水光注射治疗知情同意书

水光注射治疗知情同意

书

-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

水光注射治疗知情同意书

姓名：性别：年龄：联系方式：

治疗建议和介绍

水光注射水光注射就是将透明质酸直接导入皮肤，刺激皮肤产生新的胶原蛋白，持久地维持注射部位皮下胶原蛋白的动态平衡，有效地消除各种皮肤问题，能够让面部皮肤水润柔嫩、光泽透亮.

请仔细阅读以下内容并在方框中划勾:

口.医生已经与本人确认.本人适合水光注射.

口.本人未处于经期怀孕或哺乳期.

口.本人无严重多发性过敏反应或过敏体质.

口.本人无凝血功能障碍.

口.本人无自身免疫性疾病(例如:风湿,红斑狼疮,艾滋病等). 口.本人无青霉素过敏.

口.注射局部可能会有轻微的疼痛,细小淤点(人体存在个体差异所以可能有类似情况出现).

口.注射后出现小皮丘是因为透明质酸与皮肤细胞组织还未彻底融合.7天内可自行消除. 口.根据各种皮肤问题注射的用药不同,个体不同的差异,治疗效果会有所差异.一般建议疗程注射有助于延长效果.

本人已经了解水光注射的相关事宜，包括适应症、预期效果、治疗效果、维持时间、禁忌症、副作用及注意事项。本人提出的问题已经得到满意答复，自愿接受水光注射治疗。

就医者签名：_________________ 签名日期年月日

院方承诺

● 尊重就医者隐私权，未经就医者本人或其监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。

● 未经就医者本人或其监护人同意，不将手术前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。医生陈述

我已经告知就医者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险，并且解答了就医者关于此次治疗的相关问题。

医生签名：_____________________ 签名日期年月日

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溶栓知情同意书

急性脑梗死静脉溶栓路径 （Checklist ） 姓名性别______ 年龄 ___床号 ______ 门诊号____________ 住院号联系电话 是否属于适应症? 1.年龄 18～ 80 岁 2.发病 4.5 小时以内 3.神经功能损害的体征持续存在超过 1h，且比较严重（ NIHSS 5～25 分） 4.溶栓前脑 CT 检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变 5.患者或家属签署知情同意书 是否存在禁忌症? 禁忌症（ 3 小时内） 1.病史、体检提示或 CT 证实蛛网膜下腔出血 2.既往有脑出血史 3.近 3 个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死 史 4.近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血 5.近 2 周内进行过大的外科手术 6.近 1 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史 7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭 8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 9.正在应用抗凝药（ INR>1.5）或卒中发作前 48h 内应用肝素且 APTT 延长者 10.血小板计数 <100×109/L 11.溶栓前随机血糖 <2.2mmol/L 或 >22.2mmol/L 12.降压治疗后血压仍高于 180/110mmHg 13.脑 CT 显示早期大面积病灶（超过 MCA 分布区的 1/3 ） 14.卒中发作时有癫痫 15.妊娠，月经期 额外的禁忌症（3-4.5 小时内） 1.年龄 >80 岁 2.严重的卒中（ NIHSS>20 分） 3.既往卒中史合并糖尿病史 4.口服抗凝药物，不论 INR

是否在3或 4.5小时内? 发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁 TIA 者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准） : 日时分

中医馆治疗病人知情同意书

中医馆治疗病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险。为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况： 1.康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝医师医嘱针对疾病所做进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗，经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现晕针、晕灸（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.康复治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止康复治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备； 12.在本院治疗期间内，无主管医师的同意，不得在其他任何医疗、非医疗机构进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关； 13.在治疗期间，不服从医务人员安排，有序进入治疗区域，经劝说无效的患者，因相互拥挤、推拉而引起的一切后果由患者及家属承担； 其它备注： 本人系（或监护人、委托人）因患疾病在化州市林尘卫生院中医科治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者签字：就诊日期：

