急性心肌梗死病例模板

姓名：性别：男年龄： 60岁

主诉：持续胸痛 4 小时。

现病史：患者 4 小时前无明显诱因突然出现胸痛，疼痛部位以心前区为主，疼痛范围约手掌大小，呈压榨样疼痛，伴全身大汗、心悸、肩背部及咽喉部放射痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气短、乏力，无咳

嗽、咳痰、咯血，自服“速效救心丸”后症状无缓解，急来本院，门

诊行心电图检查示“急性下壁心肌梗死”，以“急性下壁心肌梗死”

收住我科。患者自发病以来，精神紧张，未进饮食，小便正常，未排

大便。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史，

否认外伤、手术、输血史，否认药物及食物过敏史，否认有害物质及

特殊理化毒物接触史，预防接种史不详。

个人史：出生于本地，无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好。体格检查：体温： 36.5 ℃，呼吸： 18 次/ 分，脉搏： 85 次/ 分，

血压： 120 / 80mmHg，发育营养正常，平车推入病室，自主体位，查

体合作。神志清楚，皮肤粘膜正常，浅表淋巴结未触及肿大，五官正，口唇无发绀，无颈静脉怒张，胸廊对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿

啰音，叩诊心界不大，心率 85 次/ 分，听心律齐，各瓣膜听诊区未闻

及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。生

理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、 aVF 导联 ST 段抬高约 0.2-0.4m

V,T 波倒置。

初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性下壁心肌梗死

泵功能I级

诊断依据： 1. 患者老年男性。主因持续胸痛 4 小时入院。

2.体格检查：脉搏： 85 次/ 分，血压： 120 / 80mmHg，余查体未见阳性体征。

3.辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、 aVF 导联 ST 段抬高约

0.2-0.4m V,T波倒置。

鉴别诊断： 1. 心绞痛：该病可因劳力、情绪激动、受寒等原因

引起胸痛，多见于中下段胸骨后，可呈压迫、发闷或紧缩性，疼痛程

度较急性心肌梗死轻，胸痛时间短多为1-5分钟或15 分钟以内，含

服硝酸甘油胸痛可显著缓解。心绞痛发作时心电图可见ST段压低，

症状消失后恢复，可有T 波倒置。

2.主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶

有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，二维超声心动图检查、

X线、胸主动脉CTA或 MRA有助于诊断。

3.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，但

有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静

脉充盈、肝大、下肢水肿。常有低氧血症，核素肺通气- 灌注扫描异常，肺动脉 CTA可检测出肺动脉大分支血管的栓塞。

4.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石

症等，均有上腹部疼痛，可能伴有休克。仔细询问病史、作体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。

5.急性心包炎：心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期既有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失，全身症状一般不如急性心梗严重，心电图除aVR 外，其余导联均有

ST段弓背向下的抬高， T 波倒置，无异常Q波出现。

诊疗计划：心电、血压、呼吸监护，同时予解除疼痛，扩冠，抗血小板，抗凝，营养心肌，调脂等对症治疗，完善相关辅助检查，准备行

冠状动脉造影检查，必要时行支架植入术治疗。

(小王医生 2016)

急性心肌梗死病例模板

姓名：性别：男年龄： 60岁 主诉：持续胸痛 4 小时。 现病史：患者 4 小时前无明显诱因突然出现胸痛，疼痛部位以心前区为主，疼痛范围约手掌大小，呈压榨样疼痛，伴全身大汗、心悸、肩背部及咽喉部放射痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气短、乏力，无咳 嗽、咳痰、咯血，自服“速效救心丸”后症状无缓解，急来本院，门 诊行心电图检查示“急性下壁心肌梗死”，以“急性下壁心肌梗死” 收住我科。患者自发病以来，精神紧张，未进饮食，小便正常，未排 大便。 既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史， 否认外伤、手术、输血史，否认药物及食物过敏史，否认有害物质及 特殊理化毒物接触史，预防接种史不详。 个人史：出生于本地，无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好。体格检查：体温： 36.5 ℃，呼吸： 18 次/ 分，脉搏： 85 次/ 分， 血压： 120 / 80mmHg，发育营养正常，平车推入病室，自主体位，查 体合作。神志清楚，皮肤粘膜正常，浅表淋巴结未触及肿大，五官正，口唇无发绀，无颈静脉怒张，胸廊对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿 啰音，叩诊心界不大，心率 85 次/ 分，听心律齐，各瓣膜听诊区未闻 及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。生 理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、 aVF 导联 ST 段抬高约 0.2-0.4m V,T 波倒置。

