耳鼻咽喉头颈外科学重点整理

耳鼻咽喉-头颈外科学复习

耳鼻咽喉及其相关头颈区诸器官的共同密切联系：

1.解剖相沟通

2.生理相关联

3.病理相影响

4.检查有共性

5.治疗相辅佐

【鼻科学】

?危险三角区：面部静脉无瓣膜，血液可双向流动，故鼻部皮肤感染可造成致命的海绵窦血栓性静脉炎，临床上将鼻根部与上唇两口角连线的三角区域称为“危险三角区”

?鼻由：外鼻、鼻腔、鼻窦组成。一般所指鼻腔系指固有鼻腔，后者经鼻内孔与鼻前庭交通。鼻前庭前界为前鼻孔，后界为鼻内孔。固有鼻腔前界为鼻内孔，后界为后鼻孔。

?窦口鼻窦复合体：以筛窦为中心的解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂，以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口。?鼻腔血管：眼动脉（筛前动脉，筛后动脉）和上颌动脉。

?利特尔区（）：鼻中隔最前下部的黏膜下血管密集，分别由颈内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇聚的血管从(鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉、腭大动脉)，称为利特尔区，是鼻出血的好发部位，又称“易出血区”。

?鼻中隔前下部静脉丛，称克氏静脉丛（），下鼻道外侧后壁部近鼻咽处有表浅扩张的鼻后侧静脉丛称鼻-鼻咽脉静脉丛，为鼻后出血的常见来源，老年人常见

?动脉和静脉丛在前下部出血难以区分，均称“易出血区”

?鼻窦开口：前组鼻窦包括额窦、上颌窦和前组筛窦，其窦口在中鼻道，后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦，前者窦口在上鼻道，

?房的过度气化，同时伴有视神经管的明显突入。气房

存在时，视神经比通常更接近后组筛窦，容易将气房当作蝶窦。（外伤时易损伤视神经）

?筛漏斗：是一个真正的三维空间。以钩突为内界，眶纸板为外界，前上为上颌骨额突，外上为泪骨。（上颌窦，通过鼻内镜鼻窦手术反张钳扩大自然窦口时，不可过分向前以免伤到鼻泪管，也不可超过骨性窦口上份，以免伤到纸样板）

?鼻腔黏膜包括嗅区黏膜和呼吸区黏膜，嗅区黏膜为假复层无纤毛柱状上皮，呼吸区黏膜鼻腔前1/3自前向后的粘膜上皮是1鳞状上皮、2移行上皮和3假复层柱状上皮，鼻腔后2/3为假复层纤毛柱状上皮。

?出生就存在的鼻窦是上颌窦和筛窦，2岁左右额窦发育，3~4岁蝶窦发育。

?上颌窦有5个壁：前壁、后外壁、内壁、上壁、底壁

?鼻肺反射：是以鼻粘膜三叉神经末梢为传入支、广泛分布至支气管平滑肌的迷走神经为传出支，以三叉神经核及迷走神经核为其中枢核团，形成反射弧，是鼻腔局部刺激和病变引起支气管病变的原因之一。

