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2016新版医院感染管理制度汇编

医院感染制度汇编

医院感染管理委员会工作制度

1、医院感染管理委员会成员要熟悉主要职责，按时参加会议，尽职尽责。

2、感染控制委员会成员要经常深入科室，尤其重点科室，专职人员每月1次，检查医院感染管理情况，征求意见和提出改进措施。

3、掌握每季度医院感染的监测动态、分析监测情况，找出问题，查明原因，提出改进方法。

4、定期检查医院感染有关规章制度贯彻落实情况，并及时做好总结、评价、反馈等工作。

5、医院感染管理委员会，每半年召开一次会议，通报医院感染管理工作情况，解决工作中的问题，必要时随时召开。

感染管理科工作制度

1、在医院感染管理委员会的领导下，负责医院感染管理工作，拟定医院感染管理工作的计划和目标。

2、对医院各类人员进行医院感染知识培训，建立医院感染管理的在职培训制度，定期对医院各类人员进行预防医院感染知识的培训。

3、制定医院感染管理委员会的工作制度，定期向医院感染管理委员会汇报感染监测情况，负责医院感染管理委员会会议的资料及其议题准备工作，待讨论决定后贯彻实行。对医院有关感染的资料进行汇总、分析、统计医院感染发病率及其它情况，并定期向委员会和有关部门报告。

4、制定医院感染管理计划，并具体组织实施，检查督促计划执行情况，执行各项监测制度。制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期检查。

5、指导和参与检查各科室的消毒与隔离措施的落实，负责环境卫生学监测。

6、参与医院内消毒剂和抗菌药物的使用管理。

7、定期了解病区情况，协助科室制定感染控制措施。

8、协调各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询等。

9、当医院感染发生暴发流行时，负责进行流行病学调查并制定措施。

10、各病区发现医院感染病例后，兼职感染监控人员协助住院医师，填写医院感染登记调查表，及时报告医院感染专职人员，由专职人员复核确定。感染率过高或漏报率高的应查明原因。

11、执行各项监测制度，定期监测分析，每月向院领导及各科室颁布医院感染发病情况,参与医院消毒剂和抗菌药物的使用管理工作。

12、控制医院感染发病率，提高医疗质量，严格隔离消毒，使全院平均医院感染发病率低于10%, 漏报率低于10%。

13、除定期定点监测外，对重点部门进行环境微生物学监测及消毒灭菌物品的监测,各项细菌总数不得超过标准要求。

14、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定。

15、建立健全医院感染管理组织,配合专 ( 兼 ) 职人员，认真履行职责。

16、对医务人员的消毒隔离技术操作进行定期考核与评定。

17、建立合理使用抗菌药物的管理办法。

18、医院须建立特殊区域 ( 如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿室、新生儿病房、治疗室 ) 保洁、消毒或无菌的监控制度和措施 , 医院感染管理科要定期检查和督导。

科室医院感染管理小组制度

1、在业务院长和医院感染管理科的指导下开展工作，根据本科医院感染的特点，制定工作计划，并组织实施。

2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

3、检查本科室抗菌药物使用情况。

4、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。

5、检查督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。

6、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

7、每月一次空气、工作人员手、物体表面细菌培养，每季度一次消毒液细菌培养。

8、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。

9、负责本科室医院感染管理手册填写及各项院感工作的落施。

10、发现医院感染病例督促管床医师及时登陆医生工作站进行网络直报、医院感染病例登记表，并在24小时内上报医院感染管理科。

病房的医院感染管理制度

1、遵守医院感染管理的规章制度。

2、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应使用通换气机组定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，然后再进行清洁。

5、病人床单、被套、枕套每周更换1～2次，枕心、棉被、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。

6、病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

7、药杯、体温计等用后应消毒处理。

8、各类监护仪器设备定期清洁与消毒管理。

9、便具应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

10、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

11、医用垃圾与生活垃圾应分开放置，医疗垃圾置黄色有明显标识的塑料袋内，封闭运送。

消毒隔离管理制度

1、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班、就餐、开会时应脱去工作服。

2、严格执行洗手或者手消毒指征，无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。

3、盛放无菌器械的容器、持物钳等要定期消毒，灭菌消毒液定期更换。

4、病房要定期通风换气，必要时进行空气消毒。地面、床头桌、椅子等每日清洁,如果有污染先进行消毒然后全面清洁；抹布专用,定期消毒。

5、换下的污衣服应放于指定处,不随处乱丢,不在病房清理，便器每日用后消毒。

6、各种医疗用具使用后均应消毒备用，药杯餐具必须消毒后再用,病人被褥要定期更换消毒。

7、严重感染或脏器移植的手术病人住单独病房，病室要先进行消毒，床垫被褥洗晒后消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。

8、传染病人按常规隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行处理。未经消毒的物品不得带出病房，也不得给他人使用。传染病人用过的被褥应标识后再交洗衣房消毒。

9、进入治疗室、换药室应衣帽整齐、戴口罩，私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作规则。

10、治疗室、换药室每天通风换气，清洁时采用湿式清扫、紫外线照射 ( 每 6个月监测紫外线灯管强度1次,并建立登记本 ), 或用消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除1次, 每月做细菌培养1次。

11、每天检查无菌物品是否过期，用过的物品应与未用过的物品严格分开，有明显标识。高压灭菌的物品和一次性物品不得混放。

12、治疗室的抹布、拖把等用具专用。

13、换药车上的用物定期进行更换和灭菌，每周灭菌2次，换药器械在科室初步清理后统一送消毒供应中心。

14、传染病人应在指定的范围内活动，不准互串病房和外出，到其他科室诊疗时,应做好消毒隔离工作,出院、转科、死亡后应行终末消毒。

15、传染病人按病种分区隔离,工作人员进入污染区要穿隔离衣。

16、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格隔离，用过的器械、被服、房间都要严格消毒处理，敷料用双层黄色塑料袋放置，防止渗漏。

