XX省晚期血吸虫病患者治疗救助技术方案

XX省晚期血吸虫病患者治疗救助技术方案

一、晚期血吸虫病诊断

（一）诊断标准。

1、长期或反复的疫水接触史，或有明确的血吸虫病治疗史。

2、粪检找到虫卵或孵化出毛蚴，或直肠活检发现血吸虫卵，或血清免疫学检查阳性。

3、有肝纤维化门脉高压症，脾肿大Ⅲ级及Ⅲ级以上，或脾肿大II级合并脾功能亢进、食道胃底静脉曲张和/或上消化道出血，临床有腹水，或严重生长发育障碍，或结肠肉芽肿表现。

4、排除其它原因所致肝纤维化门脉高压症、脾大、腹水。

以上4条须同时具备。

（二）临床分型。

1、腹水型分为普通型（Ⅰ、Ⅱ型）和顽固型（Ⅲ型）

Ⅰ型：多是初发少量腹水患者，患者腹围<80cm，B超有肝网状结构改变、肝纤维化及门静脉增宽（内径≥13mm）。血钠>130mmol/L。（有条件的医院应检测以下项目：尿钠>90～50 mmol/d，尿钠/尿钾>2，自由水清除率（CH2O）>1ml/min，肾小球滤过率（GFR）和肾血流量（RPF）正常）。血清白蛋白≤30g。提示患者对水、钠均耐受。治疗时不必严格控制水的摄入，经卧床，限钠，在数天至两周发生自发性利尿，腹水逐渐消退，抗醛固酮类利尿剂可加速腹水消退。

Ⅱ型：多为中量腹水，患者腹围80cm～90cm。B超肝网状结构改变、肝纤维化及门静脉增宽明显（内径>13mm）。常在摄入过多钠盐后发生。经按Ⅰ型处理并不发生自发性利尿。血钠>130mmol/L。（有条件的医院应检测以下项目：尿钠>40～50 mmol/d，尿钠/尿钾<2但>1，H2O>1ml/min，GFR和RPF在正常范围内）。1/4～1/5患者血清白蛋白<25ｇ。多数患者对抗醛固酮类利尿剂或联合使用排钠利尿剂有效，患者对钠耐受差，但对水常能耐受，利尿期间不必严格限制饮水。

Ⅲ型：多为持续4个月以上的大量腹水。患者腹围>90cm，B超有严重肝网状结构、肝纤维化甚至肝硬化改变、门静脉高压症表现严重，甚至有克鲍氏缩合征以及脐疝，胸水等，（门静脉内径13mm～15mm）。血钠<130mmol/L。（有条件的医院应检测以下项目：尿钠<10 mmol/d，尿钠/尿钾<1，CH2O<1ml/min，GFR和RPF均低于正常）。血清白蛋白<25ｇ。患者对水、钠均不能耐受，呈进行性无盐饮食，限制水的摄入和应用大量应用利尿药，仍无利尿效果，常出现肝肾综合征。

2、巨脾型：脾肿大超过脐平线，或横径超过腹中线者，脾肿大达II级，但伴脾功能亢进者、肝纤维化门脉高压属于单纯切脾范围。如有上消化道出血史或胃镜及消化道钡餐检查发现有中至重度食管

胃底静脉曲张者属于脾切+贲门周围血管离断术的救助范围，但经手术治疗恢复后，无相关并发症者不属于救助范围。

3、结肠增殖型：有结肠肉芽肿临床表现（腹痛、腹泻、便秘，便秘与腹泻交替出现，粘液便或血便，大量血吸虫虫卵沉积在肠壁引起溃疡，继发感染、纤维组织增生，肠壁强直、狭窄、息肉等，有可能并发结肠癌）；并经钡灌肠或纤维结肠镜证实，属于救助范围。但经手术治疗恢复后，无相关的并发症不属救助范围。

4.侏儒型：有严重生长发育障碍表现，即年龄在12岁～16岁之间，缺乏青春期生长加速，身材矮小，面容苍老，性器官发育不良，第二性征缺如，性格保持儿童期特点，骨骼X线显示骨骺线闭延长，属于救助范围。若16岁以上者如无门脉高压症及其并发症不属救助范围。