?反射弧为：鼻粘膜→三叉神经末梢→三叉神经核、迷走神经核→迷走神经→支气管平滑肌

?鼻腔主要有呼吸、保护、嗅觉、共鸣的生理功能。

?脑脊液鼻漏：易破裂引起鼻漏部位1）筛骨筛板2）额窦后壁3）中耳乳突天盖4）咽鼓管骨部5）颅中窝底骨折蝶窦上壁?治疗：保守治疗与手术治疗

1头高卧位

2避免用力咳嗽和搓鼻，防便秘。

手术治疗适应症：

适用于所有脑脊液鼻漏包括：1颅腔积气、脑组织脱出、颅内异物2肿瘤引起

3合并反复发作的化脓性脑膜炎

?定性诊断1.脑脊液葡萄糖定量分析，其含量在1.7以上■2鼻腔流出中心红色而周围清澈液体或鼻孔流出无色液体干燥后不结痂

■3压迫颈静脉流量增加

?定位诊断：1随体位改变鼻窦

2嗅觉丧失筛板嗅球丝

3单侧视力障碍鞍结节、蝶窦、后组筛窦（视神经水肿）

4眶下神经区感觉丧失额窦后壁

5三叉神经上颌神经分布区感觉丧失颅中窝

?急性鼻炎的主要病因是病毒感染，最常见是鼻病毒。

?临床表现：病理特征是

1早期血管痉挛、黏膜缺血、腺体分泌减少。表现为鼻内干燥、灼热和喷嚏

2进而血管扩张、黏膜充血水肿、腺体及杯状细胞分泌增加。；鼻塞、水样鼻涕、嗅觉减退和鼻塞性鼻音

3继发细菌感染后，鼻涕变为粘脓性。

全身症状：发热，头痛，疲倦等

?急性鼻炎可能的并发症有：鼻窦炎（鼻窦开口）、中耳炎（咽鼓管）、咽炎喉炎支气管炎（向下扩散）肺炎、鼻前庭炎（向前）

?鉴别诊断：流感、变应性鼻炎、血管活动性鼻炎、急性传染病、鼻白喉

?慢性单纯性鼻炎鼻塞的特点是：间隙性和交替性；慢性肥厚性鼻炎鼻塞的特点是：持续性。

?萎缩性鼻炎（），是一种以鼻粘膜萎缩或退行性变为其病理特征的慢性炎症。发展缓慢，病程长，女性多见。

?变应性鼻炎分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎，后者又称“花粉症”。发病机理属Ⅰ型变态反应，机体产生的特异性抗体是。临床表现主要为：鼻痒、阵发性喷嚏、大量水样鼻涕和鼻塞，嗅觉减退。

?特应型个体，带有与变应性鼻炎发病有关的基因的个体。

?并发症:变应性鼻窦炎,支气管哮喘,分泌性中耳炎.

?治疗原则：1避免接触过敏原2药物治疗（对症治疗）3免疫治疗（对因治疗）4手术

?药物类型

1.糖皮质激素（抑制肥大细胞、嗜碱性粒细胞和粘膜炎症反应；减少嗜酸性粒细胞数目；稳定鼻粘膜上皮和血管内皮屏障；降低刺激受体敏感性；降低粘膜对胆碱能受体的敏感性

2.抗组胺

3.肥大细胞膜稳定剂

4.抗白三烯

5.减充血药

?急性鼻窦炎多继发于急性鼻炎。其病理改变主要是鼻窦黏膜的急性卡他性炎症或化脓性炎症，可分为卡他期、化脓期和并发症期。主要的临床表现有全身症状和局部症状，后者常见鼻塞、脓涕、头痛或局部疼痛，一般而言，前组鼻窦炎引起的头痛多在额部和颌面部，后组鼻窦炎的头痛则多位于颅底或枕部。

?鼻中隔偏曲的类型形形,尖锥样突起,山脊样突起.

?临床表现为鼻塞,头痛,鼻出血,邻近器官症状.

?手术方法:鼻中隔粘膜下矫正术,鼻中隔粘膜下切除术.

?诊断:临床症状,鼻中隔歪曲

?急性鼻窦炎的局部症状有流脓涕、鼻塞、头痛

?急性上颌窦炎，框上额部痛，伴颌面部，上颌磨牙痛，晨起轻，午后重；

?急性筛窦炎，头痛较轻；局限于内目此或鼻根

?急性额窦炎，前额周期性疼痛，晨起头痛，逐渐加重，至午后开始减轻，晚间完全消失，次日有重复发作。

?急性蝶窦炎，颅底，眼球深处疼痛

?急性化脓性鼻窦炎的治疗原则是：根除病因，解除鼻腔、鼻窦引流和通气障碍，控制感染和预防并发症。

?上颌窦穿刺冲洗术的并发症主要有：①面颊部皮下气肿或感染。因进针部位偏前，针刺入面颊部软组织所致。②眶内气肿或感染。进针方向偏上，用力过猛，穿刺针穿通上颌窦顶壁（即眶底壁）入眶内所致。③翼腭窝感染。针穿通上颌窦后壁入翼腭窝所致。④气栓。针刺入较大血管，并注入空气所致。虽极罕见，但后果严重。

?慢性鼻窦炎的局部症状有流脓涕、鼻塞、头痛（钝痛或闷痛）?治疗原则：慢性鼻-鼻窦炎不伴有鼻息肉者首选药物治疗，无改善者手术治疗；伴有鼻息肉者或鼻腔解剖结构异常首选手术治疗。

?儿童鼻窦炎的并发症有：中耳炎、下呼吸道感染上颌骨骨髓炎、眶蜂窝织炎、海绵窦血栓性静脉炎

?慢性鼻窦炎的临床表现

●全身症状：（不如急性鼻窦炎）轻重不等，可有精神萎靡，疲

倦，头晕，记忆力减退，纳差，失眠等。

●局部症状：

⑴ 脓涕或多脓痰：牙源性者有腐臭味，炎症轻者或窦口阻塞者，脓涕极少或者没有，称为干性鼻窦炎。

⑵鼻塞、头痛：不一定有，如有，则具鼻源性头痛的特点：

①有鼻病症状

②有”三定”特点:定性，定时，定位。

③休息或治疗后头痛减轻，头部V压上升时头痛加重，烟、酒和情绪激动时头痛加重。

⑶嗅觉障碍

3.慢性鼻窦炎的治疗原则？

●去除病因，改善鼻窦通气引流、控制感染、防治并发症。（同

急性）

4、功能性鼻内窥镜手术的原则？

1. 在彻底清除不可逆病变的基础上，尽可能保存窦内黏膜，尤其是保留中鼻甲；

2. 建立良好的以筛窦为中心的各窦通畅引流，其中最重要的是开放和扩大上颌窦和额窦的自然开口；

3. 建立良好的鼻腔通气。

?鼻窦恶性肿瘤的常见症状？

鼻部

⑴鼻塞：初为单侧间歇性、进行性鼻塞，后为持续性鼻塞，可出现双侧鼻塞

鼻腔底部：早期出现

鼻腔上部、鼻窦：晚期出现

⑵鼻出血或流血性分泌物

成人一侧鼻腔分泌物带血、有特殊臭味

⑶嗅觉减退或丧失

2、口腔颌面：常就诊于口腔科

⑴上唇上列牙麻木：眶下神经受累

⑵牙痛：上齿槽神经或牙槽

⑶张口困难：侵犯翼腭窝、颞下窝、颞窝—翼内外肌、咬肌、颞肌—下颌关节运动受限

⑷面颊膨隆、腭部肿块

3、眼：

⑴溢泪—鼻泪管阻塞

⑵复视、凸眼—眼球受压、眼肌瘫痪

⑶视力下降—眶尖受侵犯

4、神经、颅脑：头痛

5、耳：耳鸣、耳聋

6、颈部、全身症状：颈淋巴结肿大、

7、恶病质

?上颌窦癌的早期症状和向邻近器官（如牙、眼等）发展的相应症状？?

（一）早期症状

1．面颊部疼痛与麻木：顶部肿瘤侵犯眶下神经引起神经痛或麻木感，对早期上颌窦癌的诊断有重要意义。

2、磨牙疼痛和松动：底部肿瘤，侵及牙槽骨引起，常误诊为牙病，治疗无效。

3、鼻衄或脓血性鼻涕；常为一侧，量不多，或涕中带血，晚期可出现大出血。

4、鼻塞：一侧进行性加重，内壁肿瘤使鼻腔外侧壁内移。（二）晚期症状

1．癌肿逐渐长大，破坏骨壁，侵入邻近器官出现面部外形改变及各种症状.

（1）向内壁可侵入鼻腔，引起鼻阻、流脓血涕和流泪。鼻镜检查可见鼻腔外侧壁有肿物突出，组织脆易出血，多伴有溃疡及坏死。

（2）向前壁穿破尖牙窝骨壁致面颊部隆起畸形，皮下可触及境界不清之肿块。

（3）向底壁侵犯牙槽骨，则同侧磨牙或前磨牙疼痛、松动或脱落，局部有肉芽或菜花样组织，同侧硬腭亦可隆起。

（4）向顶壁侵入眶内，使眼球向上移位，突出，运动受限，复视等。

（5）向后侵入翼腭窝压迫上颌神经和翼内肌，有神经痛和张口困难。

2．头痛：癌肿侵犯神经和颅底，引起剧烈头痛。

3．恶病质：表现为衰竭、消瘦、贫血等。

?上颌窦癌的处理原则？

根据肿瘤性质、部位、大小及患者全身情况采用综合疗法：

放疗敏感: 单独放疗/ 手术+放疗

放疗不敏感: 广泛手术切除+放疗

肿瘤小: 手术切除+ 一期整形修复

肿瘤大: 手术一年后整形

?鼻源性眶并发症临床表现：1眶内炎性水肿2眶壁骨膜下脓肿3眶内蜂窝织炎和眶内脓肿4球后视神经炎

?鼻源性颅内并发症临床表现：1硬脑膜外脓肿2硬脑膜下脓肿3化脓性脑膜炎4脑脓肿5海绵窦血栓性静脉炎

?真菌性鼻窦炎：常见致病菌：曲霉菌；上颌窦高发

?治疗原则：首选手术治疗。侵袭性真菌性鼻窦炎需配合抗真菌药物治疗

方法：除彻底清除鼻腔和鼻窦内病变组织外，还需广泛切除受累鼻腔粘膜和骨壁。

?鼻出血的好发部位：利特尔区和克氏静脉丛

?鼻出血大致病因分为局部性和全身性两类

?1.局部:外伤,炎症,肿瘤,鼻中隔疾病,鼻腔异物2.全身:急性发热性传染病,心血管疾病,血液病,营养障碍或维生素缺乏,肝肾等慢性疾病和风湿热,中毒,遗传性出血性毛细血管扩张症,内分泌失调

（一）局部原因

1．外伤：鼻及鼻窦外伤或手术、颅前窝及颅中窝底骨折；气压性损伤：鼻腔和鼻窦内气压突然变化，可致窦内粘膜血管扩张或破裂出血。

2．鼻中隔疾病：偏曲、糜烂、溃疡、穿孔

3．炎症：①非特异性炎症：干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、急性鼻炎、急性上颌窦炎等②特异性感染：鼻结核、鼻白喉、鼻梅毒等，因粘膜溃烂，易致鼻出血。

4．肿瘤：鼻咽纤维血管瘤、鼻腔、鼻窦血管瘤、恶性肿瘤等，可致长期间断性鼻出血。

5．其他：鼻腔异物、鼻腔水蛭，可引起反复大量出血。在高原地区，因相对湿度过低、而多患干燥性鼻炎，为地区性鼻出血的重要原因。

（二）全身原因：凡是能引起动脉压或静脉压增高、凝血功能障碍、血管张力改变的全身疾病都可引起鼻出血。

1．血液疾病：①血小板量或质的异常：白血病、再障、血小板减少性紫癜

②凝血机制的异常：血友病、多发性骨髓瘤

2．急性传染病：如流感、鼻白喉、麻疹、疟疾、猩红热、伤寒及传染性肝炎等，因发热而引起血管扩张破裂出血。

3．心血管疾病：①动脉压过高：高血压、动脉硬化

②静脉压增高：慢性气管炎、肺气肿、肺心病

4．维生素缺乏：维生素C、K、P及微量元素钙等缺乏时，均易发生鼻出血。

5．化学药品及药物中毒：磷、汞、砷、苯等中毒，可破坏造血系统的功能引起鼻衄。长期服用水杨酸类药物，可致凝血酶原减少而易出血，抗凝药物的使用。

6．内分泌失调：代偿性月经、先兆性鼻出血常发生于青春发育期，多因血中雌激素含量减少，鼻粘膜血管扩张、毛细血管脆性增加所致。

7．遗传性出血性毛细血管扩张症，肝、肾慢性疾病以及风湿热等，也可伴发鼻出血

?鼻外伤的处理原则：防止窒息、止血和抗休克、解除呼吸困难、清创和抗感染、异物处理

?烧灼法

?填塞法：前鼻孔砂条填塞，后鼻孔填塞法

?血管结扎法：中鼻甲下缘平面以下的出血,结扎上颌a或颈外a,中鼻甲下缘平面以上,筛前a,鼻中隔前部上唇a

【咽科学】

?咽以软腭平面、会厌上缘为界，自上而下可分为鼻咽、口咽和喉咽三部分，上起颅底，下至第六颈椎上缘平面。正常人咽部长度12

?咽壁由内到外有4层：黏膜层、纤维层、肌肉层和外膜层。?咽鼓管咽口位于中鼻甲平面后端1.0~1.5处。

?咽隐窝（）是位于咽鼓管圆枕后上方与咽后壁之间的凹陷区，鼻咽癌常好发与此部位，并可通过此侵入到颅内，上方邻近破裂孔。

?咽淋巴环（淋巴环），为黏膜下丰富的淋巴组织所形成，呈环

形排列，主要有腺样体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体等构成内环，同时这些淋巴流向颈外淋巴环，即外环，有咽后壁淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结等构成，内外环之间互相沟通。

?咽峡（）由上方的1腭垂和2软腭游离缘、3下方舌背、4两侧腭舌弓和5腭咽弓所形成狭窄部分。

?鼻咽癌好发部位：咽隐窝和顶后壁。颅内侵犯主要途径：破裂孔

?会厌谷：在舌根和会厌之间有一正中矢状位的黏膜皱襞为舌会厌正中襞，左右各有两个浅凹陷，称之，常为异物停留之处。?梨状窝：在喉口两侧各有两个较深的隐窝名为梨状窝。喉上神经内支经此隐窝入喉并分布于其粘膜下。

?咽的生理学功能：呼吸、语言形成、吞咽、防御保护、调节中耳气压、扁桃体免疫功能。

?咽部疾病的常见咽部症状：咽痛、咽部异物感、吞咽困难、声音异常、饮食反流。

?急性咽炎是咽粘膜、粘膜下组织及淋巴组织的急性炎症。此病可单独发生。常见于秋冬，冬春之交。

?急性咽炎的病因有病毒感染（柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒）、细菌感染（链球菌、葡萄球菌）、物理化学因素

?急性咽炎的并发症有中耳炎、鼻窦炎、喉炎、气管支气管炎和肺炎

?慢性咽炎常见有慢性单纯性咽炎、慢性肥厚性咽炎和萎缩及干燥性咽炎。

?慢性咽炎的临床表现及治疗方法。

临床表现：主要为咽部下适感，如异物感、干燥、发痒、灼热、微痛等。分泌物粘稠附于咽后壁，可引起刺激性咳嗽。

?慢性单纯性咽炎：黏膜弥漫充血，咽后壁附有粘性分泌物；?慢性肥厚性咽炎：黏膜增厚，弥漫充血，咽后壁淋巴滤泡增生，呈粒状分布或融合成块，咽侧索肥厚。

?萎缩性咽炎及干燥性咽炎临床少见，黏膜萎缩变薄，腺体分泌减少。

?治疗：（1）去除病因增加体质。（2）中医中药宜滋阴降火。（3）局部治疗：①单纯性咽炎常用含漱液或含化片减轻症状；②肥厚性咽炎用硝酸银或电凝固法烧灼增生的淋巴滤泡，但烧灼范