医院医疗质量管理和持续改进实施方案

医院医疗质量管理和持续改进实施方

案

西安市东方医院

医疗质量管理和持续改进实施方案

医疗质量安全作为医院的永恒主题,是评价医院的人员素质、设备水平、技术能力、管理效率和医疗保健服务效果的主要指标。医院里所做的一切工作都围绕着医疗质量安全出发,因此,质量管理是医院管理的核心。为切实加强我院质量安全建设,提高医院科学化、规范化、制度化管理水平,确保医疗质量与医疗安全,特制定本方案。

一、指导思想

(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。涵盖患者入院到离院全过程。包括门诊、住院和部分院外开展的医疗活动全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容,并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。

(二)、以卫生部门的法律法规、医疗常规、医院规章制度为依据,并不断进行修订完善。

(三)、强化各种医疗技术相关制度的执行和落实。如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等。

(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施。

二、健全质量管理组织体系,满足质量管理与持续改进需要

健全院科医疗管理组织,实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络,强化职能科室及医疗质量监管部负责人的管理责任,加大质量控制监管力度,扩大院质量控制办公室职能,设立医院管理评价办公室及专家督导检查组, 科室设质控员。

医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、

科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

(一)医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科室主任组成。院长任主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、感染管理科等为医院质量管理职能部门,具体组织机构和职责分述如下:

1、医疗质量管理委员会:

主任:李皛

副主任:李菡周霖

成员:

办公室主任:潘社棉(兼)

职责:

⑴、健全医院质量保证体系,即院、科二级质量管理组织,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作。

⑵、对全员实施质量、安全教育和培训,提高全员质量管理与改进的

意识和参与能力。

⑶、审议、制定全院性的医疗质量管理规划、质量目标、质量管理规章制度和持续改进方案,并组织实施。

⑷、协调各部门、科室及各个质量管理环节,组织、指导、检查、考核、评价和监督科室质量管理小组活动。

⑸、负责处理和解决全院可能存在医疗质量问题的医疗纠纷,调查分析发生医疗纠纷的原因,制定改进或控制措施。

⑹、建立医疗质量评价专家小组,按照专业分别对有争议的医疗缺陷进行院内鉴定。

⑺、定期召开全体委员会会议,对全院医疗质量进行调查研究和分析,发现问题及时归纳、总结,制定整改措施,并向全院进行公布和讲评。

⑻、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改进服务态度,增强质量意识。

⑼、审校医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

医疗质量管理和持续改进管理体系【最新版】

医疗质量管理和持续改进管理体系 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证医院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 (一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 (二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 (三)、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系: 全程医疗质量控制系统分为三级:各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 (一)、医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)，各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下: 1、医疗质量管理委员会职责(职责、办公室、常务秘书): (1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

医疗质量管理措施

医院医疗质量管理办法 医疗安全是全院职工工作的重中之重，只有每一位职工牢固树立责任感，认真履行职责，严格执行医疗规范，不断提高自己业务水平，才能确保全院医疗安全。医疗安全依托着医疗质量的保证和不断提高，也直接关系广大群众的健康和患者生命安全，是医院管理的永恒主题。为不断提高我院医疗质量，强化医疗管理，特拟定医院医疗质量管理措施。 一、指导思想 以“三个代表”的重要思想为指导，运用现代质量管理的科学理论，紧密结合医院工作的性质、特点、宗旨，始终把“以病人为中心”、“以质量为核心”放在医院管理首要位置，为病人提供优质、安全、高效的医疗卫生服务。 二、目标任务 （一）遵循“以病人为中心的”的原则，督促医院在现有技术条件下尽量满足病人就医的基本需求，以最大努力为病人提供优质高效、价格合理的医疗保健服务。 （二）规范各种医疗行为，确保医疗安全，杜绝因个人（包括医患双方）不规范行为造成垢医疗事故和医疗差错，为依法行医提供必要的专业技术依据。保障患者的医疗安全和医患双方合法权益，确保医疗机构的一切医疗活动有法可依、有章可循、有据可查、有证可举。 （三）促使医院努力提高医疗技术水平和医疗服务质量，建立完善的医疗质量监督机制，量化医疗质量管理标准，

