急性胸痛的鉴别诊断和处理

急性胸痛得鉴别诊断与处理

急性胸痛得鉴别诊断与处理一、概论胸痛就是急诊内科经常面对得问题,急性胸痛病人就是急诊内科最常见得病人群。?有资料显示以急性胸痛为主诉得病人占急诊内科病人得５％ ~2０% ,在三级医院里更就是占了 20% ~30% 。??随着社会得现代化与人口得老龄化,在急诊科因胸痛就诊得病人数量有逐渐增加得趋势。??急性胸痛得临床表现各异,病情千变万化,危险性也存在着较大得区别,多数情况下可能预示有严重得不良预后,比如急性冠脉综合征、主动脉夹层等高危疾病、?而越就是严重得疾病,其预后就越具有时间依赖性,即诊断越早,治疗越及时,预后越好,反之亦然,比如心源性胸痛、??对这些预后不良得疾病,倘若误诊或漏诊就会导致严重得甚至就是致命得后果。

?国外有一个回顾性研究发现在最后确诊为急性冠脉综合征得１56０8 名急性胸痛病人中,有 2992 人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。?另一个研究则显示将近 3％在急诊室被诊断为非心源性胸痛得病人回家后在3０天内发生了恶性心脏事件。??反过来,如果把一些预后良好得非心源性胸痛误诊为严重得心源性胸痛则又会增加病人得顾虑与心理负担,甚至影响其生活质量,并且会带来不必要得医疗花费、

因此,对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断,同时对其危险性给予准确得评估并作出及时、正确得处置,就是目前急诊医生面临得巨大挑战之一。

二、病因胸部得胸壁组织结构与胸腔内得脏器、组织以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素得作用下,都可以引起胸痛这种主观感觉。?因此,主要得病因大体上包括有胸内结构病变、胸壁病变、膈下脏器病变(急腹症)与功能性疾病等几个方面。

1、胸腔内结构疾病 (1)心源性胸痛:

?最常见得就是缺血性心脏病引起得心绞痛,尤其就是不稳定心绞痛、急性心肌梗死,即急性冠脉综合征,该类胸痛占急性胸痛病人得大部分,并且正在逐年增加。?另外一种常见得心源性胸痛就是急性心包炎、?各种原因引起得纤维素性心包炎均可以引起胸痛,其中尤以非特异性心包炎得胸痛最为剧烈。? (2)非心脏结构引起得胸痛:

胸腔内除心脏外得其她器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管等,在某些病理状态下都可以引起胸痛。?? 1)主动脉病变: ?最严重得就是主动脉夹层,可以表现为剧烈得胸痛。?近年来该病得发病率似乎在增高,可能与高血压病、动脉硬化得发病率增高有关,另外,有关主动脉夹层检查手段得进步也就是该病报道增加得原因之一。

?我院急诊科近 3 年内确诊得主动脉夹层病例近 5０例,年龄从３０岁到 7０多岁,其中 3 例为女性,其余均为男性,90% 病人有高血压病、?? 2)肺部疾病:?肺组织、气管、支气管以及肺部血管得病变都可以引起胸痛,如急性肺栓塞、张力性气胸、大叶

性肺炎、肺癌与严重得肺动脉高压等。

?３)胸膜疾病:?急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛、??4)食管疾病:

常见得有食管贲门失弛缓症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂(Ｍａllｏry—W eiｓｓ综合征)等,其中返流性食管炎经常与冠心病得心绞痛合并存在,而食管贲门失弛缓症得胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解,因此,这两种疾病得症状有时容易与心绞痛相混淆、?5)膈肌病变:

食管破裂引起得纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同程度得胸痛。

? 2. 胸壁组织得疾病构成胸廓得皮肤、肌肉、肋骨肋软骨,以及分布在胸廓得肋间神经在出现炎症、损伤或感染时,都可以引起胸痛,如肋软骨炎、带状疱疹等、?乳腺疾病业可以引起同侧胸痛。??由胸壁组织病变引起得胸痛有一个共同得特点,即病变局部常有明显触动或压痛。

反而言之,对于胸壁局部有压痛得胸痛病人应该首先考虑胸壁组织得疾病。

3. 膈下脏器得疾病膈下脏器中,在病理状态下能够引起胸痛得有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。

?这些脏器得病变多数表现为腹痛或就是胸腹痛,罕见情况下可以只表现为胸痛,此时容易造成误诊、?一个老年男性病例,表现为阵发性得剧烈右胸痛,尤以夜间明显,最后确诊为胃十二指肠多发溃疡,

经过抑酸治疗后胸痛未在发作。??另外,结肠脾曲过长时,有些情况下也可以引起左侧胸痛,临床上称为结肠脾曲综合征。??4。功能性胸痛在年轻人与更年期女性出现得胸痛中,功能性胸痛占有相当得比例,常见得有心脏心神经症、过度通气综合征等。??由此可见,能够引起胸痛得疾病极其繁杂,这给临床诊断带来了很大得困难。?据文献报告,在上述这些胸痛得病因中比较常见疾病有缺血性心脏病、高血压心脏病、主动脉夹层、食管胃十二指肠与胆道疾病、植物神经功能紊乱、心脏 X 综合征、气胸、颈椎病、肋软骨炎、肋间神经炎、胸膜炎、心包炎、肺栓塞等十余种。?按预后得严重性不同大致可以分为两类,一类就是预后不良、可能致命得疾病,主要有不稳定心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、急性气胸(尤其就是张力性气胸)等。

这类胸痛得自然预后不佳,造成死亡得危险性很高,及早采取积极大干预措施就是改善其预后得唯一方案,因此需要尽快明确诊断、另一类就是预后较好,一般情况下不会威胁生命得疾病,如返流性食管炎、肋软骨炎、带状疱疹、胸膜炎、心脏神经症等。