治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理制度

1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜,过期重新灭菌；设有流动水洗手设施，非接触性水龙头，有干手设施。

2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

3、无菌物品必须一人一用一灭菌。

4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用,最好采用小包装。

5、碘酒、洒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品 ( 棉球、纱布等) 一经打开,使用时间最长不得超过24小时 , 提倡使用小包装。

6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口如：炭瘟、气性坏瘟、破伤风等应就地 (诊室或病室)严格隔离,处置后进行严格终末消毒,不得进入换药室；感染性敷料应放在双层黄色防渗漏的污物袋内,密闭运送。

8、坚持每日清洁、消毒制度,地面湿式清扫。

消毒灭菌药械管理制度

1、医院感染管理科对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。

3、器械科应根据临床需要对消毒灭菌药械进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

4、应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药械的使用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理委员会予以解决。

医院消毒灭菌监测制度

一、压力蒸汽灭菌

1、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒员等。

2、化学监测：每包内放化学指示卡，包外粘贴3M指示胶带。

3、B-D试验：每日一次。

4、生物监测：每周一次。

二、紫外线

1、日常监测：灯管使用时间、累计照射时间、使用人签名。

2、强度监测：每半年一次。

三、消毒剂

1、生物监测：碘、酒精、过氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。

2、化学监测：含氯消毒剂等每日进行浓度监测，戊二醛每天进行浓度监测。

四、消毒或灭菌物品、手、物体表面、空气，每月生物监测一次。

五、污水、污物

1、污水余氯每日2次监测。

2、每月进行粪大肠杆菌监测。

3、每月进行一次致病菌监测。

六、内窥镜

生物监测：消毒后内镜每季度监测1次，灭菌后内镜每月监测1次。七、透析液

生物监测：入口液、出口液每月分别进行1次。

1、病人使用的氧气湿化瓶及管道、雾化呼吸机的管道一人一用一消毒, 湿化液每日更换，使用后统一交到消毒供应中心集中消毒。

2、无菌持物钳及容器干燥保存 ,每4小时更换1次。

3、不能高压灭菌的物品、器械选用2%戊二醛浸泡30分钟消毒,浸泡10小时灭菌。容器、消毒液每两周更换1次，容器应高压灭菌。

4、用过的医疗器械（特殊感染）以500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟,送消毒供应中心集中处理。

5、病床湿式清洁,一床一套。床头桌一桌一抹布。用毕以500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟,冲洗晾干。

6、拖把标记明确,分区分室使用，用后同上处理。

7、紫外线灯管每周用75%酒精棉球擦拭1次，有记录。

8、使用中的消毒剂定期更换,每月监测1次。

9、盛装普通病人排泄物的容器用后清洗、盛装传染病人排泄物的容器用后用含氯消毒液消毒。

10、凡接触病人血液、体液、废弃的标本，检验科一次性容器、锐利器具、手术切除的组织，全部按医疗废物处理规定执行。

1、紫外线灯用于空气消毒时,悬挂于房中,离地面1.8～2.2m。一般每 1.5W/m2面积安装紫外线灯管1支,消毒时间不少于30分钟。

2、紫外线灯用于污染表面消毒时,一般距物体表面1m以内, 照射时间不少于30分钟 , 消毒有效区为灯管周围1.5～2m处。

3、保持灯管表面清洁，保证消毒效果，每周用75%酒精棉球或纱布擦拭1次，有记录。

4、紫外线灯管一般累计使用时间不得大于1000小时,每半年监测强度1次,监测时开灯5分钟后,待紫外线灯稳定后方可测定,低于70чw/cm2时, 应及时更换。

5、消毒时，室内应清洁、干燥无灰尘或水雾，室温在20～40℃，相对湿度40%～60%时，消毒效果最好。

6、紫外线灯消毒时,仅限于表面消毒,对无菌程度严格的手术室、治疗室、无菌间等 ,除每天紫外线照射外,均应配合化学消毒剂的喷洒、熏蒸消毒。

7、勿直视紫外线光源,眼睛及皮肤暴露在紫外线下,会造成灼伤、红斑、紫外线眼炎等,应做好防护工作。

医院感染知识培训制度

1、医院感染管理专职人员应参加各级卫生部门的有关医院感染的学习班，每年不少于15学时。

2、医院感染管理科组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核，对全院医务人员进行有关医院感染知识的培训，每年不少于6学时。

3、新上岗进修生、实习生上岗前进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于3学时。

4、后勤人员和保洁人员进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于4学时。

5、每位参加培训的学员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向有关科室请假。

6、科室定期学习院感的法律法规、无菌技术操作规程，医院感染诊断标准，抗菌药物合理使用，消毒药械正确使用等相关知识。

7、培训内容、签名及考卷归档保存3年。

医院感染病例监测及报告制度

1、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时联系进行病原微生物检测。

2、明确诊断后，由管床医生于24小时内报告感染管理科，登陆医生工作站实行网络直报系统上报。在出院病例首页医院感染名称栏内填写医院感染疾病名称，认真填写“医院感染病例登记表”，登记在《医院感染管理手册》（二）上。

3、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告，以网络直报形式上报公共卫生科。

4、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，讨论后能确定的按本制度第2条的规定进行报告。

5、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理科，由医院感染管理科研究、分析，最后认定或否定。

6、临床医生必须按照要求，认真登陆医生工作站“医院感染病例登记上报系统”进行上报；填写“医院感染病例登记表”。“医院感染病例登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。

7、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。

8、感染管理科必须及时对监测资料进行汇总、上报上级卫生部门医院感染监控办公室，并写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。

