第六章 处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式
第六章 处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式
第一节 处方书写要求及格式
处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括病区用药医嘱单。
经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。
试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。
一、处方书写要求
（一）处方书写规则
1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品
缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
10．药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。
片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。
11．给药途径应写明口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮内注射(id)、肌肉注射(im)、静脉注射(iv)、静脉滴注(iv.drip或iv.gtt)；给药次数应写明每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天1次(qod)、每两天1次(q2d)、每6小时1次(q6h)；给药时间应写明饭前(ac)、饭后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要时(sos)、必要时(prn)、立即(St！或Stat!)
等。
12．除特殊情况外，应当注明临床诊断。
13．开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
14．处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。
（二）处方开具要求
1．医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
2．医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。
医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。
3．处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
4．处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。
5．医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。
6．门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。
病历中应当留存下列材料复印件：
（1） 二级以上医院开具的诊断证明；
（2） 患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；
（3） 为患者代办人员身份证明文件。
7．为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。
第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。
第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。
8．为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。
9．为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。
10．对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。
11．医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。
二、处方标准
1．处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。
2．处方标准包括处方内容和处方颜色的规定：
（1）处方内容
①前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。
麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。
②正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。
③后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。
（2）处方颜色
①普通处方的印刷用纸为白色，右上角标注“普通”。
②急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。
③儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注 “儿科”。
④麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标
注“麻、精一”。
⑤第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。
三、中药处方书写要求
中药处方包括中药饮片处方、中成药（含医疗机构中药制剂，下同）处方，根据国家中医药管理局2010年10月制定的《中药处方格式及书写规范》执行。
1.饮片与中成药应当分别单独开具处方。中药注射剂应单独开具处方。
2.医师开具中药处方时，应当以中医药理论为指导，体现辨证论治和配伍原则,并遵循安全、有效、经济的原则。
3.中药处方应当包含以下内容:
（1）一般项目，包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号等。可添列特殊要求的项目。
（2）中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名），应填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
（3）药品名称、数量、用量、用法，中成药还应当标明剂型、规格。
（4）医师签名和/或加盖专用签章、处方日期。
（5）药品金额，审核、调配、核对、发药药师签名和/或加盖专用签章。
4.中药饮片处方的书写，应当遵循以下要求：
（1）应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求；
（2）名称应当按《中华人民共和国药典》规定准确使用，《中华人民共和国药典》没有规定的，应当按照本省（区、市）或本单位中药饮片处方用名与调剂给付的规定书写；
（3）剂量使用法定剂量单位，用阿拉伯数字书写，原则上应当以克(g)为单位,“g”（单位名称）紧随数值后；
（4）调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如打碎、先煎、后下等；
（5）对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；
（6）根据整张处方中药味多少选择每行排列的药味数，并原则上
要求横排及上下排列整齐；
（7）中药饮片用法用量应当符合《中华人民共和国药典》规定，无配伍禁忌，有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；
（8）中药饮片剂数应当以“剂”为单位；
（9）处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求(温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等)等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”；
