医院护理文书书写新标准

医院护理文书书写新标准

xxx人民医院护理文书书写质控标准

修订日期： 2012年8月1日生效日期： 2012

年8月10日

一、体温单（一处不符合要求扣0.5分）：

质量要求：符号正确，点圆线直，不间断，不漏项；绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。

1.眉栏项目、日期及页数均用碳素笔填写。各项目应填写

齐全，清晰，画面整洁，无涂改。年龄以周岁计算，新生儿以小时或天计算，婴儿以足月计算，幼儿以分数表示。

2.在40-42℃之间的格内用红色体温笔纵式一字一格填写

入院、手术、分娩、转入、出院、请假、返院；除手术、请假、返院（以医嘱时间为准）外均填写时间，具体到时和分，竖破折号占两个小格。死亡患者在体温单40-42℃之间的格内用红色体温笔纵式一字一格写“死亡于几点几分”，临时医嘱单上医生下达“尸体料理”医嘱，护士签名签时间。

3.每页第一日填写年、月、日，其余6天不填年、月，只

填日。如在本页当中跨年则填写年、月、日；跨月则填写月、日。

4.新入院病人，入院时间填写准确（一份病历中病人入院

时间以体温单记录为准），以入科时间为准，入院后要有体温、脉搏、呼吸、大便、血压、体重记录，3岁以下小

7.一次，如无发热，每日测体温2次，连测3天。

8.体温绘制以“X”表示腋下表，以“0”表示肛表，以“.”

表示口表。

9.如体温达39℃及以上时，根据病情要有降温措施，体温

下降后要有降温符号，如患者高热经多次采用降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的影响，需将体温变化情况记录在小体温记录单上。

10.降温后的体温以红圈“0”表示，再用红体温笔划虚线

连接降温前体温，下次测试体温应与降温前体温相连。

11.体温在35℃（含35℃）以下者，可在表底注释处填写

“不升”两字，不与上次测试的体温相连。

12.脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如

“◎”、“⊙”、“○”。

13.短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，

一人测脉搏。心率以红圈“0”表示，脉搏以红点“.”

表示，并以红线分别将“0”与“.”连接。在心率和脉搏两斜线之间用红色体温笔画斜线构成图像。心肺复苏患者无自主心率时，在表底注释栏（原填体温不升栏）填写“心率零”。若同时出现体温不升和心率零，可以在表底注释栏填写“不升心率零”，不与上次测试的体温、脉搏（心率）相连。

14.呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用碳素笔

先上后下交错填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。

使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单“呼吸数”

相应时间纵列内上下交错画○R。

15.每日15:00测试体温时询问病人24小时内大便次数，

并用黑色碳素笔填写。

16.大便失禁者用“※”表示。3天以上无大便者，结合病

情酌情处理，处理后大便次数记录于体温单内。灌肠一次后大便一次，记录为1/E，大便二次记录2/E，无大便写0/E。11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“☆”

表示人工肛门。

17.出入量记录，根据医嘱和病情需要如实填写24小时总

量。

18.血压、体重应按医嘱或者护理常规测量并记录，每周

至少1次。因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示，手术前必须给患者测一次血压并记录在体温单相应栏内，手术后测量的血压如记录在血压记录单或监护记录单中，则不需在记录在体温单上。请假三天以上返院、转入的病人测量血压、体重一次。

19.体温记录本与体温单数字必须相符，体温记录本至少

保存一个月。

二、手术护理记录单：（一处不合格扣0.5分）

1.用黑色碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。

2.记录内容应当填写清楚、完整，不漏项。

3.手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标

识，经检验后粘贴于手术护理记录的背面。

4.手术开始前，器械护士和巡回护士须清点核对手术包中

各器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。

5.手术中追加的器械、敷料应及时记录。

6.手术中需交接班时，器械护士和巡回护士要共同交接手

术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。

7.手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下

的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医生并记录。

8.清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，应及时

要求手术医生共同查找，如手术医生拒绝，护士应在手术护理记录“其他”栏内注明，并由手术医生签名。9.器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名，签名要