康复治疗知情同意书

南方医科大学第三附属医院康复科住院康复治 疗知情同意书 姓名：性别：年龄：床号：住院号：P 诊断：入院时间： 一、康复治疗方案： 1、完善辅助检查（如血常规、大便常规、尿常规、生化、心电 图、B超、X光片、CT MR肌电图、脑电波等）以协助诊治； 2、麦肯基疗法治疗各种颈肩腰腿痛疾病； 3、运动及作业疗法扩大关节活动度、改善肢体功能，增强体质，改善精细动作及灵活性，提高日常生活活动能力； 4、步态训练改善步态及提高步行能力； 5、电疗法促进神经肌肉功能恢复或缓解疼痛； 6、言语治疗改善交流功能； 7、吞咽训练改善患者吞咽功能及营养状况； 8、针刺、灸疗、中药熏蒸、蜡疗、耳针耳穴、推拿、刮痧、放血疗法、拔罐、埋线等中医传统康复治疗； 9、中西药物控制基础疾病的复发和进展； 10、健康教育预防合并症及意外伤害； 11、康复教育创造利于患者康复的环境； 12、心理支持治疗树立患者战胜疾病的信心； 13、其他治疗：

二、近期治疗目标： 远期治疗目标： 三、康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况： 1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 2、疾病的复发或发生其他新的疾病。 3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。 4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。 5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。 6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。

口服抗凝药物知情同意书

江西省赣州市立医院 口服抗凝药物治疗选择书 姓名：性别：年龄：科室：住院号： 尊敬的患者，目前您患有，根据目前国内治疗指南/CHA2DS2-VASc评分（见背面），您需要长期服用华法林抗凝治疗，但本项治疗存在一定的医疗风险，特此向患者或（及）家属告知，使用华法林治疗可能发生的意外情况以及注意事项： 1、华法林主要风险为出血，如鼻出血、牙龈出血、皮肤出血点、淤斑、痔疮出血、镜下血尿、消化道出血、肉眼血尿、颅内出血、月经量增加等。轻微出血时，一般无需额外医疗处理，部分可能增加患者医疗费用；严重出血时，则有可能输血及采取其他医疗措施，将增加医疗费用，最严重可导致患者死亡。出血风险目前可根据HAS—BLED评分评估（见背面）。 2、其他较少见不良反应有（不限于已列举出的）：恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应、皮肤坏死、白细胞减少、身体疼痛、肾病、血管炎、局部血栓、肝功异常等。 3、华法林与多种药物及食物存在相互作用（不限于已列举出的），部分药物（例如：苯巴比妥、福利平、苯妥因钠、卡马西平、螺内酯、阿司匹林、氯贝丁酯、磺胺类、非甾体类抗炎药、糖尿病药、氯霉素、大环内酯类抗生素、喹诺酮类、别嘌醇、甲硝唑、西咪替丁、奥美拉唑、胺碘酮、链激酶、尿激酶、肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、万古霉素、中药、中成药、感冒药、维生素B12等）及部分食物（酸奶酪、蛋黄、大豆油、黄豆、鱼肝油、海藻类、菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄、土豆、猪肝、大蒜、生姜、芒果等）可能增强或减弱华法林作用，从而诱发出血或使华法林不起效，甚至危及生命。 4、食物种类及药物的变化也可增强或减弱华法林作用。 5、华法林治疗时个体差异大，须严格按医生要求规范服药，服用华法林时应当严格遵从医生要求定期监测INR，具体监测间期视服用华法林后INR水平等具体情况而调整（常规监测INR时间第0/4/7/14/21/28天，连续两次稳定达标后每月一次）。 6、目前医学水平尚未发现或明确的其他副作用。 7、如您不选择服用华法林口服抗凝治疗，您也可选择阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林+氯吡格雷等方案，但效果均不如服用华法林，甚至出血风险大于华法林，且部分方案费用较高。 8、目前亦有新型抗凝药物可以选择，出血风险相对较小，如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯等，但此类药物费用高昂，且部分药物难以购买。 9、如果您不选择抗凝治疗，患者可能面临的风险是（不限于已列出）：严重血栓栓塞、肺栓塞、脑梗死、心肌梗死、肺梗死等，甚至因这些而导致患者死亡。 医师签字：时间：年月日以上情况已由医生详细告知本人，我完全理解上述内容，现在我做出以下选择，责任自负： 1、我选择华法林治疗。 2、若您选择不使用华法林，您是/否自行购买选择新型抗凝药：。 患者或（和）家属签字：时间：年月日