（10）按毒麻药品管理的中药饮片的使用应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
5.中成药处方的书写，应当遵循以下要求：
（1）按照中医诊断（包括病名和证型）结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药；
（2）中成药名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称，院内中药制剂名称应当使用经省级药品监督管理部门批准的名称；
（3）用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名；
（4）片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位，软膏及乳膏剂以支、盒为单位，溶液制剂、注射剂以支、瓶为单位，应当注明剂量；
（5）每张处方不得超过5种药品，每一种药品应当分行顶格书写，
药性峻烈的或含毒性成分的药物应当避免重复使用，功能相同或基本相同的中成药不宜叠加使用。
四、处方格式
（一）门诊普通处方格式
× × 中 医 院
普通
门 诊 处 方 笺
科别费别：公费医保自费门诊号年月日
姓名 年龄 岁
性别 男 女
临床诊断
R
医师 审核
金额
调配 核对 发药
注：普通处方印刷用纸为白色，长19厘米，宽13厘米。
（二）门诊急诊处方格式
× × 中 医 院
急诊
门 诊 处 方 笺
科别费别：公费医保自费门诊号年月日
姓名 年龄 岁（月、
天） 性别 男 女
临床诊断
R
医师 审核 金额
调配 核对 发药
注：急诊处方印刷用纸为淡黄色，长19厘米，宽13厘米。
（三）门诊儿科处方格式
× × 中 医 院
儿科诊
门 诊 处 方 笺
科别费别：公费医保自费门诊号年月日
姓名 年龄 岁（月、天） 性
别 男 女 体重
临床诊断
R
医师 审核
金额
调配 核对 发药
注：儿科处方印刷用纸为淡绿色，长19厘米，宽13厘米。
（四）门诊麻醉、第一类精神药品处方格式
× × 中 医 院麻、精一
门 诊 处 方 笺
科别费别：公费医保自费门诊号年月日
姓名 年龄 岁 性别 男 女
身份证明编号
代办人姓名 身份证明编
号
临床诊断
R
医师 审核
金额
调配 核对
发药
注：麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，长19厘米，宽13厘米。
（五）门诊第二类精神药品处方格式
× × 中 医 院
精二诊
门 诊 处 方 笺
科别费别：公费医保自费门诊号年月日
姓名 年龄 岁
性别 男 女
临床诊断
R
医师 审核
金额
调配 核对
发药
注：第二类精神药品处方印刷用纸为白色，长19厘米，宽13厘米。
姓名病历号其他药费
年 月 日
姓名 年龄 岁 性别 男 女
住院病历号 床位号
（六）住院普通处方格式
× × 中 医 院
普通
住 院 处 方 笺 ××中医院
科别或病区 费别：公费 医保 自费 年 月 日 住院费用
记帐单
注：普通处方印刷用纸为白色，长19厘米，宽17厘米。
临床诊断
R
医师 审核 金额
调配 核对 发药
医嘱书写要求及格式
医嘱书写要求及格式 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 一、医嘱书写的基本要求 1.取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。 麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。 2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。 3. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 4.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 5.药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。 6.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 二、长期医嘱及长期医嘱单 （一）概念 长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。长期医嘱书写在长期医嘱单上。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。 （二）长期医嘱书写注意事项 1.长期医嘱的内容包括：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗操作等。 2.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“〃”代替。 3.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，
医嘱书写规范(一)
医嘱书写规范(一) 目录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规 住院病人膳食内容、各种卧位 常用的拉丁文、英文医学缩写 医嘱内容的书写顺序 长期医嘱的书写、临时医嘱的书写 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。 临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。 医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱： 第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等； 第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等； 第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等； 第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等； 第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等； 第七项写注射用药，如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。 第八项写常用口服药，如维生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合剂10mltid 等； 临时医嘱： 按处理时间顺序写 第一项：三大常规（血、尿、大便）、 第二项血生化常规，
医嘱书写要求规范(一)
医嘱书写规范（一） 目录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规 住院病人膳食内容、各种卧位常用的拉丁文、英文医学缩写医嘱内容的书写顺序 长期医嘱的书写、临时医嘱的书写 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱, 有效时间在24h 以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。 临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24 小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱：第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等； 第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等； 第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸 1 次/15 分钟、记出入量、体位引流、雾化 吸入等； 第七项写注射用药，如青霉素80 万uimqid 、5%GNS1000ml 静滴ivdripqd 。“即刻”、 缓慢”一般简写成“st ”、“缓”。第八项写常用口服药，如维生素； C1000mgtid 、阿司匹林0.3gtid 、棕色合剂10mltid 临时医嘱： 按处理时间顺序写第一项：三大常 规（血、尿、大便）第二项血生化常规， 第三项若需进行X 线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需立即静注西地兰0.4mg ，则开第四项， 准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。 书写医嘱的要求与规定：1．医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。 2．医嘱用汉字，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰，不得潦草。3．开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。
