护理质量评价指标及计算方法

护理质量评价指标及计算方法

护理质量管理评价标准

山西省第二人民医院护理质量控质中心患者身份识别与沟通管理 质量评价标准 文件编号： 制定日期： 护理质量评价标准修订日期：第0次修订 检查部门：检查日期： 受检科室：病历号及检查结果 项目质量标准分值 结构（5分）有患者身份识别与腕带使用管理相关制度 1 有无名患者身份识别的方法和核对流程 1 有患者转科、转院的相关制度 1 有开具医嘱的相关制度及澄清流程 1 有危急值报告制度与流程 1 过程（85分）身 份 识 别 与 查 对 ICU患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 新生儿使用“腕带”作为身份识别标识 3 手术患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 急诊抢救患者使用“腕带”作为身份识别 标识 3 意识不清患者使用“腕带”作为身份识别 标识 3 语言交流障碍的患者使用“腕带”作为身 份识别标识 3 输血患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕 带”信息 3 诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患 者姓名 3 诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项 核对患者身份 3 操作前查对医嘱与患者信息是否一致 3 操作前查对药品质量、有效期及药物配伍 禁忌 3 操作前查对输液用物质量及有效期 3 操作中查对患者信息、治疗处置项目与医 嘱是否一致 3 操作后再次核对上述信息 3 对上述工作有自查、讲评、总结、改进与 记录 3 医 嘱 执 行 用医嘱抄（转）录后双人查对并签名 3 只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱 1 执行者需复述，双人查对无误后执行 3 有疑问或模糊不清医嘱，澄清后执行 3 医嘱班班双人查对并签名 1 护士长每周参与医嘱大查对并签名 1

精选专科护理质量指标构建

护理质量指标监测科室：甲状腺外科科 负责人：张红妹

一、甲状腺外科护理质量指标 （一）术前健康教育知晓率 一、指标的定义和意义 （一）指标的定义 定义：指手术后膀胱内充满尿液而不能自行排出 术后尿潴留发生率：统计周期内手术后患者尿潴留发生例次数（需要插导尿管排尿的患者）与统计周期内手术后不插导尿管患者总人日数的百分比称为术后尿潴留发生率。 手术后患者：指在甲状腺外科行手术治疗后直至出院的患者 （二）指标的意义（注：相关说明清晰，简要阐述专科指标与护理质量、病人安全的关系，有效监测的意义） 术后尿潴留如果处理不及时需插导尿管协助患者排尿增加感染及尿道损伤的几率。通过对术后尿潴留的发生率的监测，能及时了解尿潴留发生的趋势、影响因素等，通过采取一系列的护理措施与管理，进一步减少术后尿潴留的发生，减少并发症的发生。 二、测量方法 （一）计算公式 术后尿潴留的发生率=同期住院患者术中未插导尿管术后发生尿潴留的例数术后尿潴田的发生率统计周期内手术中未插导尿管的患者总数 X100% 说明：统计周期为每月 纳入标准：“尿潴留纳入标准”：所有手术中未插导尿管的在院患

（二）数据及来源 1.数据收集的方式 计算住院术后尿潴留的发生率，周期为月度，有小夜班护士每天登记数据，根据小夜班护士统计的数据获得当日手术中未插导尿管患者的总数和发生尿潴留的例数。 2.数据检查内容及标准 主要检查： （1）术后尿潴留的发生率； （2）护士术前宣教是否符合标准 （3）术后护士对尿潴留的预防措施是否到位 3?附件：甲状腺外科尿潴留发生率查检表 患者姓名：住院号： （三）目标值 1.现况值：2017年10月1日-2017年11月30日，甲状腺外科手术后 未插导尿管的病人数为32人，术后发生尿潴留需导尿的病人数为3人，占9.3%。 2.目标值：通过在科室认真整改，总结经验教训，争取208年全年发生尿潴留的病人占总人数的5危右 三、指标的使用 1.原始数据汇总

专科护理质量指标构建

护理质量指标监测科室：心血管内科 负责人：崔岩

一、全院通识性护理质量指标 （一）住院患者跌倒/坠床发生率 一、指标的定义和意义 （一）指标的定义（注：定义明确，纳入/排除标准清晰） 例如： 1.跌倒：指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴有或不伴有外伤。 2.住院患者跌倒发生率：统计周期内住院患者跌倒发生例次数（包括造成或未造成伤害的）与统计周期内住院患者总人日数的千分比称为住院患者跌倒发生率。 3.住院患者：包括所有住院患者和急诊观察室患者。 （二）指标的意义（注：相关说明清晰，简要阐述专科指标与护理质量、病人安全的关系，有效监测的意义） 二、测量方法 （一）计算公式（注：公式明确，必要时解释分子、分母含义，纳入/排除标准清晰） 公式=分母 分子X100% 说明： 例如： 1.住院患者跌倒发生率=日数 统计周期内住院患者人倒例次数同期住院患者中发生跌X100% 说明：“统计周期”为每月、每季度、每半年、每年；

纳入标准：“跌倒的纳入标准”：所有的住院患者、急诊观察室的患者发生的跌倒，同一患者多次跌倒每次都需要计一例。 （二）数据及来源（注：1.数据查检标准清晰、科学、关注重点；2.数据收集流程明确、规范，数据真实可信；） 1.数据收集的方式（注：简要概述统计周期，数据收集的方式及来源） 例如：计算住院患者跌倒/坠床发生率，周期为月度、季度、半年和全年；根据不良事件上报系统获得统计周内跌倒/坠床发生例数；统计周期内住院患者人日数可以通过“信息之窗”病房工作报表中获得。 2.数据检查内容及标准（注：简要概述检查的内容和标准，另附查检表） 例如：主要检查： （1）跌倒/坠床发生率； （2）患者入院时的Morse跌倒/坠床评估量表评估是否符合标准； （3）护士对跌倒/坠床的评估处理与记录是否完整； （4）护士对跌倒/坠床的预防措施是否到位； 3.附件：xxx查检表 （三）目标值 1.现况值（注：根据前期汇总分析科室存在问题，得出现况值） 2.目标值（注：设置2018目标值） 三、指标的使用（注：月度汇总分析包含以下几个方面） 1.原始数据汇总 2.存在问题的原因分析 3.改进措施（注：根据分析原因制定改进措施） 4.成效（注：有前后对比） 二、XXX科护理质量指标

专科特异性护理质量指标

专科特异性护理质量指标的确定 目前部分护理管理者对于护理质量指标的理解处于茫然状态， 因为等级医院评审标准中，没有规定具体哪部分质量指标是护理的， 有的护理管理者习惯了用各种达标率， 对其他质量指标如何应用不知如何做事正确的， 对于第一次等级医院评审要求的各项达标率不知如何应用好， 有的检查人员要看达标率，有的干脆不看， 那么如何理解和运用护理质量指标呢？ 我们在1月22日的中国护理之声呱呱教室讲解了“三维护理质量管理模式”，今天我们来讲解“如何运用三维质量管理模式确定本单位护理质量指标”？ 除了前面为大家以普外病区为例确定三个维度的护理质量指标外， 还要个根据本科室特点确定特异性的护理质量指标如下： 本资料来源于广州护理质量指标，有人问道如果有达标率就好了！ 达标率是你单位自己确定的年度质量指标， 对于上级评价，自我评价的依据是 与上一年度比较是否有改进，而不是每年相同的达标率， 也就是当年统计的达标率与上年，以及前几年提高的情况， 如果各项质量指标的达标率及情况比上年有改进提高， 才是质量提高，管理有效！ 广东省卫生厅在许多地方为全国护理起到了引领作用，在此特别推荐！ 一、基础护理质量指标： 1、使用药物错误的发生例数（例） 2、高位药物外渗的发生率（%） 3、输血反应发生率（%） 4、护士发生锐器伤的例数（例） 5、PICC置管病人非计划拔管发生率（%） 6、压疮发生率（%） 7、医源性皮肤损伤发生率（%）

8、失禁病人皮肤损伤发生率（%） 9、患者跌倒发生率（%） 10、患者走失发生率（%） 11、患者误吸/误食/窒息例数（例） 12、运送患者意外事件发生率（%） 13、患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌萎缩的发生例次 14、深静脉血栓的发生例次 二、新生儿/NICU护理质量指标： 15、新生儿身份识别项目不齐全/不清发生率（%） 16、住院新生儿烧伤、烫伤发生例数（例） 17、新生儿呛奶、误吸发生率（%） 18、气管插管脱出例数（例） 19、鹅口疮发生率（%） 20、新生儿坠床发生率（%） 21、鼻中隔压伤发生率（%） 三、血液净化护理质量指标： 22、患者血压控制合格率（%） 23、患者饮食知识正确掌握合格率（%） 24、患者正确服药合格率（%） 25、患者营养状况合格率（%） 26、透析充分性达标率（%） 27、患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管）感染发生率（%） 四、糖尿病护理质量指标： 28、患者低血糖发生率（%） 29、胰岛素注射不正确发生率（%） 30、患者糖尿病知识掌握合格率（%） 31、护士对血糖“危急值”报告处理不正确发生例数（例） 五、骨科护理质量指标： 32、无效牵引、下肢牵引针移位针眼感染发生率（%）

护理质量评价标准

三台县人民医院 护理质量管理评价标准 护理部 二0一四年十二月 备注：1、能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示 2、应得总分=总分－未涉及项目分实得总分=涉及项目得分总和得分百分率=实得总分/应得总分×100% 3、跌倒高危患者入院风险评估率=完成风险评估患者人数/检查总人数×100% 4、压疮高危患者入院风险评估率=完成压疮评估患者人数/检查总人数×100% 5、护理人员对输血相关制度知晓率=知晓人数/检查总人数×100% 6、护理人员对输血严重危害处置规范流程知晓率=知晓人数/检查总人数×100% 7、住院患者身体约束率=实施身体约束患者人次人数/住院患者总人次×100% 8、抢救药品完好率=抢救药品完好数量/抢救药品总数×100% 9、抢救器材完好率=抢救器材完好数量/抢救器材总数×100% 10、基础护理得分百分比≥90%为合格，基础护理合格率=合格人数/检查总人数×100% 11、特级护理得分百分比≥80%为合格，特级护理合格率=合格人数/检查总人数×100% 12、健康教育覆盖率=接受健康教育患者人数/检查患者总人数×100% 13、一级护理得分百分比≥80%为合格，一级护理合格率=合格人数/检查总人数×100% 14、护理文件书写合格率=护理文件书写合格分数/检查总份数×100% 15、护理人员离职率=年护理人员离职人数/护理人员总数×100% 16、护理人员满意度参照卫生部“护士满意度调查表”进行调查与统计 17、患者满意度参照卫生部“住院患者体验与满意度”调查表进行调查与统计 18、计量器具检测合格率=计量器具检测合格数量/计量器具检测总数×100% 19、手卫生培训率=接受培训人数/检查总人数×100% 20、洗手依从性=落实★项目数/★项目总数×100% 洗手正确率=落实▲项目数/▲项目总数×100% 21、年度继续医学教育达标率=达标人数/参加总人数×100% 22、三基考核合格率=合格人数/考核总人数×100% 23、急救知识与技能考核合格率=合格人数/考核总人数×100% 24、不良事件报告制度及流程知晓率=护理人员知晓人数/接受检查的护理人员总数×100% 25、手术安全核查率=核查落实合格人数/检查总人数×100% 26、手术正确标记执行率=正确标记手术部位数/应标记手术部位总数×100% 27、抢救技术操作考核合格率=合格人数/考核总人数×100% 28、重症医学科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求执行和日常监管 29、急诊科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及《急诊科建设与管理指南（试行）》

重症医学科专科护理质量评价指标

、非计划性拔管发生率 1、 指标名称：非计划性拔管发生率 2、 指标意义：非计划性拔管发生率是指统计周期内住院患者发生的某导管非计划性拔管例数占该周期内 某导管留置总日数的比例，或者是占该周期内导管置管总例数的比例。 3、指标类型： 结果指标 4、对象选择： 统计周期内所有存在该导管的患者 5、相关概念： （1）非计划性拔管（）又称意外拔管（，）指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指非 医护人员计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致 的导管脱落；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管。 统计周期内住院患者留置某导管的总日数 统计周期内某导管总倒数 （1）计算方法一 同期某导管倒数 发生率=统计周期内该导管留置总日数 分子：统计周期内发生某导管的倒数，如同一患者某类导管多次发生，则按频次计算拔管例数。 分母：统计周期内该导管的留置总日数， 即统计周期内某导管某天带管病例数之和， 常用于气管 拔管检测。 （2）计算方法二 同期某导管倒数 发生率=统计周期内该导管置管总例数 X100 % 分子：统计周期内发生某导管的例数，如同一患者某类导管多次发生，则按频次计算拔管例数。 分母：统计周期内该导管的留置总倒数，包括周期内原有置管例数和新增置管例数。 拔管后重新 第——早 重症医学科专科护理质量评价指标 （2） 导管留置日数 （3） 导管留置倒数 X1000 %。

置管以及常规更换的导管均纳入新置管道例数中。 此方法需要收集统计周期内某导管的置管例数和倒数，简单方便，能较为客观的反映发生情况, 也是目前国内使用较多的计算方法。 7、计算周期：根据单位自身情况可以采用月、季度或年 8指标改善：比例下降或稳定在基线水平，国外系统评价气管插管的发生率（置管例数）为 2.1-18.9 %（M6.4%, 3.8 % -9.6 %）以及发生率（留置日数） 1 %。-36 %o （M%, 4%o-12 %o）。 9、推荐数据收集表：以气管插管为例 月气管插管发生率收集表 二、住院患者院内压疮发生率 1、指标名称：住院患者院内压疮发生率 2、指标意义：住院患者院内压疮发生率是指统计周期内住院患者新发生压疮病例数占该周期内住院患者总例数的比例。 3、指标类型：结果指标 4、对象选择：统计周期内所有入院24h后住院患者 5、指标意义：住院患者院内压疮发生率反映了患者医疗护理安全状况及医疗机构的护理管理质量的水平，监测该指标，可使护理管理者了解压疮发生情况，通过分析压疮发生危险因素和特征，采取有效护理干预措施，最大限度减少压疮的发生，确保患者安全。 6、相关概念： 住院患者院内压疮又称医院获得性压疮（），是指患者在住院期间获得的压疮，即患者入院24h后发 生的或入院24h后才在护理文书中记录的压疮。 7、统计周期：根据单位自身情况可以采用季度或年 8基本公式：

护理质量指标涵义及分类

护理质量指标涵义及其分类 护理敏感性质量指标专辑 中卫护研院信息咨询小组 （张华甫张琦蔡诗凝刘艳） 科学的管理需要有“目标”做引导。而“指标”是目标的具体化。指标是可以测量的，因而是很好的监测工具。在向管理目标前进的过程中，管理者通过指标监测，可以及时了解前行的方向是否与目标保持一致，以免走弯路。也正因为指标可以测量，因而是很好的评价工具。管理者完成了既定工作任务后，可以通过指标值的变化程度和方向来评价目标的达成情况。可以说，现代管理已经离不开指标了。 早在十九世纪的南丁格尔时代，我们的护理学先师就已经开始观察环境和护理措施对患者的预后影响，还使用统计方法测量患 者的治疗效果与环境及护理措施的相关性。南丁格尔发现的影响患 者治疗效果的因素，已经很有“质量指标”的味道了。20世纪60 年代，Donabedian“结构-过程-结果”理论模型更为系统地阐述了 所谓“质量”除了直接的病人结局，还有那些与治疗结果密切相关 结构性因素（如人力配置、硬件环境、制度建设）和临床过程的关 键环节。 护理质量管理发展至今，已经形成了众多的护理质量指标。 从适用范围的角度区分，质量指标分为共通指标和专科指标。前者 是全院都要监测的指标，如护患比、压疮、跌倒、院内感染等；后 者可依照医院单位或专业科别划分，包括监护室、门诊、急诊、产 房、骨科、手术室等指标。从质量内涵的角度区分，质量指标分为 结构性指标、过程性指标和结果性指标。结构指标涉及护理质量相 关的人力、设备、制度等，如注册护士数、护理时数；过程性指标 是组织管理过程中形成的工作能力、服务项目及工作程序的评价指 标，如疼痛评估、给药操作执行；结果性指标是患者感受到护理活 动的最终效果，是护理活动和服务效果的综合反映,如外周静脉外 渗发生率、院内感染率、跌倒、压疮发生率。从衡量事件的角度区 分，指标分为正性和负性。正性指标越高越好，质量管控主要关注 下限，负性指标则相反。

医院护理质量考核评分标准

医院护理质量考核评分标准 护理安全管理质量评价标准科室：得分：检查人：检测时间：项目考核内容分值考核办法扣分得分管理制度38 有健全的护理差错事故防范和安全管理制度及措施6 查资料，抽问护士有护理缺陷管理记录，及时登记发生缺陷的事由.后果及当事人4 查资料发生缺陷后,护士长及时组织讨论(2分),明确缺陷性质.总结经验教训.制定防范措施（3分），记录完整（1分）6 护理缺陷报告制度完善（2），按规定上报（2），并填写报表（1）5 坚持每周自查（2分），每周定期讲评有强调防范差错事故及护理安全的内容（2分），有记录和签名（1分）5 严格执行查对制度6 查现场，查资料严格遵守护理操作规程及工作制度6 查现场环节管理47 药品过敏者病历.床旁.一览表有醒目标记（各1分）病人知晓4 查现场，问病人静脉输液袋上有病人床号.姓名.药名.剂量.配置时间3 查现场，无措施，措施不当不得分意识障碍.烦躁病人及特殊病人有安全保护措施2 危重病人基础护理落实到位，无护理并发症2 查现场，查护理记录，措施不到位有并发症不得分输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对，医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记4 查现场，查资料有医嘱查对登记本（1分），查对后有护士及护士长签名（2分）3 查资料院外压疮或难免压疮者有申报.记录.防范措施及效果评价4 查资料查

护理记录尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务3 查现场，询问病人，未做到不得分消毒剂使用管理规范2 查现场各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机.心电监护.除颤仪等）3 查现场查记录设备定时安全检查有记录3 无严重差错及事故5 发生严重差错事故不得分护理人员熟悉护理应急预案4 问护士一次性医疗物品及医疗垃圾处理符合要求2 查现场护士工作中无自伤发生3 发生自伤不得分消防治安管理15 工作人员掌握消防器械的使用及消防应急预案3 抽问护士消防器械定位放置2 查现场氧气使用管理规范2 用电仪器使用规范，无乱接乱搭电源插头2 开水锅炉使用安全2 病区内无财物遗失现象4 有遗失不得分注：满分100分，80分合格。 病区管理质量考核评分标准检查项目考核标准值分评分标准扣分原因扣分得分服务规范 1.护士在班在岗，在班人员与排班表吻合，言行规范，仪表端庄，着装规范5 一人脱岗不得分，一人不合格扣3分 2.实行首接.首问负责制，主动巡视病房，及时解决问题，提供便民措施。 5 一人次做不到扣3分制度建设 1.护理人员职责及工作制度齐全，各班熟悉岗位责任制度及工作程序。 5 少一项扣3分，不熟练扣2分

专科护理质量指标构建

护理质量指标监测 科室：甲状腺外科科 负责人：张红妹

一、甲状腺外科护理质量指标 （一）术前健康教育知晓率 一、指标的定义和意义 （一）指标的定义 定义：指手术后膀胱内充满尿液而不能自行排出 术后尿潴留发生率：统计周期内手术后患者尿潴留发生例次数（需要插导尿管排尿的患者）与统计周期内手术后不插导尿管患者总人日数的百分比称为术后尿潴留发生率。 手术后患者：指在甲状腺外科行手术治疗后直至出院的患者 （二）指标的意义（注：相关说明清晰，简要阐述专科指标与护理质量、病人安全的关系，有效监测的意义） 术后尿潴留如果处理不及时需插导尿管协助患者排尿增加感染及尿道损伤的几率。通过对术后尿潴留的发生率的监测，能及时了解尿潴留发生的趋势、影响因素等，通过采取一系列的护理措施与管理，进一步减少术后尿潴留的发生，减少并发症的发生。 二、测量方法 （一）计算公式 术后尿潴留的发生率= 导尿管的患者总数 统计周期内手术中未插的例数 导尿管术后发生尿潴留同期住院患者术中未插X100% 说明：统计周期为每月 纳入标准：“尿潴留纳入标准”：所有手术中未插导尿管的在院患 者

（二）数据及来源 1.数据收集的方式 计算住院术后尿潴留的发生率，周期为月度，有小夜班护士每天登记数据，根据小夜班护士统计的数据获得当日手术中未插导尿管患者的总数和发生尿潴留的例数。 2.数据检查内容及标准 主要检查： （1）术后尿潴留的发生率； （2）护士术前宣教是否符合标准 （3）术后护士对尿潴留的预防措施是否到位 3.附件：甲状腺外科尿潴留发生率查检表 患者姓名：住院号： （三）目标值 1.现况值：2017年10月1日-2017年11月30日，甲状腺外科手术后未插导尿管的病人数为32人，术后发生尿潴留需导尿的病人数为3人，占%。 2.目标值：通过在科室认真整改，总结经验教训，争取208年全年发生尿潴留的病人占总人数的5%左右 三、指标的使用 1.原始数据汇总

医院护理质量考核标准文本1

医院护理质量考核标准文本1 质量概述： 1．质量是组织生存进展的基础 2．是医院治理的核心工作 3．是为患者提供优质、安全的医疗服务必不可少的重要保证 4．是提高医院核心竞争力的重要举措 护理质量定义 护理质量是指护理人员为病人提供技术和生活服务的过程和成效，以及满足服务对象需要的程度 护理质量治理的定义 护理质量治理是按照护理质量形成的规律，运用打算、组织、和谐、操纵等治理职能，对护理质量系统实施的治理 护理质量标准定义 护理质量标准是依据护理内容、特点、流程、治理要求、护理人员及服务对象特点、需求而制订的护理人员应遵守的准则、规定、程序和方法 医院护理质量考核标准 基础护理消毒隔离病区治理专科护理 危重病人护理护士行为规范引流管类各类仪器操作 护理文件书写重点科室静脉置管 护理安全治理优质护理服务气道护理 基础护理质量考核标准 1.护理级不与医嘱、病情、病人一辈子活自理能力相符 2.实施责任护士负责制，每位护士分管病人数≤8人，责任护士“十明白”（床号、姓名、年龄、病情、 治疗、护理、饮食、心理、家庭、经济状况），实施全程、连续、无缝隙护理 3.病人床铺整洁干燥、平坦、无渣屑、无异味、无污迹；床头柜清洁物品摆放整齐；床下无杂物；便器、 脸盆、鞋子等物品规范放置 4.落实晨、晚间护理，面部、头发清洁；口腔清洁无残渣；皮肤、会阴清洁无污迹；指（趾）甲平坦无 污垢 5.住院病人穿患服，患服清洁；护士协助病人更衣时注意保暖 6.长期卧床病人，依照病情及患者需求进行床上温水擦浴，每周一次头发护理 7.卧床护理：协助患者翻身及有效咳嗽；协助床上移动；有预防压疮护理措施；取舒服体位，保持患者 功能位，预防垂足；运用约束带患者，防止约束部位显现血液循环障碍和皮肤破旧。各种管路妥善固定，标识清晰、床脚刹车固定 8.饮食护理：明白患者订餐，落实治疗饮食，保持进餐环境清洁；送饭到床头，落实餐前洗手及清洗餐 具；为需要鼻饲的患者落实鼻饲护理，观看胃肠道反应 9.排泄护理：写出卧床患者床上使用便器；失禁患者遵医嘱采取相应措施；留置导尿患者，保持会阴部 皮肤清洁；尿管及尿袋妥善固定，定期更换，及时排放尿液，观看尿液的颜色、性质及量，并做好记录 10.对病人进行安全知识指导，提供安全的环境，有预防跌倒、坠床、烫伤的警示标识，协助行动不便的 病人下床、入厕等活动 11.依照医嘱给予口服药，送药到手，看服到口，指导服药，专门情形做好交接班 12.输液卡签字规范。输液滴数与实际相符；输液瓶上的标签规范；PICC、CVC、留置针敷贴上签名及 穿刺日期记录规范；无输液外渗、输液管中无气泡 13.定时巡视病人，主动观看病人的病情，及时更换液体、拔针

湖南省护理质量监测敏感指标(试行)(优选材料)

二类优质# - 1 - 湖南省护理质量监测敏感指标（试行） 注： I 类指标：指必须监测的指标 II 类指标：指建议监测的指标 第一部分 护理质量共性指标 序 号 指标名称 指标类型 选择对象 判断和依据 计算公式 改善标准 分类 1 急救设备器材及药品完好率（%） 结构指标 所有的急救设备、器材或药品 等级医院评审标准 急救物品合格件数 / 急救物品抽查总件数×100％ 指标上升 I 类 2 住院患者跌倒/坠床风险评估率 （%） 过程指标 所有住院患者 依据《临床护理技术规范》P455， 使用Morse 跌倒风险评估量表 单位时间内行跌倒/坠床风 险评估的患者例数 / 同期 住院患者总人数×100% 指标上升 I 类 3 住院患者压疮风险评估率（%） 过程指标 所有住院患者 1.《临床护理技术规范》P441压疮危险因素评估表进行评估； 2.压疮危险因素评估表：包括Waterlow 压疮危险因素评估表、Braden 压疮危险因素评估表和Norton 压疮危险因素评估表。 单位时间内行压疮风险评估的患者例数/同期住院患 者总人数×100% 指标上升 I 类

二类优质# - 2 - 4 住院患者跌倒/ 坠床发生率（‰） 结果指标 所有住院患者 按国际疾病分类（ICD10）对跌倒的分类，包括以下两类：①从一个平面至另一个平面的跌落；②同一平面的跌倒。 2.医学诊断ICD-10.W19.900（跌倒）、ICD-10.R29.600（跌倒倾向）。 公式1：住院期间发生跌倒/坠床人次/住院患者总人数×100% 公式2：住院期间发生跌倒/坠床人次/ 住院时评估属高风险患者例数 指标下降 I 类 5 住院患者跌倒/坠床伤害率（%） 结果指标 住院期间跌倒/坠 床患者 根据等级医院评审标准，医院内跌 倒/坠床所致伤害严重程度分级（试行）： 1级：不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。 2级：需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。 3级：需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。 住院期间跌倒或坠床造成伤害（1级、2级、3级）人数/ 住院期间跌倒或坠床总人数×100% 指标下降 I 类

一级医院护理质量考核标准

一级医院护理质量考核标准（100分） 单位：护士总数：人在岗护士人数：人检查人员：检查日期：年月日项目序号考核内容分值考核与评价考核办法 组织领导制度预案职责（10分）1 建立完善护理管理组织，成立护理管理小组负责全 院的护理工作。 1 无护理管理组织扣1分。查阅资料 2 健全医院护理规章制度、护理应急预案和人员岗位 职责；体现持续改进。 4 无医院护理规章制度扣1分；无人员岗位职责扣1分； 无护理应急预案扣1分；未体现持续改进扣1分 查阅资料 3 制定疾病护理常规、技术操作规程、临床护理服务 规范 3 无疾病护理常规扣1分；无技术操作规程扣1分；无 临床护理服务规范扣1分。 查阅资料 4 护理人员依法执业，禁止非执业护士独立从事临床 护理工作 2 有非执业护士独立从事临床护理工作扣2分 检查护士花名册和 护理人员执业证书 临床护理管理（30分）5 每月制定与落实护理工作重点（重点内容结合院方 主要工作、上月存在问题）；有落实记录。 3 无月工作重点不得分 工作重点未结合院方主要工作、上月存在问题各扣1 分，无落实记录扣2分。 查阅资料 6 对于上次检查存在问题的整改落实情况，本单位有 督导落实记录。 5 未整改不得分，整改措施无针对性扣1分，无督导落 实扣1分。 现场查看或查阅资 料。 7 知晓、落实查对制度、交接班制度、分级护理制度、 危重病患者抢救制度、病历书写基本规范与管理制 度5项护理核心制度 8 不知晓扣3分；知晓1/2以下扣2分;知晓2/3扣1分; 现场检查制度未落实扣5分。 抽查1名护理人 员，随机考核1项 制度知晓；现场询 问1-2名患者 8 护理管理部门每月开展护理质量检查，有检查内 容；检查结果；对存在问题有原因分析和改进措施。 4 未开展护理质量检查不得分；检查结果无分析扣2分， 无改进措施扣2分。 查看质量检查的原 始记录、结果分析 和改进措施

护理专科质量指标

序号科室 1内分泌科2心内科3消化内科4神经内科5呼吸科6血肿科7老年综合科 专科质量指标汇总表 过程指标计算公式结果指标计算公式 胰岛素正确注射合格率胰岛素正确注射例数/注胰岛素不正确注射发生胰岛素不正确注射发生 射胰岛素患者总人数×率例数 /注射胰岛素患者总 100%人数× 100% 电除颤操作规范率护理电除颤患者合格例电除颤胸外皮肤灼伤发电除颤胸外皮肤灼伤发 数/除颤患者总人数×生率生例数 /电除颤患者总人 100%数× 100% 三腔管置管护理的合格率留置三腔管置管患者护留置三腔管置管滑脱发发生留置三腔管置管滑 理合格例数 /留置三腔管生率脱率 /留置三腔管置管患 置管患者总人数× 100%者总人数× 100% 神经性吞咽障碍干预合格率干预神经性吞咽障碍患神经性吞咽障碍误吸发神经性吞咽障碍患者被 者合格例数 /被抽查总人生率抽查人数 /患者总监控数 数× 100%× 100% 无创机械通气患者鼻面部护理正使用无创机械通气患者无创机械通气后鼻面部使用无创机械通气患者确率鼻面部护理正确人数/使压伤发生率中鼻面部压伤人数 /使用 用无创机械通气患者总无创机械通气患者总天 天数× 100%数× 100% 化疗药物正确配置合格率配置化疗药物合格瓶数/配置化疗药物外溢发生发生配置化疗药物外溢 配置化疗药物总瓶数×率数 / 配置化疗药物总瓶数 100%× 100% 无创机械通气患者鼻面部护理正使用无创机械通气患者无创机械通气后鼻面部使用无创机械通气患者确率鼻面部护理正确人数/使压伤发生率中鼻面部压伤人数 /使用 用无创机械通气患者总无创机械通气患者总天

天数× 100%数× 100% 管路护理合格率管路护理执行合格人员管路周围皮肤损伤发生管路周围皮肤损伤发生 8普外科数 /管路护理患者总人数率例数 /手术后置管患者总 × 100%人数× 100% 术后翻身叩背护理合格率术后翻身叩背护理合格胸外科手术相关性肺部胸外科手术肺部感染发 9胸外科例数 /术后翻身叩背护理感染发生率生例数 /胸外科手术患者 患者总人数× 100%总人数× 100% 管路护理合格率管路护理执行合格人员管路周围皮肤损伤发生管路周围皮肤损伤发生 10普外脑外科数 /管路护理患者总人数率例数 /手术后置管患者总 × 100%人数× 100% 骨牵引针眼消毒合格率骨牵引针眼消毒合格人骨牵引针眼感染发生率骨牵引针眼发生例数/骨11骨一科数 /骨牵引患者总人数×牵引患者总人数× 100% 100% 骨牵引针眼消毒合格率骨牵引针眼消毒合格人骨牵引针眼感染发生率骨牵引针眼发生例数/骨12骨二科数 /骨牵引患者总人数×牵引患者总人数× 100% 100% 膀胱冲洗合格率膀胱冲洗患者合格人数/膀胱冲洗感染率膀胱冲洗感染例数/膀胱13泌尿骨科膀胱冲洗患者总人数×冲洗患者总人数× 100% 100% 脐部护理操作正确率脐部护理操作正确例数/脐部感染发生率脐部感染发生例数/产妇14母婴同室产妇总人数× 100%总人数× 100% 阴道冲洗合格率阴道冲洗合格人数/ 阴道阴道冲洗感染发生率阴道冲洗感染发生例数 / 15妇科冲洗患者总人数× 100%阴道冲洗患者总人数× 100% 眼科冲洗合格率眼科冲洗患者合格例数/眼科冲洗相关感染发生眼科冲洗操作相关感染 16小儿五官骨科眼科冲洗患者总人数×率发生例数 /眼科冲洗患者 100%总人数× 100%

专科护理质量标准

第一章内科系统疾病护理质量标准 第一节高血压护理质量标准 1、密切观察病情变化：神志、血压、头痛、头晕程度，呕吐性质、量、颜色，有否肢体麻木、面瘫、肢体偏瘫、失语、视力模糊及耳鸣、失眠等，给予血压监测，有高血压危象发生时，立即通知医生并积极配合抢救。 2、保持静脉通道通畅，遵医嘱应用药物，应从小剂量开始，尤其应用硝普钠治疗时，应严密监测血压，根据血压情况调整用药浓度。 3、根据病情给予吸氧，并注意观察有无高血压合并症的发生。有心绞痛、心律失常、急性肺水肿、急性左心衰、急性冠脉综合征等发生时立即通知医生，并密切监测心电变化，做好相应的抢救护理。 4、给予心理支持与疏导，讲解疾病知识，解答患者疑问，稳定患者情绪，减轻或消除其恐慌、焦虑情绪，鼓励配合治疗与护理。 5、饮食应以低动物脂肪、低胆固醇为主，超体重者应控制饮食量，多吃蔬菜、水果，限制钠盐，忌烟酒。 6、做好基础护理，保持床单元清洁、整齐，评估口腔黏膜及皮肤情况，必要时给予口腔护理及皮肤护理。 7、血压平稳，不适症状消失，病情稳定后，指导运动并制定运动计划，肥胖者制定减肥计划。 8、无护理并发症发生。 9、护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能动态反映病情、治疗、护理的变化情况。 10、加强健康教育，做好出院指导。 第二节急性心肌梗塞护理质量标准 1、密切观察病情变化：精神、表情、呼吸、全身皮肤温湿度及疼痛性质、程度、是否缓解，注意心电图动态变化及心电、血压及氧饱和度监测情况，认真评估病情并准确记录，发现危急情况，立即通知医生，在医生未到场之前，护士能迅速做出紧急抢救处理。 2、保证有效静脉通路，遵医嘱应用药物，准确记录液体出入量。 3、绝对卧床休息1周，给予氧气吸入3-5L/min，评估心前区疼痛缓解程度，注意心肌酶谱的动态变化。 4、给予心理支持，减少家属探视，有溶栓指征者，做好溶栓前的准备及护理。实施溶栓治疗，认真做好溶栓术中及术后的观察，注意有否出血，评估皮肤黏膜情况，及尿液颜色、量等。 5、低盐、低脂、高维生素，清淡易消化半流质饮食，少食多餐。 6、做好基础护理，保持口腔、皮肤清洁，协助翻身，做好排便护理，及时记录。 7、进行健康教育，讲解疾病知识，目前治疗及检查目的，给予心理安慰，鼓励配合治疗和护理。 8、无护理并发症。 9、护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能够反映病情、治疗、护理的动态。 10、病情稳定后给予恢复期教育，出院时告知病人，注意劳逸结合，避免诱发因素，按时服药，随身常备扩张冠脉药物，定期复查，当病情突然变化时应采用简易的应急措施等。 第三节冠心病一心绞痛护理质量标准

专科护理质量指标构建

护理质量指标监测科室：—心血管内科— 负责人：—崔岩_______

公式= 分子 分母 X100% 说明: 例如: 一、全院通识性护理质量指标（一）住院患者跌倒/坠床发生率 一、指标的定义和意义 （一）指标的定义（注：定义明确，纳入/排除标准清晰） 例如： 1.跌倒：指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴有或不伴有外伤。 2?住院患者跌倒发生率：统计周期内住院患者跌倒发生例次数（包括造成或未造成伤害的）与统计周期内住院患者总人日数的千分比称为住院患者跌倒发生率。 3.住院患者：包括所有住院患者和急诊观察室患者。 （二）指标的意义（注：相关说明清晰，简要阐述专科指标与护理质 量、病人安全的关系，有效监测的意义）二、测量方法 （一）计算公式（注：公式明确，必要时解释分子、分母含义，纳入/排除标准清晰） =同期住院患者中发生跌倒例次数 X100 % 统计周期内住院患者 人日数 1.住院患者跌倒发生率

说明：“统计周期”为每月、每季度、每半年、每年； 纳入标准：“跌倒的纳入标准”：所有的住院患者、急诊观察室的 患者发生的跌倒，同一患者多次跌倒每次都需要计一例。 （二）数据及来源（注：1.数据查检标准清晰、科学、关注重点； 2. 数据收集流程明确、规范，数据真实可信；） 1.数据收集的方式（注：简要概述统计周期，数据收集的方式及来源） 例如：计算住院患者跌倒/坠床发生率，周期为月度、季度、半年和全年；根据不良事件上报系统获得统计周内跌倒/坠床发生例数；统计周期 内住院患者人日数可以通过“信息之窗”病房工作报表中获得。 2.数据检查内容及标准（注：简要概述检查的内容和标准，另附查检表） 例如：主要检查： （1）跌倒/坠床发生率； （2）患者入院时的Morse跌倒/坠床评估量表评估是否符合标准； （3）护士对跌倒/坠床的评估处理与记录是否完整； （4）护士对跌倒/坠床的预防措施是否到位； 3.附件：xxx查检表 （三）目标值

基础护理质量考核标准

基础护理质量考核标准日期： 检查内容 1、护理级别与医嘱、病情、病友生活自理能力相符 2、实施责任护士负责制，每位护士分管病人数≤ 8 人，责任护士知晓病人十知道（床号、姓名、年龄、病情、治疗、护 理、饮食、心理、家庭、经济情况），实行全程、连续、无缝隙护理 3、病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污染； 床头柜清洁、物品摆放整齐；床下无杂质；便盆、脸盆、鞋 子等物品规范放置 4、落实晨、晚间护理，面部、头发清洁；口腔清洁无残渣； 皮肤、会阴清洁无污染；指 ( 趾)甲平整无污垢 5、住院病人衣着清洁；护士协助病人更衣时注意保暖 6、长期卧床病人，根据病情及患者需求进行床上温水擦浴， 每周 1 次头发护理 7、卧位护理：协助患者翻身及有效咳嗽；协助床上移动；有 预防压疮护理措施；取舒适体位，保持患者的功能位，预防垂 足；运用约束带患者，防止约束部位出现血液循环障碍和皮肤 破损；各种管道妥善固定，标示清晰、床脚刹车固定 8、饮食护理：指导患者订餐，落实治疗饮食，保持进餐环 境清洁，送饭到床头，协助患者进餐，落实餐前洗手及清洁 餐具；为需要鼻饲的患者护理，观察胃肠道反应。 9、排泄护理：协助卧床患者床上使用便器；失禁患者遵医 嘱采取相应措施；留置尿管患者，保持会阴部皮肤清洁；尿 管及尿袋妥善固定，定期更换，及时排放尿液，观察尿液的 颜色，性质及量并做好记录 10、对病人进行安全知识指导，提供安全的环境，有预防跌 倒、坠床、烫伤的警示标识，协助行动不便的病人下床、如 厕、活动等 11、根据医嘱给予口服药，送药到手，看服到口，指导服药，特殊情况做好交接班。 12、输液卡签字规范、输液滴数与实际相符；输液瓶上的标 签规范；无输液外渗、输液管中午气泡 13、定时巡视病人，主动观察病人的病情，及时更换液体、 拔针 14、根据病情做好健康教育，如药物、饮食、特检、术前准 备要求、健康行为训练及心理护理等标 准考核方法 分 现场查看病人医嘱与病情、生 4 活自理能力是否相符 现场查看责任护士分管病人 数；询问责任护士十知道 8掌握情况，其中病情包括诊断 和阳性体征、重要的检查结果 等 6现场查看 6随机查看、询问病人 4随机查看、询问病人 6随机查看、询问病人 6随机查看、询问病人 8随机查看、询问病人 8随机查看、询问病人 8随机查看、询问病人 6随机查看、询问病人 14随机查看、询问病人 6随机查看、询问病人 现场查看病人健康知识知晓 10 情况 分数： 扣分标准 一位病人不相符 扣1 分 一项不符合要求 扣1 分 每床每项不符合 要求扣 0.5 分 一人一项不符合 要求扣 0.5 一人一项不符合 要求扣 0.5 一人病人未落实 扣2 分 一人一项不符合 要求扣 0.5 指导订餐一人一 项未落实扣 1 分； 其余项一人一项未 落实扣 0.5 分 一项不符合要求 扣1 分；有家属 参与排泄护理每 病人扣 2分 一项不符合要求 扣0.5 分；由陪伴 完成该项工作每病 人扣 2分 一人一项未落实 扣0.5 分；医嘱药 病人自行服用， 每病人扣 2分 一人一项不符合要 求扣 1 分，滴数 一人一项未落实 扣0.5 分 一人一项未落实 扣0.5 分 扣分 原因

护理质量评价标准

护理质量评价标准 一、临床护理质量 （一）基础护理质量 分值：100分 标准值：三级医院90%、二级医院85% 评价标准： 1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。 2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥整洁。 3、患者无压疮、烫伤、坠床和其它护理并发症。 4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。病情观察及时，处理正确。 评价方法： 1、头发清洁梳理整齐；指（趾）甲短无污垢；胡须短/清洁、整齐。督促并协助患者洗头、洗脚、剪指甲、理发（剃须）；新入院患者及时处理。 2、口腔、皮肤、床铺做到三清洁。 口腔清洁无并发症，口唇及口腔溃疡及时处理。口腔护理每日1-2次。 皮肤清洁无污垢、无排泄物污染，定时翻身。 患者床铺每天湿扫1-2次，床单污染后随时更换，一般情况下每周更换一次。保持床单位平整干燥、清洁柔软、无碎屑。床角规范、床上无杂物，无自带被褥及枕头等床单位用物。 3、无压疮、烫伤（灼伤）、坠床及其它护理并发症。 4、定时进行晨、晚间护理，认真执行分级护理制度，按时巡视病房。 5、做好患者的出入院护理。热情接待患者，介绍科主任、护士长、主管医师、主管护士、病房环境、住院规则及有关制度。患者出院时做好出院指导，及时处理床单位并进行终末消毒。 检查及评分方法见附表 以上检控项目，以患者为单位进行检查，各项均达标者记100分。根据考核办法，抽查10-20名患者，95分为合格，最后计算合格率。 计算方法： 基础护理合格人数 基础护理合格率（%）= ×100% 检查人数 （二）重危患者护理质量 分值：100分 标准值：三级医院90%、二级医院85% 评价标准： 1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。 2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥平整。 3、患者无压疮、烫（灼）伤、坠床和其它护理并发症。 4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。病情观察及时，处理正确。 评价方法： 1、同基础护理质量1、 2、4、5项。 2、适时为患者洗头、洗脚、剪指（趾）甲，保持患者清洁。

专科护理质量指标构建

专科护理质量指标构建文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]

护理质量指标监测科室：甲状腺外科科 负责人：张红妹

一、甲状腺外科护理质量指标 （一）术前健康教育知晓率 一、指标的定义和意义 （一）指标的定义 定义：指手术后膀胱内充满尿液而不能自行排出 术后尿潴留发生率：统计周期内手术后患者尿潴留发生例次数（需要插导尿管排尿的患者）与统计周期内手术后不插导尿管患者总人日数的百分比称为术后尿潴留发生率。 手术后患者：指在甲状腺外科行手术治疗后直至出院的患者 （二）指标的意义（注：相关说明清晰，简要阐述专科指标与护理质量、病人安全的关系，有效监测的意义） 术后尿潴留如果处理不及时需插导尿管协助患者排尿增加感染及尿道损伤的几率。通过对术后尿潴留的发生率的监测，能及时了解尿潴留发生的趋势、影响因素等，通过采取一系列的护理措施与管理，进一步减少术后尿潴留的发生，减少并发症的发生。 二、测量方法 （一）计算公式 术后尿潴留的发生率= 导尿管的患者总数 统计周期内手术中未插的例数 导尿管术后发生尿潴留同期住院患者术中未插X100% 说明：统计周期为每月 纳入标准：“尿潴留纳入标准”：所有手术中未插导尿管的在院患者 （二）数据及来源 1.数据收集的方式

计算住院术后尿潴留的发生率，周期为月度，有小夜班护士每天登记数据，根据小夜班护士统计的数据获得当日手术中未插导尿管患者的总数和发生尿潴留的例数。 2.数据检查内容及标准 主要检查： （1）术后尿潴留的发生率； （2）护士术前宣教是否符合标准 （3）术后护士对尿潴留的预防措施是否到位 3.附件：甲状腺外科尿潴留发生率查检表 患者姓名：住院号： （三）目标值 1.现况值：2017年10月1日-2017年11月30日，甲状腺外科手术后未插导尿管的病人数为32人，术后发生尿潴留需导尿的病人数为3人，占9.3%。 2.目标值：通过在科室认真整改，总结经验教训，争取208年全年发生尿潴留的病人占总人数的5%左右 三、指标的使用 1.原始数据汇总 甲状腺外科术后发生尿潴留病人统计