针灸治疗知情同意书01

针灸治疗知情同意书 姓名：性别：囗男囗女年龄：科别：床号：住院号： 临床诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况： 1、针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2、针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现新病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非针灸治疗造成（如中风、面瘫等病）； 3、不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4、针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5、针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6、针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7、电针、TDP或拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8、针灸、火罐均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9、针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸治疗，则随时中止针灸治疗； 10、行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11、治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何本科室内的仪器及设备； 12、在本科室治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本科室无关，并且本科室对其本人出现的任何不良、不适反应免责； 13、其他不可预见的意外情况。 14、其它备注： 本人系（或监护人、委托人）因患行针灸治疗，经医师向我详细说明病情及针灸治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择针灸治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者签字：医师签字： 签字日期：年月日年月日

康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)

康复针灸推拿理疗等治疗知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号： 诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况： 1.康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在 治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要 求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.康复治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止康复治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无康复师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备； 12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责； 13.其他不可预见的意外情况。 其它备注： 本人系（或监护人、委托人）因患疾病在新津恒生医院康复治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者签字：就诊日期：

血液灌流治疗知情同意书

血液灌流治疗知情同意书 姓名：性别：年龄：岁科室：病区：床号：住院号： 诊断： 血管通路情况： 血液灌流（hemoperfusion）是指将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液回输体内的一种治疗方法。 一.血液灌流治疗的过程及优势： 1.血液灌流治疗能有效清除血液中的细胞因子，抑制炎症反应，调节机体免疫状态，重建机体内稳状态。 2.血液灌流治疗时，首先需要将患者血液引到体外，经处理后的血液再回到患者体内。 3.为了有效引出血液，治疗前需要建立血管通路（动静脉内瘘或深静脉插管）。 4.为防止血液在体外管路和透析器发生凝固，一般需要在透析前和透析过程中注射肝素等抗凝药物，有出血倾向患者治疗结束后应用鱼精蛋白中和肝素。 二、可能出现的并发症和医疗风险： 向患者或家属交待可能出现的并发症及医疗风险：根据我们的经验和文献报道，这项措施对您疾病康复有很大裨益。但由于医学科学工作目前发展的现状和机体的复杂性及个体差异。在检查治疗中或可能出现一些难以避免的并发症、伴发症或难以预料的医疗意外发生，灌流过程中和治疗期间存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命： 1.低血压，心力衰竭，心肌梗塞，心律失常，脑血管意外； 2.空气栓塞； 3.过敏反应； 4.寒战；多与低血容量环境温度过低有关。 5.溶血、出血； 6.发热和感染等； 7.凝血； 8其它： 三、特别提示： 本知情同意书文本部分中的打印部分内容为一般患者可能出现的情况，但是因为患者体质不同或病情特殊，可能还会出现一些特殊情况，如在“其他不良反应”条款中的手写内容，是医务人员针对每个具体患者做出的特别提示，请患者予以理解。 患者或代理人意见： 1.您对以上交待的问题是否理解； 2.您是否同意目前的治疗方案。 被告知签字以示负责，并承担医疗风险。患者签名：年月日 代理人与患者关系：代理人签名：年月日 签字人通信地址：联系电话： 主任：告知医师：年月日 1 第页