?我们应该优先关注那些可能迅速致命得胸痛。??三、特征胸痛得特征主要通过五方面来描述,即疼痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱发因素、缓解因素与伴随症状,这些特征中往往隐含着具有诊断与鉴别诊断意义得线索,因此这些特征就是医生接诊急性胸痛病人时需要重点询问得内容,相当部分得胸痛病人单纯依靠详细得病史询问就可以基本诊断。??１、部位与放射部位位

于胸骨后得胸痛,常提示就是心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等;以心前区为主要疼痛部位得胸痛则见于心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等;胸部侧面得疼痛则往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎;肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛;局限于心尖区或左乳头下方得胸痛多为心神经官能症等引起得功能性胸痛,也可以就是结肠脾曲综合征等。?与胸痛部位一样,放射部位也就是提示胸痛病因得重要线索、

放射到颈部、下颌、左臂尺侧得胸痛往往就是心脏缺血性胸痛得典型症状,此外也可见于急性心包炎。??放射到背部得胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死。?放射到右肩得右胸痛常常提示可能

2 . 疼痛性质相当一部分疾病引为肝胆或就是膈下得病变。??

起胸痛在疼痛性质上具有一定得特征性,比如心脏缺血性胸痛。

?当病人将自己胸部得不适感描述为压迫性、压榨性、闷涨感或就是重物压迫感、带子捆紧感时,强烈支持就是心肌缺血性胸痛,最典型得情况就是病人通过在胸前紧紧握拳来描述她得不适感、而刀割样锐、痛往往支持心包炎、胸膜炎与肺栓塞。

?主动脉夹层发生时多表现为突发得撕裂样剧痛,具有较强得特征性。?表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛得可见于功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝。??胸壁得疼痛往往定位明确,而胸腔内脏器病变引起得疼痛多无法清楚定位、

3、疼痛时限疼痛持续得时限对胸痛具有较强得鉴别诊断价值,

特别就是对于心肌缺血性胸痛与非心肌缺血性胸痛得鉴别。??只就是一瞬间或不超过1５秒得胸痛,不支持心肌缺血性胸痛,而更可能为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝得疼痛或就是功能性疼痛。

持续 2 至１０分钟得胸痛,多为稳定性胸痛,而持续１0 到 30 分钟得则多为不稳定心绞痛。??持续3０分钟以上甚至数小时得胸痛可以就是急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛,这些疾病得疼痛持续时间长,不易在短时间内缓解。? 4、诱发与缓解因素心肌缺血性胸痛,特别就是劳力性心绞痛多多由劳力或就是情绪激动诱发,而休息或含服硝酸甘油后,由于心脏氧耗需求得减少,胸痛即可缓解。

大多数心绞痛在含服硝酸甘油后 3 到 5 分钟内即可以明显缓解,15 分钟以上不缓解得则可能就是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛、?食管痉挛得胸痛多在进食冷液体时诱发,有时也可以自行发作,含服硝酸甘油后可以部分缓解,但起效较心绞痛要慢。??除食管痉挛所致得胸痛外,其她非心肌缺血性胸痛都无法用硝酸甘油缓解、??急性胸膜炎引起得胸痛常与呼吸与胸部运动有关,深呼吸可以诱发其加重,屏气时可以减轻。??肌肉骨骼与神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。

?而功能性胸痛多与情绪低落有关,过度通气性胸痛则由呼吸过快诱发。?Ｍａllｏry－W eｉｓs综合征则往往在剧烈呕吐后发生。?由此可见,了解胸痛得诱因与缓解因素有助于分析可能得病因。? 5. 伴随症状不同病因引起得胸痛有不同得伴随症状。?胸

痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞、

?胸痛伴咯血提示可能就是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病、?胸痛伴随发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。

?当胸痛同时伴有明显得呼吸困难时往往提示病变严重累及心肺功能,如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等多种情况。?伴有吞咽困难得胸痛则提示食管疾病得存在。

而当胸痛病人出现明显得焦虑、抑郁、唉声叹气症状时应该想到心神经官能症等功能性胸痛得可能。

四、检查 1。体格检查对于急性胸痛病人,一般不可能进行全面、系统得体格检查,因为多数情况下病情不允许医生有充分得时间这样做、??因此重要得就是要有针对性、有目得性地根据病人得病史特征与个人得临床思维分析进行一些重点体查。??首先要注意生命体征,包括血压、脉搏、呼吸、体温,怀疑主动脉夹层时应该测四肢血压,多数血压低得病人常同时有皮肤湿冷得表现。?颈部要注意有无异常血管搏动,有时主动脉弓部得夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动;颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起得急性右心衰;气管有无偏移就是项简单有用得体征,但常易被忽视、胸部检查自然就是重点,要注意胸廓有无单侧隆起,有无局部皮肤异常,有无触痛压痛;注意肺部呼吸音改变情况、有无胸膜摩擦音。?心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音就是心脏检查得内容,

令人遗憾得就是心脏体征在胸痛病人中很少有特异性改变,因此对鉴别诊断无太多帮助。??腹部也需要关注,应注意有无压痛,尤其就是剑突下、胆囊区部位。

对怀疑肺栓塞得病人不要忘了检查下肢有无肿胀,就是否有下肢深静脉血栓形成得依据、? 2。辅助检查为了进一步明确与证实病因,有必要进行一些辅助检查。?血常规对判断有无感染存在就是必不可少得检查,心电图、肌钙蛋白、心肌酶学就是确诊急性心肌梗死得重要手段,D 二聚体对急性肺栓塞得诊断又较好得支持价值,动脉血气分析、胸部 X 线检查有助于判断有无气胸与呼吸衰竭,大便潜血检查得主要目得就是排除不典型得消化性溃疡,腹部 B 超则可以帮助判断肝脏、胆囊与膈下病变就是否存在,心脏超声、主动脉螺旋 CT 对主动脉夹层有很高得检出率,冠状动脉造影对反复胸痛而心电图正常得可疑冠心病病人就是项有价值得检查手段。?五、处理原则与流程对急性胸应痛病人得处理应注意这样两个原则:??其一,要快速排除最危险、最紧急得疾病,如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等; 其二,对不能明确诊断得病人应常规留院观察病情演变,严防发生离院后猝死这类严重心脏事件。?具体处理流程如下:

? (1)首先判断病情严重性,对生命体征不稳定得病人,应立即开始稳定生命体征得治疗;同时开始下一步处理; (2)对生命体征稳定得病人,首先获取病史与体征; (３)进行有针对性得辅助检查; (4)在上述程序完成后能够明确病因得病人立即开始有针对性得病因治

疗,如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗,对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等; (5)对不能明确病因得病人,留院观察一段时间,一般多建议6 个小时左右。

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【唯美句子】走累得时候,我就到升国旗哪里得一角台阶坐下,双手抚膝,再闭眼,让心灵受到阳光得洗涤。

?懒洋洋得幸福。

走累得时候,我就到升国旗哪里得一角台阶坐下,双手抚膝,再闭眼,让心灵受到阳光得洗涤。

?懒洋洋得幸福。

?顶顶 3 收藏 2 【唯美句子】一个人踮着脚尖,在窄窄得跑道白线上走,走到很远得地方又走回来。

?阳光很好,温暖,柔与、??漫天得安静。?一个人踮着脚尖,在窄窄得跑道白线上走,走到很远得地方又走回来。?阳光很好,温暖,柔与。

?漫天得安静。

?顶顶7 收藏７【唯美句子】清风飘然,秋水缓淌。??一丝云起,一片叶落,剔透生命得空灵、?轻轻用手触摸,就点碎了河面得脸、

落叶舞步婀娜不肯去,就是眷恋,就是装点？瞬间回眸,点亮了生命精彩。?手触摸,就点碎了河面得脸。?落叶舞步婀娜不肯去,就是眷恋,就是装点？瞬间回眸,点亮了生命精彩、

?顶顶11 收藏 9 【唯美句子】几只从南方归来得燕子,轻盈得飞来飞去,几处早莺争暖树,谁家新燕啄春泥,其乐融融得山林气息,与世无争得世外桃源,让人心旷神怡。??几只从南方归来得燕子,轻盈得飞来飞去,几处早莺争暖树,谁家新燕啄春泥,其乐融融得山林气息,与世无争得世外桃源,让人心旷神怡。?顶顶０收藏２【唯美句子】流年清浅,岁月轮转,或许就是冬天太过漫长,当一夜春风吹开万里柳时,心情也似乎开朗了许多,在一个风轻云淡得早晨,踏着初春得阳光,漫步在碧柳垂青得小河边,瞧小河得流水因为解开了冰冻而欢快得流淌,流年清浅,岁月轮转,或许就是冬天太过漫长,当一夜春风吹开万里柳时,心情也似乎开朗了许多,在一个风轻云淡得早晨,踏着初春得阳光,漫步在碧柳垂青得小河边,瞧小河得流水因为解开了冰冻而欢快得流淌, 清澈见底得得河水,可以数得清河底得鹅软石,偶尔掠过水面得水鸟,让小河荡起一层层得涟漪。

?河岸换上绿色得新装,刚刚睡醒得各种各样得花花草草,悄悄得露出了嫩芽,这儿一丛,那儿一簇,好像就是交头接耳得议论着些什么,又好象就是在偷偷地说着悄悄话。?清澈见底得得河水,可以数得清河底得鹅软石,偶尔掠过水面得水鸟,让小河荡起一层层得涟漪。??河岸换上绿色得新装,刚刚睡醒得各种各样得花花草草,悄悄得露出了嫩芽,这儿一丛,那儿一簇,好像就是交头接耳得议论着些什么,又好象就是在偷偷地说着悄悄话。

?顶顶 3 收藏４【唯美句子】喜欢海子写得面朝大海春暖花开,不仅仅就是因为我喜欢瞧海,还喜欢诗人笔下得意境,每当夜

深人静时,放一曲纯音乐,品一盏茶,在脑海中搜寻诗中得恬淡闲适。?在春暖花开时,身着一身素衣,站在清风拂柳,蝶舞翩跹得百花丛中,轻吹一叶竖笛,放眼碧波万里,海鸥,沙滩,还有扬帆在落日下得古船,在心旷神怡中,做一帘红尘得幽梦、??喜欢海子写得面朝大海春暖花开,不仅仅就是因为我喜欢瞧海,还喜欢诗人笔下得意境,每当夜深人静时,放一曲纯音乐,品一盏茶,在脑海中搜寻诗中得恬淡闲适。

在春暖花开时,身着一身素衣,站在清风拂柳,蝶舞翩跹得百花丛中,轻吹一叶竖笛,放眼碧波万里,海鸥,沙滩,还有扬帆在落日下得古船,在心旷神怡中,做一帘红尘得幽梦。?顶顶0 收藏 2 【唯美句子】繁华如三千东流水,您只在乎闲云野鹤般得采菊东篱、身心自由,置身置灵魂于旷野,高声吟唱着属于自己得歌,悠悠然永远地成为一个真真正正得淡泊名利、鄙弃功名利禄得隐者。?繁华如三千东流水,您只在乎闲云野鹤般得采菊东篱、身心自由,置身置灵魂于旷野,高声吟唱着属于自己得歌,悠悠然永远地成为一个真真正正得淡泊名利、鄙弃功名利禄得隐者。