医嘱单书写要求
医嘱单书写要求 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。 （一）医嘱的种类 （1）临时医嘱：指有效时间在24h内、要求护士在短时间内或即刻执行的医嘱，也包括仅在12h内有效的临床备用医嘱（SOS）。临时备用医嘱一般只执行一次。 （2）长期医嘱：指有效时间在24h以上、要求护士定期执行的医嘱，也包括需要时执行的长期备用医嘱（P.R.N）。 （二）医嘱单种类 医嘱单分为记录长期医嘱的长期医嘱单和记录临时医嘱的临时医嘱单。 （三）医嘱单记录内容 1.医嘱单应有病人姓名、病区（科室）、床号、病历号（或病案号）等一般项目。 2.长期医嘱单应有医嘱起始日期及时间、医嘱内容、停止日期及时间、医师签名、执行时间和执行护士签名。 3.临时医嘱单应用医嘱开具时间、医嘱内容、医师签名、执行时间和执行护士签名。 （四）医嘱执行及记录要求 1.医嘱内容及起始、停止时间应由医师直接书写在医嘱单上，经医师签名后执行。
2.一般情况下，护士不执行医师下达的口头医嘱。因抢救急、危重病人需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍再执行。抢救结束，执行护士应在医师实补记医嘱后，注明执行时间并签名。 3.长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。 4.临时医嘱单上的执行时间、护士签名，为实际执行该医嘱的开始时间、护士签名；对非认护士为主要操作者的各种临时医嘱（心电图检查、各项化验检查、腰椎穿刺术等），护士不必填写临时医嘱单中的执行时间及护士签名栏。 5.护士执行长期备用医嘱（P.R.N）后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。 6.各医院应根据实际情况，记录长期医嘱的具体执行情况，并在病人出院时归入出院病历或档案中保存，可用表格式、粘贴式等方式进行记录。记录内容包括姓名、床号等一般项目和医嘱内容、执行时间、执行者签名。其中，静脉给药长期医嘱执行记录可采用“输液/巡视卡”，并在实际使用后粘贴保存。输液/巡视卡可用蓝、黑圆珠笔书写。 7.药物变态反应皮试结果应由护士直接记录在临时医嘱单上，并实行双签名制（无其他护士时可由在岗医师签名）。若为阳性结果，“+”用红笔表示。 8、若医师重整医师，重整部分的长期医嘱不必在医嘱单上注明执行时间和执行护士。
医嘱本书写内容及要求
医嘱本书写内容及要求 医嘱本是指医师在医疗活动中下达的医学指令。是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。 1、医嘱内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等），各种检查、治疗、术前准备、医师、执行护士、核对者签名等。 2、医嘱分类： （1）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。 （2）临时医嘱：有效时间24小时以内，一般仅执行1次。有的临时医嘱有限定执行时间，如各项特殊检查等，有的临时医嘱需立即执行。 (3)备用医嘱：①长期备用医嘱：有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。②临时备用医嘱：有效时间12小时以内，必要时用，过期如未执行则失效。 （4）停止医嘱：应先在相应的治疗执行单上将此项目注销，签全名并注明停止时间、日期；然后转抄到医嘱记录单，在医嘱本上打红勾。 （5）重整医嘱：长期医嘱超过三页，需重整医嘱；转
科、手术、分娩也需重整医嘱，重整医嘱后即以示前面医嘱一律作废。 3、书写要求： (1)医嘱应由有处方权的医师开写。无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 (2)除抢救病人外，护士不得执行口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士填执行时间并签名。 (3)临时医嘱“护士签名”栏内应由执行该医嘱的护士签名，以示对医嘱的正确性负责。 (4)备血（抽血交叉）、输血需两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“护士签名”栏内签名。药物皮肤试验，阴性用蓝墨水笔在医嘱上书写（－），阳性用红墨水笔书写“（+）”，“+”用红墨水笔标注。同时在病历夹、病人床头等六处做醒目标记。住院期间青霉素试验阳性，用铅笔在同一医嘱栏记录青霉素批号。 (5)某项医嘱开错，或因故取消时，由医师用红笔在该项医嘱的第一行右侧书写"作废"或“取消”，并在右下角签名栏内由医生签全名。护士对此医嘱不需处理。
医嘱书写规则
医嘱书写管理 一、医嘱和医嘱单的书写内容 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。 （一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 （二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含 一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 （三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医 嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。 （四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危 重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 （五）医嘱单种类： 1.长期医嘱一一指两次以上的定期医嘱，有效时间在24 小时以上，医师注明停止时间后即失效。 2.临时医嘱一一指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
3.备用医嘱一一又叫”预测医嘱”，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。 （六）医嘱书写顺序： 1.长期医嘱： 第一项护理常规，如内科护理，儿科护理 第二项护理级别，如一级护理，二级护理 第三项饮食，如普食，半流食 第四项病重病危，如一般疾病不用写 第五项卧位，如半卧位，绝对卧床 第六项特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入 第七项各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。 2.临时医嘱：按处理的时间顺序书写。 长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。 （七）医嘱单书写要求 1.医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与未尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及
医嘱书写法则
