%布比卡因 3）0.2%-0.375%罗哌卡因 4、注意事项 不可同时进行双侧颈深丛阻滞，以免阻滞双侧膈神经，导致呼吸困难；确须双侧阻滞时，注药后应严密观察病人呼吸。为避免局麻药误入蛛网膜下腔和局麻药中毒，进针不宜过深，而且注药前一定要回抽注射器；椎动脉穿过颈椎横突孔，穿刺针有可能刺入动脉或将局麻药注入动脉内；局麻药浓度和剂量不宜过大（在上述浓度下，一侧用量勿超过15ml）。呼吸困难、局麻药中毒发生与否，均需给氧，以策安全。

臂丛神经阻滞麻醉的现状

臂丛神经阻滞麻醉的现状……崔永武谢明娟李成辉 近年来许多学者对臂丛神经阻滞麻醉（下简称臂丛麻醉）进行了一些研究和探讨，提出了一些新的意见和新技术，使阻滞方法多样化，增添了临床的选择性，提高了麻醉效果，不仅适用于手术麻醉，也可用于某些疾病和术后疼痛的治疗。 1臂丛神经阻滞的入路 从颈椎横突(C 5～T 1)至腋窝下数厘米，是臂丛鞘的行径，其间各段都可做为臂丛阻滞的入路，可单次注射亦可持续阻滞。现按进针的部位将臂丛穿刺入路进行综述如下。www.***.cn 1.1肌间沟臂丛神经阻滞也可称为颈路臂丛麻醉，穿刺部位在第6颈椎横突水平的前、中斜角肌间沟，可称之为中位肌间沟阻滞法[1]。肌间沟阻滞的穿刺点定位，国内有作者选C 7水平，锁骨上1～1.5 cm处进针，取得良好效果[2]。但应与颈丛阻滞的高位肌间沟法和肩胛舌骨肌下方的低位肌间沟阻滞法相区别[1]。本法成功的关键在于前斜角肌定位，对于颈短粗、肥胖者，其标志往往不清楚，定位时要求病人轻微抬头，颈部侧曲或枕部垫薄枕加以改善，可在胸锁乳突肌锁骨头后摸到一条小肌肉，即为前斜角肌，其后即为前、中斜角肌肌间沟；当病人头转向对侧时，此沟常与颈外静脉相重叠。经此处用6号半针向下、向后和向内刺入，出现异感可证实定位无误，即可注药，注药时用手指压迫穿刺点的上部肌间沟，以迫使药液向下扩散，可使尺神经阻滞完善[3]。www.***.cn 1.2锁骨上臂丛神经阻滞1964年Winnie根据臂丛鞘的解剖，对传统的锁骨上入路臂丛阻滞法提出异议[3]，认为：①从锁骨中点上1 cm处进针，在第一肋面上找异感，气胸的发生率可达0.6%～6%；②从臂丛解剖关系分析，进针方向不尽合理；③臂丛神经干系上、下重迭越过第一肋，并非水平排列在第一肋面上，用穿刺针沿第一肋面寻找异感，不够合理。据此，Winnie提出锁骨上血管旁阻滞法[5]。 1.3锁骨上血管旁臂丛神经阻滞依肌间沟定位法，沿肌间沟往下摸，在沟的最低处可摸到锁骨下动脉搏动，在其搏动点的外侧，朝下肢方向沿中斜角肌的内侧缘推进，此时穿刺针处于锁骨下动脉外侧的切面，针刺入推进中可能出现异感，相当于臂丛鞘的最深处，回抽无血后注药。因本法以锁骨下动脉搏动为定位和注药的标志，故称锁骨下血管旁阻滞法。 1.4喙突下臂丛神经阻滞笔者在Whiffler喙突法的基础上，对17例骨科臂丛神经探查手术病人，测量了臂丛神经的深度，其距胸廓的距离以及其在喙突下的位置[5]，提出喙突下臂丛神经阻滞的改进方法：以胸锁乳突肌外侧缘与颈外静脉交叉点与腋前襞作连线，自喙突与此连线做垂直线，经两线相交点垂直缓缓进针，刺过胸大肌和胸小肌后可获得异感或动脉搏动感，回抽无血后即可注入局麻药25～30 ml。通过观察发现肌皮神经及腋动脉神经尚未脱离臂丛。本法也可在喙突下内0.5～2 cm处，与皮肤垂直进针，找到异感后注药，此点是腋动脉的第二、三段。笔者通过10890例实践，证实麻醉效果佳，成功率97.86%[5]。www.***.cn 1.5腋路臂丛神经阻滞是臂丛麻醉的最低位阻滞法，多数在腋动脉的两侧注药，即两针法，Winnie 认为手指扪在腋窝的最高搏动点上，针头与动脉成10～20度角推进[3]，以进至较高的腋鞘位较好，注入局麻药30～35 ml，在注射器内保留2～3 ml局麻药，在退针少许后再注入，可同时阻滞肋间神经。www.***.cn 2臂丛麻醉的工具 单次阻滞一般选用10～30 ml注射器，便于单手回吸和注射，针头采用6号、6号半、7号及8号，根据各年龄组病人需要选用。国人极少数需用8号以上的长针头。 笔者10890例臂丛麻醉中，98%均采用8号针头，针头过粗容易伤及神经，太细则易折断。有人已成功施行连续臂丛阻滞[6]，采用6号动脉穿刺外套管针进行穿刺，在臂丛鞘内留置塑料外套管，与注射器连接，外套管用宽胶带固定在皮肤上，可按需长时间注药，效果良好。 3局麻药的应用 国外臂丛阻滞常用利多卡因或卡波卡因；短时手术用氯普鲁卡因，其它如长效局麻