清晰可辨。

10.术毕，准确记录出室时间，巡回护士与病房护士共同

交接并签字，将手术护理记录放于患者病历内。

三、护理记录单：（一处不合格扣0.5分）

危、重患者护理记录单

1、医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重患者的护

理记录。

2、日间、夜间均用碳素笔记录。

3、详细记录出入量：

1)每餐食物记录在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮

水量应及时准确记录实入量。

2)准确记录相应时间液体、血液输入量。

3)需特别交待下一班输入或摄入量，写在备用量一览内。

下一班执行后在实入量栏内注明。

4)以毫升为单位，准确记录出量，包括尿量、呕吐量、大

便、各种引流量等。

5)将尿液、呕吐物、大便、各种引流物的颜色、性质记录

于病情栏内。

4、记录频次：

1)病情变化时随时记录；

2)体温的记录：一般情况下至少每4小时测量并记录一次，

其中体温若无变化时至少每日测量4次。

3)详细记录生命体征，记录时间应具体到分钟，危重患者

病情无变化时日间至少1小时记录一次；夜间病情稳定者，记录时间可适当延长至2小时。

5、病情栏内客观记录患者24小时内病情观察、护理措施和效果评价，手术病人还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。

6、危重患者护理记录应体现相应专科护理特点。病情描述

确切，能动态反映病人病情变化。

7、根据排班情况每班小结病情和出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），病情需要时将24小时T、P、R、Bp波动范围记录在病情小结栏内（如心律失常者记录心率和脉搏24小时内的最高值和最低值），并将24小时出入量记录在体温单的相应栏内。

8、各班小结和24小时总结的出入量数字下用红双线标识。

9、护士在签名栏内签全名。

举例：危重患者护理记录单

病室 ICU 床号 33 姓名王小小性别男年龄 65岁住院号 12345

脉呼出量

四、医嘱处理要求（一处不合格扣0.5分）

1、医嘱由医生直接书写在医嘱单上或输入微机，不得转抄、转录。

2、因抢救急危患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，抢救结束后，由医生即刻据实补记医嘱。

3、所在护士执行的医嘱均应签全名和执行时间。第二天执行的医嘱在“执行时间”栏内上方写第二天的日期，下方写执行时间。

4、同一时间、同一个护士处理的长期医嘱签名两头堵头，

中间点点。

5、重整医嘱由医生重整，护士核对，前面不再打红勾。

6、手术后临时医嘱单上不划红线，长期医嘱单上划红线。

7、出院或转科时医生在临时医嘱单上写“出院”或“转科”，护士执行签名和时间，长期医嘱单和临时医嘱单上都划红线。

8、每日医嘱处理后，必须班班核对并有记录，医嘱提醒本保留者，核对者在提醒本上签名；提醒本已取消者，在医嘱核对本上签名；护士长必须做到每周查对医嘱一次，并记录在医嘱核对本上。

9、取消医嘱：医嘱单上不能出现“DC”符号，如长期医嘱作废要在相应的栏内写终止时间，临时医嘱作废时用红笔在此医嘱后写“取消”字样，医生用红笔签全名，护士无需签名。

10、死亡病人医嘱处理，只写死亡时间，执行者不签名。

11、辅助检查（化验、超声、X线、CT等）“执行者签名”一栏由护士填写，血气分析“执行者”一栏由抽血护士签名。

12、各执行单（治疗本、护理本、服药本、服药卡）应填写认真，书写规范，不得随意简化及涂抹。

13、护士工作站：各项录入准确及时。

14、护士在执行医嘱时应认真核对（用法、用量等），对有疑问的医嘱应核实后方可执行。

15、签名要求：工整规范能辨认，绝对禁止模仿或代签名。

五、护理日夜交接班报告书写规范(外加)

护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握和了解病房和患者情况、注意事项和应有的准备工作。

1．白班用碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。

2．眉栏项目：包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。

3．书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者及特殊治疗检查、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查、外出请假及其他有特殊情况的患者。出院及入院患者依次按照床号顺序交班。（15：00之前来院）

4．书写内容：

（1）出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。

（2）入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。

（3）病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。

（4）手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实

施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。

（5）病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。

（6）次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。

（7）特殊治疗的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。

（8）特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。

（9）外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。

（10）其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。

（11）如白班新入院病人大小夜班交班时的T P R无特殊情况不需再交待,如发热、术后等则按照原来格式记录。时间：白班15：00 小夜19：00，大夜7：00

5．护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。

六、其他（一处不合格扣0.5分）

1、化验单粘贴：整齐有序，按日期顺序排列。

2、执行单保存：各执行单（静脉、肌肉注射单等）按

日期顺序整理后保存半年。

3、各项交接班记录本（抢救物品交接、各种药品及物

品交接、被服交接等）：整洁、规范。

4、病历封面：整洁，不得涂改或有其他标记。

5、病历排列顺序：按住院及出院规范要求排列。

附：出院病历排列顺序

一、住院病案首页

二、出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）

三、入院记录（再入或多次院记录）

四、病程记录(顺序排)