医嘱书写法则 医嘱如同军事指挥者的作战令，是临床大夫对各种疾病作斗争的指令。能否打败疾病，医嘱至关重要。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大抵统一的划定，现分述如下。 医嘱分持久医嘱以及临时医嘱，持久医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的 医疗措施，包括检查以及治疗等等。 持久医嘱第一项写照顾护士常规，如儒医内科照顾护士常规、儒医儿科照顾护士常规、昏迷照顾护士常规等等；第二项写照顾护士分级，如一级照顾护士、二级 照顾护士、三级照顾护士、出格照顾护士等；第三项写口腹，如流质、半流质、软食、普通口腹、慢性糖尿病口腹、低胆固醇口腹或禁食等；第四项写 病重或病逝危险，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1 次/15分钟、记收支量、体位引流、雾化吸入等；第七项写经常使用口吃药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10mltid 等；第八项写注射用药，如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。"忌克"、"迟缓"一般简写成"st"、"缓"。 临时医嘱按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需举行X线胸脯摄片、心电图检查， 心功效不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项，准备第二天清晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开 第六项，总之，按时间顺序依次书写。 医嘱书写的步伐与内容可看出1个临床大夫处理疾病的技能水平，包括责任心是否强，常识面是否广，诊断是否有规划性，鉴别诊断是否合乎思维规律，处理是否及时恰当，用药是否合理等等。是以，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、过细的医疗环节，也能够权衡一个医院的技能水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床大夫必需掌握的一项极其重要的医疗手段。 书写医嘱的要求与划定： 1．医嘱天职白班与晚班两种，白班用蓝色，晚班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。 2．医嘱用汉字，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，笔迹要清晰，不得潦草。 3．开写医嘱，开首不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不克不及写完时，下一行应缩进1个字。 4．一名医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格以及最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。无处方权的 医师开医嘱后，应由较高等级医师检查核对并签全名于斜线上方，禁旷世签。如李某某/王某某。 5．药物写全名，不克不及肆意简化，注明剂量、用法，不克不及笼统写片、支、瓶等。 6．两种以上药物组成一项医嘱，如只停用此中一种药物时，应全遏制此项医嘱后，再重开其他未停药物。 7．更改医嘱时，应先遏制原医嘱后再重开医嘱。 8．一般环境下，医师不得下达口头医嘱，除非在急救或手术等紧迫环境时如下达口头医嘱，护士需复诵一遍，再经医师核对药物后 方可执行，并注明执行时间，过后医师必需尽量加快补写医嘱。 9．医嘱不得肆意涂改，某项医嘱因特殊原因更改或作废时，如尚未执行的医嘱，用红
医嘱书写管理
医嘱书写管理 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
医嘱和医嘱单的书写内容 本讲稿最初编写的目的，是用于实习生临床带教。编写过程中，主要参考了《临床医嘱手册》（江苏科学技术出版社，季寿琪、何家声主编，），部分内容来自网络。 用于临床带教后，受到学生好评，故刊于网络，供大家参考学习。 不能用于任何商业用途，除非得到《临床医嘱手册》的版权许可。 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，为病人制定各种诊疗的具体措施。医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需带教老师签字后方可有效。 ㈠医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，书写的载体为印刷的长期医嘱单、临时医嘱单。。 ㈡医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 ㈢医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。 ㈣一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救结束后，医师应及时据实补记医嘱。 ㈤医嘱单种类： ⒈长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
⒉临时医嘱：指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 ⒊备用医嘱：又叫"预测医嘱"，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。 ㈥医嘱书写顺序： 长期医嘱第一项写护理常规。第二项写护理分级。第三项为饮食。第四项写病重或病危。第五项写各种特殊卧位。第六项写特殊处理，如测血压、脉搏、呼吸，记出入水量、体位引流等。第七项写口服药。第八项写注射用药。 临时医嘱按处理时间顺序书写。 ㈦医嘱单书写要求 ⒈医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与未尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项用直线连接。 ⒉同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。
第六章 处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式
第六章 处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式 第一节 处方书写要求及格式 处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括病区用药医嘱单。 经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。 试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。 进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。 一、处方书写要求 （一）处方书写规则 1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方限于一名患者的用药。 3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品
缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 10．药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。 11．给药途径应写明口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮内注射(id)、肌肉注射(im)、静脉注射(iv)、静脉滴注(iv.drip或iv.gtt)；给药次数应写明每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天1次(qod)、每两天1次(q2d)、每6小时1次(q6h)；给药时间应写明饭前(ac)、饭后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要时(sos)、必要时(prn)、立即(St！或Stat!)