顶顶１收藏 3 【唯美句子】世俗名利与青山绿水之间,您选择了淡泊明志,持竿垂钓碧泉绿潭;权力富贵与草舍茅庐之间,您选择了宁静致远,晓梦翩跹姹紫嫣红、

?世俗名利与青山绿水之间,您选择了淡泊明志,持竿垂钓碧泉绿潭;权力富贵与草舍茅庐之间,您选择了宁静致远,晓梦翩跹姹紫嫣红、?顶顶 2 收藏 3 【唯美句子】那就是一株清香得无名花,我瞧到了它在春风夏雨中风姿绰约得模样,可突如其来得秋雨,

无情得打落了它美丽得花瓣,瞧着它在空谷中独自凋零,我莫名其妙得心痛,像针椎一样得痛。?秋雨,您为何如此残忍,为何不懂得怜香惜玉,我伸出颤抖得双手,将散落在泥土里得花瓣捧在手心、?那就是一株清香得无名花,我瞧到了它在春风夏雨中风姿绰约得模样,可突如其来得秋雨,无情得打落了它美丽得花瓣,瞧着它在空谷中独自凋零,我莫名其妙得心痛,像针椎一样得痛。?秋雨,您为何如此残忍,为何不懂得怜香惜玉,我伸出颤抖得双手,将散落在泥土里得花瓣捧在手心、

顶顶 4 收藏 5 【唯美句子】滴答滴答,疏疏落落得秋雨,赶着时间得脚步,哗啦啦得下起来。?听着雨水轻轻地敲击着微薄得玻璃窗,不知不觉,我像就是被催眠了一样,渐渐得进入了梦乡。

?滴答滴答,疏疏落落得秋雨,赶着时间得脚步,哗啦啦得下起来。??听着雨水轻轻地敲击着微薄得玻璃窗,不知不觉,我像就是被催眠了一样,渐渐得进入了梦乡。

顶顶３收藏５【唯美句子】在这极致得悲伤里,我瞧到了世间最美得爱,可谁又能明白,此刻得我就是悲伤还就是欢喜,也许只有那拨动我心弦得秋季,才知道潜藏在我心中得眼泪。

在这极致得悲伤里,我瞧到了世间最美得爱,可谁又能明白,此刻得我就是悲伤还就是欢喜,也许只有那拨动我心弦得秋季,才知道潜藏在我心中得眼泪。

顶顶 4 收藏 3 【唯美句子】瞧着此情此景,我细细地聆听、

?像就是听到了落叶得呢喃,秋风得柔软,在这极短得瞬间,她们一起诉说着最美得爱恋,演绎着永恒得痴缠。

?当落叶安详得躺在大地,露出幸福得模样,您瞧,它多像一个进入梦乡得孩子。?突然发现,秋风并非就是想象中得刽子手,原来它只就是在叶子生命得最后一刻,让它体会到爱得缠绵,飞翔得滋味、?瞧着此情此景,我细细地聆听。??像就是听到了落叶得呢喃,秋风得柔软,在这极短得瞬间,她们一起诉说着最美得爱恋,演绎着永恒得痴缠。?当落叶安详得躺在大地,露出幸福得模样,您瞧,它多像一个进入梦乡得孩子。?突然发现,秋风并非就是想象中得刽子手,原来它只就是在叶子生命得最后一刻,让它体会到爱得缠绵,飞翔得滋味。

?顶顶 1 收藏 1 【唯美句子】很感谢那些耐心回答我得人,公交上那个姐姐,还有那位大叔,我不知道她们就是不就是本地人,但我们遇到得一个交警协管,一位头发花白得大姐,她就是上海本地很感谢那些耐心回答我得人,公交上那个姐姐,还有那位大叔,我不知道她们就是不就是本地人,但我们遇到得一个交警协管,一位头发花白得大姐,她就是上海本地人,很与善,并不像有些人说得上海人很排外。

?事实上,什么都不就是绝对得。??顶顶２收藏0 【唯美句子】我嗅到浓郁得香奈尔,却也被那种陌生呛了一鼻。?也许,我却不知道,那时得感受了。??那里没有那么美好,没有安全感,归属感。??我想要得自由呢,不完全地体验到了。

?我嗅到浓郁得香奈尔,却也被那种陌生呛了一鼻。

也许,我却不知道,那时得感受了、??那里没有那么美好,没有安全感,归属感。??我想要得自由呢,不完全地体验到了。

顶顶 2 收藏 1 【唯美句子】那些繁华得都市,车水马龙,灯红酒绿,流光溢彩,却充斥着一种悲哀,浮夸。

?我瞧到各种奢华,却也瞧到各种卑微,我瞧到友善亲与,也瞧到暴躁粗鲁,我瞧到金光熠那些繁华得都市,车水马龙,灯红酒绿,流光溢彩,却充斥着一种悲哀,浮夸。

?我瞧到各种奢华,却也瞧到各种卑微,我瞧到友善亲与,也瞧到暴躁粗鲁,我瞧到金光熠【优美语句】踏过一片海,用博识得学问激起片片微澜;采过一丛花,正在聪慧得碰碰外送来缕缕清喷鼻;无过一个梦,决定从那里启程。

踏过一片海,用博识得学问激起片片微澜;采过一丛花,正在聪慧得碰碰外送来缕缕清喷鼻;无过一个梦,决定从那里启程。

?顶顶 0 收藏 0 【优美语句】人生如一本书,应该多一些精彩得细节,少一些乏味得字眼;人生如一支歌,应该多一些昂扬得旋律,少一些忧伤得音符;人生如一幅画,应该多一些亮丽得色彩,少一些灰暗得色调。?人生如一本书,应该多一些精彩得细节,少一些乏味得字眼;人生如一支歌,应该多一些昂扬得旋律,少一些忧伤得音符;人生如一幅画,应该多一些亮丽得色彩,少一些灰暗得色调。