实施医疗质量的全程控制。 （四）提高医院管理水平，将医疗机构的质量管理水平与效益直接联系，督促医院在充分利用现有卫生资源的前提下，实现社会效益和经济效益同步增长。 三、管理内容 医疗质量就是满足病人明确和隐含需求的能力的总和，涉及医院的全员、全方位和医疗活动的全过程，其内涵包括质量管理目标、组织、责任、制度、措施及实现质量管理目标的其它活动。 （一）基础质量 1、医疗机构硬件 医院的硬件是医疗质量实现的基本因素，包含医院基本服务设施、人民结构、设备配置等内容。参照医院分级管理标准进行评估。 2、质量管理体系 医院质理管理体系是医疗质量实现的决定因素。对质量管理体系的评估包括质理管理组织、质量管理责任、质理管理制度、质量管理措施等内容。 3、医疗服务质量 医院的服务质量既是人文关怀的体现，也是医疗质量实现的重要保障。评估内容包括医德医风、敬业精神、服务态度、服务效果及对病人权利的维护等。 （二）环节质量 1、诊疗环节质量

医疗质量控制实施方案

2017年医疗质量控制实施方案 一、目的： 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证本院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 二、目标： 逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使本院医疗质量水平进一步提高。 三、管理体系： 全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医疗质量与安全管理委员会职责 医院设立医疗质量与安全管理委员会，由院长负责，医务科、护理部、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。 （二）科室医疗质量控制小组职责 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、

质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1、门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）按专科收治病人。 2、病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、

医院科室质量管理规划

医院科室质量管理规划根据医院建设与发展的需要，必须以科室为单位加强专科建设，强化质量内涵的提升，是首先抓住科室的管理是关键，而科室的质量是医院的质量管理系统工程中最重要的环节之一，必须高度重视，想方设法抓好业务科室管理，达到科有特色，人有专长的技术建设目标。确保医院质量不断提高，抓好如下工作。 一、（一）根据妇产专科的性质、特点、明确科室工作特点。 科学性，实践性，规范性，协调性，个体性,服务性，围绕科室的工作特点，结合专科业务的实际，抓好特点的管理和实施。形成医院完整的医疗管理体系，结合特点，不断提高科室医疗质量。 （二）根据医疗工作的管理，首先明确科室质量管理的原则，保证科室质量有效实施。1突出医疗工作的中心，2强化质量意识，质量是临床科室建设永恒的主体，3强化服务意识，4狠抓规章制度建设，5实施全面目标管理，6明确学科建设方向，7建设和稳定技术队伍，8强化经济意识，9注重思想整治教育。 （三）狠抓科室质量管理，作为科室重点任务。1科室作为医院最基本的构成、成功、运行和效益单位，其管理的任务是保证科室提供以病人为中心和各种业务及其相应的服务，为病人提供检查、治疗、急救技术、保健、生活和心里医疗护理各种咨询、信息、仪器设施等服务。2临床科室完成各项医疗任务，临床科室主要成为伤病员的住院有效、及时确诊，及时检查，护理做到及时住院，治疗、诊断、检查、．全面的治疗，周到有效的护理，保证提供优质的医疗保健服务。3提