1)首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑

难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、手术风险评估表、手术质量控制单

2)手术记录

3)麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手

术安全核查记录、手术清点记录

4)会诊记录

5)死亡病例讨论记录

五、知情同意书：

1)手术同意书

2)麻醉同意书

3)输血治疗知情同意书、合理用血评价记录

4)特殊检查（治疗、介入等）同意书

5)病危（重）通知书

6)其他知情同意书：如入院告知书、特殊用药（后附：特

殊用药或抗生素使用申请单）、拒接治疗、自动出院及其他委托书等（其他知情同意书均应归类后按时间顺序列排）。

六、辅助检查报告单(顺序排)

1)病理报告单

2)医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、

核素、造影等检查报告单）

3)脑电图等

4)化验报告单

5)心电图报告

七、医嘱单(顺序排)

1)长期医嘱单

2)临时医嘱单

八、体温单(顺序排)

九、病重（病危）患者护理记录(顺序排)

十、其他护理单：血压记录单、监护记录单、巡视单，输

血护理记录单等

十一、行政文件（外单位来信、来函）等

护理文书书写规范

护理文书书写规范 为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 .实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 .进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 .无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。

6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。 7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。 8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。二、护理病历书写的主要内容 1.体温单(电子版） 2.护理记录单(电子版） 护理记录单（内科、外科、妇、产科、儿科用） .母婴同室婴儿护理记录单 3、入院评估单(电子版） 入院护理评估记录单（内、外、儿科、妇科用）； 产科入院护理评估记录单 4.输血安全记录单 5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单（评分<18分者建立此单） 6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单（评分≥4分者建立此单） 7.住院患者自理能力评估表（Barthel） 8.手术护理记录单 手术器械、敷料清点单 术中护理记录单

护理文书书写规范及要求范文

护理文书书写规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】

用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。

2017年护理文书书写要求规范

护理文书书写规 为进一步规我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。 6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时据

护理文书书写基本规范及要求46288

护理文书书写基本规范及管理制度 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】： 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温

护理文书规范

护理文书书写规范 护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、手术护理记录单。 第一部分基本要求 一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。 二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应用24小时制。 四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。 五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。 七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 八、住院手术病人应有手术护理记录单。 九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。 十、每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名。 第二部分护理文书书写格式及内容要求 一、体温单（样式见278页） （一）眉栏及页数用蓝色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2005-11-6”。 （二）40℃横线以上填写内容（用红笔填写）

护理文书书写规范2018.2.27最终

护理文书书写规范 （2018年2月26日第三次修订） 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求： 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 一、体温单 1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。 2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。

4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”。将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写在手术后天数栏内，依此类推。 5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。 6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。如诊断较多，写2个主要诊断。 （一）体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。 2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，绘制在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。 4、体温单按要求绘制： （1）如患者发热，在临近时间段绘制。采取降温措施30分钟后，及时复测体温数值较前升高，红圈在上，红虚线向上相连。降温后体温

临床护理文书书写制度

临床护理文书书写制度 精品文档 临床护理文书书写制度 (1) 临床护理文书书写的基本原则 依据《广东省病历书写规范》(中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》)，护理文书必须遵循以下基本规则和要求: 1)符合卫生部《病历书写规范》及《广东省病历书写规范》的要求。 2)符合《护理工作管理规范》(广东省卫生厅，xx)、《临床护理技术规范(基础篇)》(广东省卫生厅，xx)等。 3)有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 4)客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录。 5)重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。 6) 体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。 7) 调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文 书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。 8)调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站(车)”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做 1 / 3 精品文档 (观察、评估)随时记。

9)护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。 10)明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。 11)健全临床护理文书书写和管理制度。 12)在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。 (2) 临床护理文书书写的基本要求 1)护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2)护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3)护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上(并签名)，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。 4) 护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写 的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作 2 / 3 精品文档 的实际情况做出认定后方可书写护理记录;认定前，进修护士书写的护理 记录必须由本院执业护士修改并签名。 5)护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色和红色。

