常见细菌的耐药趋势和控制修订稿

常见细菌的耐药趋势和

控制

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常见细菌的耐药趋势和控制

北京大学第三医院宁永忠

细菌的耐药主要内容包括三个方面：一个是相关的基本知识；第二个是国内常见细菌耐药的现状和趋势；第三是耐药的控制。

一、相关的基本知识

首先我们来看一下基本的知识。第一我们来看一下微生物，微生物它就是肉眼看不见的一些微小的生物，它在微观的世界里有一个真实的存在。它会导致人类的感染，所以我们会称之为病原。目前临床上主要有四类微生物：病毒、细菌、真菌、寄生虫。这四大类微生物都出现了我们今天的主题--耐药，只不过它们的严重程度不一致而已。下面一个概念我们来看一下感染性疾病，它指的是微生物导致的有临床证据的这样一个疾病，这个临床证据包括症状、体征、免疫学反应和微生物学证据。在临床医学领域各个病种当中，感染性疾病的发病率最高。应该说我们所有的人都得过感染性疾病，感染性疾病很多时候还会表现为中、重度一个临床表现。这个时候是必须治疗的，因为不治疗预后不良，甚至会出现死亡。感染性疾病还有一个特点，就是有传播性，病原可以传播，感染性疾病的传播性甚至会影响到社会历史进程、影响到人类的行为和心理。这个是感染性疾病不同于其他临床医学病种的很重要的一个特征。刚才提到感染性疾病需要治疗，我们治疗用的特异性的药物就是抗微生物药物，它指的就是特异性的抑制、杀灭微生物的这样一些药物，在细菌领域里主要就是抗生素。目前抗微生物药物效力下降的主要的一个原因就是耐药，有些时候这个效力会完全消失。因此临床上治疗无效的时候，耐药是很主要的一个原因。

另外耐药涉及到的概念也比较多，比如说生物学耐药和临床耐药，环境介导的耐药和微生物介导的耐药，天然耐药和获得性耐药，这里面天然耐药和获得性耐药这一对概念比较重要，给大家展开说一下。天然耐药指的是这个菌种在鉴定到种的时候就可以明确的耐药，也就是说一个菌种内所有的菌株都具有的耐药的特点。这一类耐药特点，一般是人类在应用抗生素之前就已经存在的，是纯自然的情况下形成的一个耐药的特点。而获得性耐药，指的是这个基因在菌种的层面是不能够确定是否存在的，只有到具体的菌株的层面，同一个菌种内不同的菌株它的耐药性可能不同，有的菌株有这个耐药性，有的菌株没有这个耐药性。这一类耐药性基本上都是人类应用抗生素之后，在人类的抗生素使用的选择压力下产生的耐药。此外还有原发性耐药和继发性耐药，表型耐药和基因型耐药，交叉耐药和多重耐药，低水平耐药和高水平耐药，异质耐药性等等这些概念。

我们看一下耐药性的产品和播散。这个和后面我们提到的控制密切相关。产生包括一是天然耐药，也就是说跟人类无关的自然存在的这一类耐药。还有一个就是基因突变，或者是直接获得了耐药性的一个基因，这些原因的背后都是选择性的压力，绝大多数都是由于人类使用抗生素导致的一个选择性压力。播散，播散包括两个层面，一个是随基因进行播散，这个在基础医学领域里有一个专有名词叫水平基因转移Horizontal genetransfer。另外还可以随着菌株播散，这个我们叫克隆播散。这两种播散背后的原因一方面是人类使用抗生素的一个选择性的压力，另外就是和人的行为密切相关。

细菌的耐药机制我们简单提一下。包括细菌产生酶，这样就可以钝化或者是灭活抗生素。第二的话是靶位改变，就是抗生素和它结合的位点的结合能力下降了，比如说我们一会儿会提到的MRSA，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，就是由于它的细胞壁的蛋白青霉素结合蛋白2a和β- 内酰胺类，包括青霉素在内的抗生素的结合能力大幅度下降，导致这些药物无效。第三是摄入减少或者是增加外排，这个主要是细菌体内的药物浓度要么吸收的少了，要么即使是吸收进来，也被细菌很快的排除出去，起不到一个应有的一个作用。第四是代谢途径改变，相对影响要小一些。主要是前三类是主要的机制。

耐药性用什么来检查？这个对应的一个试验叫药物敏感试验，它英文叫Antimicrobial Susceptibility TEST，缩写是AST。做了这个试验，我们就可以判断耐药性，就可以为临床的治疗提供辅助性的证据。一方面，药敏试验是靶向治疗的前提。另一方面，它是经验治疗的流行病学的依据。是临床微生物学不同于临床实验室医学其他分支的一个很重要的一个特点，所以这个特点值得我们大家重视。具体的方法包括：稀释法、琼脂扩散法、E-test试验、联合药敏试验、简化稀释法、直接药敏试验等等，这个方法种类很多。稀释法是参考方法，常规的时候一般不做，常规主要的方法是琼脂扩散法和简化的稀释法手工或者是仪器的一个稀释法。这些方法它的执行标准，目前我们执行的是美国CLSI文件，这个文件规定试验的药物、折点、解释标准等等。

我们用图式来看主要的两种方法：第一个叫肉汤稀释法broth dilution test。我们看画面上是一排试管，试管当中有相同体积的肉汤，相同浓度的细菌悬液，汤中数的浓度不一样，是一个倍比稀释，这样经过孵育过夜之后，低浓度抗生素的试管当中有细菌生长，高浓度的试管当中没有细菌生长。我们把没有细菌生长的一排试管当中，浓度最低的这一管所对应的浓度叫最低抑菌浓度。

第二个方法叫琼脂扩散法，也就是我们的常规方法，叫disk agar diffusion test。这个我们把细菌的纯菌落形成菌悬液，然后把这个菌悬液均匀的涂在药敏专用培养基上，再贴上纸片，孵育过夜。第二天我们用游标卡尺来量这个抑菌环的直径，这个抑菌环的直径越大表示这个药物越敏感。

它的结果的解释，我们来看一下最低抑菌浓度，叫Minimal inhibitory concentration，缩写是MIC。它指的是抑制特定微生物生长的最低药物浓度。这个概念非常重要，它是我们临床微生物学的试验结果，是临床药效学、临床药师工作的起点，所以它是我们和临床药师和临床医生合作的一个基础，所以这

个概念是我们这个药敏试验里面最重要的一个概念。此外我们还要对结果进行解释，包括敏感、中介、耐药。敏感是susceptible，缩写是S。指测试菌株可以被测试药物常规剂量给药后在感染部位达到的药物浓度所抑制。这个简单的说，就是治疗可能是有效的。它对应的概念是耐药叫resistant，缩写是R。表示测试菌株不能够被体内感染部位可能达到的抗菌药物浓度所抑制，临床治疗无效，或者是测试菌株有特殊耐药机制，临床治疗效果不明显。这个简单的说就是治疗可能是无效的，特殊耐药机制我们后面会提。此外还有一个概念叫中介，叫intermediate，缩写是I。表示测试菌株的MIC，就是最低抑菌浓度，接近了通常达到的血药浓度或者是体液药物浓度，治疗的反应率低。这个时候我们怎么来做？要么我们可以主动的提高药物的剂量，或者我们看一下感染的部位是不是这个药物的生理浓集区，在生理浓集区治疗效果可能是比较理想。

(ppt11)刚才提到的特殊耐药机制、特殊耐药性，这个目前实际可以检测的特殊耐药机制非常多，这里给大家列出来ESBL、MRSA、VRSA、PRSP、VRE、pan-resistant Acinetobacter and Pseudomonas，或者CRE，D现象。第一叫产超广谱β- 内酰胺酶的菌株。第二叫耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，这个下面会给大家简单的介绍。VRSA是万古霉素耐药金黄色葡萄球菌，PRSP是青霉素耐药肺炎链球菌，VRE是万古霉素耐药肠球菌，下一个是泛耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，CRE是碳氢霉烯耐药的肠杆菌科细菌，D-zone，D现象，就是右下角这个图当中，它指的是一种红霉素诱导克林霉素耐药的一种现象。

下面我们来看一下ESBL，英文是extended-spectrum β-lactamases 。它指的是超广谱β- 内酰胺酶产生ESBL的菌株，就是产生超广谱β- 内酰胺酶的菌株。表型试验很简单。它的临床意义是什么？如果产生了这个酶，就意味着对青霉素组、头孢菌素组或者是单环类这样一些β- 内酰胺类抗生素可能是耐药的。治疗国际上推荐首选是碳氢霉烯类。

第二个是MRSA，它是methicillin resistance staphylococcus aureus的缩写，中文名称叫耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。表型试验也非常简单。它的含义是什么？指的是对β- 内酰胺类（β-lactam ）这一类药物都耐药，包括碳氢霉烯类都是耐药的。治疗国际上首选是糖肽类万古霉素、替考拉宁这些药物。

实际工作当中我们测试耐药性药敏试验，刚才说的特殊耐药性，它的临床意义是什么？我们为什么会花精力来做这件事情？就是因为在微生物耐药之后，使用这个已经耐药的这个药物来治疗的话，要么会导致治疗失败，要是治疗疗程会延长。它的不良的后果表现为病死率升高，患者迁延不愈，不良反应增加，住院日延长，住院费用增加。所以正因为耐药会导致这么多不好的后果，我们实际工作当中才要测试耐药，给医生提供耐药的这些证据，让医生使用药物的时候避开已经耐药的这样一些药物。

从实际的临床治疗的角度我们怎么来看待耐药和耐药率？首先我们看临床治疗分成经验治疗和靶向治疗。当然看微生物药物治疗还有其他的方式，但是经验治疗和靶向治疗无疑是最主要的两种方式。首先我们来看具体分离株对具体药物是敏感还是耐药？这个主要影响是靶向治疗。这个时候在多数情况下，患者

实际上已经启动了经验治疗，因此我们要结合经验治疗效果，结合药敏试验是敏感还是耐药这样一个结果进行综合的判断。这块儿我们不展开了。还有一个就是对一类，比如说一个菌属，或者是一个菌种的很多菌株的分离株，做一些药物的一个耐药的情况，会形成一个耐药率。比如说100株大肠埃希菌有70%对于三代头孢菌素是耐药的，这个70%就是这个耐药率，它主要影响什么？主要影响经验治疗。这里面有一个阈值，大约是10-25左右，这个国际上没有统一。也就是说耐药率低于10%的时候，经验治疗是可以选用这种药物的，这意味着你治疗失败的可能性低，可以接受。高的时候我们要尽量避开/避免这个药物，因为这意味着你经验治疗的失败率升高了，尽量选择其他低于10%的药物。同时这个阈值也为我们观察耐药率提供了一个衡量标准，因为现在耐药这件事情越来越引起大家的重视，国家的、地区的、医院的，甚至病房的各个层面的耐药监测可以说是此起彼伏、层出不穷。这么大量的数据摆在我们面前，我们就可以简单的用这样一个阈值来判断。比如说耐药率在50%和80%，从临床的角度有没有区别？没有区别，因为它们都超过了25%。我们在经验治疗的时候应该尽量不选择这样一些药物。实际当中从耐药的严重性的角度讲，50%和80%还是有区别的，80%肯定是严重性更加严重的，但是从临床治疗的角度没有区别。