动静脉内瘘堵塞溶栓治疗知情同意书

动静脉内瘘（中心导管）堵塞溶栓治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有动静脉内瘘堵塞，需要用进行动静脉内瘘溶栓治疗。 动静脉内瘘是尿毒症患者的生命线，内瘘通畅及有充足的血流量是透析质量的保证，动静脉内瘘堵塞危及患者的生命。尿激酶溶栓有望使阻塞血管再通，进而达到挽救动静脉内瘘而减少致残率及挽救生命等目的。 动静脉内瘘堵塞的溶栓最佳时间一般为3～6小时，一周以内均可进行，较之全身用药的静脉溶栓，动静脉内瘘堵塞溶栓为局部用药接触溶栓，所需药物剂量小，出血副作用少，疗效更显著。 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下： 动静脉内瘘堵塞溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何溶栓治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 动静脉内瘘堵塞溶栓治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗手段。尿激酶溶栓的最大危险是脑内出血转变，造成脑出血和全身出血。实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1)全身出血不止（包括穿刺部位出血、消化道出血、全身皮下出血）；2)药物过敏；

3)溶栓并发重要脏器出血，如脑出血； 4)溶栓后栓子脱落并发重要脏器栓塞如肺栓塞、脑梗塞等； 5)溶栓无效，内瘘堵塞需重新做内瘘成型术； 6)增加医疗费用，尿激酶价格比较昂贵。 4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 ◆我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 ◆我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 ◆我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 ◆我并未得到治疗百分之百成功的xx。 患者签名日期____年__月__日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期____年__月__日医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)

针灸治疗病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号：诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。针灸师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。 为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况： 1.针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非针灸治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后

果由 患者及家属承担； 6.针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸理疗，则随时中止针灸治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无针灸师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及针灸设备； 12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/ 伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.其他不可预见的意外情况。 其它备注： 本人系（或监护人、委托人）因患疾病在十三师红星医院中医分院康复医学科针灸治疗，经医师向我详细说明病情及针灸治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择针灸治疗，愿意

急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书

急性心肌梗死溶栓治疗 知情同意书 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书 姓名：性别：年龄：岁科别：床号：住院号： 患者患急性ST段抬高性心肌梗死，现发病小时，有以下溶栓适应征： 1)两个或两个以上相邻导联的ST段抬高（胸导联≥，肢导联≥），或病史提示急性心肌梗死伴左 束支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁。 2)ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。 3)ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可 考虑。 无以下溶栓禁忌症： 1) 既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 2) 颅内肿瘤。 3) 近期（2-4周）有活动性内脏出血。 4) 可疑主动脉夹层。 5) 入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。 6) 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。 7) 近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏。 8) 近期（<3周）外科大手术。 9) 近期（<2周）曾在不能压迫的部位的大血管穿刺术。 10)妊娠。 综上考虑可以对该患者进行溶栓治疗 溶栓治疗是治疗该病患的一种有效手段，它的目的是使梗死血管内的血栓溶解，恢复血流的再灌注，从而减轻心肌细胞的损伤。有报道溶栓治疗的成功率大约在50%左右，但此疗法也有其潜在的危险性，如继发出血（如脑出血，消化道出血、咯血、皮肤粘膜出血等）并可因此而危及患者的生命，另外还可能会诱发致命的再灌注心律失常、溶栓不成功或再闭塞等。 我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，但我/我还是决定进行溶栓治疗，如因此而发生出血、再灌注损伤并因此危及患者的生命，我愿承担由此而引起的一切责任。 患者/法定监护人签名：日期：年月日 见证人签名：联系方式： 有效证件：有效证件号码： 我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，因此我/我决定拒绝溶栓治疗。 患者/法定监护人签名：日期：年月日

医疗知情同意书

医疗知情同意书 导读：本文是关于医疗知情同意书，希望能帮助到您！ 医疗知情同意书（一） 康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生： 1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 2、疾病的复发或发生其他新的疾病。 3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。 4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。 5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。 6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。

