新生儿心律失常分析及诊治
--中国人民解放军第421医院儿科
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一、新生儿传导系统发育特点
(1)新生儿窦房结中起搏细胞较多,但结构原始,过渡细胞较少;窦房结中央动脉较细、搏动弱,不能调节窦房结冲动的发放。
(2)胚胎早期房、室肌之间是相互连接的,发育过程中通过传导系统相连,房室结在塑形过程中,自律性增高,传导功能不均一,以及残留的束室束,跨越纤维环的肌桥导致阵发性心动过速。
(3)房室连接区组织包括房室结和房室束是由胚胎期不同组织发育而来,若胚胎发育异常或先天性心脏畸形,使其连接障碍,可导致先天性房室传导阻滞。
(4)支配心脏的自主神经发育不均衡,在胎儿期迷走神经已发育较完善,而交感神经的发育持续到婴儿期,新生儿心脏主要受胆碱能神经支配,因此正常新生儿尤其是早产儿,心跳节律易变,极不稳定。
以上特点,新生儿期易发生窦性心动过速、窦性心动过缓等窦性心律失常,也容易出现各型异位搏动如早搏、逸搏等,早产儿尤其明显。
二、新生儿心律失常病因
1.各种器质心脏病如先心病、心肌炎、心肌病等。
2.各种新生儿感染性疾病如新生儿肺炎、败血症、上呼吸道感染、肠道感染等。
3.新生儿窒息缺氧是引起心律失常的常见原因。其它围产因素:如孕母产前及产程中用药(抗心律失常、可卡因、洋地黄、氨茶碱等)、胎儿脐带绕颈、头盆不称、宫内窘迫等。窦房结功能破坏,心脏自主神经功能受损。
4.电解质平衡紊乱如低血钾、低血钙、可使蒲肯野纤维舒张去激化加速,自律性增高,高血钾则相反,其他如酸中毒等及某些药物如洋地黄中毒等。
5.心导管检查及心外科手术。
三、常见的心率失常类型及诊治
A.窦性心动过速
1·心率超过新生儿正常值上限。一般认为足月儿窦性心率上限179~190次/分,,早产儿上限为195次/分。新生儿窦性心过速时心率
可达200~220次/分。
2.心电图应具备窦性心律的特点:
(1)P波按规律发生,为窦性P波,P波形状相同
(2) P-R间期不短于0.08秒
(3)同一导联各P-P间隔之间的差异不应超过o.12秒,即<0.12秒。
常见原因:交感神经兴奋性增高,肾上腺素活性增强的结果、哭叫、活动、喂奶后,发热、感染、贫血、心衰、药物
B.阵发性室上性心动过速
心率快而匀齐,一般230~320次/分。发作时间超过24小时易发生心力衰竭
心电图特点
1)R-R间期绝对匀齐,P波消失
2) QRS波形态正常,但可因室内差异传导而变形
3) P-QRS呈1:1传导
4) 心肌缺血时ST-T改变,ST段下降、T波倒置
临床表现:
多突然起病,患儿表现呼吸急促,口周发绀面色苍白,烦躁不安,拒奶,肝大等,体温下降;具有突然发作,突然终止的特点,预后多数较好。有人称之为“需紧急治疗的良性心律失常”。
治疗:
1.刺激迷走神经:潜水反射法(冰水浸湿的毛巾)
10~15s,无效间隔3~5分钟可再试一次;
注:压迫颈动脉窦及咽鼓管充气法均为新生儿禁用。
2.三磷酸腺苷(ATP) 快速静脉注射:3~5mg/次,同时阿托品备用
3.普罗帕酮:1~2mg/kg.次+5%GS10~20ml慢推(>10分钟)
4.地高辛:同心衰
5.普萘洛尔:1~2mg/kg.d
6.胺碘酮:
静脉:负荷量:5mg/kg+5%GS 30-60min泵入
维持量:5-15ug/kg.min 输注
口服:5-10mg/kg Q12h,一周后改为5mg/kg Q24h
7.食道电极:给予超过室上性心动过速速率的超速起搏,此起搏抑制
了引起室上性心动过速的异位节律点,
8.电击复律:剂量为5~15瓦
C、阵发性室性心动过速
新生儿少见,但是严重的心律失常,多为严重全身性疾病的终末期,心电图特点
1)心室率150~200次/分
2)QRS波宽大畸形,T波与主波方向相反
3)房室脱节,可见与QRS波无关的窦性P波
临床表现
病情多较严重,有原发病的临床表现。由于室性心动过速,致心输出量降低,可有心源性休克及心力衰竭的表现,患儿精神反应极差,呻吟,面色苍灰,呼吸困难,心音低钝,血压下降,末梢循环不良。也可出现心源性脑缺血,致惊厥、昏迷等。
治疗:
1.病因治疗