二、国内常见细菌耐药的现状和趋势

这里面常见细菌指的就是这样一些链球菌、肠球菌、金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等等这些细菌。我们按社区或者是医院耐药率低、中、高，按菌种做一下简单的分类，依次我们来看一下。

首先是低，也就是说耐药率小于10%，耐药率小于10%意味着耐药率低，意味着耐药的形势还可以。它包括什么？比如说像社区的或者是医院里的化脓链球菌，化脓链球菌对青霉素基本都是敏感的，很少遇到耐药或者是几乎没有耐药。第二个是社区里面的黄色葡萄球菌和β- 内酰胺类抗生素，就是刚才提到的MRSA的比例，MRSA的比例在社区获得性的黄色葡萄球菌当中比例非常低。第三个就是不管是社区还是医院里的黄色葡萄球菌和万古霉素，万古霉素在美国或者是在一些伊斯兰世界或者是印度会有少量的耐药，但是这个在国内到目前为止还没有发现对万古霉素耐药的黄色葡萄球菌，所以这个耐药率是0，比较好。还有就是社区或者是医院当中的大肠埃希菌和碳氢霉烯类，社区当中的或者是医院当中的大肠埃希菌对碳氢霉烯类基本都是敏感的。还有就是医院当中的铜绿假单胞菌或者是鲍曼不动杆菌和粘菌素。我们知道，现在临床一线治疗铜绿假单胞菌或者是鲍曼不动杆菌泛耐药株很头疼，因为它已经泛耐药了。国际上推荐的药物首选就是多粘菌素，而国内没有多粘菌素这个药，因为没有在实际当中应用，所以这两个菌对粘菌素类抗生素的耐药率还非常低。

第二个就是高，耐药率超过了25%，这里面甚至最高的可以达到百分之八九十，这意味着这个耐药的形势非常严峻，要么完全没有缓解的趋势，要么很难有缓解的趋势，只是有轻度的、小幅度的下降或者是变化，这个比较多。比如说社区当中的肺炎链球菌和青霉素，中国的耐药率很高。社区的肺炎链球菌和大环内酯类，中国的耐药率很高，这一点我们和北美地区不同，北美地区肺炎

链球菌对大环内酯类基本还都是敏感的，耐药率并不高。医院里面黄色葡萄球菌和β- 内酰胺类，这个表现为MRSA的比例超过了25%。医院当中的大肠埃希菌和三代头孢菌素表现为ESBL超过25%。社区当中的大肠埃希菌和氟喹诺酮类，这是中国的特点，我们社区当中的大肠埃希菌对于氟喹诺酮类的耐药率就很高了，这点也不同于北美地区。医院当中的肺炎克雷伯菌和三代头孢菌素，这个和大肠埃希菌一样，表现为ESBL的比例超过25%。还有医院当中的铜绿假单胞菌和碳氢霉烯类，或者是氨基糖苷类当中的阿米卡星，这个耐药率比较高。医院当中的鲍曼不动杆菌和碳氢霉烯、舒巴坦制剂、四环素类、氨基糖苷类，这些的耐药率也很高，这都是很令我们头疼的一些问题，有一些时候会使临床的治疗束手无措。

除了刚才的低和高之外，我们来看一下中，中其实就是剩下的这些部分。要么耐药率在10-25%，要么增高的趋势很明显，要么我们完全不知道，估计比较低，因为高的话，大家可能就会主动去监测。比如说医院当中的屎肠球菌和万古霉素，这也就是说耐万古霉素的屎肠球菌它的一个比例，部分医院超过10%，我们医院就是这样，部分医院低于10%，这是一个情况。再比如说医院当中的肺炎克雷伯菌和碳氢霉烯类，这也就是我们平时说的耐碳氢霉烯类的肠杆菌科细菌，主要是肺炎克雷伯菌，个别医院甚至会高达10%以上，绝大多数医院不到10%，但是增高的趋势很明显。再比如说阴沟肠杆菌和四代头孢菌素头孢吡肟，耐药率在10-25%。粪肠球菌和青霉素耐药率在10-25%。这些是多少知道一些，还有就是不知道的，比如说社区当中的大肠埃希菌和三代头孢菌素，主要比如说ESBL的比例，这个我们不知道。这个国内有相应的这方面的研究，但是结果不是太可信，真实的数值应该说还是不知道。

下面我们看一下按菌种分的一个耐药率，这个主要是看一下我所在的医院。比如说肺炎链球菌对青霉素、对红霉素耐药率很高。MRSA，我们医院平均已经达到了60%这样一个比例，VRSA目前中国没有，我们医院也没有，我们的VRE耐万古霉素的肠球菌10%以上，这个比北京市其他的三甲医院要高一些。大肠埃希菌产生ESBL的菌株，我们已经高达了60%。肺炎克雷伯菌产ESBL 菌株高达40%。耐碳氢霉烯类的肠杆菌科细菌，2011年我们个例，2012年我们现在逐月在增加。碳氢霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌超过半数，碳氢霉烯类耐药的铜绿假单胞菌超过了三成以上。

我们来看一下变化的趋势。院内的MRSA，这个大约是在90年代就出现了拐点，拐点指的是由少变成多于25%以上。当时我们的监测体系还很不完善，只是个别的医院，做的很好的一些医院，像北京协和医院进行了监测。所以当时在我们还没有意识到这个问题，这个事情的严重性的时候，这个事情就已经发生了。目前大型医院，包括我们医院ICU内的分离株的比例甚至会高达80%，也就是说几乎各个都是，我们已经完全丧失了控制它的计划。还有就是社区肺炎链球菌对青霉素的耐药，我看到部分文献显示是在2003年、2002年左右出现了拐点。还有就是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌它的一个变化的一个趋势，大约是2005年左右，大肠埃希菌要早一些，肺炎克雷伯菌要晚一些。鲍曼不动杆菌对于碳氢霉烯类，我们医院是在2007年、2008年左右由少到多。目前我们医院正在面临着碳氢霉烯类肠杆菌科的细菌的一个增加，如果控制不力，在

2013年或者2014年可能会出现拐点。同时我们医院的万古霉素耐药肠球菌也比较多，如果控制不力也会增加，甚至可能出现聚集性事件。

三、耐药的控制

首先我们来看一下前提，前提就是基本的检测要完备，比如说人员、方法等等这些信息要比较完备，这样给我们提供充分的数据、充分的信息。为什么要做这个很简单？就是知己知彼才能够有取胜的可能，如果我们连基本的信息都完全不知道的话，我们该怎么做肯定是不知道。第二个话，就应该是对控制产生和控制播散要双管齐下，不能只顾其一，只顾其一的话效果是不可能好的。第三的话，一会儿我们提到，涉及到的手段比较多，但目前为止还没有单一手段能够奏效的情况，都得使用综合手段，就是多种手段同时进行。要靠一个系统工程长期坚持，才有取得耐药的控制胜利的这样一种可能。

首先我们来看一下检测和监测。这个我们还有很大的改进空间，这也就意味着我们实际当中还有很多漏洞，我们具体来看一下。首先就是人力配置普遍不够，这个不管是临床微生物学实验室，还是感染控制部门、感控部门配置的人力普遍都是不够，这是一个很难解决的一个问题。第二的话就是从业者的素质，部分从业人员的素质还有待提高，我们部分临床微生物学人员、部分感控人员，或者说绝大多数的临床医生还不知道CLSI文件，这是一个很大的遗憾，因为CLSI文件是我们所有这些工作，包括监测和控制的一个基础，不知道这样一个文件，你就意味着我们完全没有这方面的意识。第三就是检测的技术条件。我们要求有快速准确的一些方法，但是现实当中要么没有，要么有的方法或者不够快、或者不够准，这个比较遗憾，和西方发达国家的方式我们还是有一些距离的。第四，就是统计的方法、软件、信息系统的支持这些，这个我们现实当中也还会有一些不足，甚至缺如，比如说统计方法，我们对于SPSS 的软件，对于耐药专用的统计是不是很熟悉，应用是不是很流畅。再比如说我们的信息系统，各个医院都有医师信息工作站，或者是实验室信息工作系统，这些系统能不能够和我们的耐药监测的系统直接对接上。实际当中我看到的不乐观，很多系统不能直接对接，对接的系统提取出来的信息效果也不好，有时候会有信息的丢失。再有一个，就是配套的这些选项不够完善，我们不能够很准确、很精炼的提炼出一个数据，所以这个不理想。现在已经进入到一个信息的一个时代，这方面的不足或者是缺如的话，会严重影响我们的前进的步伐。最后就是总的来讲这个监测的体系，我们要建立完善一些监测体系。这个比较乐观的，这个监测体系我们多少还是有一些国家层面的、地区层面的，面向三级医院的，面向二级医院的，这些体系现在基本有了。但是这个体系里面的人力、素质、技术、软件信息还不好，还有很多的漏洞，还有很多值得我们改进这样一些地方。目前面临的这样一个现实，导致我们国内的数据缺如或者是质量差。像刚才我们提到我们社区获得性的大肠埃希菌对于三代头孢菌素，比如说头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟这些它的耐药率究竟有多少不知道，不知道的话，我们就很难从这个角度得出一些结论，进而采取一些控制的措施。其实我们对于病原学本身，很多数据我们也不知道。比如说我们分离出来的血浆凝固酶阴性葡萄球菌血培养的分离株，在菌血症当中它真正的致病的比例是多少？国际上说80%是污染，10%是感染。国内有的文献说30%是污染，国内这

些文献不是特别可信，这个数据我们不知道。再比如说VAP，VAP是呼吸机相关肺炎它的病原谱，这个病原谱我们也不知道，国内也有这方面的研究文献，结论不是特别可信。有人说你不是今天谈耐药吗，这个和病原谱有什么关系？其实病原谱和耐药性息息相关，因为病原谱涉及到我们经验治疗的药物选择，病原谱不知道你的选择就不可能很准，必然有一些药物选择是不合适的，不合适的抗生素治疗的一个长期后果，就会导致耐药。