7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。 8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。 9、各种康复器械引起的损伤。 10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。 11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。 12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。 13、其他不可预见的意外情况。 14、备注： 本人系（监护人、委托人）因其患疾病在贵院行康复治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者（监护人、委托人）签字医师签字 年月日 医疗知情同意书（二） 患者：性别：年龄：病历编号 : 患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不必要的资金损失，治疗费用在

康复治疗知情同意书

韶山岳明复健中医医院 康复治疗风险知情同意书 医生已告知我因诊断为，针对身体出现的功能障碍情况，需安排至康复治疗部进行详细的评定及相关康复治疗。 康复治疗潜在风险和对策告知： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。现将康复治疗过程中可能存在的风险告知如下，请仔细阅读。 1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 2、疾病的复发或发生其他新的疾病。 3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。 4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。 5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。 6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。 7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。 8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。 9、各种康复器械引起的损伤。 10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。 11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。 12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。 13、其他不可预见的意外情况。 14、治疗后请及时签字确认，第二天务必将每日清单上的治疗费用与相应治疗师核对，如有出入及时更正，否则逾期不候。 15、患者进行第一次治疗前，务必带上相关的影像资料、检查结果、手术记录、出院记录等资料交给责任治疗师查看，以免误诊、漏诊。 特殊风险或主要高危因素： 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的特殊风险： 一旦发生上述风险和意外，医生与治疗师会采取积极应对措施。 治疗风险告知： 患者知情选择 主管治疗师已告知康复治疗过程中可能发生的如上风险，我： A.已完全理解康复治疗存在风险的并同意此次康复治疗行为。 B.不理解康复治疗存在风险的并不同意康复治疗行为。 患者签名签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 联系方式：

心梗溶栓知情同意书

南郑区人民医院急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书 姓名性别年龄住院号 临床诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（） 治疗项目：溶栓治疗 患者知情要知：患者急性心肌梗死诊断明确，病情危重，随时有生命危险，目 前无明显溶栓禁忌证，溶栓是抢救生命的治疗，溶栓越早效果越好，需尽快溶 栓，开通梗死相关血管，挽救心肌和生命。 在溶栓过程中及溶栓后，可能会发生下列并发症： 1.引起出血并发症，严重可引起死亡，包括以下几种情况：①皮肤黏膜出血，牙龈出血，肉眼或镜下血尿或少量咳血、呕血；②消化道出血，大咯血，腹膜后出血；③出血引起的低血压状态或休克；④脑出血及相关并发症导致死亡。 2.过敏反应。 3.溶栓失败。 4.出现再灌注心率失常。 5.其他不可预知情况。 建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物（首选）：□瑞替普酶 若无上述药物，可选择（次选）：□尿激酶

患者、家属意见： 现已全面了解溶栓治疗知情同意书中内容，同意由贵院实施该项治疗，若 在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者（或委托人）签字：；电话：；家属签字：；与患者关系：；电话：； 签字日期：年月日时 分 医师签字： 签字日期：年月日时 分 姓名性别年龄住院号 STEMI 溶栓适应症筛查结果 1.）严重的持续性胸痛/胸闷发作≥30分钟；是□否□ 是□否□2.）相邻2个或更多导联ST段太高在肢体导联≥，胸导联≥，或 新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞； 3.）发病时间≤12小时；是□否□ 4.）年龄≤75岁；。是□否□ 5.）不能在120分钟内完成PCI。是□否□以上任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是”，请继续下列筛查； STEMI 溶栓禁忌症筛查结果01.）既往颅内出血史或未知部位的脑卒中史；是□否□ 是□否□02.）进6个月内有缺血性脑卒中发作（不包括小时内急性缺血性 卒中）； 03.）中枢神经系统损伤、神经系统肿瘤或脑血管结构异常（如：是□否□