医疗废物管理制度

1、医院建立、健全医疗废物管理责任制，建立管理领导小组，法定代表人（主管院长）为我院第一责任人，履行相关职责，确保医疗废物的安全管理。

2、制定并落实医疗废物管理的规章制度、工作流程和要求、工作职责及发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

3、设置负责医疗废物管理的监控部门为公共卫生科，有专（兼）职人员，履行相应职责。

4、负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作的落实情况、职业卫生安全防护工作、意外事故发生时的紧急处理工作等。

5、如果发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，应当在48小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告,调查处理工作结束后，将调查处理结果及时报告。

6、根据医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中所需要的专业技术、职业卫生安全防护和紧急处理知识等，制定相关工作人员的培训计划并组织实施。

7、根据《医疗废物分类目录》，对医疗废物实施分类管理。

8、根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内；在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷；感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。

9、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

10、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

11、医院内医疗废物产生地点应当有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。

12、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

13、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

14、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在包装物、容器上应当系中文标签，内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。

15、回收人员每天从医疗废物产生地点将医疗废物按照规定的时间和路线运送至暂时贮存地点。

16、运送人员在接医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的运送至暂时贮存地点。

17、医疗废物暂时贮存设施、设备符合规范要求，有必要的洗手和消毒设施。医疗废物暂

时贮存的时间不得超过2天。

18、对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

19、禁止任何人转让、买卖医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

20、依据《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及《本院医院感染质量考核标准》的有关规定，如违反有关规定对所在科室综合目标考核进行扣罚，并对相关责任人处100～2000元的罚款；造成传染病传播的，给予停职并暂扣或者吊销执业证件等；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

医院感染暴发流行报告制度

1、出现医院感染暴发流行趋势时，临床科室经治医师立即报告科主任，同时报告医院感染管理科，确认后及时报告分管院长，并通报相关部门。

2、经医院调查证实出现以下情况时，医院应于12小时内报告枣庄市医院感染质控中心、CDC和枣庄市卫生局。

*5例以上医院感染暴发；

*由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

*由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

3、发生以下情形时应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告

*10例以上的医院感染爆发事件；

*发生特殊病原体或新发病原体的医院感染；

*可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。

手卫生管理制度

1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2、全院必须配备合格的洗手与卫生手消毒设施。设置流动水洗手，重点部门应配备非手触式水龙头，提倡用洗手液洗手，应配备干手物品或设施，避免二次污染，应配备合格的速干手消毒剂。

3、遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征。

4、医务人员在下列情况时应先洗手，再进行卫生手消毒：a接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，b直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

5、禁止佩戴手部饰物，指甲长度不超过指尖。医务人员遵照六步洗手法进行洗手或卫生手消毒，应注意清洗双手所有皮肤。

6、手术室、产房配备合格的外科手消毒设施，洗手池应每天清洁与消毒，配备清洁指甲用品及手卫生的揉搓用品，用后放在指定的容器中，揉搓用品一人一用一清洁、灭菌或一次性使用，清洁指甲用品应每日清洁与消毒。手消毒剂采用一次性包装、非手触式手消毒剂的出液器。

7、配备一次性干手纸巾，如果使用干手巾，应一人一用一灭菌，盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。

8、外科手消毒应遵循的原则：a先洗手，后消毒。b不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。

9、严格按照外科手消毒流程图进行外科手消毒，在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。

10、每季度对重点部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。

11、手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应≦10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落数应≤5cfu/cm2。

一次性医疗用品使用管理制度

1、所有一次性医疗用品严禁重复使用，违者追究当事人行政责任，并予以罚款处理。

2、一次性无菌医疗用品由医疗器械科统一集中采购，使用科室不得自行采购。

3、医疗器械科采购的一次性无菌医疗用品，必须提供生产许可证、卫生许可证和产品合格证及卫生行政部门检测卫生学评价报告书。

4、器械科专人负责建立登记帐册，记录每次到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、

数量、规格、单价、产品批号、消毒灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证、供需双方经办人姓名等。

5、医院感染管理科应加强监测，根据具体情况进行抽样监测，输液器和输血器进行生物学和热源监测，注射器及接触血液、粘膜的用品进行生物学监测，符合标准后方可用于临床。

6、一次性医疗用品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

7、一次性医疗用品由供应室统一发放，供应室做好各种资料和统计工作。

8、各科室使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等。

9、各科室使用时如果发生热源反应、感染或者其他异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科和医院有关领导。

10、各科室使用一次性医疗用品（输液器、注射器、引流袋）后，放入“医疗废物”专用袋（黄色）内密封后由暂存处专人进行回收，再由枣庄市医疗废物集中处理中心统一处理。

11、严格考核和管理。有关科室认真落实以上规定，如果发现违犯规定现象，对有关科室和感染管理科、护理部、医务科等职能科室纳入综合目标考核。

医院感染监测报告制度

1、建立各种监测登记簿，按照医院感染管理要求认真填写，每月上报；指导和参与检查各病室的消毒与隔离措施，负责环境卫生的监测。

2、每半年对全院所有紫外线灯管的强度进行测定，若达不到70 μw/cm2为不合格，应及时更换，监测后并有记录。

3、制订医院感染监控条例、计划，并具体组织实施。宣传有关医院感染的知识 , 协调各科室的医院感染监控工作。

4、当医院感染发生暴发流行时,负责进行流行病学调查并制定措施。对已发生的医院感染应查找感染原因,分析簿弱环节,制订改进措施。

5、如暴发流行时须立即按规定向卫生主管部门报告。

6、使用中的消毒剂、灭菌剂，应进行生物和化学监测。消毒剂每季度一次，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，含氯消毒剂、过氧乙酸、戊二醛等应每日监测。使用中的消毒液如发现浑浊、变质应立即更换。同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。

7、供应室高压锅灭菌效果的监测每锅进行工艺监测、化学监测、每周生物监测。并做好记录。对所灭菌物品、器械定期抽样做细菌培养，不合格者重新灭菌。新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用。