初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 泵功能I级 诊断依据： 1. 患者老年男性。主因持续胸痛 4 小时入院。 2.体格检查：脉搏： 85 次/ 分，血压： 120 / 80mmHg，余查体未见阳性体征。 3.辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、 aVF 导联 ST 段抬高约 0.2-0.4m V,T波倒置。 鉴别诊断： 1. 心绞痛：该病可因劳力、情绪激动、受寒等原因 引起胸痛，多见于中下段胸骨后，可呈压迫、发闷或紧缩性，疼痛程 度较急性心肌梗死轻，胸痛时间短多为1-5分钟或15 分钟以内，含 服硝酸甘油胸痛可显著缓解。心绞痛发作时心电图可见ST段压低， 症状消失后恢复，可有T 波倒置。 2.主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶 有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，二维超声心动图检查、 X线、胸主动脉CTA或 MRA有助于诊断。 3.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，但 有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静 脉充盈、肝大、下肢水肿。常有低氧血症，核素肺通气- 灌注扫描异常，肺动脉 CTA可检测出肺动脉大分支血管的栓塞。 4.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石

急性心肌梗死病例模板

姓名：性别：男年龄：60岁 主诉：持续胸痛4小时。 现病史：患者4小时前无明显诱因突然出现胸痛，疼痛部位以心前区为主，疼痛范围约手掌大小，呈压榨样疼痛，伴全身大汗、心悸、肩背部及咽喉部放射痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气短、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，自服“速效救心丸”后症状无缓解，急来本院，门诊行心电图检查示“急性下壁心肌梗死”，以“急性下壁心肌梗死”收住我科。患者自发病以来，精神紧张，未进饮食，小便正常，未排大便。 既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物及食物过敏史，否认有害物质及特殊理化毒物接触史，预防接种史不详。 个人史：出生于本地，无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好。 体格检查：体温：36.5℃，呼吸：18次/分，脉搏：85次/分，血压：120 / 80mmHg，发育营养正常，平车推入病室，自主体位，查体合作。神志清楚，皮肤粘膜正常，浅表淋巴结未触及肿大，五官正，口唇无发绀，无颈静脉怒张，胸廊对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，叩诊心界不大，心率85次/分，听心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高约0.2-0.4m V,T波倒置。

初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 泵功能I级 诊断依据：1.患者老年男性。主因持续胸痛4小时入院。 2.体格检查：脉搏：85次/分，血压：120 / 80mmHg，余查体未见阳性体征。 3.辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高约0.2-0.4m V,T波倒置。 鉴别诊断：1.心绞痛：该病可因劳力、情绪激动、受寒等原因引起胸痛，多见于中下段胸骨后，可呈压迫、发闷或紧缩性，疼痛程度较急性心肌梗死轻，胸痛时间短多为1-5分钟或15分钟以内，含服硝酸甘油胸痛可显著缓解。心绞痛发作时心电图可见ST段压低，症状消失后恢复，可有T波倒置。 2.主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，二维超声心动图检查、X线、胸主动脉CTA或MRA有助于诊断。 3.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。常有低氧血症，核素肺通气-灌注扫描异常，肺动脉CTA可检测出肺动脉大分支血管的栓塞。 4.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石

