盘锦市城镇居民基本医疗保险实施方案.docx
咨询人士学习成长与交流平台 本资料由皮匠网收录，更多免费资料下载请点击： https://www.docsj.com/doc/f05878184.html,/
盘锦市城镇居民基本医疗保险实施方案
为完善城镇基本医疗保险制度，保障城镇非从业居民的基本医疗，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号，以下简称国家意见)和《辽宁省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》(辽政发[2007]39号，以下简称省政府意见)，结合我市实际，制定本方案。
一、城镇居民基本医疗保险制度的目标和基本原则
城镇居民基本医疗保险，是指由政府组织实施，城镇居民个人缴费和政府资助相结合，为城镇居民提供基本医疗保障的社会医疗保险。
(一)目标：按照构建社会主义和谐社会、构建和谐盘锦的要
求，我市城镇居民基本医疗保险工作在2007年底前做好各项政策的出台、参保资源的调查测算、计算机应用软件的开发和网络系统建设以及相关配套工作的准备，在2008年初正式启动。力争在“十一五"期间我市各类城镇居民全部纳入医疗保险覆盖范围，建立健全医疗保障体系。
(二)基本原则：坚持筹资水平、保障标准与经济发展水平相匹配、与各方承受能力相适应的原则；坚持政府组织参保，保证权利与义务相对等原则；坚持家庭和个人缴费-9政府补助相结合，对困难群体给予重点补助的原则；坚持保障城镇居民大病医疗需求的原则；坚持按区域统筹、属地管理的原则；坚持以收定支、收支平衡的原则。
二、城镇居民基本医疗保险制度的统筹层次、覆盖范围和保障方式
统筹层次：为了与经济发展水平相适应，并同城镇职工基本医疗保险制度相衔接与转换，我市城镇居民基本医疗保险实行市、县两级统筹，属地管理。具有兴隆台区、双台子区户籍的城镇居民参加市级统筹；具有盘山县、大洼县户籍的城镇居民分别参加各县统筹。
覆盖范围：凡是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的在校学生(包括高、中等职业院校学生，中、小学学生)、少年儿童和其他非从业的城镇居民，都可以参加城镇居民基本医疗保险。
咨询人士学习成长与交流平台 本资料由皮匠网收录，更多免费资料下载请点击： https://www.docsj.com/doc/f05878184.html,/
保障方式：城镇居民基本医疗保险实行大病统筹，重点解决城镇居民住院和规定病种的门诊医疗支出。随着城镇居民基本医疗保险制度的开展和完善，逐步探索城镇居民门诊医疗费用统筹的保障方式，提高参保居民的保障水平。
三、我市市级统筹范围内城镇居民基本医疗保险的缴费标准和政府补助标准 根据国务院和省政府的意见精神，结合不同城镇居民的劳动能力、收入水平和基本医疗消费需求，将市级统筹范围内的城镇居民划分为三类参保人群，即l8周岁以下(包括l8周岁以上学生)城镇居民、18—59周岁城镇居民和60周岁以上城镇居民。在筹资标准、费用补助和待遇支付上向无劳动能力和老年居民倾斜。经测算确定我市市级统筹范围内城镇居民基本医疗保险的缴费标准和政府补助标准如下：
(一)在校学生、学龄前儿童及未满18周岁非在校城镇居民缴费标准为每人每年80元。其中个人缴纳40元，政府补助40元。
(二)18—59周岁城镇居民缴费标准为每人每年300元。其中个人缴纳260元，政府补助40元。
(三)60周岁以上城镇老年居民缴费标准为每人每年300元。
其中个人缴纳200元，政府补助l00元。
(四)以上参保人群中属低保对象及重度残疾(无劳动能力)人的由政府按缴费标准的90％给予补助。
(五)以上参保人群中属低保边缘户的由政府按缴费标准的
70％给予补助。
市级统筹范围内城镇居民基本医疗保险的政府补助由市、区
财政根据人均可支配财力等情况按比例分担。市对双台子区按
6：4比例分担；市对兴隆台区按5：5的比例分担；
咨询人士学习成长与交流平台 本资料由皮匠网收录，更多免费资料下载请点击： https://www.docsj.com/doc/f05878184.html,/
市对县级统筹地区城镇居民基本医疗保险的补助要根据两县城镇居民医疗保险的筹资水平和县级政府的补助标准而定。市对盘山县按5：5比例分担；市对大洼县按5：5比例分担。