5、门脉高压症并肝性脑病：具有晚期血吸虫病等严重的肝脏疾病病史。常在摄入高蛋白饮食后诱发；出现深度黄疸、肝脾肿大、腹水、下肢水肿、出血倾向以及疲乏、消瘦、腹胀和严重消化不良、肝臭等表现；昏迷并有精神神经症状；可有扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、Babinski征阳性等；辅助检查表现：①肝功能：显示明显损害，表现为胆酶分离，高黄疸，高凝血酶原时间，低蛋白血症，低胆碱脂酶等。②血生化检测：显示高血氨（正常静脉血氨值<45μmol／L，慢性肝性脑病时明显升高，如超过142μmol／L，预后严重）、高肌酐、高尿素氮、低血糖、低血钾、碱中毒等。③脑电图：前驱期脑电图正常。昏迷前期到昏迷期脑电图明显异常（显示高波幅的慢波）。④头颅CT及MRI检查：急性肝性脑病表现为脑水肿；慢性肝性脑病可发现不同程度的脑萎缩。⑤心理智能检测：包括语言试验、行为试验、顺序连接试验及连接反应时间试验等，以检测患者知识广度、理解能力、注意力、机械记忆力及声光反应能力。

6、门脉高压症并肝肾综合征

（1）主要标准：慢性和急性肝病有进行性肝衰竭与门静脉高压表现；肾小球滤过率（GFR）降低，血清肌酐>1.5mg/dL或24h

肌酐清除率<40ml/min；排除其他病因如休克、感染、使用肾毒性药物、剧烈利尿或胃肠道丢失液体等；停利尿剂及扩容治疗（输入扩容剂1.5L扩容剂后）肾功能无持续改善（改善指标为血清肌酐

<1．5mg/dL或24h血肌酐清除率>40mL/min）；尿蛋白<500mg/d，超声检查未见尿道梗阻和肾实质损害等异常。

（2）附加标准：尿量<500ml/d，尿钠<10mmol/L，尿渗透压>血浆渗透压，尿红细胞<50个高倍视野，血清钠<130mmol/L。

确定肝肾综合征除具备有严重肝功能失代偿的标准外，还应具备全部的主要标准，次要标准可支持诊断。

（三）鉴别诊断。

1、其它肝硬化：需与病毒性肝炎、酒精中毒等原因引起的肝硬化相鉴别。肝炎后肝硬化多由病毒性肝炎引起，肝细胞损害较明显，肝炎标志物测定可呈阳性，病程进程快，预后较差，鉴别要点见表1。