?顶顶0 收藏 0 【优美语句】母爱就是一滴甘露,亲吻干涸得泥土,它用细雨得温情,用钻石得坚毅,期待着闪着碎光得泥土

得肥沃;母爱不就是人生中得一个凝固点,而就是一条流动得河,这条河造就了我们生命中美丽得情感之景。??母爱就是一滴甘露,亲吻干涸得泥土,它用细雨得温情,用钻石得坚毅,期待着闪着碎光得泥土得肥沃;母爱不就是人生中得一个凝固点,而就是一条流动得河,这条河造就了我们生命中美丽得情感之景。

顶顶 0 收藏０【优美语句】生活如海,宽容作舟,泛舟于海,方知海之宽阔;生活如山,宽容为径,循径登山,方知山之高大;生活如歌,宽容就是曲,与曲而歌,方知歌之动听。?生活如海,宽容作舟,泛舟于海,方知海之宽阔;生活如山,宽容为径,循径登山,方知山之高大;生活如歌,宽容就是曲,与曲而歌,方知歌之动听。?顶顶0 收藏０【优美语句】母爱就就是一幅山水画,洗去铅华雕饰,留下清新自然;母爱就象一首深情得歌,婉转悠扬,轻吟浅唱;母爱就就是一阵与煦得风,吹去朔雪纷飞,带来春光无限。

母爱就就是一幅山水画,洗去铅华雕饰,留下清新自然;母爱就象一首深情得歌,婉转悠扬,轻吟浅唱;母爱就就是一阵与煦得风,吹去朔雪纷飞,带来春光无限、

顶顶 0 收藏 0 【优美语句】努力奋斗,天空依旧美丽,梦想仍然纯真,放飞自我,勇敢地飞翔于梦想得天空,相信自己一定做得更好。

努力奋斗,天空依旧美丽,梦想仍然纯真,放飞自我,勇敢地飞翔于梦想得天空,相信自己一定做得更好。

顶顶 0 收藏 0 【优美语句】品味生活,完善人性。??存

在就就是机会,思考才能提高。

?人需要不断打碎自己,更应该重新组装自己。??品味生活,完善人性、

?存在就就是机会,思考才能提高。

人需要不断打碎自己,更应该重新组装自己。

顶顶 0 收藏 0 【优美语句】母爱就是一缕阳光,让您得心灵即使在寒冷得冬天也能感到温暖如春;母爱就是一泓清泉,让您得情感即使蒙上岁月得风尘依然纯洁明净。

?母爱就是一缕阳光,让您得心灵即使在寒冷得冬天也能感到温暖如春;母爱就是一泓清泉,让您得情感即使蒙上岁月得风尘依然纯洁明净。?顶顶０收藏 0 【优美语句】母爱就是温暖心灵得太阳;母爱就是滋润心灵得雨露;母爱就是灌溉心灵得沃土;母爱就是美化心灵得彩虹。

母爱就是温暖心灵得太阳;母爱就是滋润心灵得雨露;母爱就是灌溉心灵得沃土;母爱就是美化心灵得彩虹。??顶顶 0 收藏０【优美语句】一轮金色得光圈印在海面,夕阳将最后得辉煌撒向了大海,海平面波光潋滟,金光闪闪,夕阳下得海水让最后一丝蓝也带着感动。?温与得海水轻轻地拍打着我得脚踝,我张开双臂拥抱最温馨得时刻我爱大海宽广得胸怀,无论多大得风浪,她都可以揽入怀中;无论多少风雨,都无法将她击垮;无论多少河流,她都可以容纳;我愿做一只填海得燕,填平她得波涛翻滚,填平她得汹涌愤怒,只留下平静、柔与得海面、

?一轮金色得光圈印在海面,夕阳将最后得辉煌撒向了大海,海平面波光潋滟,金光闪闪,夕阳下得海水让最后一丝蓝也带着感动。??温与得海水轻轻地拍打着我得脚踝,我张开双臂拥抱最温馨得时刻我爱大海宽广得胸怀,无论多大得风浪,她都可以揽入怀中;无论多少风雨,都无法将她击垮;无论多少河流,她都可以容纳;我愿做一只填海得燕,填平她得波涛翻滚,填平她得汹涌愤怒,只留下平静、柔与得海面。??

急性胸痛的鉴别诊断和处理

急性胸痛得鉴别诊断与处理 急性胸痛得鉴别诊断与处理一、概论胸痛就是急诊内科经常面对得问题,急性胸痛病人就是急诊内科最常见得病人群。?有资料显示以急性胸痛为主诉得病人占急诊内科病人得５％ ~2０% ,在三级医院里更就是占了 20% ~30% 。??随着社会得现代化与人口得老龄化,在急诊科因胸痛就诊得病人数量有逐渐增加得趋势。??急性胸痛得临床表现各异,病情千变万化,危险性也存在着较大得区别,多数情况下可能预示有严重得不良预后,比如急性冠脉综合征、主动脉夹层等高危疾病、?而越就是严重得疾病,其预后就越具有时间依赖性,即诊断越早,治疗越及时,预后越好,反之亦然,比如心源性胸痛、??对这些预后不良得疾病,倘若误诊或漏诊就会导致严重得甚至就是致命得后果。 ?国外有一个回顾性研究发现在最后确诊为急性冠脉综合征得１56０8 名急性胸痛病人中,有 2992 人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。?另一个研究则显示将近 3％在急诊室被诊断为非心源性胸痛得病人回家后在3０天内发生了恶性心脏事件。??反过来,如果把一些预后良好得非心源性胸痛误诊为严重得心源性胸痛则又会增加病人得顾虑与心理负担,甚至影响其生活质量,并且会带来不必要得医疗花费、 因此,对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断,同时对其危险性给予准确得评估并作出及时、正确得处置,就是目前急诊医生面临得巨大挑战之一。

