2型糖尿病-病历模板

2型糖尿病

入院记录

姓名×××出生地xx 省××县（市）

性别X性民族×××

年龄×岁入院日期×××年×月×日×时

婚姻×婚记录日期×××年×月×日×时

职业××病史陈述者×××年×1 月×日×时

工作单位×××地址×××

主诉：口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年。

现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重在七年间由80公斤渐降至70公斤，尤以近二年体重下降明显。曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况不详，三天前我院测空腹血糖11.51mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲较好，大小便尚可。既往史：否认“冠心病”、“高血压病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。

婚育史：X岁结婚，爱人体健，关系和睦，育有X子X女，均健康。

月经史：初潮年龄X岁，月经周期X天，经期X天，末次月经（或绝经年龄）XXX年X月X日。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味，足—早—流—存—。

家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。

体格检查

T：37℃ P：81次/分 R：20次/分 BP ：125/75 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见

畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外

0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界无扩大。HR81次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率81次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双足背动脉搏动正常。双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。

检验及其他检查

XXXX年 X月X日：空腹血糖11.51mmol/l。

入院诊断： 2型糖尿病

医师签名：XXX

XXXX年 X月X日X时

XXXX年 X月X日X时首次病程记录

一、病例特点：

1、患者男/女，X岁。因“口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年”入院。

2、病史要点：患者病史七年，诱因不明显，有典型的口干、多饮、多食、多尿症状，伴有消瘦，，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重在七年间由80公斤渐降至70公斤，尤以近二年体重下降明显。曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况不详，三天前我院测空腹血糖11.51mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

3、既往史：患者平素体质一般，发现血糖升高七年，家族中未发现糖尿病患者。

4、查体：T37℃,P81次/分，BP125/75 mmHg，神志清，精神可，查体合作，对答切题，浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染，，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，心律齐81次/分，腹无压痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，病理征未引出。

5、XXXX年 X月X日：空腹血糖11.51mmol/l。

二、诊断及诊断依据：

诊断： 2型糖尿病

诊断依据：

1、患者男/女，X岁。因“口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年”入院。

2、病史要点：患者病史七年，诱因不明显，有典型的口干、多饮、多食、多尿症状，伴有消瘦，，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重在七年间由80公斤渐降至70公斤，尤以近二年体重下降明显。曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况不详，三天前我院测空腹血糖11.51mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

3、既往史：患者平素体质一般，发现血糖升高七年，家族中未发现糖尿病患者。

4、查体：T37℃,P81次/分，BP125/75 mmHg，神志清，精神可，查体合作，对答切题，浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染，，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，心律齐81次/分，腹无压痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，病理征未引出。

5、XXXX年 X月X日：空腹血糖11.51mmol/l。

三、鉴别诊断：

① LADA: 多于20～40岁起病，在发病之初与2型糖尿病相仿，即口服降糖药有效。无较长时期的非胰岛素依赖阶段（一般经过半年，平均约2年左右），有酮症倾向，大都体型消瘦，查CAD-Ab、IA2-Ab等抗体阳性则可明确诊断。

②线粒体基因突变糖尿病：该病由线粒体基因突变所致，多于45岁之前起病，本病系母系遗传，临床常合并神经性耳聋，或家族中有中枢神经系统表现。症状介于1型和2型糖尿病之间。可进一步行线粒体基因突变糖尿病分子学检查排除之。

③ MODY: 该病发病年龄多＜25岁，家族中有二代以上的遗传史。病情较轻，多不需要胰岛素治疗。该病类似轻、中度的2型糖尿病，自身抗体阴性。基因测定可与2型糖尿病鉴别。

④其他特殊类型的糖尿病：患者既往无胰腺炎、肿瘤、手术、外伤史、缺乏甲亢、肢端肥大症、皮质醇增多症等内分泌疾病史，无长期使用糖皮质激素、噻嗪类利尿剂等影响代谢的药物史，目前暂无以上疾病的依据。

⑤甲亢：患者虽有多食、消瘦，怕热、多汗病史，但无多饮、多尿及血糖明显升高等症状。实验室检查可鉴别。

四、诊疗计划：

①内科护理常规，2级护理，完善相关检查；

②控制饮食，适当运动，胰岛素强化治疗；

③密切监测血糖变化；

医师签名：XXXX 糖尿病鉴别诊断

1、肝脏疾病。肝硬化患者常有糖代谢异常，典型者空腹血糖正常或偏低，餐后血糖迅速上升。病程长者空腹血糖也可升高。

2、慢性肾功能不全，可出现轻度糖代谢异常。

3、应激状态。许多应激状态如心、脑血管意外，急性感染、创伤，外科手术都可能导致血糖一过性升高，应激因素消除后1～2周可恢复。

4、多种内分泌疾病。如肢端肥大症，库欣综合征、甲亢、嗜铬细胞瘤，胰升糖素瘤可引起继发性糖尿病，除血糖升高外，尚有其他特征性表现，不难鉴别。

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