8、各种消毒后的内镜 ( 如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)及其它消毒物品应每季度进行生物监测，不得检出致病微生物。

9、各种灭菌后的内镜 ( 如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等)、活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测,不得检出任何微生物。

10、血液净化系统：必须每月对出、入透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。

门诊、急诊的医院感染管理制度

1、医院急救中心、儿科门诊应与普通门诊分开,自成体系,设单独出入口和隔离诊室 , 建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者,应到指定隔离诊室诊治, 并及时消毒。

2、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。

3、建立健全日常清洁、消毒制度。

4、各诊室要有流动水洗手设备 , 或备有手消毒设施。

5、门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染管理按照病房的治疗室、处置室、注射室、换药室的医院感染管理；观察室的医院感染管理病房的医院感染管理；急救中心ICU 的医院感染管理参照ICU的医院感染管理；急救手术室的医院感染管理参照手术室的医院感染管理。

6、抢救车、平车、轮椅、诊疗床等应每日定时消毒,如被血液、体液污染时应及时消毒处理。

7、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

医院感染管理知识培训制度

四、医院感染管理知识培训制度（一）感染办每年制定培训计划并负责落实，相关科室做好配合。（二）培训形式：举办各类学习班、讲座、知识问答、医院感染管理简讯等不同形式，对各类人员采取有针对性的培训，做到全员培训与骨干培训相结合。（三）培训对象：1、医院管理人员；2、医院感染管理专职人员；3、临床医生、护士、医技人员；4、工勤人员及保洁员；5、病人、陪护、探视家属；6、新上岗人员、进修生、实习生。（四）培训内容 1、医院感染管理专职人员培训重点内容（1）医院感染管理的新进展；（2）《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》等国家有关的法律、法规、规范、标准；（3）医院感染的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防措施；（4）临床科室、重点部门医院感染的特点、管理要点及控制措施；（5）消毒学基本原理、消毒灭菌新进展；（6）医院感染爆发流行的预防与控制；（7）医院感染监测方法；（8）抗感染药物学、传染病学的相关内容；（9）流行病学、微生物学、分子生物学、临床疾病学、统计学的相关内容；（10）医院感染管理的科研设计与方法等。 2、行政管理人员培训重点内容（1）各级卫生行政部门下发的医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度；（2）医院感染管理工作及其理论新进展；（3）本单位及管辖领域医院感染管理相关知识等。 3、临床医师重点培训内容（1）各级卫生行政部门下发的医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度；（2）无菌技术操作规程；（3）医院感染诊断标准；（4）抗菌药物的合理应用；（5）消毒药械的正确使用；（6）医院感染的流行病学；（7）医院感染的预防与控制；（8）医院感染监测方法；（9）职业卫生安全防护等； 4、临床护士培训重点内容（1）各级卫生行政部门下发的医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度；（2）医院感染与护理管理；（3）职业卫生安全防护；（4）消毒、灭菌、隔离知识；（5）消毒灭菌药械的合理使用；（6）重点科室的医院感染管理；（7）医院感染的监测；（8）侵入性操作相关医院感染预防与控制；（9）一次性无菌医疗用品的管理；（10）抗感染药物的合理应用；（11）医院环境微生物学监测标准；（12）

基层医院医院感染管理制度(新)

（一）医院感染管理小组工作制度 1、认真贯彻医院感染相关法律、法规，认真执行医院感染管理制度。 2、每月进行一次医院感染知识培训，并做好记录。 3、开展医院感染病例监测，每月向区县院感质控中心上报医院感染监控指标 4、开展医院感染重点科室、重点环节的管理，每月检查规章制度执行情况，对存在问题进行整改，对整改后效果进行评价。 5、拟定医院感染管理小组成立文件，指定专人负责医院感染质控中心监控平台的信息 6、逐步完善医院感染管理信息化。（二）医院感染教育与培训制度 1、医院每月组织一次医院感染知识培训，培训内容要结合医院工作实际，做好签到记录。 2、医院职工每次参加培训记学分1分，医院对每位职工建立学分登记表，每年每人不少于10分。 3、医院感染管理小组成员每年参加质控中心举办的培训班，参加上级主管部门举办的学习班，每年学分不少于3分。 4、每年组织一次医院感染知识考试，成绩80分合格，不合格进行再培训，补考合格。 5、建立医院感染教育与培训软件卷宗。（三）医院感染病例监测与报告制度 1、开展医院感染发病率监测，临床医生发现医院感染病例，填报医院感染病例登记卡，上报医院感染管理小组专（兼）职人员，由专（兼）职人员每月统计后上报区县院感质控中心。 2、开展医院感染病例漏报监测，医院感染管理小组每月抽查出院病历进行检查，发现医院感染病例进行补报，并提出整改意见进行整改 3、监测资料归在医院感染管理规章制度执行软件卷宗。（四）医院清洁卫生管理制度 1、医院指定地点建立拖布清洗池，在拖布清洗池旁边设置拖布架或挂钓。禁止各科室将拖布放置室内，禁止将拖把倒立。 2、医院卫生洁具质量便于清洗、消毒，禁止用鸡毛、桔杆等材质的卫生洁具。 3、建议与有资执的保洁公司签定保洁合同，保证清洁卫生质量。 4、地面清洁：过道每日拖3次（& 00；11 : 00 ；15 : 00），室内每日2次，上、下午各1次。每日1--2次更换垃圾袋。 5、物体表面清洁：每天上、下午各1次。 6、病区内床头柜、床单兀清洁与消毒：每日用消毒桌巾擦拭（250 —500mg/L

医院感染管理核心制度(最新修订)