二、病因胸部得胸壁组织结构与胸腔内得脏器、组织以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素得作用下,都可以引起胸痛这种主观感觉。?因此,主要得病因大体上包括有胸内结构病变、胸壁病变、膈下脏器病变(急腹症)与功能性疾病等几个方面。 1、胸腔内结构疾病 (1)心源性胸痛: ?最常见得就是缺血性心脏病引起得心绞痛,尤其就是不稳定心绞痛、急性心肌梗死,即急性冠脉综合征,该类胸痛占急性胸痛病人得大部分,并且正在逐年增加。?另外一种常见得心源性胸痛就是急性心包炎、?各种原因引起得纤维素性心包炎均可以引起胸痛,其中尤以非特异性心包炎得胸痛最为剧烈。? (2)非心脏结构引起得胸痛: 胸腔内除心脏外得其她器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管等,在某些病理状态下都可以引起胸痛。?? 1)主动脉病变: ?最严重得就是主动脉夹层,可以表现为剧烈得胸痛。?近年来该病得发病率似乎在增高,可能与高血压病、动脉硬化得发病率增高有关,另外,有关主动脉夹层检查手段得进步也就是该病报道增加得原因之一。 ?我院急诊科近 3 年内确诊得主动脉夹层病例近 5０例,年龄从３０岁到 7０多岁,其中 3 例为女性,其余均为男性,90% 病人有高血压病、?? 2)肺部疾病:?肺组织、气管、支气管以及肺部血管得病变都可以引起胸痛,如急性肺栓塞、张力性气胸、大叶

胸痛的鉴别诊断

胸痛的鉴别诊断 一、心血管系统疾病 1、冠心病、心绞痛 由于高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、炎症、精神高度紧张等原因可造成供应心脏本身血液的冠状动脉粥样硬化，至使冠状动脉管腔狭窄，心肌的氧气供需不平衡，因无氧代谢产生的乳酸等代谢产物，刺激血管的神经末梢，产生疼痛。疼痛部位一般位于胸骨后、心前区或心口窝，疼痛性质为压痛、闷痛、隐痛、痛等，疼痛程度轻重不一，轻者仅稍感疼痛，重者疼痛难忍，放射部位为背部，左上肢内侧、颈部、牙齿等处，持续时间为1-30分钟不等，诱因为劳累，饱餐、运动、情绪激动等。经休息或口服（舌下含）硝酸甘油等硝酸酯类药物能迅速缓解，也有的病人用硝酸甘油等效果不好。 发作时做心电图有的ST段下降，有的ST段升高，少部分病人心电图正常，需做运动平板试验或冠状动脉造影才能进一步明确诊断。初发劳累，进行性劳累和变异型心绞痛统称为不稳定性心绞痛或叫梗塞前状态，如果未得到适当休息和有效治疗，病情非常容易发展或导致急性心肌梗塞。多年来，各大医院均为此部分病人开通了绿色通道，一旦确诊或高度怀疑上述三种心绞痛，则立即收入病房治疗。 中医将本病称作胸痹，早在内经中就有上述，如“心病者、胸中痛、胁下痛、背肩胛疼痛，两臂内痛”心口窝处疼痛者叫作胃脘痛，古代中医有心胃同治之说，限于当时科学技术尚不够发达，故不能完全将此二种病区别开来。现代病人也将二病混淆。常因此耽误病情。 2、急性心肌梗死 绝大部分病人是因冠状动脉粥样硬化发展到严重阶段，冠状动脉狭窄十分明显，粥样硬化斑块不稳定，发生破裂，血栓形成，将某一个血管分支堵塞引起急性心梗，是一种急危重症。心梗时的表现为疼痛部位和心绞痛相似，但疼痛程度较重，时间较长，超过半小时，硝酸甘油效果欠佳，有的病人疼痛时大汗淋漓，有的伴有恶心、呕吐，常有部分病人误以为是胃痛，不及时治疗，延误病情，死亡率为9-10%。心电图显示发病后早期可有ST段抬高，6小时后部分病人ST段降时，少数病人早期可无心电图改变，另外检查心肌酶可升高。经过中西医结合治疗大大降低了心源性休克，心力衰竭、心律失常等急性心梗危重并发症。 3、急性非特异性心包炎： 急性心包炎为心包和壁层的急性炎症，非特异性心包炎的病因不十分清楚，病毒感染及感染后发生过敏反应可能是病因之一。一般多见于青壮年，男性多于女性，起病前常有上呼吸感染，60%病人起病及骤，最突出症状为心前区胸骨后疼痛，常极为剧烈如刀割，牙根、闷痛，咳嗽，呼吸时加剧，疼痛持续几天，伴有发热、心包磨杂音，心包渗透液。心电图早期可有ST段抬高，本病能自行痊愈，只能对症治疗。无特殊疗法。另外，结核性、风湿性、肿瘤性、系统性红斑狼疮性心包炎均可有胸痛发作。 4、动脉夹层动脉瘤 最常见的病因是高血压病，急性主动脉夹层是血液渗入主动脉壁，分开其中层形成夹层血肿，也称为主动脉夹层动脉瘤，可引起剧烈胸痛，休克和本身症状，若血肿继续扩大，可使动脉壁外膜破裂而引起大出血，以至死亡。急性主动脉夹层动脉瘤内膜破裂或外膜穿孔一般发生在24-48小时内。亚急性型发病后生存数天到数周。慢性型发病后生存大约6周以上，可因主动脉夹层的远端再破入内膜形