急性心肌梗死治疗病历

急性心肌梗死治疗病历 XXXX-02-07 18:45 首次病程记录 患者XXX，女，45岁，农民，因“心悸伴头昏4小时”于XXXX年2月7日18时43分入院。病史由患者自述，记录及时详细可靠。 一、病例特点： 1.患者女性，45岁，急性病程。 2.现病史：患者4小时前（14：30）于突然出现心悸、头昏，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；非喷射性，感乏力、全身酸软；无气促及呼吸困难；无抽搐、晕厥，无意识丧失及二便失禁。院外未作特殊处理，患者及家属为进一步诊疗就诊于我院急诊科，于17:58时到达我院急诊科就诊，于18:00时急诊科查心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，立即请我科会诊考虑诊断：急性心肌梗死St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）；于18:05给予“阿司匹林肠溶片及氯吡咯雷片各300mg嚼服”，经与家属沟通，取得患者及同意并签字后，立即送入导管，拟行急诊CAG+PCI术. 患者有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详。 自诉无中高危病例持续传播地区的旅行史/居住史；未接触过来自中高危病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者；无聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。 3.既往史：既往否认高血压史、脑血管病史、精神病史，否认肝炎史，疟疾史，结核史等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，否认嗜酒史、吸烟史，预防接种史随当地。 4.查体：T：36.6℃，P：50次/分，R：20次/分，Bp：106/66mmHg；神清，精神差，颈静脉无充盈，胸廓正常，肋间隙未见明显异常，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖搏动正常，无心包摩擦感，未触及震颤，心界不大，律齐，心率50次/分，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，Murphy,s征阴性，移动性浊音阴性，肝颈静脉回流征阴性，周围血管征阴性，双下肢无水肿。 5.辅助检查：XXXX-02-07 18:45心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，。 二、拟诊讨论： 诊断：1、急性心肌梗死St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）2、2-型糖尿病 诊断依据：患者女性，45岁，急性病程；因“心悸伴头昏4小时”入院；患者有心悸、头昏等症状，入院心电图示：急性下壁心肌梗死，血生化示肌钙蛋白I、心肌酶显著升高，故急性心肌梗塞ST段抬高型（下壁）诊断明确，查体双肺未闻及湿啰音，心功能为I级。拟行冠脉造影明确诊断，患者有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详。 鉴别诊断： 1.主动脉夹层：常有高血压病、动脉粥样硬化、梅毒、马凡综合征或结缔组织病史，胸痛为剧烈撕裂样疼痛，开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，常规剂量吗啡、哌替啶不能有效缓解疼痛，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，但无血清心肌坏死标记物升高。二维超声心动图检查、X线、胸主动脉CTA或MRA有助于诊断，该患不符合。 2.心绞痛：胸痛部位相同，性质相似，程度较轻，通常有劳力、情绪激动、受寒、饱食等诱

急性心肌梗死病例模板

姓名：性别：男年龄：60岁主诉：持续胸痛4小时。 现病史：患者4小时前无明显诱因突然出现胸痛，疼痛部位以心前区为主，疼痛范围约手掌大小，呈压榨样疼痛，伴全身大汗、心悸、肩背部及咽喉部放射痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气短、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，自服“速效救心丸”后症状无缓解，急来本院，门诊行心电图检查示“急性下壁心肌梗死”，以“急性下壁心肌梗死”收住我科。患者自发病以来，精神紧张，未进饮食，小便正常，未排大便。 既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物及食物过敏史，否认有害物质及特殊理化毒物接触史，预防接种史不详。 个人史：出生于本地，无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好。 体格检查：体温：36.5℃，呼吸：18次/分，脉搏：85次/分，血压：120 / 80mmHg，发育营养正常，平车推入病室，自主体位，查体合作。神志清楚，皮肤粘膜正常，浅表淋巴结未触及肿大，五官正，口唇无发绀，无颈静脉怒张，胸廊对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，叩诊心界不大，心率85次/分，听心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高约0.2-0.4m V,T波倒置。

初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 泵功能I级 诊断依据：1.患者老年男性。主因持续胸痛4小时入院。 2.体格检查：脉搏：85次/分，血压：120 / 80mmHg，余查体未见阳性体征。 3.辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高约0.2-0.4m V,T波倒置。 鉴别诊断：1.心绞痛：该病可因劳力、情绪激动、受寒等原因引起胸痛，多见于中下段胸骨后，可呈压迫、发闷或紧缩性，疼痛程度较急性心肌梗死轻，胸痛时间短多为1-5分钟或15分钟以内，含服硝酸甘油胸痛可显著缓解。心绞痛发作时心电图可见ST段压低，症状消失后恢复，可有T波倒置。 2.主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，二维超声心动图检查、X线、胸主动脉CTA或MRA有助于诊断。 3.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。常有低氧血症，核素肺通气-灌注扫描异常，肺动脉CTA可检测出肺动脉大分支血管的栓塞。 4.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石