2.利多卡因:Img/kg.次+5%GS20ml,慢推,可5~10分钟可再重复1次。转律后静脉点滴维持:0. 02~0. 05mg/kg.min
3.苯妥因钠:2~4mg/kg.次+NS20ml,慢推,可5~10分钟可再重复1次。
4.如药物治疗无效,也可用直流转复。
D、心房扑动和颤动
心房扑动心房率快,可达300~480次/分以上
心电图特征
1)P波消失,代之以锯齿状扑动波,频率300次/分
2)多有下传阻滞,房室传导比例为2:1~8:1,以2:1者多见,QRS 波形多与窦性心律相同。
3)心房颤动时P波消失,代之以大小不等,形态不同,间隔不均匀的颤动波,频率400~700次/分。心室节律绝对不匀齐,R-R间期不等,QRS形态多正常。
临床表现
心房扑动和颤动皆多见于器质性心脏病如病毒性心肌炎,伴有心房扩大的先天性心脏病,若心房颤动心房率快至400~700次/分,致心房丧失有效收缩,由心房进入心室的血量少,心室充盈不足,搏出量减少,可发生心力衰竭,听诊心律不齐,心音强弱不一。
治疗:
药物转律以地高辛快速饱和法为主;如无效则可选用食道心房调搏超速抑制复律(仅用于心房扑动)或直流电转复治疗,电转复剂量5~10瓦秒/次。
E、窦性心动过缓:
新生儿窦房结发放激动过缓,心率低于新生儿正常值下限。一般认为足月儿窦性心率下限为90次/分。有报道足月儿入睡时心率可慢至70次/分。早产儿略低于足月儿。
如患儿测值超过正常高限(均值加两个标准差)即应考虑有窦房结功能不良的可能。
治疗
1.原发病治疗
2.氧疗、心肌营养药物如维生素C、1,6-=磷酸果糖、辅酶Q10、三磷酸腺苷、磷酸肌酸钠等。
3.阿托品、异丙肾上腺素等
4.起搏器治疗
F、早搏
早搏,是新生儿心律失常中最常见的一种。在健康足月新生儿中发生率为2%~23%,在早产儿中的发生率更高为21%~31%。在新生儿各种心律失常中,早搏占的比例最大。在早搏中,房性最多见,其次为交界性及室性。
1.房性早搏①P 波提前,形态与窦性P波不同。②P'-R间期>0.10秒。③期前出现的Pt波后可继以正常的QRS波或不继以QRS波(未下传),或继以轻度畸形的QRS波(室内差异传导)。④不完全性代偿间歇。
2.交界性早搏①QRS提前出现,形态与正常相同。②QRS前后无P 7波或有逆传P波(P,-R间期<0.10秒,R-P’间期<0. 20秒)。③完全性代偿间歇。
3.室性早搏①提前出现的QRS波,其前无P波。②QRS波宽大畸形,时限>0.10秒,T波与主波方向相反。③完全性代偿间歇。
治疗与预后
新生儿早搏无原发病者,一般预后较好,常在1月内消失。早搏有原发病者,应治疗原发病。早搏本身多无症状,一般不需要治疗。但如早搏频发,有发展为心动过速倾向者,应给抗心律失常药物治疗,常用者为普罗帕酮,用法为每次5mg/kg,每日3~4次日服。
G、房室传导阻滞
心电图特点
1.一度房室传导阻滞表现P-R间期延长,正常新生儿P-R间期最高值为o.12秒,超过此值可考虑为一度房室传导阻滞。
2.二度I型:P-R间期逐渐延长,最后窦性激动完全受阻,QRS脱落,以后又再下传,周而复始。
3.二度Ⅱ型:P-R间期恒定,QRS成比例脱落,呈3:1,2:1,4:3等。
4.三度房室传导阻滞P与QRS互不相关川心室率慢而规则,40~60次/分。QRS波形状取决于次级节律点的位置,次级节律点位置越低,QRS越宽大畸形,预后越差。
治疗与预后
1.病因治疗
2.药物:
(1)异丙基肾上腺素:加入5%GS中静脉点滴,0. 15~0. 2ug/kg.min,或根据心率调整滴数。
(2)阿托品:每次0.01~0. 03mg/kg,肌肉或静脉注射。
(3)如由心肌炎引起可加用激素治疗
(4)临时心脏起搏
附:电复律:同步电复律、除颤
同步电复律:有脉的室速、室上速 0.5-2 J/kg
除颤:无脉的室颤、室速 2-10 J/kg
步骤:
1.判断心律失常的类型
2.复律前需要镇静;如是同步电复律,应按同步键
3.涂导电糊
4.充电:放在患儿身上充电,充电时按一边充电即可
5.位置:右锁骨下,心尖区;或心尖区,后背
6.下达复律前的指令:数到3大家请离开,同时判断大家是否离开
7.放电,等待数值放完才能拿开除颤仪,