表1 晚期血吸虫肝纤维化与肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化

临床鉴别要点

鉴别项目晚期血吸虫肝纤维化肝炎后肝硬化酒精性肝硬化

病史血吸虫病史或疫水接触史肝炎病史有长期酗酒史

病程常＞5年，进展慢常＜2年，进展快进展慢，常＞10年

乏力较轻较重中等

食欲减退不明显明显较明显

腹胀较轻重较重

黄疸少见多见可见

外貌贫血貌面色灰暗或黝黑重度酒精面容

肝肿大以左叶多见可扪及粗大结节或缩小可扪及结节，表面不光整

脾肿大常见，巨脾症多见，发生率低，巨脾罕见，多轻度肿大

肝掌、蜘蛛痣少见常见多见

肝功能损害较轻较重较重

病理干线型肝纤维化结节性肝硬化小结节性肝硬化

免疫学检查血吸虫抗体或抗原阳性肝炎标志物检查阳性—

B 超呈网格状或树枝样肝回声增强，不规则肝回声致密

改变反射不匀可为亮肝预后较好差较差

2、腹水型：应与结核性腹膜炎、腹腔肿瘤、肾性水肿等相鉴别。

3、巨脾型：应与疟疾、白血病等引起的脾肿大相鉴别。

4、结肠增厚型：应与其他结肠直肠息肉或肿瘤、肠结核、溃疡性结肠炎等相鉴别。

5、其他需鉴别的疾病：原发性肝癌，卵巢囊肿，及心源性肝硬化、慢性心包炎、心肌病等。

（四）救助治疗出院标准。

1、进行了有效的病原学治疗。

2、肝功能基本正常或好转。

3、腹水型患者腹水消退并停止使用利尿剂，腹水不复发。

4、巨脾型患者作了脾切除等手术后，伤口愈合良好，无手术并发症。

5、食管、胃底曲张静脉破裂出血者，经有效治疗后，出血停止，大便隐血试验阴性一周以上，血红蛋白＞70g/L 。

6、侏儒型患者完成有效治疗。

7、结肠增厚型患者经内科或手术治疗后，症状改善或消失。

各型晚期血吸虫病患者经治疗达到上述标准中1、2项并分别达到各自标准时，可视为达到了救助治疗出院标准。

（五）临床治愈标准。

1、进行了有效的病原学治疗。

2、肝功能基本正常。

3、腹水型患者腹水消退并停止使用利尿剂后一年以上无复发，如合并巨脾，需参照4标准。

4、巨脾型患者作了脾切除等手术后，脾功能亢进消失。

5、侏儒型患者经病原学治疗后，生长发育接近同龄人水平，如合并腹水、巨脾应参照3 和4的标准。

6、结肠增厚型患者经内科或手术治疗后，经钡灌肠或纤维结肠镜证实肠腔病变显著改善或消失。

7、有食管胃底曲张静脉破裂出血的患者，经有效治疗后，出血停止一年以上，并经X线或纤维胃镜检查证实曲张静脉减轻或消失。

各型晚血患者经治疗达到上述治愈标准中的1和2，并达到各自标准时，可视为临床治愈，应进行定期随访。若以后重新出现晚血及其并发症的症状、体征，在排除肝炎后肝硬化等其它疾病后，作为晚血复发处理。

二、晚期血吸虫病的病原学治疗

病原学治疗需在肝功能基本改善，低蛋白血症得到纠正，腹水减轻或消退，全身情况好转时进行。

（一）对象。

粪便检查出虫卵或孵化出毛蚴；或直肠镜检发现虫卵者；或血清免疫学检查（间接凝血试验、环卵沉淀试验、酶联免疫吸附试验等）阳性，且距末次化疗2年以上的晚期血吸虫病患者，均应进行病原学治疗。

（二）方法。

吡喹酮对肝功能代偿能力良好的晚血患者可用总剂量60mg/kg 2日疗法；对一般情况较差，有明显夹杂症的患者可采用总剂量90mg/kg 6日疗法；对侏儒型晚血患者70mg/kg 2日疗法。

（三）禁忌。

晚期血吸虫病患者腹水未消退、近期（6个月内）有上消化道出血、活动性肝损害、严重肾功能损害、严重心力衰竭或心律紊乱、活动性精神疾患和其他严重疾病者不进行病原学治疗。

（四）吡喹酮副反应及处理。

1、神经精神反应：头昏、乏力、头重脚轻等不适，可给予谷维素、B族维生素等口服药处理。

2、过敏反应：过敏性皮疹处理应停服吡喹酮，并给予葡萄糖酸钙、维生素C、H1受体阻滞剂，必要时可选用地塞米松等糖皮质激素。

3、肝功能损害：可在病原学治疗时加强肝病辅助治疗、对症治疗。

4、消化系统反应：腹痛、恶心，用阿托品或654－2，或给予维生素B6等；如有消化性溃疡者，在服用吡喹酮时应加用保护胃粘膜药物、抑酸药等。

5、心血管系统反应：偶有心律失常、ST－T段改变、QT延长与I度房室传导阻滞等，可按心血管病常规处理。如合并有高血压患者在服用吡喹酮时应监测血压，必要时加用降压药。

三、腹水型晚期血吸虫病的治疗

（一）一般治疗。

1、卧床休息，每天记录病人腹围、体重及尿量变化。

2、限制食盐摄入：轻度腹水：每日食盐摄入量少于2g；中度腹水：每日食盐摄入量少于1g；重度腹水：严格忌盐。

3、控制水分摄入：每日入水量控制在尿量水平。

4、肝病辅助治疗：维生素、肌苷、水飞蓟素、甘利欣等。

5、营养支持：增加营养，高蛋白饮食。严重低蛋白血症，高度腹水，酌情给予新鲜血桨、白蛋白。

（二）利尿疗法。

原则：根据作用部位和特点，选择适宜的药物，长期服药者一般采用间歇疗法，要切注意密病人的肝肾功能及电解质情况。

1、螺内酯：为肝硬化腹水治疗的首选药物。临床上常和噻嗪类或速尿联合应用。根据疗效（尿量在每天1500ml左右，体重减轻每天0.5kg左右为宜）调整用药剂量。不同种类利尿药宜交替使用。

2、噻嗪类利尿剂：肝肾功能不良患者不主张首选该药，因可能诱发肝肾综合征和肝昏迷，单独使用时应注意补钾。

3、呋噻米：不主张作为首选药，单独使用易致低血钾症，诱发肝性脑病，使用时应密切注意尿量，肾功能损害者慎用。

当呋噻米达160mg/d时仍无效者，称为“利尿剂抵抗性腹水”，需采用其它疗法。

4、与利尿剂有协同作用的药物。

酚妥拉明：能改善肝肾内血流动力学，既可降低门脉压力，又可增加肾小球灌流量。多巴胺：小剂量多巴胺能抑制肾小管对Na+和水的重吸收、抑制醛固酮的分泌，特别是作用于肾脏的多巴胺受体，从而扩张肾血管，增加肾血流量及肾小球滤过率。转换酶抑制剂：贝那普利，依那普利，卡托普利，无禁忌症、无明显的不良反应可长期应用。