急性心肌梗死模板

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。本病在欧美最常见，美国每年约有150万人发生心肌梗死。中国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少200万 病因 患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血栓），突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死；另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死，常见的诱因如下： 1.过劳 过重的体力劳动，尤其是负重登楼，过度体育活动，连续紧劳累等，都可使心脏负担加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩而造成心肌缺血。剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂，导致急性心肌梗死。 2.激动 由于激动、紧、愤怒等激烈的情绪变化诱发。 3.暴饮暴食 不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后。进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌梗死。 4.寒冷刺激 突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季节是急性心肌梗死发病较高的原因之一。 5.便秘 便秘在老年人当中十分常见。临床上，因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不少见。必须引起老年人足够的重视，要保持大便通畅。 6.吸烟、大量饮酒 吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死。 2临床表现 约半数以上的急性心肌梗死患者，在起病前1～2天或1～2周有前驱症状，最常见的是原有的心绞痛加重，发作时间延长，或对硝酸甘油效果变差；或继往无心绞痛者，突然出现长时间心绞痛。典型的心肌梗死症状包括： 1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛 休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。 2.少数患者无疼痛 一开始即表现为休克或急性心力衰竭。 3.部分患者疼痛位于上腹部 可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。

护理病例案例分析模板急性心梗

护理病例案例分析模板 - 急性心梗 概述 急性心梗是一种心肌缺血或心肌梗死引起的急性冠状动脉综合征。它是由于冠 状动脉突发性发生阻塞或破裂导致心肌供血中断而引起的。急性心梗是一个紧急的病例，需要及时采取措施进行救治和监护。 病例描述 患者，男性，65岁，退休工人。主诉胸痛持续2小时，伴有呼吸困难和恶心。患者有高血压、糖尿病、高血脂和吸烟史。 评估 1.体征评估： –血压：140/90 mmHg –心率：110 bpm –呼吸率：20 breaths/min –体温：36.8℃ –氧饱和度：95% 2.神经系统评估： –意识清楚，但有焦虑和不安情绪 –皮肤苍白，出汗明显 –患者自述有胸痛，位于胸骨后，压迫性，伴有闷痛感 –发生呼吸困难时，详细询问呼吸频率、气短感、胸闷感等情况 诊断 急性心梗（心肌梗死） 护理计划 目标 •缓解患者的胸痛和呼吸困难症状 •降低心肌损伤和维持稳定心功能 •提供心理安慰和支持，减轻患者焦虑和不安情绪

护理措施 1. 监测 •监测生命体征，包括血压、心率、呼吸率和氧饱和度的变化 •定期测量心电图，观察ST段的变化和心律失常 •监测血气分析结果，及时调整氧疗和药物治疗 2. 缓解疼痛 •给予患者止痛药物，如硝酸甘油等，缓解胸痛 •提供舒适的环境，减轻焦虑和紧张情绪 •采用非药物疼痛缓解措施，如深呼吸、放松技巧和按摩等 3. 促进血流 •高浓度氧气给氧，维持氧饱和度在90%以上 •给予抗栓治疗，如阿司匹林、肝素等，防止血栓形成 •协助医生进行血栓溶解治疗或介入手术，恢复冠状动脉通畅并减少心肌损伤 4. 安心与鼓励 •提供温暖、体贴和关怀的环境 •倾听患者的感受和顾虑，提供心理安慰和支持 •为患者提供必要的教育，包括疾病知识、生活方式调整和药物佐剂的重要性 结果与评估 •患者的胸痛得到明显缓解，呼吸困难症状减轻 •生命体征平稳，血压和心率恢复正常范围 •ST段恢复正常，心电图显示无明显异常 •患者焦虑和不安情绪得到缓解，情绪稳定 讨论与总结 急性心梗是一种常见且危险的心血管疾病，对于护理人员而言，熟悉病情评估、护理计划和护理措施是至关重要的。在这个案例中，我们通过监测生命体征、缓解疼痛、促进血流和提供心理支持的方式有效地护理了患者。患者的症状得到了缓解，心功能得到了维持和恢复。 然而，需要注意的是，本文仅仅是一个案例分析，实际护理操作应根据具体病 情和医嘱进行。同时，护理人员应不断更新专业知识，提升护理技能，为患者提供更好的护理服务。