1 含山县中医院康复二科感染管理核心制度

核心制度目录一、医院感染管理组织建设及管理责任度…………………………… 二、医院感染暴发及医院感染突发事件监测制度…………………… 三、医院感染病例监测、报告与控制制度…………………………… 四、医院感染培训制度………………………………………………… 五、医院感染质量控制与考评制度…………………………………… 六、医务人员标准预防及职业卫生防护制度………………………… 七、医疗废物、医院污水管理制度…………………………………… 八、医院感染管理责任追究及奖惩制度……………………………… 九、消毒隔离制度……………………………………………………… 十、消毒管理制度…………………………………………………… 十一、消毒药械、一次性使用医疗器械、器具管理制度……………十二、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度………………十三、手卫生管理制度……………………………………………………十四、无菌技术操作规范…………………………………………………十五、安全注射……………………………………………………………十六、普通病区感染预防与控制制度………………………………… 一医院感染管理组织建设及管理责任制度

(一)组织建设 1、临床科室医院感染管理小组：由科主任、护士长及本科兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。 2、实行科室感染网络管理：其组成结构及工作运行如下：兼职监控医师、监控护士 ↓ 住院医生、临床护士 ↓ 住院病人、陪护探视人员 (二)各级各类组织和人员管理责任制度： 1、临床科室医院感染管理小组职责： (1)在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理办公室的指导下，负责本科室医院感染管理工作，落实各相关规章制度，定期开展管理小组活动。 (2)凡住院患者由床位医师负责填写《住院病人医院感染病例调查表》，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 (3)发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24 小时内填写《医院感染病例报卡》上报感染管理科；出现暴发趋势时应及时报告，并积极协助感染管理科进行调查，妥善救治患者。 (4)负责监督本科室合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分级分线使用抗菌药物。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，正确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 (5)负责监督本科室医务人员严格执行无菌技术操作和手卫生规范，落实消毒隔离和标准预防的各项措施。 (6)按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，切实做好病人、陪客、探视人员的卫生学管理。 (7)组织和参加医院感染的学习培训，不断提高管理水平。 (8)积极配合感染管理办公室完成指定的各项任务。 2、科室主任在医院感染管理工作中职责： (1)全面负责本科室医院感染的预防与控制工作，督促、检查各项制度的落实。 (2)开展本科室医院感染质量自查和培训活动，并对存在问题主动与感染管理科联系解决，对感染管理办公室反馈的问题及时整改。 (3)督促临床医师合理使用抗菌药物，从预防医院感染管理角度改进诊疗技术。 (4)掌握本科室医院感染发病情况。发现医院感染暴发趋势，应积极采取有效措施及时控制感染流行，同时立即向分管院长和感染管理办公室报告。 3、科室护士长在医院感染管理工作中职责： (1)督促、检查消毒灭菌和隔离措施的落实，消毒灭菌合格率达100％。 (2)督促监控护士搞好本科室的医院感染监测工作。指导本科室正确、合理使用消毒剂和消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配制。 (3)从预防医院感染角度监督本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作，加强一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物正确处置及职工卫生防护等工作。(4)发现医院感染暴发趋势，立即向感染管理办公室报告；配合科主任采取有效

口腔门诊部院内管理制度汇编(DOCX 59页)

口腔门诊部院内管理制度汇编（试行） 2018年1月

前言为贯彻落实国家医疗质量管理体系各项规章制度，减少医患冲突，消除安全隐患，有力提升综合竞争力，促进本单位长足发展。现根据国家法律法规、规章规范和国家标准、行业标准，结合本门诊部实际情况制定本管理制度汇编。本制度汇编需要所有员工加强学习并遵照执行，不断提高专业技能和职业道德。在今后的工作中将不断加以完善和补充，使之更加适应本门诊部的管理工作。

目录一、岗位职责负责人岗位职责……………………………………………………… 医师岗位职责………………………………………………………… 护士岗位职责………………………………………………………… 药剂人员岗位职责…………………………………………………… 医技人员岗位职责…………………………………………………… 二、人员管理医疗机构从业人员行为规范………………………………………… 医疗机构校验管理制度……………………………………………… 医师定期考核管理制度……………………………………………… 护理人力资源管理制度……………………………………………… 护理人员技能定期评估制度………………………………………… 护理新技术准入制度………………………………………………… 护理人员继续教育制度……………………………………………… 学习培训制度………………………………………………………… 三、医疗质量口腔四手操作技术规范……………………………………………… 医疗技术准入制度…………………………………………………… 门诊工作制度………………………………………………………… 门诊病历书写要求…………………………………………………… 门诊日志登记制度…………………………………………………… 处方书写制度………………………………………………………… 护理工作制度………………………………………………………… 消毒隔离制度………………………………………………………… 传染病管理工作制度………………………………………………… 治疗室工作制度……………………………………………………… 查对制度……………………………………………………………… 消毒隔离工作制度…………………………………………………… 处置室工作制度……………………………………………………… 值班与交接班制度…………………………………………………… 抢救制度……………………………………………………………… 抢救车管理制度……………………………………………………… 四、医疗废物、污水管理医疗废物处置工作制度……………………………………………… 医疗废物管理制度…………………………………………………… 医疗废物暂存间消杀制度……………………………………………

新医院感染管理制度

华康医院医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好治疗室、采血室临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。

华康医院医院感染管理委员会会议制度 1.医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2.医院感染管理委员会召开两次会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员至少2/3人员参加。 3.医院感染管理委员主要议定的事项：（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；（2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；（5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 4.每次会议均有记录，保存3年。

医学口腔院感管理制度汇总

目录一次性使用医疗器械、器具的管理消毒药械的管理医务人员手卫生制度标准预防原则医务人员发生职业暴露后的处理措施口腔科的医院感染管理制度口腔器械处理操作流程口腔诊所牙科手机清洗、保养方法（后附）口腔诊所牙科手机手工清洗清洗、保养流程（后附）医疗废物的分类收集、交接制度