医嘱书写规范
医嘱书写规范(一) (2009-02-03 12:49:05) 转载 标签： 分类：普外科 手术 普外科 医学 医嘱 杂谈 目录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规 住院病人膳食内容、各种卧位 常用的拉丁文、英文医学缩写 医嘱内容的书写顺序 长期医嘱的书写、临时医嘱的书写 处方书写 中医病历书写规范 病历（门诊、住院病历格式、书写要求） 医案 病例讨论（作用、结构、要求和例文） 病例分析（分类、结构、步骤、要求和例文）医学毕业论文的书写 常见格式 毕业论文意义、写作要求和特点 病例报道的特点、结构、常见不足和例文
综述的特点、结构、常见不足和例文 医学调查报告的特点、结构、常见不足和例文 调查研究总结的特点、结构、常见不足和例文 医嘱书写规则 医嘱犹如军事指挥者的作战令，是临床医生对各种疾病作斗争的指令。能否战胜疾病，医嘱至关重要。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。 医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的 医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级 护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写 病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1 次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10ml tid等；第八项写注射用药，如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓 ”。 临时医嘱按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求 一、书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。（参照样例） （二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。 （三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。 （四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。 （六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。 （七）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。 1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。 2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时（如15：00术毕回病房，则15：00；15：30；16：00；17：00）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求。术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求。 3.二级护理至少三天记录一次。 4.二级护理的手术病人术前一天，术后当天、次日至少记录一次。 5.三级护理每周至少记录一次。 （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医生病程记录一致。 （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 （十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 （十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须是年月日，当页跨月只写月日。 二、记录的内容 首次护理记录是指患者入院后由经管护士/值班护士（上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完
医嘱书写要求
病历医嘱书写要求 （一）医嘱基本要求 1.医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。 2.取得本院处方权的注册医师有权开具医嘱。其他人员不得下达医嘱。 3.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时， 护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。 4.每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。 5.每行内容左端对齐； 6.医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。 7.药品名称书写采用中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名（INN）；同一药品 名称不得中英文混写。如需要可在其后括号内写出商品名。 8.药品名称后写剂型、单次给药量，用规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。 剂量使用公制单位。以克（g）为单位时可以略去不写。 9.药品剂量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整数后不写小数点和“0”。 10.液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如5%葡萄糖注射液250ml、10% 氯化钾针10ml）。 11.一组药物混合应用时，每种药物书写一行；在其右侧划一斜线“/”，表明下药加入上药 液；线右侧书写用法。 12.书写医嘱要求医嘱一律用蓝钢笔或墨兰色中性笔书写，必须准确正规，如有错误，不准 随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示。 13.医嘱及执行治疗的次数，用拉丁文缩写表示，每日3次写成Tid，每4小时一次写成q4h， 各种注射方法可简写成：皮下注射为im，皮内注射为id，肌肉注射为im、静脉注射写成iv，静脉滴注写成ivgtt，口服为po。 14.药物写清浓度、剂量，不可写支、片，无剂量的药物除外。药物皮肤试验阴性者，用蓝 钢笔写（-），阳性者（+）符号，用蓝钢笔写“（-）”，用红钢笔写“+”。 15.成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，重新开具医嘱。 （二）长期医嘱书写要求 1.长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。
医嘱规范
医嘱书写规范(一) 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。 临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。 医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱： 第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等； 第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等； 第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；