急性心肌梗死病例讨论

2007－4－2 11：20何朝荣副主任医生查房记录 一、病史特点 1、患者任泽龙,男,52岁 2、胸闷、胸痛3天 3、既往否认高血压病史，否认糖尿病尿、乙肝、结核病史，近一周有受凉后感冒，咳嗽、咳痰，无发热。既往有吸烟、饮酒史,无药物过敏史。 4、体检：T 36．4℃P52 次/分R 18次/分BP 86/60mmHg 神志清楚，呼吸平稳，体型肥胖，查体合作，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音清晰，左肺底可闻及细湿罗音，未闻及干罗音，心界不大，心率52 次/分，律齐，心音低钝，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征阴性，肠鸣音存在，双肾区无叩痛，双下肢不肿。 5、辅助检查：郧县县医院于2007.3.30查肺部SCT提示未见主动脉夹层，可见肺部感染；入院后查电解质、凝血功能、血常规正常，查心肌酶CK 1822IU/L、CK－MB186IU/L、LDH680IU/L、HBDH772IU/L、AST220IU/L。查ECG提示急性下壁心肌梗死；今晨发作时心电图可见广泛心前区导联ST段弓背向上抬高伴T波倒置，II、III、aVF导联可见ST段弓背向上抬高伴Q波形成，V5R导联可见ST段弓背向上抬高。 二、诊断分析 一）冠心病急性下壁、右室心肌梗死梗死后心绞痛心功能II级（Killip分级） 患者为老年男性，体型肥胖，有长期吸烟史等多个冠心病发生危险因素，有典型的胸闷胸痛，有典型的心肌梗死心电图动态演变以及心肌酶学显著升高，故冠心病急性下壁、右室心肌梗死诊断明确。患者经过溶栓治疗以及抗凝、抗血小板聚集、扩管、改善心肌血供治疗仍有反复胸闷发作且有后背部持续性闷痛，结合发作时心电图今晨发作时心电图可见广泛心前区导联ST段弓背向上抬高伴T波倒置等透壁性心肌缺血表现，症状缓解后抬高的心前区导联回落接近基线。故梗死后心绞痛明确。患者入院体检在双肺底可闻及细湿罗音，所以心功能II级（Killip分级）明确。 从入院后心电图动态变化观察推断患者此次犯罪血管为前降支开口处可能大，合并右冠病变也有较大可能。患者目前频繁发作心绞痛要考虑：1、血管斑块不稳定，诱发冠脉痉挛甚至心肌梗死继续进展。2、心肌梗死后心力衰竭导致冠脉灌注继续减少，但是患者目前无明显呼吸困难，体检肺部罗音不对称不支持，要查心脏彩超进一步了解。3、肺部感染导致体温升高高动力循环状态，诱发心绞痛。 患者背部疼痛原因考虑为：1、心肌梗死后心肌严重缺血导致放射痛，患者心肌梗死程度重且频

急性心肌梗死 护理个案【范本模板】

案例：对一例急性心肌梗死患者的护理体会 一、典型案例 患者，女性，53岁，因“反复心前区闷痛3年余，加重伴气促、冷汗2小时”于2010年8月29日10：20入院，急诊以“急性心肌梗死"收住住院。 3年前患者因劳累后出现心前区压榨样痛，并放射至左肩部疼痛，持续约几分钟，经休息而缓解，后在家人的劝说下到当地医院做心电图（ECG）提示“冠脉供血不足”，予以扩冠治疗。以后又多次于劳累过度或情绪激动后出现心前区压榨样疼痛，均经扩冠治疗而缓解。患者于2小时无明显诱因前出现乏力、胸闷、胸痛、气急、冷汗、颈部发紧、伴有恶心、呕吐数次，含服硝酸甘油无效,急赴“当地医院”就诊,急诊以“急性心肌梗死”收入住院。 既往患糖尿病5年，高血压病3年，高脂血症2年，均规律服用药物控制于正常范围内.无冠心病家族史. 查体：体温36。8℃，脉搏92次/min，呼吸24次/min,血压80/50mmHg。神志清合作,扶入病房，体型稍胖，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏，颈软,无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率92次/min，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及肿大，双下肢无水肿. 心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，宽而深的Q波,T波倒置。 化验室结果示：WBC计数6.2×109/L，中性粒细胞70%;红细胞沉降率增快；CK-MB升高，AST起病后10小时升高，5天后下降至正常. 入院诊断: 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 心源性休克 心功能Ⅳ级 2、原发性高血压 3、糖尿病