护理文书书写规范1

四川省护理文件书写规范 一、书写基本要求 护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。护理文件包括体温单、护理记录单(一般病人护理记录单、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。护理文件书写基本要求是： (一) 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 (二) 护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 (三) 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。 (四) 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。 (六) 因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。 二、体温单 体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。 (一) 眉栏各项：姓名、科：别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。 （二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。 (三) 填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。 (四) 在40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。如“入院于九时三十分”。 (五) 病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未清假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明"拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。 (六) 呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写，用阿拉伯字记数，可免记计量单位。 1．大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0／E 表示灌肠后无大便排出，1／E表示灌肠后大便1次，1 1／E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。大便失禁或人工肛门则用"米"表示。 2．液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示，分别填写于相应栏内。 3．血压、体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。血压用mmHg表示，体重用Kg表示。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。 4. 空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。 (七)体温曲线的绘制 1．体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示。

护理文书书写基本要求与格式

护理文书书写的基本要求 根据卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的要求，以及我院2014年4月23日启用的护理电子病历，进一步规范护理行为，完善护理记录，提高护理质量，现将护理文书书写的基本要求修改如下： ?符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范（试行）》要求。 ?使用国家统一的计量单位及24小时时间制。 ?记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确，纳入病案资料统一管理。 ?护理电子病历可做局部修改，删除所建立的电子病历需向护理部提交申请，批准后才可删除，不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。 ?实习、进修护士书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士的修改，并在书写者前方画一斜线后签全名。不得以 盖章代替签名。民族护士可以不签父姓，汉语译名应固定，用常用名及身份证名相同。同名必须加以区别。 ?记录内容不应超越护士职责范围 ?应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造、并随病历保存。 ?版面应整洁，字迹工整，语句通顺，用词准确，内容简明扼要，正确使用医学术语，不得使用省略语及习惯用语， 每段开头空两格。

?护理程序应始终贯穿于护理记录中。 ?因抢救危重患者，没能及时记录的护理文书，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。 护理文书的种类 体温单 医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单） 护理记录（护理记录单、危重护理记录单） 手术护理记录单 危重护理记录单 一般护理记录单 入院评估单 健康宣教单 体温单书写内容： 体温单为表格式，由护士填写。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或住院号）、住院日数、产后日数、术后日数、体温、脉搏、呼吸、大小便次数、出入液量、血压、体重。 体温单眉栏部分书写： 产后、术后日数栏，手术（或分娩）当日填写“0”，次日为术后（或分娩）第一天，依次填写至14天为止。在14天内行第二次手术，将第二次手术作为分母，第二次手术日数作为分子。用 0/2、1/2表示，分母2代表第二次手术，分子0代表第二次

最新护理文书书写规范

医疗机构最新表格式护理文书书写规范 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求： 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 一、体温单 1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。 2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。 5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。 （一）体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。 2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。 （二）脉搏曲线绘制 1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。 2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。 3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。

护理文件书写制度

护理文件书写制度 1、各班护理人员按护理文件书写规范和要求认真执行。转抄医嘱 和各种护理记录应使用蓝黑墨水笔，不得随意涂改，如有错误须划去并笔名，以示负责。 2、所有文件均需放置一定地点，用后立即归还原处，整份文件不 得分散放置。 3、任何文件未经批准不得携出、撕毁。 4、所有医疗护理记录应按医疗保护制原则妥善保管，不得随意交 给病人、家属或无关人员翻阅。 5、出院病人病历，应按规定排列整齐，由主管医师填好住院小结 后，按规定时间由病案室收回保管。 6、病区护士交班报告本按要求认真书写，用后保留一年备查。