高专科技术水平，是科室管理的基本任务，遵循以下原则，一是根据医学科学发展的综合化和精细化把边缘学科和交叉学科作为医疗技 术发展的主攻方向，二是坚持有限目标，重点突破原则，促进全科技术的发展，三是坚持以人代科的原则，达到人有专长，可有特色。四是重视科室发展的配套建设，在开展新技术新业务过程中要注意系统性，科学性，标准化建设。4保证医疗活动正常运转，科室管理的重要任务就是为科室工作人员和病人创造一个良好的内部和外部环境，保证科室各项工作处于良好运行状态。5抓好专业训练和继续再教育6提升医学科学研究，科室管理必须有目的、有重点的抓医学、科学重点工作。 （四）健全科室质量管理效果的评价制度，衡量和评价临床科室的效果，就是看科室的医教研是否以医疗为中心，协调发展，整体推进，医疗质量，技术水平，工作效率，技术干部队伍，医德医风，服务态度，行政管理，后勤保障等方面的工作。适应医院对科室功能定位的具体要求，达到等级医院评审标准的要求，创造更大的社会效益和经济效益，最大的限度满足社会和不同层次病员对医疗服务的需求，努力做到质量优，效率高，缺陷少，消耗低，医风正，服务好。医院必须采取评价采用定性和定量相结合，以定量为主的综合办法，完善评价制度。 （五）科室质量管理组织实施制度 ）质量管理组织和个体质量控制。首先建立健全科室质量组织，1（．发挥在质量管理控制中的作用，形成医院，科室、个人三级质量控制

科室医疗质量与安全管理制度汇编

脑病科医疗质量与安全管理制度 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房 制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规 范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作 规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 1.《病历书写规范》的再学习和再领会。 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示， 疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际 上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的 不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）医院感染管理 1．医院感染突发事件应急处理能力； 2．医院感染散发病历报告落实情况； 3．清洁、消毒、灭菌执行情况； 4．手卫生与自身防护落实；

医疗质量管理与持续改进措施

医院医疗质量管理和持续改进措施 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 （三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 （一）、医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责（职责、办公室、常务秘书）： （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题（3）、抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。 办公室：院长办公室 常务秘书：质量控制办公室主任、医务科主任

卫生院医疗质量管理方案

XX卫生院医疗质量管理方案 为了提高医疗服务质量，加强医疗质量管理，更好地为广大患者服务，特制定本方案。 一、指导思想 以病人为中心，创一流文明优质服务；以改革为动力，倡导竞争、敬业、进取精神；以人才培养为根本，努力提高全员素质；以质量治理为核心，不断提高医疗质量；以安全治理为重点，切实保障医疗安全；以目标治理为主线，强化治理力度。努力完成各项医疗工作和任务。 二、目标与任务 (一)院内感染管理 院内感染控制工作，是提高医疗质量的重要保证和具体体现，是防范医疗事故的重要途径，是以病人为中心、文明优质服务的重要内容。 1、成立院感控制机构，完善制度，狠抓落实。 2、加强院内感染知识宣教和培训，强化院内感染意识。 3、认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。 4、以“治疗室、换药室、产房”为突破口，抓好重点科室的治理。 5、规范抗生素的合理使用。 （二）、医疗安全管理

随着人们文化生活水平的提高，思维意识的转变，各地医疗纠纷频繁发生，医疗安全工作一直是每一个医院工作中的重中之重，防范医疗差错、杜绝医疗事故成为医院生存发展的根本。 1、成立以院长为首的医疗安全工作领导小组，急诊急救工作领导小组，充分发挥医疗安全领导小组的职能，认真落实各项规章制度和岗位职责，严格各项技术操作规程。 2、认真开展医疗安全知识宣教，深入学习岗位差错评定标准和卫生部颁发的《医疗事故处理办法》及《医疗文书书写规范》，严格落实差错事故登记上报制度。 3、及时完善各种医疗文书，确实履行各项签字手续，抓好门诊观察病人、新入院病人、危重的病人治理。 4、坚持会诊制度，认真组织急危重病症及疑难杂症讨论，积极请上级医院专家到我院会诊。 5、切实加强急危重病人的管理，急危重病人病情急，症状重，随时可能出现危及生命的症状和征象，应严密观察和监测，随时出现随时处理，以便为拯救生命赢得时间，并及时做好抢救纪录。 6、加强医德医风建设，培养医务人员爱岗敬业、乐于奉献、认真负责的工作作风，切实改善服务态度，努力同病人及其家属沟通思想，避免因服务不周而引起的医患纠纷。 （三）、医疗质量管理