超声引导下的臂丛神经阻滞

超声引导下的臂丛神经阻滞 温州医学院附属第二医院麻醉科325027 徐旭仲超声技术的进步和在麻醉领域的应用使外周神经阻滞的方式和质量发生根本性改变，高频超声引导神经阻滞的准确性（1，2）和临床麻醉的成功率（3，4，5）已经得到肯定，超声在臂丛阻滞中的应用是最为成功的典范。 1978年L a Grange等（6）报道了超声引导下锁骨上径路臂丛神经阻滞，采用超声多普勒探头先鉴别锁骨下动脉，在动脉旁注药。但只有在90年代末出现高频超声探头后，才出现真正意义上的神经超声成像技术。随着国内各大医院的该项工作开展，国内报道将逐渐增加。 超声波有特定的波长与频率，波长以声波的两个压力峰值距离表示，与穿透性相关。频率用MHz表示，与分辨率相关。根据能量守恒定理公式“E=f·e”，当频率提高时，波长便降低，即分辨率提高时，穿透性波长便降低。高频率超声（>10MHz）可较好的显示神经结构（我们用的是10-14MHz），只有当神经结构位于表浅的位置（如臂丛神经），才能通过超声看到神经。 超声实时引导技术在臂丛阻滞的应用：双人操作，探头被置入无菌套内，主麻手探探头，扫描神经区域，使得、神经在轴平面成像，另一手持针在探头纵轴侧方进针，穿刺针沿着超声声束纵轴方向进入组织，整个穿刺针可在超声仪上获得完整显像，调整方向，直接到达神经点。针尖接近神经，并穿破神经周围呈高回声的纤维膈时，助手注入局麻药5-7ml。 臂丛神经周围各种组织和穿刺针超声图像特征：①神经：横断面低回声，呈黑色，纵轴高回声，呈白色条带；②静脉：无回声，呈黑色，探头轻压呈压缩性改变；③动脉：无回声，呈黑色，但可搏动；④筋膜或纤维膈：高回声，呈白色； ⑤肌肉：横断面低回声，呈黑色，纵轴高回声，呈白色条带；⑥肌腱：高回声，呈白色；⑦局麻药，无回声，呈黑色；⑧穿刺针高回声，呈白色，穿刺过程中可见针动态改变。 在超声图像上，可清晰地观察到局麻药注射扩散和神经束被推动的过程，可判断局麻药是否完全弥散至神经周围，局麻药的扩散很迅速，约在10-20秒后图像上局麻药已显示不清，神经分支之间往往存在纤维膈，单点注射常不能扩散整个臂丛神经，所以一般不在一个点注射全量，可重新调整穿刺针位置，到达另外