一次性使用医疗器械、器具的管理 1、一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购。 2、购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》（生产企业的销售人员应出具企业法定代表人的委托授权书原件）。验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件，并加盖持有商的印章。 3、进行质量验收，并记录购买时间。 4、用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期，进口产品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品，不得使用。 5、一次性使用无菌医疗用品，应存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面≥20cm,距墙壁≥5cm。 6、应有植入物、高值耗材管理制度，购入时索取相关证件，有购入、使用记录，粘贴条形码，并可追溯。 7、使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置。消毒药械的管理 1、医疗机构统一采购消毒剂。 2、购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒

产品卫生安全评价报告》等证明文件。 3、进行质量验收，并记录购买时间。 4、严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、配制方法、注意事项正确使用。医务人员手卫生制度 1、医务人员应认真执行《医务人员手卫生规范》。 2、定期培训，使医务人员熟悉掌握手卫生知识及正确洗手方法。 3、配有方便医务人员洗手的手卫生设施、干手设施，使用皂液或肥皂，皂盒应有良好的滤水功能。 4、医务人员当手部有污染时，应洗手。当不便洗手或没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 5、直接接触每个顾客前后；接触患者粘膜、伤口、血液、体液前后；摘手套后；进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；处理药物或配餐前。 6、医务人员应掌握正确洗手方法： 1）在流动水下，使双手充分淋湿。 2）取适量肥皂(皂液)，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。 3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：内（见图A.1）、外（图A.2）、夹（图A.3）、弓（图A.4）、大（图A.5）、立（图A.6）、腕。

完整版~医院感染管理制度汇编(使用版)

一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民国传染病防治法》、《中华人民国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好输液室、手术室、重症监护室、治疗室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职

职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。 3、医院感染管理委员主要议定的事项：（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；（2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；（5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 4、每次会议均有记录，保存3年。

医院感染管理制度87662

医院感染管理制度一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。病房感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。

医院感染管理制度的职责

医院感染管理制度及职责一、门诊的医院感染管理 1、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。 2、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。 3、健立健全日常清洁、消毒制度;各诊室要有流动水洗手设施。 4、各诊室应定时开窗通风，诊桌、诊椅等应每日清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。 5、血压计袖带保持清洁，被血液、体液污染应在清洁的基础上用500mg/L 含氯消毒剂浸泡30min 后再清洗干净，晾干备用; 血压计外壳、听诊器保持清洁，有污染时可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。 6、所有工作人员在接诊过程中必须格执行无菌技术操作规程并做好自我防护;每次诊疗操作前后必须认真洗手。 7、产生的医疗废物按《医疗废物管理条例》中的规定分类收集、转运和处置，禁止与生活垃圾混放。二、发热门诊的医院感染管理 1、布局合理，有流动水洗手设施。 2、每日定时开窗通风，每次20 —30 分钟。 3、上班时衣帽整洁，操作时戴口罩;必要时穿隔离衣、戴手套、穿高筒套鞋或鞋套。 4、各种物体表面、地面每日用含有效氯500mg/L 消毒剂擦拭消毒。 5、使用后的体温表、血压计、听诊器用含500mg/L 含氯消毒剂浸泡或擦拭消毒作用30min 。

6、病人的粪便加2 倍量10%-20%漂白粉乳液;呕吐物加1/5 量干漂白粉，搅匀后加盖作用2h，再倒入厕所。 7、每次诊疗操作后应用肥皂或皂液和流动水洗手。 8、所产生的医疗废弃物格按《医疗废物管理条例》进行管理。三、治疗室的医院感染管理 1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，无菌物品必须一人一用一灭菌。无菌物品过期重新灭菌。设有流动水洗手设施。 2、一次性使用无菌用品应去除外包装，存放在防尘良好的容器。 3、医、护人员工作时衣帽整洁，格执行无菌技术操作规程; 接触病人前后、每项操作前后应洗手。 4、抽出的药液、启开的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超过2h 不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24h 不得使用，提倡采用小包装。 5、碘伏、酒精应密闭存放，每星期更换2 次，容器每高压灭菌2 次。 6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。 7、每日开窗通风，保持室清洁卫生;每日用清洁抹布湿擦治疗室台面、柜子，地面湿式擦拭。四、病房的医院感染管理 1、遵守医院感染管理的规章制度。 2、在医院感染兼职人员的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。 3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

口腔科门诊各项规章制度汇编

口腔门诊部各项规章制度 1、医院感染管理规章制度 2、科室医院感染规章制度 3、口腔科门诊消毒隔离制度 4、各类口腔诊疗器械、敷料的消毒灭菌制度各类口腔修复、正畸模型等物品的消毒制度 5、口腔科诊疗环境、牙科综合治疗台及其配套设施的消毒制度 6、各类口腔诊疗器械、敷料的消毒与灭菌效果的监测制度 7、口腔器械消毒、个人防护等知识培训制度

医院感染管理规章制度 1、科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼积监控医师、护士组成，并在科主任领导下开展工作。 2、遵守医院感染管理制度：在医院感染管理科的领导下进行预防医院感染的各项监测，对监测发现的各种感染因素及时采取有效措施，降低本科室医院感染发生率。 3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科并积极协助调查。 4、定期检查本科室抗感染药物使用情况，做到合理使用抗感染药。

5、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 6、认真执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7、医务人员掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 8、做好卫生员、陪人、探视者、配膳员的卫生管理。科室医院感染规章制度 1、在院领导及院内感染管理部门的领导下，积极配合开展医院感染监测、消毒隔离等工作，定期分析与考评，层层负责，及时寻找原因，采取有力措施加强控制。 2、无菌操作时，严格遵守无菌技术操作规则。