查对制度 查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，严格执行查对制度，才能保证病人的安全，使医疗护理工作正常进行。 一、医嘱查对制度 1、整理医嘱单后应签时间、姓名，并经二人核对。核对时应该 由甲读医嘱单上的药名、给药方法，乙读治疗卡上的剂量和 时间。 2、医嘱应每天核对、每周总核对，护士长每周应参加核对医嘱 二次以上。 3、临时医嘱记录执行时间、签全名，临时治疗医嘱要抄写治疗 本、治疗单，以便加强床边核对，必须问清扣，方可执行。 4、重整医嘱后要二人核对，并划红线。 5、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须重读一遍，无误 后方可执行。用过的空瓶须保留，以备核对后再弃去。 6、上午总对医嘱，中班核对早班电脑医嘱，夜班核对中班电脑 医嘱。 二、治疗护理操作查对制度（注射、输液、服药等） 1、严格执行三查七对制度 三查：操作前查、操作中查、操作后查。 具体内容：⑴查药物有无沉淀、变质、混浊，安瓿、药瓶有

护理文书、护理交班报告书写内容及要求

护理文书、护理交班报告书写内容及要求 护理文书书写内容及要求 一、体温单 体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸、及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 （一）体温单的书写要求 1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。 2、在体温单40-顶格之间的相应格内用蓝色钢笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及其时间，要求具体到时和分；（不顶格42度下） 请假不写时间（以医嘱时间为准），竖破折号占两个小格。。（现在体温单没划）3、体温单每页第一日应填写年、月、日，其余6日不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4、体温单34℃以下，呼吸、大便次数等其余各项均用其余用蓝色笔绘制。 5、手术后日数连续填写10d，如在10d内又做手术，则第2次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术3d又做第二次手术即写3（2），1/4，2/5，3/6……10/13,连续写至末次手术的第10天。 6、病人因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。病人如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在护理交班报告本上。（写明外出原因）。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 7、体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝色笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。 （二）体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1、体温单的记录 （1）降温后的体温是以红圈“O”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 （2）如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理交班报告本上。 （3）常规体温每日测试两次（8am/4pm）。新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸4次，次日后体温正常者改常规测试。。（各科也可根据专科特点测试） （（4）手术病人手术日晨测体温一次，术后3天每日四次，正常后改为一日一次，危重病人不少于四次体温。 （5）发热病人每4h测试一次。如病人体温在38℃以下者，12pm和4am的酌情免试。体温正常后连测3日，再改常规测试。 （6）二、三级护理体温在正常者，每日测一次。（应在4pm） 2、脉搏的记录 （1）脉搏以红点表示，连接曲线用红色笔绘制。 （2）脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。 （3）短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率

临床护理文书的管理制度

临床护理文书的管理制度 （1）临床护理文书管理的基本原则 1）护理部根据广东省《临床护理文书规范》中的临床护理文书质量评价内容修改和完善本 医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。 2）护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士﹑专科护士﹑护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。 3）护士应熟悉首次护理记录单﹑护理记录单﹑专科护理单等各类护理文书的使用范围﹑使用护士层级（权限）、书写内容和方法。 4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃﹑抢夺。 5）护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改﹑伪造﹑隐匿﹑销毁﹑抢夺﹑窃取病历。保持其准确性﹑完整性﹑真实性，纳入病案资料一并保存。

①住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。 ②门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。 6）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单﹑护理记录单﹑手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单﹑专科护理单﹑交班本等。 7）各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。 8）各护理单元科根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。 （2）临床护理文书质量的分级管理 1）临床护理文书质量实施分级管理。 2）临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士﹑护理组长或护士长﹑护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组（由专科护士负责）共同组成的三级组织架构。各层级对护理文书承担不同的责任。 ①责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及时的记录。

护理文书书写规范及要求

护理文书书写规范及要求

护理文书书写基本规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构 推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护 理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用 24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录， 应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入 院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填 写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术

护理文书书写规范

xx护理文件书写规范 一、书写基本要求 护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。护理文件包括体温单、护理记录单(一般病人护理记录单、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。护理文件书写基本要求是： (一)护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 (二)护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 (三)护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。 (四)护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五)护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。 (六)因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。 二、体温单 体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。 (一)眉栏各项： 姓名、科：

别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。 （二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。 (三)填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。 (四)在40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。如“入院于九时三十分”。 (五)病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未清假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明"拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。 (六)呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写，用阿拉伯字记数，可免记计量单位。 1．大便次数： 每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0／E表示灌肠后无大便排出，1／E表示灌肠后大便1次，1 1／E 表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。 大便失禁或人工肛门则用"米"表示。 2．液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示，分别填写于相应栏内。