医疗质量管理体系方案

质量控制体系方案 为了加强医院整体质量的管理，充分发挥各个质量管理职能部门的作用，保证我院医疗质量的协调运行。经研究决定，医院成立院、科两级质量管理体系，负责对医院质量的组织、协调、监督、检查、反馈等工作，确保医疗质量得以持续的改进和提高。 一、院科两级质量管理机构及其主要职责 （一）院级质量管理（院级质控） 由院级质量管理机构负责。院级质量管理机构是在院长直接领导下医院质量管理委员会，负责全院的整体医疗质量管理，办公室设于医院质量控制办公室。 院级质量管理机构的主要职责： 1、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育和培训工作；负责制定质量管理方案，协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。 2、院级质量管理机构负责对每月的医院质量管理进行总结、分析，将结果形成文字，以医院政务通报的形式发至全院。同时，院级质控组织每月组织医院质量管理会议,各相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施；同时，将医院整体质量的检查情况形成报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施并落实。

3、院级质量管理机构每季度负责组织一次多部门进行医院质量管理联合检查，将联合检查结果汇总、分析，并形成报告，交院长办公会，为每季度开展的专题医疗质量和安全工作提供翔实的资料，并制监督、协助相关职能部门提出整改措施。 4、院级质量管理机构每年一次对本年度内的医院质量与安全检查进行一次全面的总结分析，为“全院医疗质量与安全管理”专题会议提供详实的资料。 5、负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、指导，做好全面质量评价工作。 （二）科级质量管理 由科级质量管理机构负责，重大问题可在上级的指导下进行。科级质控小组组长由科主任担任，质控员由护士长、及主治医师以上职称的人员担任。 质控小组组长的主要职责： 1、编制本科室的质量工作计划和年度目标并组织实施。 2、制定和修订本科的质量指标和管理标准。 3、加强对科内的质量环节控制和质量水平评价。 4、开展经常性的检查督促活动，做到质量管理有计划、有重点、有记录、有成效，定期对本科室的工作进行考核和控制。

全程医疗质量控制实施方案

全程医疗质量控制实施方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和各科室主任组成，院长任主任，业务副院长为副主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，直属医务部管辖。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责 （1）医疗质量控制办公室接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 （二）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

科室医疗质量管理制度

科室医疗质量管理制度

科室医疗质量控制小组工作职责 科室医疗质量控制小组工作职责 一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 三、对执行十三项核心制度情况进行检查。 四、对各项护理制度执行情况进行检查。 五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。 质控员职责

质控员职责 一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。 二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。 四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 五、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质

医院医疗质量管理方案

文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 医疗质量管理方案 编制科室：知丁 日期：年月日

医疗质量管理方案 一、医疗质量管理内容 (一)基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照二级医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立投诉意见箱，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 (二)环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中

出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好三级医师查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论、手术审批、转诊转院等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。 ⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 ⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 ⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医

2016医疗质量实施方案

2016医疗质量实施方案 为进一步加强医院科学化管理，规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，根据2016年全国“医疗质量万里行”活动方案要求，制定医院活动方案如下，望各科认真贯彻执行。 一、指导思想 根据国家公立医院卫生改革总体部署，按照卫生部、省卫生厅和全市卫生工作会议要求，结合《2016年卫生工作要点》和当前开展的“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，以继续得到人民群众满意为目标，努力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，以确保为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。 二、活动范围及主题 医院各科室(包括临床、医技、行政后勤各科室)。 活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。 三、活动内容和重点要求 “医疗质量万里行”活动的开展要与“三好一满意”、创先争优、“平安医院”创建工作相结合，落实各项制度，纠正薄弱环节。以提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，真正达到“三好一满意”实效即“服务好、质量好、医德好、群众满意”。 (一)开展正面宣教，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。 1．医院今年把继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，加强医德医风警示教育作为头等大事来抓。 2．充分利用报刊、宣传栏、讲座、发宣传册等形式，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用，加强重性疾病规范治疗与社区管理，正确合理应用抗生素，规范就医以引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。 3.围绕“医疗质量万里行”活动，宣传报道先进典型。如在临床医疗工作中群众信赖、治疗水平高、服务态度好、医德好、有一定声誉的医务工作者。形成良好的舆论氛围。同时加大对违规行为的打击力度，严加打击医疗活动中违反诊疗常规，收受药品回扣、红包，非法统方等不良行为，一经核实的不良交易将予以通报、曝光、取缔处方权资格等。 (二)加强管理，强化服务，优化流程，让群众更加满意。 1.今年根据上级要求推行“志愿服务活动”，按照方案要求组织志愿者开展各项服务活动，促进医患关系和谐，实现年度目标。 2.围绕保障重性精神疾病能得到最基本的治疗这一目标，努力创建便民、利民措施，如预约挂号、免费接诊、合理安排门急诊服务、简化急诊入院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、为病人提供方便快捷的检查结果查询服务，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。 (三)加大监督检查力度，加强医疗质量管理，实现各项控制目标。 1．努力改善条件，优化人才结构，规范医疗质量控制中心的建设，把各专业医疗质量管理与控制列为重要日程。如：医院设专门质控科和配备专职人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定报送质控信息，接受上级卫生行政部门和质控中心的质控检查，定期向科室反馈信息及时整改，以改进医疗质量。