中医科康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)

康复、理疗、针灸治疗病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号：日期：2016. 诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况： 1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；

7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备； 12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责； 13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。 14.患者在进行温针、热疗过程中要立及向医生反馈皮肤热度感知，以便医生及时调控温度，被免发生皮肤灼伤；有皮肤感觉减退的患者要事先向医生告知，避免使用该项治疗； 15.其他不可预见的意外情况。 本人系（或监护人、委托人）因患疾病在广州梅奥医院中医科作康复、理疗、针灸治疗，经治医师向我详细说明病情及治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择以上治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者签字：监护人、委托人签字：就诊日期：

康复治疗知情同意书-模板 (1)

康复治疗知情同意书 姓名: 性别: 年龄: 岁 单位: 门诊/住院号: 临床诊断： 一、康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生： 1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 2、疾病的复发或发生其他新的疾病。 3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。 4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。 5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。 6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。 7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。 8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染

等。 9、各种康复器械引起的损伤。 10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。 11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。 12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。 13、其他不可预见的意外情况。 二、其他情况: 1、患者在治疗期间必须有家属的陪同。 2、患者在治疗期间非本中心工作人员或家属不得随意或擅自使用和移动该中心的任何一件仪器。 3、未经中心工作人员同意擅自移动和使用中心仪器，若有损坏照价赔偿。 鉴于以上情况经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者（监护人、委托人）签字: 医师签字: 年月日年月日

针灸治疗知情同意书

广东省人民医院康复医学科 针灸治疗知情同意书 姓名：性别：囗男囗女年龄：科别：床号：住院号： 诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况： 1、针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、 合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2、针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他 新的疾病属正常现象，非针灸治疗造成（如中风、面瘫等病）； 3、不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效 的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4、针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、 恶心，甚至晕厥）的情况； 5、针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6、针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、 痛及偶发刺痛属正常现象； 7、电针、TDP或拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色 印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8、针灸、火罐均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9、针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸治疗，则随时中止针灸治疗； 10、行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11、治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何本科室内的仪器及设备； 12、在本科室治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同 时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本科室无关，并且本科室对其本人出现的任何不良、不适反应免责； 13、其他不可预见的意外情况。 14、其它备注： 本人系（或监护人、委托人）因患行针灸治疗，经医师向我详细说明病情及针灸治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择针灸治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者签字：医师签字： 就诊日期：年月日年月日

康复计划知情同意书

重庆市沙坪坝区青木关医院 康复理疗科康复计划知情同意书 患者姓名:_____________ 性别:_____________年龄:______________ 科室及病区:______________床号:_____________住院号:__________ 尊敬的患者、患者家属、授权委托人： 您好！患者现患有疾病：__________________________________ 目前存在的主要功能障碍有： 认知功能（）言语功能（）吞咽功能（） 运动功能：左上肢（）左下肢（）右手（）左手（） 右上肢（）右下肢（） 感觉功能：浅感觉（）深感觉（） 关节活动障碍：颈椎（）肩（）肘（）腕手（）腰椎（） 髋（）膝（）踝（） 平衡功能（）疼痛（）呼吸功能（） 二便障碍（）站立( ) 行走（）康复目标： （）改善双上肢和（或）双下肢功能； （）恢复一定程度的独立行走功能或借助辅助器具完成短距离行走； （）改善偏瘫肢体功能； （）改善认知功能； （）降低日常生活活动依赖度； （）改善或恢复受限关节活动范围； （）减轻肢体、关节肿胀和（或）缓解疼痛； （）预防下肢深静脉血栓形成 （）其他：_________________________ 可供选择的康复治疗种类如下： 1、截瘫肢体综合训练（） 2、运动疗法（） 3、站立架（) 4、电动起立床训练（） 5、作业疗法（） 6、其他推拿（） 7、偏瘫肢体综合训练（）8、呼吸训练（）9、TDP照射（） 10、各关节活动度训练（）11、手功能训练（） 12、步态平衡功能训练（）13、关节松动训练（） 14、蜡疗（）15、肢体气压治疗（）16、电脑中频电治疗（） 17、超短波治疗（）18、微波治疗（）19、穴位注射（）