从产生和播散的角度，我们看产生，比如说基因、选择压力、基因的播散、菌株的播散这些，我们看我们的对策有哪些？首先就是对耐药和天然耐药这件事情，临床医生一定要知道，这个不光是感染科医生，因为所有的临床医生都会遇到感染的病人，都要使用抗生素，所以几乎所有的临床医生都要知道耐药和天然耐药，以及它们的影响。对于耐药或者是天然耐药的药物不能够再使用它们进行治疗。实际工作当中我们会不断地遇到临床医生要么咨询、要么坚持使用已经天然耐药的一个药物，这个很遗憾，因为这个是不会有治疗效果的。第二的话，就是面对这样一些抗生素的选择的压力。我们知道抗生素要么是在医疗领域里，要么是在非医疗领域里，在医疗领域里我们强调的是合理用药，在非医疗领域里我们强调的是减少甚至完全停止它的一个使用。还有一个就是播散，这主要是控制人的行为，比如说控制传染源，切断传播途径，保护易感人群。这三条相信大家都很熟悉，这是感控领域里非常经典的或者是流行病学领域里非常经典的三条原则，我们一会儿会简单地给大家介绍一下。

从耐药率的角度控制，比如说高和不高这两种情况，高的话也就意味着这个局面已经相当严峻了，我们想完全消灭它已经不可能了，我们只能通过控制来逐步的减少，而且大幅度减少也很难做到。我们现在唯一能做的就是把它控制局限在一个范围之内，不让它播散。这个是目前我们的关键，是把它限制一个范围之内，不让它播散。也就是说不让它播散到耐药率还低的这样一些地区，这个是关键。不高这样一种情况，也就意味着我们减少药物的选择压力是关键。我们停止一些药物、合理使用药物的时候，表示我们还有机会进行控制。这个提醒大家，我们不要错失良机，不论是临床还是我们实验室感染控制专职人员，都要给予足够的一个重视，因为错失了机会，就再也等不到这个机会了。

我们具体来看，首先我们来看一下非医疗领域里的一个应用。非医疗领域指的就是农林牧渔，农业、畜牧业，尤其是养殖渔业，渔业当中的一个大量的一个应用。这个里面抗生素除了一部分是治疗之外，主要是作为促生长激。也就是说，使用了这样的抗生素之后，这里面比如说鱼它的这个产量，它的这个体重会增加。使得渔民的收入会有相应的一个提高。实际上，经过统计我们发现非医疗领域里的用量远大于医疗领域。我看到的最极端的数据是非医疗领域里使用了那个地区生产的抗生素的90%的一个比例，也就是医疗领域里仅仅用到10%。这是最极端的。平均的情况，非医疗领域里也超过了50%，医疗领域不到50%。所以我们能够看到这样一个原因就导致这样一个现象，也就是说耐药这个难题它表现在哪里？表现在医疗领域里，表现在临床患者的感染治疗无效。但它的主要的原因却在医疗领域之外。所以根据这样一个分析，我个人认为非医疗领域里的有效的控制才是控制耐药这件事情的关键。非医疗领域里的有效控制是关键。非医疗领域里涉及到的东西就太多了，我们只能是通过一个

社会整体的系统工程来进行控制，这个我们很难在短期内奏效，要坚持长期的这些系统工程，把它坚持下去。这个比如说在国际层面需要多个国家统一采取行动，这个很好理解，比如说邻国两个国家，这个A国它在坚持使用抗生素，在农林牧渔里大量使用抗生素，B国说我禁止，那你觉得B国的禁止有效果吗？应该说要么没有效果，要么效果非常有限，因为邻国的大量使用，会自然而然的把这个抗生素和耐药菌播散到邻国当中。每一个国家内部要通过立法，这个一定要高到法律这个层面，通过立法来减少、来禁止使用抗生素。政府需要做的，在没有立法的时候推动立法，有立法的时候一定执法到位、管理到位。企业要遵守这样一些法律，要奉公守法，对环境、对人类、对自己的子孙后代负责。同时要积极地研制和使用替代的这样一些促生长剂，我相信，如果替代的促生长剂它的效果非常良好的话，抗生素在非医疗领域里的应用就会大幅度减少，这个是很重要的一种方式。然后就是我们每一个社会里面的公民，我们每一个人的意识和素质要提高，我们要意识到这件事情的严重性，它的危害性，我们要主动抵制随意使用抗生素，比如说个人生病，不能随意使用抗生素，要遵从医嘱。我们所在的工作岗位如果随意使用抗生素，我们要加以控制或拒绝。包括这些抗生素催生起来的这样一些食物，我们如果能够主动地抵制。所以在这个非医疗领域里非常重要。

医疗领域里我们看一下管理的层面，比如说针对药物，我们可以采取限制使用、授权使用、轮转使用，甚至停用一些。这方面国际上已经经过了很多的尝试，积累了很多经验，切实就需要国内的医院，采取切实可行的一些步骤来限制、授权、轮转使用。授权使用是很重要的一种方式，授予不同级别医生他的这这个使用的权限。然后把药物也进行分类，这种特殊使用级，这个限制级这种药物进行一下分类。这个实际上我们国家的卫生部从2009年开始就在不断地推动这件事情的一个实现。针对人，包括处方点评、宣传、培训等等不同的方式。处方点评，现在实际的大型医院和二级医院已经在开始展开了。我个人认为这是非常好的一种方式，也就是说把全部，当然这在大型医院里全部不太容易做到，或者是抽查一部分处方，应该说抽查的量要多一些，抽查一部分处方进行点评，你用的药合理不合理，该不该用，该用的情况下你用的剂量、方式合适不合适，我们要一张一张处方进行点评。这个点评之后，最重要的是要把点评的结果反馈给这个人本身，让他来意识到他这张处方的问题，然后在后续的治疗当中进行调节、进行改进，这种方式长期坚持下去是一定会有效果。如果要是配套还能够有一些轻度的或者是重度的惩罚措施。对于屡教不改这样一些医生有一些反馈的处罚的措施，这个更好。宣传这和培训这主要是针对众人的，所以效果不如处方点评针对个人的这种方式好。但是对于新工作的一个职工培训和宣传是最重要的这个时候要把正确的知识、观念、行为灌输给他，这个非常重要。

在抗生素的具体使用方面，它的原则就是两点：第一是该不该用；第二是用得对不对。该不该用的决定性因素就是适应症和病原，推测的或者是确定的病原。用得对不对就比较多，十几个角度，包括种类、强弱、穿透力、剂量、方式、疗程、途径、安全性等等这些。总的来讲这个话题很复杂，我们今天限于时间不展开了，我们就把它归纳成一句话。概括地讲，指的就是基于患者的临床表现，获得的微生物学证据和医生掌握的循证医学证据，在临床药师的指导

下，由医生启动持续进行治疗，并且及时、动态的、规律的、实事求是的来评价治疗的效果，当停的时候适当的就是停止，当调整的时候进行适当的调整。同时我们要区分经验治疗和靶向治疗。所以这个话题比较大，今天我们限于时间不能一一展开，我们只能把原则性的、概括性的告诉大家。这个更主要的应该是由临床医生和临床药师就很多细节进行深入探讨，把抗生素的使用逐步合理优化，做到最优，然后来减少耐药性的一个产生。我自己看到的国内面临的问题，比如说医生可能不能准确的把握适应证，不该用的时候用了。然后有一些药物用得偏强，使用的时间偏长，当停不停，还有就是随意联合应用。这个我们看到的可能要触目惊心一些。在国际上欧美国家三联用药其实就很谨慎了，我们实际工作当中三联用药其实就很多，甚至会有五联用药、六联用药这样一些情况。这个可以说做的要过分一些。还有就是不送检微生物学的标本，这个就导致这个患者的治疗永远是经验治疗，不能转为靶向治疗，我们知道靶向治疗就可以做得比较精细，用得就会恰到好处。经验治疗往往会大而无大。不送检微生物学标本，我们就丧失了从经验治疗向靶向治疗转换的这样一些宝贵的机会。还有就是有一些医生不太会判断治疗效果。还有就是分不清经验治疗和靶向治疗。

此外我们要知道，不要只关注抗生素，我们一定要超越抗生素，叫beyond antibiotics。为什么？就是很多患者的感染性疾病的治疗，它一定是一个综合性的措施。比如说患者为什么会得这个感染性疾病？正是因为患者有很多时候会有基础性的疾病。基础性疾病的治疗、改善和治愈非常重要。再比如这个患者有没有感染灶，比如说血管内的插管、假体关节，体内的一些脓肿、脓灶这些控制非常重要，这个时候要适当的有一些外科的一个介入。比如说脓腔是不是把它切除，把它切开引流。再比如说像免疫调节、像益生菌的使用，像疫苗的使用，这些都非常重要。只有当我们能够充分地利用各种手段，综合的来控制一个感染的时候，也就是说我们不单单依靠抗生素的时候，抗生素的使用强度就会下降，耐药的现象也就会随之进行改善。

下面我们来看一下传播。传播主要是控制传染源，切断传播途径，保护易感人群，这三大块。我们具体来展开一下，看看在耐药方面我们能够做什么。首先是控制传染源，传染源我们分析一下，首先这个传染源如果是环境，是一些物品，也就是非人的一些情况的话，我们最好的方式是把它消灭掉。比如说一个物品能用酸炮就用酸泡，能去高压消毒、高压灭菌，我们就去高压灭菌。把它作为传染源完全消灭掉，我们就不用再担心它的影响。传染源如果是人，我们就可以分析一下，如果是已经感染的这样一些患者，我们就可以把他隔离，同时对他的感染进行治疗，只有这个患者隔离了，他的感染性疾病治疗好了，他作为一个传染源的一个影响就会很小，甚至是完全不存在了。如果是定植的人，这可能要复杂一点，因为这个面对的对象群体要大一些，我们能不能筛查，筛查之后能不能隔离，能不能采取适当的去定植的一个手段，把这样一些人携带的这样一些病原消灭掉，这个就很重。这个作为原则，这些说起来可能很好说，但是现实当中执行起来还是有很多的难题。比如说像患者的隔离，这就要考虑很多具体的一些条件了，比如说你有没有隔离的空间，我ICU病房就这么几张床，我怎么隔离。还有隔离之后配套的人员能不能跟得上，是不是有专门的配套人员、医生、护士跟上。然后这些人的行为能不能跟上？就是说虽