临床科室医疗质量管理与持续改进记录本(1)

临床科室 医疗质量管理与持续改进 记录本 （2013年） 科室： 填写要求

1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职 质控员。 2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。 3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案及质量控 制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订各科室每月医疗 质量控制重点内容。 5、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查1-2次，并做好记 录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。 6、每季度对科室质量控制情况进行认真总结，填写医疗质量控制 总结，科主任签字。 7、本记录本相关表格内容可以手写，也可在计算机中录入，打印 后粘贴在相应位置。 科室医疗质量控制小组工作职责

1、在科主任的领导和医院质控科的指导下，负责本科室医疗质量 控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 2、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申 请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 3、对执行各项核心制度情况进行检查。 4、对各项护理制度执行情况进行检查。 5、对检查中发现的问题及时记录提出改进意见。 6、定期分析评估本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需 要改进的内容提出整改意见并督促落实。 7、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。结合 本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 8、定期向医院质控科反馈本科室质控工作情况，对违犯医疗规章 制度及操作规程造成后果的事件以书面材料形式及时上报。 9、参加医疗质控会议，反应问题，提出整改建议和改进措施。科室医疗质量管理小组成员及职责分工 医疗质量控制小组成员名单：

医疗质量管理与持续改进

手术科室医疗质量管理与持续改进 1、完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度；严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大中型手术术前讨论制度。 2、加强围手术期管理，抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理，组织专家督查——术前：有术前讨论，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，麻醉前访视，病人准备充分，与病人签署手术、麻醉、输血同意书等；术中：执行手术分级制与术者资质准入制度，确保手术质量，意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知病人家属等；术后：手术记录完整，术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学合理，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，切口感染、二次手术率控制在标准以内等。 3、完善麻醉工作程序规范，麻醉医师术前查房及时制定麻醉方案，术前麻醉准备充分，制定麻醉意外处理预案，做到麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察。 4、缩短候手术日，抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理，提高手术效率。 5、严格执行手术室出入制度和程序，加强重症监护室（ICU）和回病房的流程、制度的落实。 门诊工作质量管理与持续改进

1、完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率；完善门诊传染病报告制度，切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零；完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。 2、完善门诊各项咨询服务（就诊咨询、导诊咨询、预约咨询、健康咨询等），完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程、就诊注意事项。 3、完善和公示当日门诊医师一览表、知名专家门诊一览表，并在各专科诊室前增设周内医师排班表、专科就诊流程图，指导病人明明白白就医。 4、确保副高以上医生就诊门诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%，正（副）主任医师门诊量占总门诊量的≥70%，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 5、加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和管理，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情；完善门诊接待工作，对门诊病人及其家属的投诉和意见作到件件有落实。 6、完善门诊突发意外紧急事件的处理预案，对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。 7、所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及其家属等候时间≤10分钟。 8、门诊所有检验、心电图、超声影像及放射影像等常规检验检