有条件的企业单位对职工家属参保费用可以给予补助，其享
受的税收鼓励政策，按国家有关规定执行。
四、城镇居民基本医疗保险基金的使用
城镇居民基本医疗保险基金由城镇居民个人(家庭)缴费、财
政补助资金及其他合法来源资金构成，只建立统筹基金，不建立个人帐户。主要用于支付参保居民符合基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用和规定病种门诊医疗费用；基金的具体支付范围，原则上参照城镇职Z-基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施目录等有关规定执行。城镇居民基本医疗保险基金设定统筹基金起付标准、支付比例和最高支付限额。参保人员住院时，先由个人支付统筹基金起付标准，超过起付标准以上符合医疗保险政策规定范围内的医疗费用由统筹基金按比例支付，个人承担一定比例的费用，年度内统筹基金设最高支付限额。
(一)18周岁以下未成年人和年满18周岁仍在校学生住院起付标准按照一级、二级、三级定点医院分别为l00元、200元、300元，起付标准以上医疗费用统筹基金支付比例分别为75％、70％、65％；转外市及非定点医院治疗的起付标准为600元，起付标准以上医疗费用统筹基金支付比例为65％；年度内统筹基金最高支付限额为10万元。
(二)18周岁以上城镇居民住院起付标准按照一级、二级、三级定点医院分别为200元、400元、600元，起付标准以上医疗费用统筹基金支付比例分别为65％、60％、55％；转外及非定点医院治
疗起付标准为600元，起付标准以上医疗费用统筹基金支付比例为55％；年度内统筹基金最高支付限额为3．5万元。
(三)城镇居民在门诊发生的恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗医疗费用纳入统筹基金支付范围。参保人在定点医院门诊发生的上述
咨询人士学习成长与交流平台 本资料由皮匠网收录，更多免费资料下载请点击： https://www.docsj.com/doc/f05878184.html,/
三种大病的医疗费不设起付标准，门诊医疗费与住院发生的医疗费合并计算，年度内统筹基金最高支付限额为3．5万元，统筹基金支付比例分别为：18周岁以下未成年人和年满18周岁仍在校学生70％；l8周岁以上成年居民60％。
五、关于学生人身意外伤害保险和城镇居民高额补充医疗保险考虑到中小学生在校期间发生人身意外伤害事故较多，拟从缴费中拿出20元／人，建立学生人身意外伤害险，拟由商业保险经办。
为解决城镇居民的高额医疗费用，拟建立高额补充医疗保险，缴费标准拟确定成年居民每人每年36元，未成年居民(含在校学生)每人每年l0元。其中低保对象和重度残疾人员高额补充医疗保险费由财政部门全额补助；低保边缘户高额补充医疗保险费由财政部门按缴费标准的50％给予补助。基本医疗保险最高支付限额以上符合规定的医疗费用，由高额补充医疗保险基金按80％比例支付，年度最高支付7万元。
六、城镇居民基本医疗保险基金管理
城镇居民基本医疗保险基金要纳入社会保障基金财政专户管理，单独列帐、专款专用。实行收支两条线管理，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得平衡财政预算。建立城镇居民基本医疗保险基金管理、运行的社会监督机制，吸收社会各方代表参与监管，定期向社会公布城镇居民基本医疗保险统筹基金的收支、使用情况，保证参保的城镇居民享有参与、知情和监督的权利，确保城镇居民基本医疗保险制度公开、公平、公正。财政、审计部门对统筹基金的筹集、管理和使用等情况应定期监督、审计。探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全。
城镇居民就医定点医疗管理制度，参保居民可在居住、就医方便的范围内选择定点医疗机构就医。劳动和社会保障部门会同卫生行政部门要合理确定定点医疗机构的数量和布局，加强对定点医疗机构的协议管理，探索医疗费用按病种付费以及总额预付等结算办法，强化医疗费用支出控制。要积极探索适合困难群体的医疗服务管理和费用支付办法，减轻个人医疗费用负担。医疗保险经办机构要简化参保和费用结算手续，方便参保居民参保和费用结算，明确费用结算办法，按规定与定点医疗机构及时结算医疗费用。大力发展社区卫生服务，将符合定点条件的社区医疗卫生服务机构纳入医疗保险定点范围。积极引导参保居民到社区
咨询人士学习成长与交流平台 本资料由皮匠网收录，更多免费资料下载请点击： https://www.docsj.com/doc/f05878184.html,/
卫生服务机构为主体的基层医疗机构就医，探索建立健全双向转诊办法，降低医疗成本，保障城镇居民基本医疗需求。
加强城镇居民基本医疗保险经办机构服务能力建设。城镇居民基本医疗保险纳入社会保障管理体系，与城镇职工基本医疗保险一同经办管理。要根据城镇居民基本医疗保险工作需要，增加医疗保险经办机构必需的人员和经费，保证医疗保险经办工作正常开展。加强医疗保险信息网络、劳动保障社区服务平台以及社区卫生服务机构建设，充分发挥街道和社区、学校及相关社团组织的作用，做好城镇居民基本医疗保险管理服务工作。
城镇居民基本医疗保险统筹基金按照国家《社会保险费征缴条例》规定免征税费。城镇居民基本医疗保险费由各级医疗保险经办机构统一征缴。城镇居民基本医疗保险统筹基金的银行计息办法，按照国家有关规定执行。基金利息收入并入统筹基金。
七、积极推进与城镇居民医疗保险制度相关改革
进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，扩大覆盖面，将混合所有制、非公有制经济组织的从业人员及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险。鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险；大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险，解决其务工期间的医疗保障问题。推进农村新型合作医疗制度，进一步完善城乡医疗救助制度，做好各项医疗保障制度的衔接。
积极推进医疗卫生体制和药品流通体制改革。加快医疗卫生体制改革和药品流通体制改革，使之与医疗保险制度改革同步推进和制度衔接，充分发挥医疗保险制度改革在筹集医疗资金、提高医疗服务质量、控制医疗费用等方面的作用。加强区域卫生规划，健全医疗服务体系，加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为，逐步建立和完善临床操作规范、用药规范、临床治疗指南、出入院标准等技术标准，纠正扩大住院标准和滥用药、滥检查、滥收费的行为。
八、城镇居民基本医疗保险的组织实施
加强组织领导。为推进城镇居民基本医疗保险工作，市政府成立盘锦市城镇居民基本医疗保险工作领导小组，切实加强领导，把城镇居民基本医疗保险工作
咨询人士学习成长与交流平台 本资料由皮匠网收录，更多免费资料下载请点击： https://www.docsj.com/doc/f05878184.html,/
纳入重要议事日程。落实工作责任，统筹规划各项医疗保障事业发展，做好各项医疗保障制度的衔接。要注意研究解决城镇居民基本医疗保险制度建设中出现的新情况、新问题，妥善处理好改革、发展、稳定的关系。
落实部门职责。政府各部门要认真履行职责，积极协调配合，共同推进城镇居民基本医疗保险工作。劳动和社会保障部门作为城镇居民基本医疗保险的行政主管部门，负责研究制定城镇居民基本医疗保险政策、办法，做好制度实施、综合协调与业务管理工作。财政部门负责制定城镇居民基本医疗保险财政补助政策，做好政府补助资金的预算，确保财政补助资金及时足额到位。卫生部门负责深化医疗卫生体制改革，加强医疗服务监管，规范医疗服务行为；要加强城镇社区医疗卫生服务机构建设，为城镇居民基本医疗保险提供质优价廉的服务。民政部门负责城镇困难群体医疗救助工作，进一步健全和完善相关救助政策，加强城镇医疗救助工作，发展城镇社会医疗互助和慈善医疗救助事业，做好城镇特困居民社会医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接工作。发展改革部门负责将城镇居民基本医疗保险制度建设纳入国民经济和社会发展年度计划及中长期规划，并根据发展需要安排城镇居民基本医疗保险基本建设项目。教育部门负责组织协调城镇各类学校学生参加城镇居民基本医疗保险的工作。城镇居民户籍所在街道、社区做为参保单位，办理居民医疗保险参保登记和缴费手续。