然隔离了，但是这些人的行为如果还能够导致菌株随意的播散的话那和不隔离又没有不同。所以这些配套人员的数量、素质要有一个相应的提高。然后定植的人就更难一些，比如说某一个岗位的医生或者护士，他定植了一类我们需要传播的、需要控制的这样一个耐药菌株的话，能不能让他暂时脱离这样一些临床的岗位，这个就很难。

第二就是切断传播途径。感染性疾病或者是一些传染病病原的传播途径，比如说呼吸道、接触、粪口。对于我们今天来说的常见的耐药细菌来讲，接触传播是最主要的一个传播方式。比如说医护人员的手、听诊器、衣服、环境等这些都会导致它的一个传播的一个可能，我们能不能对他进行一个有效的控制。这个国际上已经积累出一些经验，比如说手卫生，这种国际上都有指南。还有接触预防的一些方式，这都可以采取。这也看一个医院的感控部门的宣传力度，这个医院对于感控的认识，看看能够把这些事情做到位。国际上已经积累了很多经验，想要做到位的话，还是有很多方式可以采取。

最后一个就是保护易感人群。常见的细菌多数都是条件致病菌，导致免疫受损患者的一个感染。所以我们识别、保护了这些免疫受损的患者，就可以减少感染。最好的方式是隔离，这一些患者的感染少了，感染源就随之减少，抗生素的使用自然就减少，形成正性循环，也就可以达到我们控制耐药的一个目的。

国际上对于防止住院患者耐药菌感染提出了12条要素，比如说疫苗，拔除插管，对于感染患者进行靶向治疗，专家会诊，我们要控制抗微生物药物的使用，比如说轮转、限制、授权。监测数据的完善，我们治疗的是感染而不是污染，也不是定植。我们知道何时拒绝使用万古霉素，这里当然是指以万古霉素为代表的这样一些强效的、限制使用级的这样一些抗生素。能不能够及时停止抗微生物药物的一个使用，患者能不能隔离，能不能切断传播途径。这个概括性很强，每个就是这么几句话，但是每一条都值得我们深思，背后也还有很多手段我们可以采取。

还有就是控制的效果。手段毕竟是有限的，还没有单一的手段能够直接起到一个控制的效果，我们必须要采取多种手段，通过一个系统工程长期的坚持才有可能奏效。这里对于控制的效果判断的时候一定要谨慎，因为我们偶尔还可以看到一些过于乐观的一个判断。这里面可以告诉大家，短期的、局部的、通过单个药物进行的一个判断，很多时候得到的是一些假象，因为这些药物彼此之间是有交叉的，会有交叉耐药的。这有一个专有名词叫附加损害。这方面比我们想象的要复杂一些。这里面比如说，在这里面会有一个“气球现象”，比如说我们控制了甲抗生素，我们通过甲抗生素进行分析，哦，我对甲抗生素的耐药减少了，我们以为我们就达到了目的，但其实则不然，因为我们不用甲抗生素，我们很可能会用乙、会用丙这些其他的抗生素，针对其他抗生素的耐药性实际增加，这个叫“气球现象”。还有一种就是“POST-HOC错误”这种，就是我们把时间的先后关系错误的认为是因果关系。实际上，可能我们的手段并没有起到效果，但是因为时间的先后关系，暂时有一个波动，我们就误以为起到了效果。

我们看一下在2011年的4月7号是世界卫生日，World Health Day。当天提到的主题叫No action today,no cure tomorrow！其实指的就是细菌耐药。就是我们今天不采取行动，我们明天就无药可用了，我们就不可能治愈了。所以这里也是呼吁全世界所有的公民都要采取行动，来共同参与到控制抗生素耐药这样一个洪流当中。

小结：介绍了关于耐药的基本知识，国内常见细菌耐药的现状和趋势，耐药的控制的方式等等。虽然说我们面临很多的问题，我们的形势很严峻，不容我们乐观，但是我们仍然可以预期，如果我们采取综合性的系统工程长期坚持下去的话，未来还是可以奏效的，耐药的这样一些不良趋势还是可以逆转。

常见致病菌耐药机制与应对措施

2014年第二季度细菌耐药监测结果预警与应对策略由于抗菌药物的广泛不合理应用。细菌耐药现象日益严峻，临床出现大量多耐药和泛耐药菌株，给医院感染预防控制带来挑战。细菌耐药有一定的区域性和时间性，及时了解和掌握本院常见多耐药菌的流行现状及耐药特征，有利于临床医师合理选择抗菌药物，提高治疗效果，以达到减少为耐药菌的产生。现对2014年第二季度病原菌分布情况和耐药率进行公布，并向临床科室提供细菌耐药应对措施。

物，提示“慎用抗菌药物”；耐药率超过50%的抗菌药物，提示“参照药敏试验结果用药”；耐药率超过75%的抗菌药物，提示“暂停该类抗菌药物的临床应用”。 2细菌产生耐药性机制 2.1铜绿假单胞菌耐药机制

铜绿假单胞菌对生存环境和营养条件要求很低，在自然界分布广泛，甚至在医院内环境经常可见，其具有多药耐药性及耐药机制：（1）该菌能够产生破坏抗菌药物活性的多种灭活酶、钝化酶和修饰酶。（2）基因突变，作用靶位变异。（3）细胞膜通透性降低。（4）主动泵出机制将进入的药物排到体外。（5）产生生物膜，阻隔白细胞、多种抗体及抗菌药物进入细菌细胞内吞噬细菌。由于铜绿假单胞菌复杂的耐药机制导致其感染具有难治性和迁延性。 2.2大肠埃希氏菌耐药机制 大肠埃希菌是G－杆菌中分离率较高的机会致病菌，可引起人体所有部位的感染并且呈多重耐药性。 （1）β-内酰胺酶的产生 ①大肠埃希菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药主要是由超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）引起的，对头霉素类及碳青霉烯类药物敏感。ESBLs可分为五大类：TEM型、SHV型、CTX-M 型、OXA型和其他型，大肠埃希菌ESBLs酶以TEM型最常见。TEM型ESBLs呈酸性，可水解头孢他啶、头孢噻肟。SHV型ESBLs呈碱性，有水解头孢噻吩的巯基。CTX-M 型ESBLs呈碱性，对头孢噻肟水解能力强于头孢他啶。OXA型ESBLs呈弱酸性或弱碱性，主要水解底物是苯唑西林，OXA型酶主要见于铜绿假单胞菌中，在大肠埃希菌中的分离率较低。 ②AmpCβ-内酰胺酶AmpC酶主要作用于头孢菌素类抗菌药物，且不能被克拉维酸抑制。它是水解酶，与β-内酰胺环羧基部分共价结合，在水分子作用下导致β-内酰胺环开环，破坏β-内酰胺类抗菌药物抗菌活性。 ③对酶抑制剂药的耐药的β-内酰胺酶对酶抑制剂药的耐药的β-内酰胺酶（IRT）主要有TEM系列衍变而来，又称为耐酶抑制剂TEM系列酶。 （2）药物作用靶位的改变 （3）主动外排 （4）外膜通透性的下降 2.3肺炎克雷伯杆菌耐药机制 肺炎克雷伯杆菌属于阴性杆菌，通常存在于人类肠道、呼吸道，是除大肠埃希氏菌外导致医源性感染的最重要的条件致病菌。由于抗菌药物的大量使用，在选择性压力下多药耐药肺炎克雷伯杆菌（KPN）菌株不断出现，耐药率日益上升，KPN耐药机制包括：（1）产抗菌药物灭活酶 ①β-内酰胺酶包括产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、AmpC酶、耐酶抑制剂β-内酰胺酶、碳青霉烯酶(KPC酶)及金属β-内酰胺酶（MBLs）等。

临床应掌握的常见多重耐药菌

临床应掌握的常见多重耐药菌 多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/ 泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。 一、MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。由于MRSA通常对其它耐酶半合成青霉素也耐药，因此美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)推荐用来代替检测MRSA。苯唑西林在贮存过程 中药效不易降低，且对不均一耐药性检测效果更好，所以国内多数实验室都采用苯唑西林（我院也是）。 1．MRSA的治疗 MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药。因其耐药机制是PBPs（青霉素结合蛋白）性质的改变，因此，MRSA几乎对所有的耐药，且在同时，还可能对、等多种抗菌药物表现出耐药性。目前最常用，也是疗效最肯定的抗生素为、、等。其次，对于以上药物有禁忌症，或是不可耐受的患者，也可使用其他的抗菌药物，如。而在某些国家和地区，也可使用、、、等，均有较好的疗效。 2．MRSA预防 首先是合理使用抗生素。目前临床滥用抗生素的现象，对MRSA的流行起了一定 的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生MRSA菌株，如对大手术后预 防深部葡萄球菌感染，使用第一代和第二代头孢菌素为好(如头孢唑啉、头孢呋肟等)，

天然耐药表

常见革兰阴性菌的天然耐药 微生物氨 苄 西 林氨 苄 西 林/ 舒 巴 坦 阿 莫 西 林/ 克 拉 维 酸 替 卡 西 林 替 卡 西 林/ 克 拉 维 酸 哌 拉 西 林 哌 拉 西 林/ 他 唑 巴 坦 头 孢 唑 林 头 孢 噻 肟 头 孢 曲 松 头 孢 他 啶 头 孢 西 丁 头 孢 呋 辛 厄 他 培 南 亚 胺 培 南 美 罗 培 南 环 丙 沙 星 氨 基 糖 苷 类 四 环 素 类/ 替 加 环 素 氯 霉 素 多 粘 菌 素 B/ 粘 菌 素 呋 喃 妥 因 甲 氧 苄 啶 磷 霉 素 所有肠杆菌科细菌对青霉素G、糖肽类、夫西地酸、大环内酯类（除了某些种类）、林可酰胺类、链阳霉素类、利福平、达托霉素、利奈唑胺天然耐药柯氏枸橼酸杆菌R R R R R 弗氏枸橼酸杆菌属R R R R R R 阴沟肠杆菌/产气肠杆菌R R R R R R? 赫氏埃希菌R R R? 蜂房哈夫尼亚菌R R R R R 克雷伯菌属R R 摩根菌属R R R R R R R 奇异变形杆菌R R R 普通变形杆菌/潘氏变形杆菌R R R R R1 R 雷氏普罗威登斯菌/斯氏普 罗威登斯菌 R R R R2R2 R R 粘质沙雷菌R R R R R R R R3 小肠结肠炎耶尔森菌R R R R? R R 假结核耶尔森菌R 所有非发酵革兰阴性杆菌天然耐药同肠杆菌科细菌，还对头孢唑林、头孢西丁、头孢孟多、头孢呋辛天然耐药 铜绿假单胞菌R R R R R R R R R R4 R R4 鲍曼/醋酸钙不动杆菌R R R R R R R R R R 洋葱伯克霍尔德菌R R R R R R R R R R R R R R R R 嗜麦芽窄食单胞菌R R R R R R R R R R R R R R R R R R 木糖氧化无色杆菌R R R R R R R 脑膜炎败血金黄杆菌R R R R R R R R R R R R R 人苍白杆菌R R R R R R R R R R R R R 1变形杆菌属对多粘菌素B/粘菌素耐药。2 普罗威登斯菌属对除了阿米卡星和链霉素外的所有氨基糖苷类耐药，对四环素耐药。 3 沙雷菌属对呋喃妥因耐药。 4 铜绿假单胞菌还对卡那霉素、新霉素、复方新诺明天然耐药。