第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等； 第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等； 第七项写注射用药，如青霉素800万单位、0.9%氯化钠500毫升、日一次、静滴 第八项写常用口服药，如阿司匹林肠溶片0.1、日一次、口服等（长期医嘱开具原则上先下静脉滴注药物，后下口服药物，先下抗菌素，后下其他药物，下西药后下中药） 临时医嘱： 按处理时间顺序写 第一项：三大常规（血、尿、大便）、 第二项血生化常规， 第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查， 心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项， 准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项， 准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。 医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个
护理文书书写内容及要求
护理文书书写内容及要求 一、体温单 体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 （一）体温单书写要求 1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑水笔填写。各眉栏项目应填写齐全， 字迹清晰。 2、在体温单40~42℃之间用红笔纵式填写入院，分娩，手术，转出，转入，死亡及 出院时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。 3、体温单的每页第一日应填写年、月、日、其余六天只填写日，如在本页当中跨 越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4、手术后日数连续填写10天、如在10天内有做手术则第二天手术日数作为分子， 第一次作为分母，连续填写至末次手术的低10天，手术不写具体手术名称。 5、病人应做特殊检查或其它原因未测量体温、脉搏、呼吸时应补测并填入体温单 相应栏内，病人如特殊原因需外出者，须经医师批准其外出时间护士不测试和 绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 6、体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝色铅笔写上“不升”两个 字，不与下次测试的体温，脉搏相连。 二、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1、体温的记录从35℃到42℃每一大格为1℃，每一小 格为0.2℃，在37℃用蓝笔绘制，口温符号为“●”、腋温为“×”、肛温为“◎” 2、物理降温或药物降温30分钟后所测温度，用红圈“◎”表示，绘在降温前体温 符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温 前的体温符号以蓝色相连。 3、如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制， 需将体温单变化情况记录在护理记录单中。 4、常温体温每日测两次（7am/3pm）。新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸4次， 三日后体温正常者改常规测试。 5、发热病人每4h测试一次。如病人体温在38℃以下者，11pm和3am酌情免测。 体温正常后连测三次，在改常规测试。 2、脉搏的记录 1、（1）脉率从20次/分钟至180次/分钟，每一小格为20次/分钟，每一小格为4次/ 分钟用红笔绘制，脉率符号为红实点“●”心率符号为红圈“◎”。 2、短拙脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。并以红线分 别将心率与脉搏连接。 3、呼吸的记录 （1）、呼吸从10次/分钟至40次/分钟，每一大格为10次/分钟，每一小格为2次/分
医疗护理记录书写规范
包头市九原区医院 医疗护理记录书写规范 一、护理记录书写的基本要求 1、护理记录是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。主要包括：体温单、医嘱单、患者护理评估记录单、危重患者护理记录单、患者自理能力评估单、患者跌倒（坠床）危险因素评估单、患者压疮危险因素评估单、基础护理评估执行单、输血记录单、患者及物品交接记录、健康宣教指导表、手术护理记录单等。 2、护理记录书写是指护理人员通过对病人的问诊、查体、病情观察及实施医疗护理措施等医疗活动所获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3、护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。 4、护理记录书写应当使用黑蓝色中性笔（危重患者护理记录夜班用红色中性笔书写）。 5、护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。 6、护理记录书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确、不得涂改。 7、护理记录应按照规定的格式和内容书写，避免重复书写，并由注册护士签全名，不许盖印章。 8、实习期或试用期的护理人员书写的护理记录，由注册的带教护士审阅合格后签名。
9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员护理文书的责任。修改和补充时用红色中性笔，修改人员应签名并注明修改日期。修改应保持原记录清晰、可辨。 10、因抢救急、危重病患者未能及时书写护理文书的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 11、护理记录书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的，记录时只填写数字，不必重复写单位名称。 12、护理记录纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。 二、各种护理记录单书写要求 （一）体温单 体温单是用于记录患者的体温、脉搏、呼吸为主，以及患者入院时间、手术、分娩时间等其他情况的表格记录单，由电子病历生成。 1、内容： 患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、体重、过敏药物、出入量、住院周数、页码等。 2、记录要求： （1）住院周数、住院日数及日期均用阿拉伯数字书写。页码即为住院周数。日期栏、首页第一日写“—年—月—日”，其余日期自动生成。 （2）入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记用红色字体记录在体温单40-42℃之间，纵向顶格书写，时间用大写，使用24小时时间
医嘱书写规范
医嘱书写规则 一、医嘱的内容 二、医嘱的种类 三、医嘱书写的要求 四、医嘱书写顺序 五、重整医嘱的书写 医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。 一、医嘱内容： 包括医嘱的日期、时间、护理级别、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量、用法、医师和护士的签名。 二、医嘱种类 1、长期医嘱——指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 2、临时医嘱——指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。 3、备用医嘱——又叫“预测医嘱”，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。 三、书写要求 1、药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。 2、用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写。 3、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。 4、药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。 5、液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克可以省略。 6、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。 7、每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。 8、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。用法