护理文书书写规范

附件1： 安徽省护理文书书写要求 第一节基本要求 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5．病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 6．护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。 第二节体温单 1. 体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。 2. 用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。 用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1 2 3 4 5／Ⅱ 6／l 7／2 8／3 9／4(用红墨水笔)。 3. 在40～42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。 4. 新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7Am，3Pm)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(3Pm)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7Am， 3Pm，7Pm)；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若11Pm体温在38.5℃以下，3Am可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼

临床护理文书规范模拟考试标准答案09 8

临床护理文书规范》模拟考试 单项选择题：共 100题，每题 1 分，考试时间： 1、关于护理文书概念下列哪项说法 有误 ？（ A 是护士在临床护理活动中形成的 C 主要是观察、评估、判断患者的护理问题 90 分钟 D ) P1 B 是全部文字、符号、图标等资料的总和 D 记录执行的医嘱 E 记录实施护理行为的过程 3、下列哪项 不属于 反映住院患者病情和治疗护理过程的记录？ A 护理首次记录单 B 患者安全警示 C 护理会诊单 5、护理文书 包括 下列哪项作用？ （ A 与临床工作质量息息相关 D 考核评价护理工作的重要依据 6、根据《医疗事故处理条例》规定，下列那种记录单 A 体 温单 B 医嘱单 C 病程记录 8、护理文书表格设计的基本原则 包括 ？（ E A 强调对专科护理及相关文书表达的规范 C 反映护士临床思维、解决问题和评价反馈的过程 E 以上说法全正确 9、什么能力 是护士临床思维、护理工作思维和专科护理能力的重要组成，并表现在对患者病情的观察、 分析、判断和决定上？（ C ）P2 A 抢救能力 B 评价能力 C 评估能力 10、护理查房后责任护士将上级护士的指导意见记录在当日的护理记录中，并通过护士落实在各班护理 工作中 是下例哪项护理 核心制度的体现 ？（ B ）P3 A 护士层级管理制度 B 护理查房制度 C 护理查对制度 D 护理交接班制度 12、关于不同护理文书适用对象说法 正确的 是（ C ）P3 A 首次护理记录单必须由专科护士完成 B 在某专科开展或启用某专科护理时先由责任护士使用 C 在某专科开 展或启用某专科护理时使用的原则是根据任职资格“由高向低”的模式进行培训 姓名： 考试日期：分数： 考试题目难易度：难□ 中等□ ?般 □ 做完题后请评价） 2、下列哪些 属于护理文书是范畴 （ E ） P1 A 麻醉药品交接记录 B 医嘱、护嘱执行单 C 体温单 D B+C EA+B+C 4、下列哪项 不属于 保证日常工作规范管理和有效衔接记录？（ A 急救药械交接记录 D 病房护理交接班日志 护理不良事件报告 E 麻醉药品交接记录 C )P1 C 专科护理单 7、首次护理记录单主要是除了以下哪一项主要是 A 脑 B 心肺 C 五官 评估和了解 哪些方面的能力？（ D 皮肤 E B ） P3 四肢 B ） P1 健 康教育单 E 护理知情同意书 ） P1 具有法律效应 C 培养、培训护士专科护理能力 E 以上均正确 不属于 可以复印或复制的范 围？ C ） P1 E 入院记录 ）P2 B 全方位反映医院所有专科领域的护理工作 D 反应护理工作制度的落实 D 应激能力 E 应急能力 E 以上均不对 11、首次护理记录单、护理记录单、专科护理记录单中设计了责任护士、上级护士或组长签名是 落实 （ A ）P3 A 护士层级管理制度 B 护理查房制度 C 护理查对制度 D 护理交接班制度 反映并 E 以上均不对

护理文书书写基本要求及管理

护理文书书写基本要求与管理护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录和病重（病危）患者护理记录、护理交接班报告等。书写要求和格式如下： 1、体温单 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 （1）体温单的书写要求 ①体温单的眉栏项目、日期及页数均统一用蓝黑或碳素墨水笔填 写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 ②在体温单40?42C之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 ③体温单的每页第1 日应填写年、月、日，其余6 天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 ④体温单34C以下各栏目，统一用蓝黑或碳素墨水笔填写。 ⑤住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 ⑥手术后日数自手术次日开始计数（手术当天为术后0天），连续 填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1 天又做第二次手术即写1（2），1/2 ，2/3 ，3/4,, 14/15，连续写至末次手术的第14天。 ⑦患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。