VTE处理知情同意书

青岛市即墨人民医院 静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗知情同意书 科室床号住院号 患者姓名性别年龄 入院时间临床诊断 疾病介绍和治疗建议 静脉血栓栓塞症（VTE）是包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症(PE)在内的一组血栓栓塞疾病， 是遗传、环境及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。 静脉血栓栓塞症除了可引起死亡的严重后果，也可以导致存活患者持续存在严重慢性并发症:深静脉血栓形成 后遗症和慢性肺动脉高压，严重影响患者的身体健康和生活质量。有证据显示，如采取合适的预防措施，DVT 相对风险可降低50%～60%，PE相对风险可降低2/3。我们已对患者进行VTE风险和出血风险评估，并根据评估结果考虑是否需要以及如何进行VTE预防。根据患者的病情变化，可能需要进行静脉血栓栓塞症的预防性 抗凝治疗。 医生已告知我经静脉血栓静脉血栓栓塞症风险评估，属于中高风险，建议进行抗凝治疗。 治疗潜在风险和对策 医生告知我抗凝治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据 不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题 可与我的医生讨论。 1.我理解任何治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危 及生命。 3.我理解抗凝治疗可能发生的风险和医生的对策： 1)可能延长出血时间，不易止血，伤口、溃疡处或其它部位原出血加重，女性月经量增多； 2)出现胃肠道出血、颅内出血、鼻出血、血尿、眼部出血（主要是结膜出血）、齿龈出血、皮肤紫癜 瘀斑和其他如挫伤、血肿等出血性不良事件和出血术后并发症，严重者可能危及生命； 3)可能出现白细胞减少、血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等血液系统改变， 严重的甚至有生命危险； 4)胃肠道反应如腹痛、腹泻、消化不良、恶心、胃炎等；肝功能损害； 5)过敏反应如皮肤瘙痒、皮疹、支气管痉挛等，严重过敏反应可致呼吸困难、窒息等。 6)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他 事项。 7)一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 我明白在治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急 情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，我保证承担全部所需费用。我明白在治疗开始之前， 我可以随时签署拒绝医疗的意见，以取消同意书的决定。

中医治疗知情同意书

针灸知情同意书 姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号： 诊断： 由于各种医学治疗方法具有一定的风险，同时疾病本身的转好及预后、病人体质的特殊性等原因，患者在治疗或住院其间可能发生已下的并发症和意外情况，虽然发生率很低，但不能完全避免。为确保中医治疗的顺利进行，向患者及家属说明在中医治疗过程中可能出现的情况。 一.针灸治疗效果直接受多种因素，疾病的性质，病程，个人体质差异，单位，家庭，知识情况，合并症，治疗周期，积极性，配合程度，可能导致了效打不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果。 二.在针灸治疗过程中，疾病进展出现病情和症状的复发，加重及治疗过程中出现的其他的疾病属于正常现象。 三.不能提供近期有效辅助检查结果，并强烈要求先行治疗劝说无效的患者一切风险及后果由患者及家属承担。 四.针灸治疗中，个别患者有可能出现偶尔晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心、甚至晕厥）的情况； 五.针灸过程中，若因患者随意改变体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 六.针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶尔刺痛属正常现象； 七.电针、TPD或拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 八.针灸、火罐均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 九.针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸治疗，则随时中止针灸治疗。 十.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 十一.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何本科室内的仪器及设备； 十二、在治疗期间内，不能到其他任何医疗、非医疗机构进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与医院无关，医院概不负责； 十三、患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。 十四、患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 十三、其他不可预见的意外情况。 十二.其他备注： 日期：年月日治疗师：