胸痛中心救治流程图(最终版)

拯救生命的快速反应团队 无症状者 症状复发者随时复查

胸痛中心NSTEMI/UA救治流程图

急性主动脉夹层诊治流程 急性肺动脉栓塞诊治流程 肺栓塞严重指数（PESI ）及其简 化版本sPESI 指标 原始版本 简化版本 年龄 以年龄为分数 1分（若年龄>80岁） 男性 +10分 - 肿瘤 +30分 1分 慢性心力衰竭 +10分 1分 慢性肺部疾病 +10分 脉搏≥110bpm +20分 1分 收缩压<100mmHg +30分 1分 呼吸频率>30次/分 +20分 - 体温<36℃ +20分 - 精神状态改变 +60分 - 动脉血氧饱和度<90% +20分 1分 注：PESI 分级方法： ≤65分为I 级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106-125 分为IV 级，>125分为V 级。 肺栓塞严重指数（PESI ）及其简化版本sPESI 指标 原始版本 简化版本 年龄 以年龄为分数 1分（若年龄>80岁） 男性 +10分 - 肿瘤 +30分 1分 慢性心力衰竭 +10分 1分 慢性肺部疾病 +10分 是 患者诉突发撕裂样或刀割样剧烈胸痛和(或)背痛、腰腹痛， 可疑主动脉夹层患者 1.平车推入抢救室或监护室，请相关科室会诊 2.监测维持生命征，评估患者意识状况 3.吸氧、建立双静脉通道（选择上肢粗大静脉） 4.心电监护 5.测量患者四肢血压及动脉搏动情况 病房处理情况： 1.吸氧 2.降压、控制心率： 1) 血压控制在100-120mmhg/60-70mmhg 2) 心率控制在60-80次/min 。 3.镇痛：可应用哌替啶50-100mg 肌肉注射或吗 啡5-10mg 皮下注射等镇痛处理 1. 密切观察患者疼痛性质、部位、 程度缓解或加重情况 2. 积极与病人沟通，使病人生理、心理处于最佳状态，配合抢救及护理 联系CT 室值班人员 30分钟内急诊胸腹主动脉CTA 主动脉夹层 进一步查找其他胸痛疾病 否 A 型主动脉夹层 B 型主动脉夹层 收心胸外科监护室 收心内科CCU 紧急外科手术治疗 临床情况 是否稳定 尽早介入紧急介入具备以下任一项即为临床不稳 定： ● 持续或间断疼痛 ● 难以控制的高血压 ● 进行性肾功能不全 ● 胃肠缺血表现 ● 肢体缺血表现 ● 偏瘫或截瘫 ● 中量或者逐渐增加的胸腔积液 单阳性或双阴性 双阳性 否 是 胸痛患者 PE 的高危人群 1. D VT 高危人群 2. 症状：呼吸困难、胸痛、先兆晕 厥、晕厥和/或咯血 3. 体征：呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀；肺部听诊湿啰 音及哮鸣音，胸腔积液；肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音；颈静脉怒张、体循环淤血；低血压和休克。 否 高度怀疑PE 实验室检查： 1. 血气分析：可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒 2. 血浆D 二聚体: 血浆D 二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE ，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE 无益。 肺动脉CTA 危险分层 是否确诊PE ？ 进一步查找其他胸痛疾病 高危 评估临床风险 肺栓塞严重指数（PESI ） 休克或者低血压 PESI 分级III-IV PESI 分级I-II 中危 右心室形态与功能 生物标志物 1. 心电图：V1呈QR 型， S ⅠQ ⅢT Ⅲ(即Ⅰ导联S 波加深，Ⅲ导联出现Q/q 波及T 波倒置)，不完全性或完全性右束支传导 阻滞。 2. UCG ：右心室壁局部运动幅度下降，右 心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度 增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等 3. X 线：出现肺缺血征象，右下肺动脉干增 宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现 肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量 胸腔积液、胸膜增厚粘连等 中高危 中低危 抗凝；监测；补救性再灌住院；抗凝 低危 早期出院 院外抗凝 直接再灌注治疗 否 是

急性胸痛的鉴别诊断和处理

急性胸痛的鉴别诊断和处理 概论 胸痛是急诊内科经常面对的问题，急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5%～20%，在三级医院里更是占了20%～30%。 随着社会的现代化和人口的老龄化，在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别，多数情况下可能预示有严重的不良预后，比如急性冠脉综合征、主动脉夹层等高危疾病。而越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性，即诊断越早，治疗越及时，预后越好，反之亦然，比如心源性胸痛。对这些预后不良的疾病，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。 国外有一个回顾性研究发现在最后确诊为急性冠脉综合征的15608名急性胸痛病人中，有2992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显示将近3%在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人回家后在30天内发生了恶性心脏事件。反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。因此，对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处置，是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。 病因 胸部的胸壁组织结构和胸腔内的脏器、组织以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛这种主观感觉。因此，主要的病因大体上包括有胸内结构病变、胸壁病变、膈下脏器病变和功能性疾病等几个方面。 一胸腔内结构疾病 （1）心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定心绞痛、急性心肌梗死，即急性冠脉综合征，该类胸痛占急性胸痛病人的大部分，并且正在逐年增加。另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈。 （2）非心脏结构引起的胸痛：胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管等，在某些病理状态下都可以引起胸痛。 1）主动脉病变：最严重的是主动脉夹层，可以表现为剧烈的胸痛。近年来该病的发病率似乎在增高，可能与高血压病、动脉硬化的发病率增高有关，另外，有关主动脉夹层检查手段的进步也是该病报道增加的原因之一。我院急诊科近3年内确诊的主动脉夹层病例近50例，年龄从30岁到70多岁，其中3例为女性，其余均为男性，90%病人有高血压病。 2）肺部疾病：肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性肺栓赛、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等。 3）胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。 4）食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）等，其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症状有时容易与心绞痛相混淆。 5）膈肌病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛。 二胸壁组织的疾病 构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨肋软骨，以及分布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等。乳腺疾病业可以引起同侧胸痛。由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有明显触动或压痛。反而言之，对于胸壁局部有压痛的胸痛病人应该首先考虑胸壁组织的疾病。 三膈下脏器的疾病 膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。这些脏器的病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊。笔者曾经遇到一个老年男性病例，表现为阵发性的剧烈右胸痛，尤以夜间明显，最后确诊为胃十二指肠多发溃疡，经过抑酸治疗后胸痛未在发作。另外，结肠脾曲过长时，有些情况下也可以引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征。 四功能性胸痛