3、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。 4、在进行口腔诊疗操作时，医务人员应当戴口罩、帽子、手套，必要时戴防目镜，每处理完一个病人更换一付手套并洗手或者手消毒。 5、传染病患预诊离开后，一切用物立即更换并严格进行终末消毒。 6、各诊室内应有流动水洗手及消毒液泡手设备，开诊前后用消毒液擦拭诊室内物品表面及拖洗地面。 7、诊室、治疗室、消毒室每日照射消毒二次，“84”消毒液按规定更换，监测并登记。 8、口腔诊疗过程中产生的医疗废物及使用后的一次性医疗器械，应当按照医疗废物管理的法规、规章的规定进行处理。

感染科医院感染管理制度范本

感染科医院感染管理制度感染科医院感染管理组织建设及责任制度一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：张雪雷主治医师，监控护士：黄丽护师组成，在科主任领导下开展工作。二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责 1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。 2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。 4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。 7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责 1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。 2、按照卫生部<抗菌药物临床应用指导原则>相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。 3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。 4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按<传染病防治法>的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。 5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。 6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。 7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。感染科医院感染管理培训制度全体医护人员应接受医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训： 1、科主任、护士长接受医院感染相关知识培训不少于9学时，每年至少接受一次省级以上专业知识培训。 2、监控人员每人每年接受1次省级以上专业知识培训，接受培训时间不少于15学时。 3、医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育课程、学术活动等每年不少于6学时。 4、工勤人员每年不少于3学时。 5、新上岗人员、进修生、实习生必须进行岗前培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。

医院感染管理职责和工作制度

医院感染管理职责和工作制度一、医院感染管理委员会工作制度 1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。 2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。 3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。 5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。二、医院感染管理科工作制度 1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施; 负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感

染率、漏报率。 4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。 5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。 6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。 7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。 8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。 9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。 10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。 11、定期(每月或每季度)将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。 13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医

医院感染管理制度

医院感染管理制度 1.医院感染管理工作在业务院长领导下，由院内感染管理办公室负责按卫生部颁发的“医院感染管理规范”组织实施，各科室院内感染管理小组及兼职监控员负责日常工作。 2.医院职工应自觉遵守医院感染管理规定，有效地预防医院感染的发生。 30 6 并严 7.凡医院内使用的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械在购进前必须经院感办对其生产厂家进行“三证”审核，对其产品质量进行监测，合格后方可由相应的主管部门进购，任何科室和个人不得违反本规定自行购入，对使用中的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械，院感办将继续进行监督。手术室院内感染管理制度

1、手术室工作人员，必须严格遵守无菌操作原则。 2、严格划分无菌区和有菌区。 3、感染手术与非感染手术，严格分别安排在相应的手术间，手术后及时进行清洁消毒，遇有特殊菌种性病、大三阳、绿脓杆菌、破伤风、气性坏疸等)需经严格消毒后，方可再次使用，一次用品、敷料送焚烧炉焚烧。理。 9、做好各类物品的终末消毒处理。放射科院内感染管理制度 1、凡做CT、胃肠造影患者，如需口服造影剂，一律使用一次性口杯。

2、静注造影的注射器和针头，用含氯消毒液浸泡冲洗后送供应室交换。 3、传染病人备专用大单，用后清洁消毒，工作人员操作后进行手的消毒。 4、肛管一人一管一用，用后清洁消毒，送焚烧炉焚烧。 5、室内每日紫外线空气消毒一次并登记。分工包干，争取做到消灭苍蝇、老鼠、蟑螂和其他害虫及滋生条件。 6、餐具实行“四过关”原则，一洗、二刷、三冲、消毒四过关。 7、注意个人卫生，做到“四勤”：勤洗手、勤剪指甲、勤洗澡、勤理发。

医院感染管理知识教育培训制度

医院感染管理知识教育培训制度 The final edition was revised on December 14th, 2020.

医院感染管理知识教育培训制度为更好地贯彻落实《医院感染管理办法》，有效预防和控制医院感染，依据《医院感染管理专业人员培训指南》（2016版）等相关行业标准，结合我院实际，修订本制度。一、每年制定全院各级各类医务人员培训计划，针对不同岗位的工作特点，制定有针对性的培训方案及培训内容。二、采用多种形式的培训方式，集中式授课、自学、微信平台、医院内部网络、现场示教、宣传图示等形式进行培训。通过培训使其了解有关医院感染的法律、规章、制度及预防控制医院感染的目的、意义，掌握职业安全与个人防护、医疗废物管理等知识。三、医院感染管理专业人员应进行岗位知识规范化培训，根据不同培训阶段和培训目标采取不同的培训方式，上岗前需取得省级或国家级医院感染管理岗位资格证书。四、对医院感染管理兼职人员进行医院清洁、消毒灭菌、隔离、手卫生等预防和控制医院感染相关制度、流程知识的再教育。五、全院医务人员应极积参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流及科研活动。六、新职工岗前教育与培训不少于3学时，考核合格后方可上岗。七、针对医院工勤工作特点，进行医院废物管理规定及相关消毒灭菌知识、个人防护与职业暴露处置等专项培训。

八、病区教育与培训病区医院感染管理小组定期组织本病区医务人员学习医院感染管理相关知识，并进行考核。病区医院感染管理小组定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、个人防护等，并根据其知识掌握情况开展相应的培训与指导。病区医院感染管理小组对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等的宣传及教育。相关文件： 1．《医院感染管理专业人员培训指南》.2016 2．《病区医院感染管理规范》.2016版 3.《医院感染管理办法》.2006

医院感染管理工作制度(总)