4、高脂血症 二、治疗要点 入院后立即置于ICU病房行心电监护抢救,吸氧2—3天，止痛、溶栓抗凝、扩冠、补充血容量、极化液等治疗，1周后患者病情明显好转，情绪稳定，能下床轻微活动,无气急胸闷，胸痛缓解。 三、护理措施 （一）一般护理 1、饮食护理宜给低盐、低热、低脂、高维生素、适量蛋白易消化清淡的饮食，少吃多餐，最初2～3天流质饮食为主，以后根据病情逐步过渡到低脂、低胆固醇清淡半流饮食或软食。为了利于病人饮食每天进行两次口腔护理,保持口腔清洁，以增进病人的食欲。 2、活动与休息发病后1～3天应绝对卧床休息，尤其是最初的24小时内必须绝对卧床休息，限制探视，进食、排便、洗漱、翻身等活动由护士协助完成，并保持情绪稳定，其目的是减少心肌耗氧量，防止病情加重.对于有并发症者，应适当延长卧床休息时间。卧床期间护理人员要协助患者进行被动或主动的肢体功能训练。若病情稳定无并发症，24h后可允许病人坐床边椅，协助患者进餐、洗漱，在患者活动耐力范围内，鼓励患者参与部分自理活动。第5～7天后可室内行走、室外走廊散步。 患者活动必须在医护人员的指导与监测下进行，以不引起任何不适为宜。若活动时心率比安静时心率增加20～30次／分钟或15～20次／分钟（服用β受体阻滞剂后），血压降低10～15mmHg以上或血压异常增高，心电图上表现出心律失常或ST段移动，患者主诉乏力、头晕、呼吸困难、恶心、心前区疼痛时，应立即停止活动，卧床休息。 3、氧疗护理遵医嘱给予2～4L／min持续或间断的鼻导管吸氧.氧疗可以提高血氧饱和度，缓解心绞痛，减少心律失常，减轻心脏负担，保证心脏及重要器官的氧要求，控制心梗范围。 4、保持大便通畅由于患者病情危重,需绝对卧床休息，而患者年老体弱，胃肠

心梗塞病历范文

心肌梗塞病历书写范文 主诉：突发胸痛、气短4小时现病史：4小时前无明显诱因突然出现胸痛，以心前区为主，呈压榨样疼痛，伴烦躁不安，全身大汗，有濒死感，疼痛向肩背部及咽喉部放射，持续不缓解， 伴恶心、呕吐少量为内容物，伴发热，体温为37.8℃，伴心悸、胸闷、气短，呈端坐呼吸，不 能平卧位。 无咯血、咳粉红色泡沫痰，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻，自服“速效救心丸”后症状无 缓解，急来本院，门诊行心电图检查示：“急性下壁心肌梗塞”，以“急性下壁心肌梗塞”收住我科。自发病以来，精神紧张，未进饮食，大小便如常。 既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；无药物及食物过敏史；无重大外伤史及手术史；否认有害物质接触史及特殊理化毒物接触史；无吸毒史；无输血史，预防接种史不详。 3~ 5 个人史：出生于本地，无长期外地居住史，否认烟酒等不良嗜好，月经史14 28~30 2013-01-24，适龄结婚，配偶及子女均体健家族史：否认家族特殊疾病遗传史。 体格检查体温：36.5℃脉搏：85次/分呼吸：18次/分血压：120 / 80mmHg 发育正常，营 养中等，自主体位，体检合作。神志清楚，精神正常，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点；未见 肝掌及蜘蛛痣。 浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小及外形正常；头部无运动异常，眼睑无浮肿，眼球活动自如，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛。 鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口唇无发绀，伸舌不偏，牙无龋病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。 颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。胸廊对称无畸形，胸壁无静脉 曲张，无皮下气肿，无胸壁肿胀，胸部无压痛，乳房正常；双侧呼吸运动对称，胸式呼吸，节 律齐，无增强或减弱，触觉语颤双侧对称，无增强及减弱，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音， 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。 心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm处，心界不大，心率85次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹壁静脉无曲张，未见蠕动波，腹壁柔软，无压痛及反跳痛，无包块，肝、脾肋下未触及，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，无 移动性浊音，肠鸣音：XX次/分，无增强及减弱，未闻及振水音及血管杂音。 外生殖器发育正常，肛门无外痔、肛裂。脊柱呈生理弯曲，无压痛、叩击痛，活动自如。 四肢无畸形，关节无红肿及运动障碍，双下肢无水肿。四肢肌力正常，腹壁反射存在，Babinski征未引出。