（三）自身腹水超滤浓缩回输。

在严格无菌条件下，2～4h内放出腹水4000～10000ml（放腹水后加腹带），经超滤或透析浓缩至500～1000 ml回输，放腹水后3～12h可补充白蛋白，不仅能使腹水消退，并能使已失效的利尿疗法重新有效。

（四）中医中药。

可参考《血吸虫病防治手册》（第三版）P166。

四、侏儒型晚期血吸虫病的治疗

此型临床目前已罕见，16岁以前进行病原治疗疗效较好，治疗后生长和发育常可获得明显改善，未好转者可试用激素治疗，促进病人的生长发育。可酌情使用生长激素、促性腺释放激素、雄激素、甲状腺素、锌制剂等。

五、巨脾型晚期血吸虫病外科治疗

（一）手术适应症：符合下列条件之一者。

1、脾肿大Ⅲ级及Ⅲ级以上者。

2、脾肿大Ⅱ级伴明显脾功能亢进者（WBC在3×109/L以下，pt 在70×109/L以下）。

3、肝纤维化门脉高压症食道胃底静脉曲张或上消化道出血者。

（二）手术条件。

1、一般情况尚好。

2、无黄疸、无腹水或轻度腹水停利尿剂后稳定三个月以上者。

3、肝功能要求Ⅰ—Ⅱ级（中华医学会外科学会1983年武汉会议制定的标准），详见表2。

表2 中华医学会外科学会门静脉高压症肝脏分级标准

肝功能指

标分级标

准

I II

III

血清胆红素（μmol/L）<20 20—34 >34

血清白蛋白（g/L）>35 26—34 <25 凝血酶原时间延长（秒）1—3 4—6 >6

ALT—金氏单位<100 100—200 >200 —赖氏单位<40 40—80 >80

腹水无

少量，易控制大量，不易控制

肝性脑病

无无有

4、无心、肺、肾功能失代偿，糖尿病血糖控制正常并稳定者。

（三）手术原则及方式。

1、原则：择期手术为主，急诊病人以抢救患者生命为原则，情况允许时可考虑做急诊手术。

2、择期手术方式

（1）钡餐或胃镜检查无食管、胃底静脉曲张，可选择单纯脾脏切除术。

（2）食管、胃底静脉曲张轻度以上者，选择脾切除+贲门周围血管离断术。

（3）食管、胃底静脉曲张中度以上，无论既往有无出血史，选择脾切除+贲门周围血管离断术、或脾切除+分流术。

（4）食管、胃底静脉重度曲张，既往有过曲张静脉破裂出血史者，选择脾切除+贲门周围血管离断术或食管横断吻合术，或脾切除+分流术（年龄在50岁以下者）。

（5）脾切除+断流术和脾切除+分流术后再次发生上消化道出血者，经非手术治疗后择期选择其他断流术或分流术。

（四）围手术期处理。

1、术前处理

（1）常规及生化检查：包括血型鉴定、三大常规、大便隐血、凝血常规检查，肝、肾功能，血糖，电解质，甲胎蛋白，乙肝两对半，丙肝。血氨测定，血尿淀粉酶测定（根据病情选做）。

（2）特殊检查：心电图，胸部X—光片，胃镜或食道钡餐，肝脾超声显像。

2、术前准备：术前应尽量改善肝功能和全身状况，以提高手术耐受性，以及病人心理准备，告知手术必要性、并发症及预后，做好术前常规准备。

3、术中处理：手术操作参照《黄家驷外科学》第六版标准和要求进行。术中应测门脉压力，取肝组织活检（征得病人和家属同意）。

4、麻醉选择：连硬外麻或全麻。

5、术后处理

（1）术后常规处理加对症治疗，防止术后并发症的发生。

（2）血小板计数监测：脾切除术后，一般一周左右血小板回升达最高峰，如高于正常数值2倍，需进行治疗，鼓励早期下床活动，避免因血小板回升血液粘滞增加，出现肠系膜静脉血栓形成。

六、结肠增殖型晚期血吸虫病的治疗

经有效病原治疗及控制感染后，轻度结肠增厚型的病例一般局部病变会有所好转。对经治疗而无明显疗效者，及早手术治疗。

（一）手术适应症：符合下列条件之一者。

1、因腹泻、脓血粘液便内科治疗不能控制症状者。

2、有出血、穿孔者。

3、有梗阻表现，保守治疗无效者。

4、非典型增生或组织活检有癌变者。

（二）手术方式的选择。