医院感染管理制度及工作职责

医院感染管理委员会工作制度 1、严格执行医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、并监督实施。 2、对医院感染管理办公室收集整理的医院感染监控、监测资料进行分析并提出对策、措施，根据各项卫生学标准，对医院现状进行分析、考评。 3、对使用的消毒灭菌药械进行监督管理。 4、建立会议制度。每年度召开会议二次，总结医院感染监测工作情况，找出存在问题的根源，及时制定控制措施，组织落实。 5、对医院感染管理拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定。 6、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院改建、扩建和新建，提出建设性意见。 7、研究、协调、解决其它有关医院感染管理方面的重要事宜。医院感染管理办公室工作制度在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。 1.制定医院感染管理计划，并组织实施。 2.监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况及医疗废物管理制度的执行情况。 3.及时调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按医院感染监控要求上报院领导和院感染管理委员会。 4.对医院感染发病情况进行监测，并及时汇总、分析、比较、反馈监测结果，发现医院感染暴发或流行趋势时及时采取控制措施并上报医院感染管理委员会。 5.定期对医院环境卫生、灭菌物品、消毒灭菌剂等进行监督、监测，及时与科内分析超标项目发生原因并制定整改措施，并督导落实情况。 6.对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上报医院感染管理委员会。 7.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理（特别对围术期抗菌药物的使用进行规

口腔院感管理制度汇总

一次性使用医疗器械、器具的管理消毒药械的管理医务人员手卫生制度标准预防原则医务人员发生职业暴露后的处理措施口腔科的医院感染管理制度口腔器械处理操作流程口腔诊所牙科手机清洗、保养方法（后附）口腔诊所牙科手机手工清洗清洗、保养流程（后附）医疗废物的分类收集、交接制度

一次性使用医疗器械、器具的管理 1、一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购。 2、购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》（生产企业的销售人员应出具企业法定代表人的委托授权书原件）。验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件，并加盖持有商的印章。 3、进行质量验收，并记录购买时间。 4、用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期，进口产品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品，不得使用。 5、一次性使用无菌医疗用品，应存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面》20cm,距墙壁》5cm 6、应有植入物、高值耗材管理制度，购入时索取相关证件，有购入、使用记录，粘贴条形码，并可追溯。 7 、使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置。消毒药械的管理 1、医疗机构统一采购消毒剂。 2、购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件。 3、进行质量验收，并记录购买时间。 4、严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、配制方法、注意事项正确使用。

医务人员手卫生制度 1、医务人员应认真执行《医务人员手卫生规范》。 2、定期培训，使医务人员熟悉掌握手卫生知识及正确洗手方法。 3、配有方便医务人员洗手的手卫生设施、干手设施，使用皂液或肥皂，皂盒应有良好的滤水功能。 4、医务人员当手部有污染时，应洗手。当不便洗手或没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 5、直接接触每个顾客前后；接触患者粘膜、伤口、血液、体液前后；摘手套后；进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；处理药物或配餐前。 6 、医务人员应掌握正确洗手方法： 1）在流动水下，使双手充分淋湿。 2）取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。 3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：内（见图A.1 ）、外（图A.2 ）、夹（图A.3）、弓（图 A.4）、大（图A.5 ）、立（图A.6 ）、腕。图丄1学心相对拯搓g V 2手指交匹岸心对手背極搓图儿3手指交叉，當心相对揉搓图几A弯曲手焉关节在激心揉搓5稱指在章中揉搓图九&扭尖在家心中拯援

口腔医院规章制度

口腔医院规章制度医院感染管理规章制度 1、科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼积监控医师、护士组成，并在科主任领导下开展工作。 2、遵守医院感染管理制度：在医院感染管理科的领导下进行预防医院感染的各项监测，对监测发现的各种感染因素及时采取有效措施，降低本科室医院感染发生率。 3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科并积极协助调查。 4、定期检查本科室抗感染药物使用情况，做到合理使用抗感染药。 5、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 6、认真执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7、医务人员掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 8、做好卫生员、陪人、探视者、配膳员的卫生管理。科室医院感染规章制度 1、在院领导及院内感染管理部门的领导下，积极配合开展医院感染监测、消毒隔离等工作，定期分析与考评，层层负责，及时寻找原因，采取有力措施加强控制。 2、无菌操作时，严格遵守无菌技术操作规则。 3、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。

4、在进行口腔诊疗操作时，医务人员应当戴口罩、帽子、手套，必要时戴防目镜，每处理完一个病人更换一付手套并洗手或者手消毒。 5、传染病患预诊离开后，一切用物立即更换并严格进行终末消毒。 6、各诊室内应有流动水洗手及消毒液泡手设备，开诊前后用消毒液擦拭诊室内物品表面及拖洗地面。 7、诊室、治疗室、消毒室每日照射消毒二次，“84”消毒液按规定更换，监测并登记。 8、口腔诊疗过程中产生的医疗废物及使用后的一次性医疗器械，应当按照医疗废物管理的法规、规章的规定进行处理。口腔科门诊消毒隔离制度 1、科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，并在科室主任领导下工展工作。 2、遵守医院感染管理制度，在医院感染管理科的指导下进行预防医院感染的各项监测，对监测发现的各种感染因素及时采取措施，降低本科室医院感染发生率，发现有医院感染流行趋势时，及进报告医院感染管理科，并积极协助调查。有医院感染反馈，改进及处理登记本。 3、门诊布局合理，分区无逆流与交叉，各牙椅之间用适宜的隔帘分隔(高1.6米左右)，并有配套的流动水洗手设施、快速干手设备及手消毒液。有独立的器械消洗、消毒、灭菌室。各诊室加强自然通风，治疗前后用消毒液擦拭工作台面、座椅及地面。每日工作前后用紫外线或臭氧进行空气消毒30min-60min分钟;每周对工作环境进行一次彻底的清洁、消毒处理。 4、口腔科医务人员必须掌握疾病标准预防和医院感染预防与控制方面的知识，加强工作人员及清洁器械工人的岗位培训，提高自身防护意识。严格执行无菌操作技术规程，医务人员进行口腔诊疗操作时必须戴口罩、帽子及手术隔离衣(小围兜)、防护屏、护目镜，