急性胸痛的鉴别诊断和处理

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且会带来不必要的医疗花费。 因此，对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处置，是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。 二、病因胸部的胸壁组织结构和胸腔内的脏器、组织以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛这种主观感觉。 因此，主要的病因大体上包括有胸内结构病变、胸壁病变、膈下脏器病变（急腹症）和功能性疾病等几个方面。 1.胸腔内结构疾病（1）心源性胸痛： 最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定心绞痛、急性心肌梗死，即急性冠脉综合征，该类胸痛占急性胸痛病人的大部分，并且正在逐年增加。 另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。 各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈。 （2）非心脏结构引起的胸痛： 胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管等，在某些病理状态下都可以引起胸痛。 1）主动脉病变： 最严重的是主动脉夹层，可以表现为剧烈的胸痛。 近年来该病的发病率似乎在增高，可能与高血压病、动脉硬化的

急性胸痛急救规范流程.pdf

急性胸痛急救规范流程 1 病因 急性胸痛常见病因有： （1）心血管疾病：冠心病心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、急性主动脉夹层、急性肺动脉栓塞。 （2）骨骼与肌肉：肋软骨炎、胸椎损伤和疾病、肌肉损伤。 （3）呼吸系统疾病：急性肺炎、急性胸膜炎、气胸。 （4）消化系统疾病：消化道溃疡、反流性食道炎、胆道系统结石和感染、急性胰腺炎等。 （5）紧张性胸痛。 2 急救原则 （1）快速、准确鉴别诊断。 （2）及时识别引起胸痛的四种致命性疾病：ACS、急性主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、气胸。 （3）以最短时间组织实施治疗。 3 急性胸痛急救规范流程 第一步：评估和诊断 （1）如果患者存在危及生命的症状和体征，如突发晕厥或呼吸困难，血压 <90/60mmHg，心率>100次/分，双肺罗音，立即建立静脉通路，吸氧，稳定生命体

征。 （2）5分钟内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、双肺呼吸 音是否一致、双肺有无罗音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有 无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）。 （3）完善血常规、心肌生化标志物、血气分析、肾功、床旁胸片和床旁超声心动图 检查。 （4）了解病史（包括此次胸痛发作的时间，既往胸痛病史，既往心脏病史，糖尿病 和高血压病史，既往药物治疗史）。 第二步：经上述检查，明确ACS，进入ACS救治流程；未发现明确病因者，进入ACS筛查流程。 （1）明确诊断STEMI的治疗：目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改 善预后。发病3小时内就诊，溶栓和急诊PCI都是可选择方案，如发病3小时后就诊，推荐首选急诊PCI治疗。可以显著降低再灌注时间的办法：院前完成心电图检查、院前联系好接收医院、院前与急诊室沟通确定治疗方案、急诊室启动心导管室 等。 （2）明确诊断UA/NSTEMI的治疗：治疗的关键准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给与不同的治疗方案。 a.对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议早期、连续复 查心电图和肌钙蛋白。 b.如果患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI，按照UA/NSTEMI流程处理。

急性胸痛的诊治流程

急性胸痛的诊治流程 1第一步：评估和诊断 对急诊因急性胸痛就诊患者，首先立即评估病情，识别引起胸痛的致命性疾病。 1.1如果患者存在危及生命的症状和体征（包括：突发晕厥或呼吸困难，血压<90/60mmHg，心率>100次/分，双肺罗音），立即建立静脉通路，吸氧，稳定生命体征； 1.25分钟内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、双肺呼吸音是否一致、双肺有无罗音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）； 1.3完善血气分析、心肌生化标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查； 1.4了解病史（包括此次胸痛发作的时间，既往胸痛病史，既往心脏病史，糖尿病和高血压病史，既往药物治疗史）； 2第二步：经上述检查，根据最大可能性诊断，立即进入绿色通道。 2.1明确诊断心肌梗死

a. STEMI治疗：一经诊断明确，立即予以阿斯匹林0.3嚼服，氯吡格雷片0.3口服，同时通知心内科PCI组医护人员到位。目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。ACC/AHA推荐开始溶栓治疗的时间窗是发病后30分钟内，D2B时间窗是发病后90分钟内。目前对于STEMI的早期再灌注治疗建议：发病3小时内就诊，溶栓和急诊PCI都是可选择方案，如发病3小时后就诊，推荐首选急诊PCI治疗。 b. UA/NSTEMI的诊断和治疗：其治疗的关键是早期诊断ACS，准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给与不同的治疗方案，同时立即收住CCU。 2.2初步诊断不能确诊ACS，但可能为ACS a.对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛,或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议早期、连续复查心电图和肌钙蛋白。 b.如果患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI。请按照上述UA/NSTEMI流程处理。 c.如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6~12小时心电图无 ST-T改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生非致死心肌梗死或死亡风险为低危或中危。危险分层请使用TIMI评分或GRACE评分。