心梗抢救记录

心梗抢救记录 患者姓名：XXX 性别：男 年龄：62 科室：心内科 住院号：XXXXXX 抢救记录： 患者于XXXX年XX月XX日下午X点因突发胸痛被送入急诊科，诊断为急性心梗。患者当时状况较严重，出现了一定程度的休克，血压不稳定，心率较快，心功能不全。 入院后，我们立即展开抢救工作。首先对患者进行了心电图检查，随后进行心电监护，以确保心脏功能稳定。接着对患者进行了吸氧、静脉输液等基础治疗，以缓解胸痛症状。同时，我们还给予了抗凝、抗心律失常等药物进行治疗。 在经过一段时间的抢救后，患者病情有所好转，血压稳定，心率逐渐恢复正常。但是，患者仍存在一定程度的器官功能障碍，需要进一步治疗和观察。 为了更好地对患者进行救治，我们邀请了多学科专家组成抢救团队，对患者进行了全面的评估和治疗。在接下来的几天里，我们继续对患者进行监护和治疗，密切观察病情变化，及时调整治疗方案。 经过一周的抢救和治疗，患者病情得到了有效控制，身体逐渐恢复。在患者出院时，我们叮嘱患者要按时服药、注意休息、避免过度劳累、保持良好心态等注意事项，并建议其定期进行复查，以确保身体状况良好。 总结： 该患者因急性心梗入院治疗，病情较为严重。经过我们的全力抢救和治疗，患者病情得到了有效控制，身体逐渐恢复。在患者出院时，我们叮嘱患者要按时服

药、注意休息、避免过度劳累、保持良好心态等注意事项，并建议其定期进行复查，以确保身体状况良好。 在这次抢救中，我们采用了多学科联合的治疗方式，对患者进行了全面的评估和治疗。同时，我们还密切观察病情变化，及时调整治疗方案。这种多学科联合的治疗方式能够有效地提高患者的救治成功率和生活质量。 在这次抢救中我们也发现了一些问题。首先是在入院前处理方面还有不足之处, 患者在送到医院之前, 急诊室的医护人员便应进行处理和简单的急救措施, 这能争取到更多的抢救时间。其次是在药物治疗方面, 虽然我们已经及时给与了患者药物治疗, 但我们在药物的种类和剂量上还可以进一步优化, 这有助于更好地控制患者的病情。 针对以上问题, 我们将进一步加强急诊科医护人员的培训, 提高他们的急救技能和处理能力, 以便在入院前对患者进行更好的处理。同时, 我们也会加强与社区医生的合作, 提高社区医生对心梗的认知和处理能力, 从而降低心梗的发生率。 总之, 在这次抢救中, 我们充分发挥了多学科联合的优势, 对患者进行了全面的评估和治疗, 并针对出现的问题提出了改进措施和建议。通过这次抢救, 我们也深刻认识到急诊科医护人员和社区医生在处理心梗等急症中的重要作用, 将进一步加强培训和提高他们的急救技能和处理能力。