另起一行，并注明滴数。 9、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后用红色“＋”“－”表示“过敏”“不过敏”例如：青霉素过敏则表示为：青霉素（＋） 10、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”字样。 四、书写顺序 长期医嘱： 第一项护理常规，如内科护理，儿科护理 第二项护理级别，如一级护理，二级护理 第三项饮食，如普食，半流食 第四项病重病危，如一般疾病不用写 第五项卧位，如半卧位，绝对卧床 第六项特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入第七项各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。 临时医嘱： 按处理的时间顺序书写。 五、重整医嘱 凡属更改过多或有效医嘱分散，为了一目了然，防止差错，应整理医嘱。在原医嘱下，用一红色横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止的医嘱。如系转科或手术时，应在最后一项医嘱下面用红线表示以上医嘱作废，线下标明“转科医嘱”“术后医嘱”及日期。
护理文书书写要求细则
护理文书书写要求细则 一、护理病历文书的目的 1.通过记录患者的资料，提供观察患者病情动态变化的第一手资料。 2.作为医护交流和护理科研的资料的来源。 3.提供法律依据。 二、护理病历文书的特点 1、客观性：是客观的反映患者在诊疗护理过程中的健康状态、治疗和护理的记录。 2、全程性：是护士对患者提供系统、完整的护理全过程的记录。 3、科学性：体现护理程序 4、实践性：有助于护士形成评判性思维，总结实践经验，提高护理水平。 三、护理文书书写基本要求 1、书写的内容：主要包括体温单、医嘱单的记录和一般患者护理记录、危重患者护理记录、 手术护理记录等。 2、质量要求：客观、真实、准确、及时、完整。 3、书写人员要求 （1）须为注册护士 （2）实习期或试用期护士应在注册护士指导下书写，经审阅或修改后双签名。 （3）具有执业资格并注册的进修护士，应经接收进修的医疗机构认定后方能单独签名。 4、文字、版面及语言要求：应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写。无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文或通用的外文缩写。文字工整，字迹清晰，语言表达准确，语句通顺，标点符号正确。 5、书写工具要求：用蓝黑墨水或碳素墨水书写。建议同一医院记录书写用同色笔。 6、修改方法 （1）上级护理人员可审查、修改下级护理人员书写的护理记录。修改或补充时用红色水笔，在原记录上划双横线，保持记录清楚、可辨，并在上方注明修改日期，修改人员签全名。 （2）书写过程中出现错字，应用原色笔在错字上划双横线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 四、各种护理记录单书写要求 （1）体温单 （2）医嘱单 （3）人员评估单 1、体温单 （1）日期填写格式：体温单的日期为年-月-日，如2010-1-5，入院第一天为年-月-日2010-1-5，每页第一天为月-日1-5，其余六天只写日期，换年或换月写明年、月（2）手术日期填写格式：（1）手术次日为术后第1日，连续填写10日。（2）手术后10日内行第二次或第三次手术，则以分数形式表示：将前一次手术后天数作为分母，后一次手术天数作为分子，记录至最后一次手术后10天。（3）若在第一次手术后10日行第二次手术，则记作1/2，2/2…..依次类推。 （3）40－42℃之间的相应时间里，可用红色水笔填写以下相应项： ①入院时间 ②出院
最新医嘱书写规范范本
医嘱书写规范 目录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规 住院病人膳食内容、各种卧位 常用的拉丁文、英文医学缩写 医嘱内容的书写顺序 长期医嘱的书写、临时医嘱的书写 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。 医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱： 第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等； 第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等； 第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等； 第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等； 第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等； 第七项写注射用药，如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
第八项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10mltid 等； 临时医嘱： 按处理时间顺序写 第一项：三大常规（血、尿、大便）、 第二项血生化常规， 第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查， 心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项， 准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项， 准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。 医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。 书写医嘱的要求与规定： 1．医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。 2．医嘱用汉字，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰，不得潦草。 3．开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。 4．一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。如李某某/王某某。 5．药物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法，不能笼统写片、支、瓶等。 6．两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一种药物时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未停药物。 7．更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。 8．一般情况下，医师不得下达口头医嘱，除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱，