药学工作质量与安全管理考核指标(三甲评审质控指标)

药学工作质量与安全管理考核指标（三甲评审质控指标）

药学工作质量与安全管理考核指标（质控指标）根据《药品管理法》《医疗机构药事管理办法》和《医院工作质量管理考核》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量与安全管理考核指标：

1.药学部提供“24小时×7天”连贯不间断的调剂服务。

2.住院患者的常规诊疗活动中，医嘱、处方合格率≥95%。

3.执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和储存方法相关规定，符合率100%。

4.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。

5.药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次。

6.临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培训，不少于5名。

7.具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13%，教学医院应当不低于15%。

8.药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。

9.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储

备，每年增减调整药品率≤5%。

10.“基本用药供应目录”品规数：500～800床，西药应≤1000个品种，中成药≤200品种;800床以上：西药≤1200品种，中成药≤300种品规（医院自制制剂除外）。

11.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少2次，无违规采购。

12.定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于10～15天。

13.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达 99.8%。

14. 库房发出药品质量合格率100%。

15.对肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配，处方合格率>99%;二级库账物相符率>99.9%。

16.医师开具处方应按照《处方管理办法》的要求，不合理处方≤1%。

17.处方药品通用名使用率达 100%。

18.调剂室年出门差错率≤0.01%。

19.按照《处方管理办法》的要求，每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20 张）和30份出院病历进行点评。

20.每年开展2项（或3项）（达到《三级综合医院评审标准实施细则》（4.15.3.6）B条款为2项，达到A条款为3项）以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次。

21.召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。

22.普通门诊患者抗菌药物使用率≤20%;儿科、急诊科患者抗菌药物使用率≤40%。23.住院患者抗菌药物使用率≤60%。

24.有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。

25.药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100 张、住院病历30份。

26.I类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。

27.配备5名以上临床药师，全职专科从事临床药物治疗工作。至少在4类药物（4.15.7.2C条款4类药物，B条款6类药物）的临床应用中设有临床药师，其工作至少覆盖4 个以上临床专业科室（C 条款4个，B条款6个）。

28.临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85%。

29.每100张病床与临床药师配比≥0.6（达到《三级综合医院评审标准实施细则》4.15.7.2B条款为≥0.6，A条款为≥0.8）。

30.中药饮品误差<±5%。

31.特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”（专方、专柜、专人、专册、专账），精神药品做到“三专”（专人、专柜、专账）。

32.毒性药品及贵重药品专人专柜管理。

33.药品仓库：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库

房通风、干燥、避光;有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施;药品陈列规范化，账物相符，有冷藏设备。药品采购、验收、发放、报损制度健全，单据完整。