常见致病菌耐药机制与应对措施

2014年第二季度细菌耐药监测结果预警与应对策略 由于抗菌药物的广泛不合理应用。细菌耐药现象日益严峻，临床出现大量多耐药和泛耐药菌株，给医院感染预防控制带来挑战。细菌耐药有一定的区域性和时间性，及时了解和掌握本院常见多耐药菌的流行现状及耐药特征，有利于临床医师合理选择抗菌药物，提高治疗效果，以达到减少为耐药菌的产生。现对2014年第二季度病原菌分布情况和耐药率进行公布，并向临床科室提供细菌耐药应对措施。

备注：耐药率超过30%的抗菌药物，提示“预警抗菌药物”；耐药率超过40%的抗菌药物，提示“慎用抗菌药物”；耐药率超过50%的抗菌药物，提示“参照药敏试验结果用药”；耐药率超过75%的抗菌药物，提示“暂停该类抗菌药物的临床应用”。 2 细菌产生耐药性机制 2.1 铜绿假单胞菌耐药机制

铜绿假单胞菌对生存环境和营养条件要求很低，在自然界分布广泛，甚至在医院内环境经常可见，其具有多药耐药性及耐药机制：（1）该菌能够产生破坏抗菌药物活性的多种灭活酶、钝化酶和修饰酶。（2）基因突变，作用靶位变异。（3）细胞膜通透性降低。（4）主动泵出机制将进入的药物排到体外。（5）产生生物膜，阻隔白细胞、多种抗体及抗菌药物进入细菌细胞内吞噬细菌。由于铜绿假单胞菌复杂的耐药机制导致其感染具有难治性和迁延性。 2.2大肠埃希氏菌耐药机制 大肠埃希菌是G－杆菌中分离率较高的机会致病菌，可引起人体所有部位的感染并且呈多重耐药性。 （1）β-内酰胺酶的产生 ①大肠埃希菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药主要是由超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）引起的，对头霉素类及碳青霉烯类药物敏感。ESBLs可分为五大类：TEM型、SHV型、CTX-M 型、OXA型和其他型，大肠埃希菌ESBLs酶以TEM型最常见。TEM型ESBLs呈酸性，可水解头孢他啶、头孢噻肟。SHV型ESBLs呈碱性，有水解头孢噻吩的巯基。CTX-M 型ESBLs呈碱性，对头孢噻肟水解能力强于头孢他啶。OXA型ESBLs呈弱酸性或弱碱性，主要水解底物是苯唑西林，OXA型酶主要见于铜绿假单胞菌中，在大肠埃希菌中的分离率较低。 ②AmpC β-内酰胺酶AmpC酶主要作用于头孢菌素类抗菌药物，且不能被克拉维酸抑制。它是水解酶，与β-内酰胺环羧基部分共价结合，在水分子作用下导致β-内酰胺环开环，破坏β-内酰胺类抗菌药物抗菌活性。 ③对酶抑制剂药的耐药的β-内酰胺酶对酶抑制剂药的耐药的β-内酰胺酶（IRT）主要有TEM系列衍变而来，又称为耐酶抑制剂TEM系列酶。 （2）药物作用靶位的改变 （3）主动外排 （4）外膜通透性的下降 2.3 肺炎克雷伯杆菌耐药机制 肺炎克雷伯杆菌属于阴性杆菌，通常存在于人类肠道、呼吸道，是除大肠埃希氏菌外导致医源性感染的最重要的条件致病菌。由于抗菌药物的大量使用，在选择性压力下多药耐药肺炎克雷伯杆菌（KPN）菌株不断出现，耐药率日益上升，KPN耐药机制包括：（1）产抗菌药物灭活酶 ①β-内酰胺酶包括产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、AmpC酶、耐酶抑制剂β-内酰胺酶、碳青霉烯酶(KPC酶)及金属β-内酰胺酶（MBLs）等。

细菌耐药及应对措施

本课重点介绍临床抗菌药物在使用过程中，给我们带来最大挑战得细菌耐药问题。由于抗菌药物得大量使用，耐药细菌出现。这就是一个矛盾得两方面:如果正常、合理使用,耐药就出现得晚、慢；如果滥用抗菌物,细菌受到得压力更大,它出现得耐药能力就越大，出现耐药得机会就越高，耐药得强度也会强。这将导致临床可用药物越来越少，治疗愈加困难。 举例：耐甲氧西林得葡萄球菌被称为ＭRSA,其我国调查大约为6０％;从国外耐药后导致得结果瞧,在美国，发生耐药菌感染与非耐药菌感染患者得死亡率分别为21％与8％；每个患者得治疗费分别为3万4千美元与3万1千5百美元.可见,由于抗菌药物得不合理使用，细菌耐药导致更多患者死亡及更多医药资源浪费。因此，必须要合理使用抗菌药物，减少耐药性得产生。 在用药中，治疗性运用抗菌药物及预防用抗菌药物都要合理。在我国医院，抗菌药得患者使用率达70％多,使用最多得在外科,大约９５％患者以上都需使用抗菌药物,其中大部分就是预防性应用抗菌药。所以，做到预防性抗菌药得合理使用,会大幅度减少不合理使用抗菌药得比例，它包括内科与儿科预防用药与外科手术预防用药。 １、内科与儿科预防用药 2004年卫生部颁布得指导原则中明确指出,对于内科与儿科得预防用药，相对比较严格.对于其应用范围具有以下相关规定: （1）预防特定病原菌入侵体内引起得感染,可能有效;如目得在于防止任何细菌入侵，则往往无效. （2）预防在一段时间内发生得感染可能有效；长期预防用药,常不能达到目得。 （3）患者原发疾病可以治愈或缓解者,预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。 （４)通常不宜常规预防性应用抗菌药物得情况:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等。 2、外科手术预防用药 外科得预防用药在我国较宽松，需要明确得就是，它就是预防手术切口得感染以及这个切口深在部位得感染，以及清洁—污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生得全身性感染，并非预防手术以后所有发生得感染.

2012-至2014年主要细菌耐药监测趋势图

我院2012年至2014年主要细菌耐药趋势图（样图） 制图：检验科李继刚 图1.我院2012年第一季度至2014年第三季度细菌培养送检率和阳性率 图2.我院2012年第一季度至2014年第三季度主要革兰阴性致病菌对氨苄西林耐药率 图3.我院2012年第一季度至2014年第三季度主要革兰阴性致病菌对氨苄西林/舒巴坦耐药率

图4.我院2012年第一季度至2014年第三季度主要革兰阴性致病菌对哌拉西林耐药率 图5.我院2012年第一季度至2014年第三季度主要革兰阴性致病菌对哌拉西林/他唑巴坦耐药率 图6.我院2012年第一季度至2014年第三季度主要革兰阴性菌对阿莫西林/棒酸的耐药率

图7.我院2012年第一季度至2014年第三季度铜绿假单胞菌对替卡西林/棒酸的耐药率 图8.我院2012年第一季度至2014年第三季度主要格兰阴性菌对头孢呋辛的耐药率 图9.我院2012年第一季度至2014年第三季度主要格兰阴性菌对头孢曲松的耐药率

图10.我院2012年第一季度至2014年第三季度主要格兰阴性菌对头孢噻肟的耐药率 图11.我院2012年第一季度至2014年第三季度主要格兰阴性菌对头孢吡肟的耐药率 图12.我院2012年第一季度至2014年第三季度主要格兰阴性菌对头孢他啶的耐药率

图13.我院2012年第一季度至2014年第三季度主要格兰阴性菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率 图14.我院2012年第一季度至2014年第三季度主要格兰阴性菌对头孢唑林的耐药率 图15.我院2012年第一季度至2014年第三季度主要格兰阴性菌对头孢西丁的耐药率

人体细菌的天然耐药表,特别有用!

微生物氨 苄 西 林氨 苄 西 林/ 舒 巴 坦 阿 莫 西 林/ 克 拉 维 酸 替 卡 西 林 替 卡 西 林/ 克 拉 维 酸 哌 拉 西 林 哌 拉 西 林/ 他 唑 巴 坦 头 孢 唑 林 头 孢 噻 肟 头 孢 曲 松 头 孢 他 啶 头 孢 西 丁 头 孢 呋 辛 厄 他 培 南 亚 胺 培 南 美 罗 培 南 环 丙 沙 星 氨 基 糖 苷 类 四 环 素 类/ 替 加 环 素 氯 霉 素 多 粘 菌 素 B/ 粘 菌 素 呋 喃 妥 因 甲 氧 苄 啶 磷 霉 素 所有肠杆菌科细菌对青霉素G、糖肽类、夫西地酸、大环内酯类（除了某些种类）、林可酰胺类、链阳霉素类、利福平、达托霉素、利奈唑胺天然耐药柯氏枸橼酸杆菌R R R R R 弗氏枸橼酸杆菌属R R R R R R 阴沟肠杆菌/产气肠杆菌R R R R R R? 赫氏埃希菌R R R? 蜂房哈夫尼亚菌R R R R R 克雷伯菌属R R 摩根菌属R R R R R R R 奇异变形杆菌R R R 普通变形杆菌/潘氏变形杆菌R R R R R1 R 雷氏普罗威登斯菌/斯氏普 罗威登斯菌 R R R R2R2 R R 粘质沙雷菌R R R R R R R R3 小肠结肠炎耶尔森菌R R R R? R R 假结核耶尔森菌R 所有非发酵革兰阴性杆菌天然耐药同肠杆菌科细菌，还对头孢唑林、头孢西丁、头孢孟多、头孢呋辛天然耐药 铜绿假单胞菌R R R R R R R R R R4 R R4 鲍曼/醋酸钙不动杆菌R R R R R R R R R R 洋葱伯克霍尔德菌R R R R R R R R R R R R R R R R 嗜麦芽窄食单胞菌R R R R R R R R R R R R R R R R R R 木糖氧化无色杆菌R R R R R R R 脑膜炎败血金黄杆菌R R R R R R R R R R R R R 人苍白杆菌R R R R R R R R R R R R R 1变形杆菌属对多粘菌素B/粘菌素耐药。2 普罗威登斯菌属对除了阿米卡星和链霉素外的所有氨基糖苷类耐药，对四环素耐药。 3 沙雷菌属对呋喃妥因耐药。 4 铜绿假单胞菌还对卡那霉素、新霉素、复方新诺明天然耐药。

常见细菌的耐药趋势和控制修订稿

常见细菌的耐药趋势和 控制 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-

常见细菌的耐药趋势和控制 北京大学第三医院宁永忠 细菌的耐药主要内容包括三个方面：一个是相关的基本知识；第二个是国内常见细菌耐药的现状和趋势；第三是耐药的控制。 一、相关的基本知识 首先我们来看一下基本的知识。第一我们来看一下微生物，微生物它就是肉眼看不见的一些微小的生物，它在微观的世界里有一个真实的存在。它会导致人类的感染，所以我们会称之为病原。目前临床上主要有四类微生物：病毒、细菌、真菌、寄生虫。这四大类微生物都出现了我们今天的主题--耐药，只不过它们的严重程度不一致而已。下面一个概念我们来看一下感染性疾病，它指的是微生物导致的有临床证据的这样一个疾病，这个临床证据包括症状、体征、免疫学反应和微生物学证据。在临床医学领域各个病种当中，感染性疾病的发病率最高。应该说我们所有的人都得过感染性疾病，感染性疾病很多时候还会表现为中、重度一个临床表现。这个时候是必须治疗的，因为不治疗预后不良，甚至会出现死亡。感染性疾病还有一个特点，就是有传播性，病原可以传播，感染性疾病的传播性甚至会影响到社会历史进程、影响到人类的行为和心理。这个是感染性疾病不同于其他临床医学病种的很重要的一个特征。刚才提到感染性疾病需要治疗，我们治疗用的特异性的药物就是抗微生物药物，它指的就是特异性的抑制、杀灭微生物的这样一些药物，在细菌领域里主要就是抗生素。目前抗微生物药物效力下降的主要的一个原因就是耐药，有些时候这个效力会完全消失。因此临床上治疗无效的时候，耐药是很主要的一个原因。 另外耐药涉及到的概念也比较多，比如说生物学耐药和临床耐药，环境介导的耐药和微生物介导的耐药，天然耐药和获得性耐药，这里面天然耐药和获得性耐药这一对概念比较重要，给大家展开说一下。天然耐药指的是这个菌种在鉴定到种的时候就可以明确的耐药，也就是说一个菌种内所有的菌株都具有的耐药的特点。这一类耐药特点，一般是人类在应用抗生素之前就已经存在的，是纯自然的情况下形成的一个耐药的特点。而获得性耐药，指的是这个基因在菌种的层面是不能够确定是否存在的，只有到具体的菌株的层面，同一个菌种内不同的菌株它的耐药性可能不同，有的菌株有这个耐药性，有的菌株没有这个耐药性。这一类耐药性基本上都是人类应用抗生素之后，在人类的抗生素使用的选择压力下产生的耐药。此外还有原发性耐药和继发性耐药，表型耐药和基因型耐药，交叉耐药和多重耐药，低水平耐药和高水平耐药，异质耐药性等等这些概念。

2020年医院细菌耐药监测与预警机制及应对措施

作者：空青山 作品编号：89964445889663Gd53022257782215002 时间：2020.12.13 医院细菌耐药监测与预警机制及应对措施 为继续深入贯彻卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》，结合本医院工作实际，制定本制度。 1. 及时向临床科室通报全院的细菌耐药情况，做到每季度通报1次。该工作由药剂科、感染科和检验科共同参与完成。感染科和检验科负责提供相关的病原学检测数据，药剂科负责对数据进行分析、评价和总结。细菌耐药分析结果由综合办公室向全院公布。 2. 针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。 （1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 （2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药。 （3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。

（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 3．严格控制围手术期抗菌药物预防性应用的管理，特别是要重点加强Ⅰ类切口手术预防用药的管理。 4．治疗性应用抗菌药物需要有指征，应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。 5．严格执行抗菌药物分级管理制度，特别是加强“特殊使用”抗菌药物的使用和管理。特殊使用的抗菌药物需由药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家及临床药师共同会诊同意，并由具有临床科主任或主任医师资格的医生开具处方后方可使用。 6.医院合理用药评价专家组每月对全院抗菌药物情况进行评价分析，并将各科室抗菌药物使用情况列入考核目标。 作者：空青山 作品编号：89964445889663Gd53022257782215002 时间：2020.12.13

2017年1季度细菌耐药情况分析与对策报告

太和县人民医院 2013年三季度细菌耐药情况分析与对策报告一.标本送检及细菌检出情况 本季度细菌培养送检率为35.24%。微生物室共收到标本2068份，分离出病原菌496株，阳性率23.98%。其中革兰氏阴性菌412株、占83.06%，革兰氏阳性菌54株，占10.89%，白假丝酵母菌5株，占1.01%。科室分布前六位的是：重症医学科422例，儿科422例，肝胆外科112例，神经外科103例，呼吸内科80例，普外科62例，内分泌科59例。送检标本类型较多的依次是：痰581份、大便114份、尿液111份、渗出液111份、脓液75份、血液57份，阳性率最高的为血液，其它依次为：脓液、渗出液、痰液、尿液、大便。 标本中检出的常见菌如下：以肺炎克雷伯菌最多，其次是大肠埃希菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌。 共筛选出多重耐药菌20株，占总菌数的4.03%，其构成为：大肠埃希菌11株，占多重耐药菌菌株总数的55%，鲍曼不动杆菌3株，占多重耐药菌菌株总数的15%，肺炎克雷伯菌2株，占多重耐药菌菌株总数的10%，铜绿假单胞菌1株，占多重耐药菌菌株总数的5%，阴沟肠杆菌1株，占多重耐药菌菌株总数的5%，产气肠杆菌1株，占多重耐药菌菌株总数的5%，嗜麦芽寡食单胞菌1株，占多重耐药菌菌株总数的5%。

二.常见临床分离细菌耐药情况与分析 1.革兰氏阳性菌 本次分离的革兰氏阳性菌较少，不具代表性，无法具体分析。 2.革兰氏阴性菌 本次分离出的大肠埃希菌对哌拉西林、头孢呋辛、头孢他啶耐药率高，应暂停该类抗菌药物的临床应用；对庆大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、复合磺胺、环丙沙星的耐药率在50-75%之间，参照药敏实验结果选择用药；对氨苄西林/舒巴坦为中敏，提示医务人员慎重经验用药；对头孢西丁、阿米卡星耐药率在30-40%应及时将抗菌药物预警信息通报医务人员，对亚胺培南敏感性高。 本次分离的肺炎克雷伯菌对哌拉西林、头孢呋辛的耐药率高，根据细菌耐药预警机制，应暂停使用；对头孢唑林、头孢曲松、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、复合磺胺耐药率在50-75%之间，提示医务人员参照药敏实验结果用药；对氨曲南、庆大霉素耐药率在40-50%之间，提示医务人员慎重经验用药；对环丙沙星耐药率在30-40%应及时将抗菌药物预警信息通报医务人员；对头孢西丁、左氧沙星、阿米卡星、亚胺培南均敏感，是肺炎克雷伯菌的治疗用药。 本次分离的产气肠杆菌对哌拉西林、头孢西丁、头孢呋辛、庆大霉素、复合磺胺耐药率在50-75%之间，提示医务人员参照药敏实验结果用药；对氨苄西林、哌拉西林/他唑巴坦耐药率在40-50%之间，提示医务人员慎重经验用药；对氨苄西林/舒巴坦耐药率在30-40%应及时将抗菌药物预警信息通报医务人员；对阿米卡星、头孢他啶、环丙沙星、头孢吡肟、头孢曲松、亚胺培南、氨曲南均敏感，是产气肠杆菌的治疗用药。 本次分离的阴沟肠杆菌对哌拉西林的耐药率高，根据细菌耐药预警机制，应暂停使用，避免耐药范围的扩大；对头孢西丁、氨苄西林、哌拉西林/他唑巴坦耐药率大于50%，提示医务人员参照药敏实验结果用药；对氨苄西林/舒巴坦、头孢他啶、庆大霉素耐药率在40-50%之间，提示医务人员慎重经验用药；对头孢吡肟、复合磺胺耐药率在30-40%之间，应及时将抗菌药物预警信息通报医务人员。对环丙沙星、阿米卡星、亚胺培南、头孢呋辛、左氧沙星、氨曲南均敏感，是阴沟肠杆菌的治疗用药。

2016年细菌耐药趋势图

2016年细菌耐药趋势图 一、2016年我院标本送检的总情况，具体见下表 表1.2016度标本总量与阳性标本率 1季度2季度3季度4季度总计收到的标本数602 628 816 930 2976 阳性标本数153 207 224 296 880 阳性率25% 33% 27.45% 31.83% 29.57% 图1.标本数量与阳性标本数量趋势图 二、2016度送检标本阳性分布情况： 送检阳性标本构成表（单位：例） 种类1季度2季度3季度4季度总计

2016度全院革兰氏阴性菌（含多耐菌）检出排名情况 2016度全院革兰氏阳性菌（含多耐菌）检出排名情况

种类1季度2季度3季度4季度总计 金葡8 11 17 19 55 表葡0 5 16 8 29 肠球菌8 5 3 16 链球菌 1 4 8 13 木糖葡萄球菌 2 1 2 5 溶血葡萄球菌 3 3 菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌这五种类型的细菌长期占据我院细菌检出的前五位，只是每季度的排名有所差异。具体检出数量的趋势，见图： 由图可以看出，目前我院主流细菌的检出呈上升趋势，有所下降的鲍曼不动杆菌，而其他四种菌均呈现上升趋势，细菌呈上升的趋势与医院抗菌药物管理有关，对于使用抗菌药物的微生物送检数有关，一到四季度微生物送检数呈直线上升。阳性率徘徊在25%-33%，无明显上升或下降的趋势。 四、2016度多重耐药菌占总细菌的比例情况

种类1季度2季度3季度4季度总计阳性标本数153 207 224 296 880 多重耐药菌数 3 8 6 7 24 多重耐药菌率 1.96% 3.86% 2.68% 2.36% 2.72% 五、多重耐药菌分布比例： 多重耐药菌种类数量比例耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌10 41.67% MRSA 6 25% 多重耐药肺炎克雷伯菌 4 16.67% 多重耐药铜绿假单胞菌 3 12.5% VRE 1 4.17%

医院感染相关细菌耐药的现状与对策探讨

医院感染相关细菌耐药的现状与对策探讨 发表时间：2016-07-21T15:58:48.077Z 来源：《系统医学》2016年第2卷第8期作者：李莹王修梅刘群 [导读] 本文结合目前医院相关耐药性细菌，简要分析其存在现状，重点阐述其预防及解决对策。 贵州省黔西南州人民医院检验科 562400 【摘要】随着医疗技术水平的不断提升，抗生素的大量使用及抗菌药等新型药物种类逐渐增加，大大增加了医院细菌感染的机率，其感染种类和数量都发生了质的变化，基于此，医院必须加大对耐药性细菌的重视程度，有效解决抗感染化疗中的问题。本文结合目前医院相关耐药性细菌，简要分析其存在现状，重点阐述其预防及解决对策。 【关键词】细菌耐药；医院感染；感染方式 【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）08-324-02 医院感染指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。在青霉素问世前，主要有A型链球菌等细菌类型[1]，在青霉素问世后，则产生了金黄色葡萄球菌，肠杆菌属、克雷伯菌属等新的类型。医院中存在的感染细菌与外界感染细菌相比，具有一定特殊性，比如条件致病菌这些本身没有毒性的正常菌群，在医疗环境中逐渐耐药，从而破坏人体自身菌群的平衡，使免疫力低下的患者感染，因此，必须加大对耐药菌的重视程度，基于患者实际情况，保护患者生命健康。 1.医院感染相关细菌耐药的现状 随着抗生素等药物种类不断增多，在临床治疗过程中，产生的耐药性细菌也越来越多，常见的主要有葡萄球菌、大肠杆菌、克雷伯菌属、鲍曼不动等，严重影响着患者安全，因此，分析医院感染现状、抓住耐药性细菌具体传播途径越发凸显其必要性。 1.1葡萄球菌 葡萄球菌在医院感染中占据较大的比例，其主要包括金黄色葡萄球菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（MRSA）；凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）及耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌（MRCNS），根据某医院的临床资料显示，患者呼吸道金黄色葡萄球菌感染达45.61%，医院中感染的凝固酶阴性葡萄球菌高达90.14%。MRSA主要是由于甲氧西林药物广泛在临床应用，该类细菌对β-内酰胺类抗生素、喹诺酮、氨基糖苷类等抗生素耐药，因此其属于多重耐药性细菌。CNS多属于污染菌，常见于临床标本，但其能引起心内膜炎、败血症、骨髓炎等异物感染[2]。MRCNS同MRSA一样耐药广泛，危害大，需结合临床，排除污染，早期隔离，积极治疗。 1.2产超广谱-β内酰胺酶的肠杆菌科细菌（ESBLs） ESBLs大多数为质粒介导的普通β－内酰胺酶基因（TEM－1，TEM－2，SHV－1）突变而来，可以水解具有超广谱抗菌的内酰胺类，如第三代头孢菌素、氨曲南等，使之活性降低或者失活；而且该类菌株往往同时携带氨基糖甙类、喹诺酮类等的耐药基因，呈现多重耐药。ESBLs菌株主要在肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌中被发现。去除产ESBLs细菌产生的诱因。包括及时拨出各种侵入性导管、尽量缩短住院时间、严格抗菌药物的使用原则等，同时应防止产ESBLs细菌的医院内扩散。如耐喹诺酮类大肠杆菌多发于新生儿科室，因医护人员或家属没有做好消毒措施，致病性大肠杆菌带到新生儿身上，导致新生儿出现腹泻等情况[3]。 1.3泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA） 铜绿假单胞菌可以通过获得各种β-内酰胺酶编码基因、广谱或超广谱β-内酰胺酶、氨基糖苷类修饰酶、借助整合子qacEE基因对抗菌药物或消毒剂耐药。对5类抗菌药中的3类及以上药物耐药即可定义为PDR-PA，耐药铜绿假单胞菌容易在潮湿的环境中滋生，其传播速度快，属于目前医院中感染的病原菌。医院在使用诸如氧气湿化瓶、雾化器等医疗器械时，如果不注意其接口的消毒和清洗，很有可能会污染耐药铜绿假单胞菌，其危险因素主要有患者住院天数、呼吸机的使用频率、引流管、抗生素种类等，这一类细菌在传播过程中，易产生外毒素、凝固酶、溶血素等多种酶与毒素，因此其致病力较强。 1.4耐万古霉素肠球菌（VRE） 肠球菌主要存在于人体口腔和肠道。该类耐药性细菌可以引发泌尿性系统、血液感染、伤口感染等常见医院感染[4]，还可引起危及生命的腹腔感染、败血症、心骨膜炎和脑膜炎等。肠球菌对β内酰胺类、氨基糖苷类抗菌药物具有内在抗药性，抗生素的大量使用使其耐药性进一步扩大，逐渐形成了多重耐药菌。所致感染治疗困难。在我国，耐万古霉素肠球菌（VRE）感染的发生率呈逐年上升趋势，VRE已成为医院感染的重要病原菌之一，对免疫系统受损的人尤其有危险性。 2解决医院感染相关细菌耐药问题的对策 针对不同种类的耐药性细菌，医护人员应采取不同的预防措施，不断加强自身职业道德修养，切实做好相关隔离、消毒杀菌工作，提高医院感染对耐药菌的重视程度，采取综合措施预防医院感染。 2.1加强临床医生重视程度，严格执行相关消毒制度 医院应定期举办培训或讲座，强调医院感染的危害性，不仅会引发多种临床疾病，也严重危害到医护人员和患者的健康，不利于医院持续稳定发展，可以聘请专业、有丰富经验的医生进行实地指导，不断更新细菌耐药知识，结合国内外耐药菌发展情况、流行情况，立足于医院实际需要，做好医院感染预防措施，如集中处理氧气湿化瓶，严格执行相关消毒制度，防止各类耐药性细菌的交叉感染，确保医疗器械的干净程度。 2.2合理使用抗生素，保障患者安全 抗生素的发明，在很大程度上缓解了患者疾病痛苦，但目前，存在部分依赖抗生素的情况，特别是在外科感染中。因此，医院应制定严格的抗生素使用规则，保障抗生素的合理性[5]，同时，应加大对医护人员的培养力度，定期检测外科医生手术操作水平，提升医生临床实践能力，减少对抗生素的依赖程度。 2.3重视优质护理措施，监督药物使用过程 患者护理过程和围手术期护理的有效性也直接影响着耐药性细菌的传播，护理人员须及时配合医生，适当增加病房巡查次数，密切关注患者病情变化情况，对于原发疾病患者应注重保护其肠道屏障，并在护理期间，合理采取优质护理模式，多与患者进行交流，叮嘱患者注意防范医院感染，宣传各类细菌耐药的危害程度，增强患者自我保护意识。此外，医院必须加大对药物的监督力度，制定相关抗菌药的

2017年1季度细菌耐药情况分析与对策报告

太和县人民医院2013年三季度细菌耐药情况分析与对策报告 一.标本送检及细菌检出情况 本季度细菌培养送检率为35.24%。微生物室共收到标本2068份，分离出病原菌496株，阳性率23.98%。其中革兰氏阴性菌412株、占83.06%,革兰氏阳性菌54株，占10.89%,白假丝酵母菌5株，占1.01%。科室分布前六位的是：重症医学科422例，儿科422例，肝胆外科112例，神经外科103例，呼吸内科80例，普外科62例，内分泌科59例。送检标本类型较多的依次是：痰581份、大便114份、尿液111份、渗出液111份、脓液75份、血液57份，阳性率最高的为血液，其它依次为：脓液、渗出液、痰液、尿液、大便。 标本中检出的常见菌如下：以肺炎克雷伯菌最多，其次是大肠埃希菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌。 共筛选出多重耐药菌20株，占总菌数的4.03%，其构成为：大肠埃希菌11株，占多重耐药菌菌株总数的55% 鲍曼不动杆菌3株，占多重耐药菌菌株总数的15%肺炎克雷伯菌2株，占多重耐药菌菌株总数的10%铜绿假单胞菌1 株，占多重耐药菌菌株总数的5%阴沟肠杆菌1株，占多重耐药菌菌株总数的5% 产气肠杆菌1株，占多重耐药菌菌株总数的5% 嗜麦芽寡食单胞菌1株，占多重耐药菌菌株总数的5% 第三季度主要标本类型分布情况 临床常见前几位病原菌 第三季度多重耐药菌菌株类型构成情况（%

二.常见临床分离细菌耐药情况与分析 1.革兰氏阳性菌 本次分离的革兰氏阳性菌较少，不具代表性，无法具体分析。 2.革兰氏阴性菌 本次分离出的大肠埃希菌对哌拉西林、头抱呋辛、头抱他啶耐药率高，应 暂停该类抗菌药物的临床应用；对庆大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、头抱吡肟、 复合磺胺、环丙沙星的耐药率在50-75%之间，参照药敏实验结果选择用药；对氨苄西林/舒巴坦为中敏，提示医务人员慎重经验用药；对头抱西丁、阿米卡星耐药率在30-40%应及时将抗菌药物预警信息通报医务人员，对亚胺培南敏感性高。 本次分离的肺炎克雷伯菌对哌拉西林、头抱呋辛的耐药率高，根据细菌耐药预警机制，应暂停使用；对头抱唑林、头抱曲松、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头抱他啶、头抱吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、复合磺胺耐药率在50-75%之间，提示医务人员参照药敏实验结果用药；对氨曲南、庆大霉素耐药率在40-50% 之间，提示医务人员慎重经验用药；对环丙沙星耐药率在30-40%应及时将抗菌 药物预警信息通报医务人员；对头抱西丁、左氧沙星、阿米卡星、亚胺培南均敏感，是肺炎克雷伯菌的治疗用药。 本次分离的产气肠杆菌对哌拉西林、头抱西丁、头抱呋辛、庆大霉素、复合磺胺耐药率在50-75%之间，提示医务人员参照药敏实验结果用药；对氨苄西林、哌拉西林/他唑巴坦耐药率在40-50%之间，提示医务人员慎重经验用药；对氨苄西林/舒巴坦耐药率在30-40%应及时将抗菌药物预警信息通报医务人员；对阿米卡星、头抱他啶、环丙沙星、头抱吡肟、头抱曲松、亚胺培南、氨曲南均敏感，是产气肠杆菌的治疗用药。 本次分离的阴沟肠杆菌对哌拉西林的耐药率高，根据细菌耐药预警机制，应暂停使用，避免耐药范围的扩大；对头抱西丁、氨苄西林、哌拉西林/他唑巴 坦耐药率大于50%提示医务人员参照药敏实验结果用药；对氨苄西林/舒巴坦、头抱他啶、庆大霉素耐药率在40-50%之间，提示医务人员慎重经验用药；对头抱吡肟、复合磺胺耐药率在30-40%之间，应及时将抗菌药物预警信息通报医务人员。对环丙沙星、阿米卡星、亚胺培南、头抱呋辛、左氧沙星、氨曲南均敏感，是阴沟肠杆菌的治疗用药。 本次分离出的铜绿假单胞菌对头抱西丁、复合磺胺、哌拉西林/他唑巴坦 的耐药率大于75%按照细菌耐药预警机制，应暂停该类抗菌药物的在铜绿假单胞菌感染中的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其的临床应用；对哌拉西林、