心梗病例报告

心肌梗死后并发房颤、支架内再次狭窄、顽固性心衰 【主诉】：反复胸闷6年余，再发1天。 【现病史】：患者6年前无明显诱因出现胸闷，伴出汗、头昏，含服硝酸甘油可缓解，未予重视，后因急性心梗住院治疗，并在外院行支架植入术，术后规律服药，胸闷偶有发作；半月前因食用不洁食物后出现胸闷，位于心前区，无明显放射性疼痛，伴腹泻，为稀水样便，约10余次，呕吐，为胃内容物，约4次，立刻送入我院急诊科，急性心梗不能排外后转入我科，2012年11月19日我科冠脉造影示：LM：正常；LAD:近段及D1近段支架内完全闭塞；LCX：中段狭窄约75%；RCA：近中段完全闭塞，术中开通闭塞支架，在LAD近中段植入支架2枚，手术顺利，病情好转后出院。自诉出院后规律服药，昨日无明显诱因胸闷再次发作，伴气促、恶心、呕吐，呕吐物为胆汁，无腹痛，即到我院就诊后再次入住我科。此次起病以来，精神、睡眠欠佳，饮食差，小便量少，体重无明显变化。【既往史】：高血压6年病史，最高达130/115mmHg，血压控制在110-100/70-80mmHg；“房颤”病史不详，自诉出现在第一次心梗后；否认“糖尿病”史；否认“手术、外伤”史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认“药物过敏”史；否认“输血”史，预防接种史不详。 【入院查体】：一般情况稍差，精神差，神志清，BP：95/75mmHg，脉搏90次／分，呼吸20次／分，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，叩诊心界向左扩大，心率110次/分，律不齐，第一心音强弱不等，无附加音及心脏杂音。腹平软，肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性，双下肢轻度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 【辅助检查】：入院心电图示：房颤心律，心率94次/分。 我科2012年11月19日冠脉造影示：LM：正常；LAD:近段及D1近段支架内完全闭塞；LCX：中段狭窄约75%；RCA：近中段支架内完全闭塞。 2012年11月20日心脏彩超回示：LVFS：15% ，LVEF：7%，左室舒张末内径：74mm，左室收缩功能明显减低，超声所见符合冠心病改变并室壁瘤形成，升主动脉内径增宽。 入院急诊化验结果回示（2012-12-03）：血常规：WBC 9.81×10 9/L，中性77.8%↑，淋巴 15.1%↓，心肌酶示：CK-MB：1.2ng/mL，乳酸脱氢酶468IU/L，CTnI：0.067ng/mL↑，肌红蛋白：36.8ug/L↑，凝血四项：凝血酶原时间：27.9秒↑，纤维蛋白原4.65g/L↑，INR ：2.74，血生化：K：4.7mmol/L，Na：133.4mmol/L ↓，ALT：278IU/L↑，AST：218IU/L↑，葡萄糖：6.49mmol/L↑，尿素氮：7.42mmol/L ↑，肌酐：136umol/L↑。 【入院诊断】：1.冠心病 PCI术后急性前壁心梗左心扩大房颤律心功能Ⅲ级；2.高血压3级，极高危组。 【入院处理】：患者11月18日心梗，至此次入院（12-3）仍处于急性期，且冠心病诊断确定；持续性房颤诊断成立；给予：氯吡咯雷片75mg 1次/天；华法林3mg 1次/天；J比索洛尔片7.5mg 1次/天；泮托拉唑针80mg 2次/天静推；曲美他嗪20mg 3次/天；培哚普利2mg 1次/天；卡维地洛12.5mg 1次/天；拖拉塞米20mg 1次/天静推；螺内酯20mg 1次/天；去乙酰毛花苷 0.2mg 1次/天静推。 【进一步检查】：再次行CA排外支架内再狭窄，12-04CA示：LM：正常；LAD:近中段支架内未见狭窄；LCX：近段狭窄约70%，中段狭窄约75%；RCA：近段完全

心肌梗死模板

心肌梗死〔myocardial infarction，MI〕是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的根底上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严峻而持久地急性缺血导致心肌坏死。急性心肌梗死〔AMI〕临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠脉综合征〔.ACS〕的严峻类型。‰‰‰‰，其中以华北地区最高。80年代北京急性心肌梗死〔AMI〕发病率为64.01/10万人口，90年代增至男性169/10万人口，女性96/10万人口。北京16所〔后增至28所〕医院年收住院的AMI病例数，1991年为1972年的2.47倍；上海10所医院的病例数1989年为1970年的3.84倍，显示本病在国内也在增多。 【病因和发病机制】 根本病因是冠状动脉粥样硬化〔偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口堵塞所致〕，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供缺乏，而侧支循环未充分建立。在此根底上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严峻而持久地急性缺血达20～30分钟以上，即可发生AMI。 大量的研究已证明，绝大多数的AMI是由于不稳定的粥样斑块溃破，接着出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或血管延续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。 促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有： 1．晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反响性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。 2．在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血黏稠度增高。 3．重体力活动、情绪过分冲动、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重。 4．休克、脱水、出血、外科手术或严峻心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。 AMI可发生在频发心绞痛的患者，也可发生在原来从无病症者中。AMI后发生的严峻心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。