细菌耐药性

细菌耐药性 1 前言 细菌作为一种古老的生物在地球上出现远远早于人类它是世界上分布最广的有机体。人类感染部分细菌会导致人体出现炎症，临床主要采用抗生素作为抗菌药物。 近年来因为滥用抗生素和细菌为了适应环境产生进化产生了耐药性，一些细菌还产生了更高的毒性，细菌的耐药性近年来成为临床治疗的棘手问题受到越来越多的关注。 而且耐药超级细菌已常见于新闻媒体的报道，例如《人民日报》海外版于2011年5月6日便有题为“抗生素滥用当止”的健康关注报道。 下面对细菌耐药机制进行分析介绍，并讲述抗菌药物的合理使用。 2 细菌的耐药机制 2.1 细菌耐药的分类 细菌耐药有天然耐药和获得性耐药两种。 1.天然耐药性，又称固有耐药性，由细菌染色体基因决定，可以代代相传，是不会改变的，具有遗传性，如肠道G-杆菌对青霉素天然耐药。 2. 获得性耐药，是在细菌与抗生素长期作用过程中产生的，可通过不再接触抗生素而消失，但若耐药基因转移到染色体上后，就会转变为天然耐药，具有遗传性。如金黄色葡萄球菌产生β-内酰胺酶类抗生素耐药。 细菌常从其他细菌细胞摄取耐药基因，转变为耐药菌，通过改变自身代谢途径，来防御抗生素的破坏。耐药菌又可通过质粒和转座子的介导，将耐药基因传递给其他菌株。多药耐药的产生就是因为转座子的传递方式可以在不同种属间的细菌间进行，扩大耐药性传播的宿主范围而导致的。 2.2 细菌耐药的机理 2.2.1 细菌耐药的遗传学机制 2.2.1.1 染色体介导的耐药 指细菌本身所固有的耐药性或通过染色体突变产生的耐药性。细菌细胞在

分裂过程中，其染色体基因可能会发生自发突变，这些突变常常涉及作用靶位的基因，使靶位蛋白的空间构象改变，理化性质也随之改变，降低药物和靶位间的结合力，从而产生耐药性。 当然，染色体介导的耐药性涉及到基因的突变，自然界发生的较少。 2.2.1.2 质粒介导的耐药 为获得性耐药。质粒( plasmid) 指存在于某些细菌细胞质中的双股环状DNA分子，具有自主复制能力，可通过细菌分裂转移到子代细胞中，控制细菌某些特定的遗传性状。质粒上所带的耐药基因可通过接合或转导作用在不同的菌株、菌种、菌属间转移扩散，在临床上占有重要位置。 2.2.1.3 转座子介导的耐药 转座子( Transposon)又名跳跃基因，是一种比质粒更小的DNA片段，能够在基因组中通过转录和逆转录，或在内切酶的作用下，在其他基因座上出现，使结构基因的产物大量增加，从而使宿主细胞对抗生素的敏感性大大降低，产生耐药性。 2.2.1.4 细菌整合子系统 整合子( integron) 是近年来新发现的一种运动性DNA分子，可捕获和整合外源性基因，并使之转变为功能性基因的表达单位，（即一个含有位点特异重组系统和基因盒的天然克隆和表达系统），以增强细菌生存的适应性。整合子在许多细菌中均存在，可通过转座子或接合性质粒，使多重耐药基因在细菌中进行水平传播。整合子在介导和传播细菌耐药性以及细菌基因组进化方面发挥着重要作用。 与临床细菌耐药性密切相关的整合子主要为I 类II 类和III 类。I 类整合子在转座子( 如Tn21) 质粒以及细菌染色体上均有被发现，其结构类似于缺陷型转座子或转座子的残基，I类整合子在临床革兰阴性菌株中的流行最为广泛。II 类整合子位于转座子Tn7 及其衍生物上，其整合酶基因intI2 是缺陷型的intI1 ；II 类整合子3'保守区含有5 个tns 基因可协助转座子的移动，目前仅发现很少的几种基因盒存在于该类整合子上；III 类整合子可能是转座子的一部分，与转座子Tn402 密切相关，其整合酶基因intI3 与intI1 有59%的同源性。III 类整合子的特征是其两侧为一对反向重复序列；IV 类整合子又被称为超整合子，

多重耐药菌感染的处理措施

多重耐药菌感染的处理 措施 集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-

多重耐药菌感染的处理措施一、定义：多重耐药菌是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时出现耐药的细菌。常见多重 耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌（如肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌）、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分支杆菌等。 二、处理指引及隔离措施： 1.发现多重耐药菌感染病人（临床微生物学检查结果）及时上报院感办。 2.单间病室隔离病人（若无条件应当进行床边隔离），床旁、病历和一览表放接触隔离标识。 3.医务人员严格执行标准预防措施：手卫生、帽子、口罩、薄膜围裙等。 4.治疗护理：（1）诊疗用具专用（体温计、听诊器、血压计）→1000mg/L有效氯消毒。（2） 治疗、护理用物尽量使用一次性物品→按医疗废物分类处理→双层黄色垃圾袋→送医疗垃圾站处理（生活垃圾按感染性废物处理）。（3）复用医疗器械→用后不作预清洗，装入双层防渗漏黄色垃圾袋贴警示标识→送供应室。 5.衣物、被服：（1）用后装入双层防漏医用垃圾袋→贴警示标识→送洗衣房2、病人用具（枕 头、棉被、床垫）→抽真空床单位臭氧消毒30-60分钟。 6.物表、地面：1000mg/L含氯消毒液进行抹洗，有明显污染物先用2000mg/L作用30分钟后擦 拭。 7.卫生用具（便盆、尿壶）：单独使用，用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后清洗，晾干备 用。 8.病人及家属的健康教育：向其说明多重耐药菌及接触性隔离的概念，控制探视人数，探视时必 须更换探视服探视鞋、带好帽子口罩，监督家属接触病人前后需认真正确的执行手卫生。

优化抗菌治疗 应对细菌耐药

优化抗菌治疗应对细菌耐药沈阳市中国医科大学附属第一医院感染病科陈佰义细菌耐药可导致患者感染率增加,感染持续时间延长,不恰当治疗增加,住院时间延长,医疗费用增加,甚至死亡率上升。抗菌治疗既要考虑制定个体化方案,以提高治疗成功率,还要注意减缓耐药的发生和发展,即应注意如何优化抗菌治疗。 合理的抗菌治疗 制定合理的抗菌治疗方案一般要考虑以下几方面内容: * 充分估计可能病原体,掌握不同感染的常见病原体,使抗菌治疗做到“有的放矢”。 * 充分掌握病原体耐药现状,选择敏感抗菌药。选择抗菌药不能依赖某一药物早期研发时的有效抗菌谱,而应动态地了解国际、国内、所在地区、所在医院甚至所在疗区的病原体耐药性和耐药特点,选择敏感抗菌药。 * 根据药代动力学和(或)药效动力学(PK/PD)理论制定抗菌药正确使用方法。 * 充分考虑患者生理和病理生理状况,选择安全药物,并调整给药剂量。 * 充分考虑其他可能影响治疗的因素。如选择抑菌剂还是杀菌剂,单药还是联合用药,以及用药疗程等问题。 优化抗菌治疗策略 降阶梯治疗 降阶梯治疗是一个整体治疗的两个不同阶段,即通常所说的“经验性治疗”和“目标治疗”,两者应是统一和有机联系的。目前认为,降阶梯治疗不仅可对有耐药菌感染高危因素的患者提供恰当初始治疗,又可避免不必要地使用抗菌药。 严重感染初始治疗时应遵循广覆盖原则。越来越多的证据表明,初始治疗失败可导致患者死亡率增加。不恰当初始治疗指所用抗菌药未能覆盖目标病原体,或目标病原体对所用抗菌药耐药。具有耐药菌感染高危因素的感染,其初始治疗应采取联合治疗,覆盖最可能病原体。 明确病原学诊断后应进行降阶梯治疗,这是指一旦病原学诊断明确后,应立即改为敏感和针对性强的窄谱抗菌药。目的是改善患者预后的同时,减小耐药菌株的产生,避免长时间广谱抗菌治疗引起的不良反应和并发症。 但在实施降阶梯治疗时有几点值得注意: * 降阶梯治疗应针对危及生命的严重感染。 * 降阶梯治疗方案的选择要努力做到“到位而不越位”,要求个体化的选择抗菌药。做到“到位”易,做到“不越位”难,其关键在于对病原体耐药性的判断。临床上的重症感染并非皆为耐药菌感染,敏感细菌同样可导致严重感染(如肺孢子菌病等)。动辄“泰能(亚胺培南+西司他丁)加万古霉素”的治疗方案实为不妥,其实该方案是针对晚发重症呼吸机相关肺炎提出的,而并非放之四海皆准的“灵丹妙药”。 * 病原学诊断仍是临床医师须关注的主要问题,在经验性治疗前应尽可能取标本进行培养和药敏试验。近来对于4项随机试验的荟萃分析显示,下呼吸道分泌物连续性细菌培养有助于从广谱经验性治疗迅速转为针对性降阶梯治疗。 短程治疗策略 短程治疗的研究和推广始于结核病、疟疾和性传播性疾病的治疗,而普通细菌感染治疗疗程制定并无严格研究。近年来认识到,不适当延长疗程和增加抗菌药暴露时间是造成耐药率上升的重要原因之一。随着快速起效抗菌药的出现,对抗菌药PK/PD研究的深入,细菌感染的短疗程治疗引起关注和研究。 对于急性加重期慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)的抗菌治疗,临床医师通常执行10~14天疗程。但是,1998-2001年间发表的6629例