县中医院医疗质量管理方案.doc

中医药医疗质量管理方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，发挥中医药特色与优势，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。 二、目标任务 推行全面质量管理和缺陷管理，建立任务明确，职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系。使医疗质量管理工作达到科学、规范的良好运作状态。日常医疗护理活动做到工作制度化、法制化，操作常规化、程序化，行为规范化，设施标准化，努力提高工作质量及效率，避免医疗缺陷，杜绝医疗事故。 通过全面质量管理，使我院医疗质量保持国家三级甲等中医院水平。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管院长担任副主任委员，成员由医务科、护理部、院感科、药剂科、医疗质控办及主要临床、医技科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗护理质量管理目标及医疗质量考核标准，制定

适合我院的医疗工作制度、诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、院感、药剂、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗事故（缺陷、差错）与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医疗质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技科室设立科室医疗质控小组，由科主任、护士长、质控医师、质控护师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律法规、医疗护理规章制度及技术操作规程，对科室医疗质量进行全面管理，定期检查和考核。 2、健全三级质量监督考核体系 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质控小组三级质量监督、考核体系。 3、建立医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医学伦理委员会、医疗废物管理委员会，分别负责相关事务的管理工作。 四、健全规章制度 1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。 2、重点对下列关键性制度的执行进行监督检查：

医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

编号：SM-ZD-61655 医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：____________________ 审核：____________________ 批准：____________________ 本文档下载后可任意修改

医疗质量与安全管理和持续改进实 施方案 简介：该方案资料适用于公司或组织通过合理化地制定计划，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，明确执行目标，工作内容，执行方式，执行进度，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。 一、指导思想 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行

临床科室质量管理原则

临床科室质量管理原则 1 突出医疗工作的“中心”地位，医教研协调发展医院建设依赖医疗、教学、科研三方面整体推进、协调发展。医、教、研三者犹如“一体两翼”，医疗、保健是主体，教学、科研是两翼，三者之间相互联系、相互促进、相辅相成，密不可分。做好临床科室各项工作，一方面要重点抓好基础医疗质量和特色技术；一方面要处理好基础与临床、医疗与科研的关系科研和教学工作要紧密结合临床、依靠临床，充分发挥医院临床工作的优势，以临床一线为基地，围绕临床搞科研，以临床需要和医疗工作中的难点为突破口，将科研工作的成果应用于临床，不断提高医疗技术水平和医疗质量。同时，依靠临床搞好教学工作，相得益彰，共同发展。 2 强化质量意识质量是临床科室建设永恒的主题。科领导要始终把医疗质量管理作为科室的中心任务，并将医疗质量做衡量科室水平的首要标准常抓不懈。要制定各坝工作的质量标准和诊疗常规，以此作为做好临床科室工作的重要指导思想和医疗服务的准则，引导医务人员自觉地把工作重点和主要精力投入到临床工作和病人身上，保证各项工作的质量。在安排工作、进行总结时，都要把医疗质量作为重点内容进行分析讲评，不断强化全科人员医疗工作的“中心意识”和“质量意识”，自觉地把工作重点和主要精力投入到临床工作和病人身上。要进行经常性的质量教育，教育所属人员以质量为本，视质量为科室的生命，促进医疗质量和技术水平的不断提高。

3 强化服务意识，以人为本，以病人为关注焦点医院依存于病人。因此，临床科室应当理解病人当前和未来的需求，满足病人要求并争取超越病人期望。要调查、识别并理解病人的需求与期望；要确保医院、科室的目标与病人的需求和希望相结合；要确保在科室内部沟通病人的需求和期望；要测量病人的满意程度，并根据结果采取相应的活动或措施；要系统地处理好与病人的关系。对临床科室来说，就是满足病人合理的要求和利益，把“以病人为中心”的口号真正落实到每个员工的具体工作中，保护病人的利益，提高临床科室的服务质量和社会信誉。随着市场经济的发展和临床科室间的竞争，保险公司和病人越来越注重对医院、对医生的选择，而且国家医疗保障制度改革的一个基本原则，就是要增加社会和病人对就诊医院的选择余地。医疗服务市场竞争中病人对医疗机构“货比三家”式的选择意识逐渐增强。今后就医方式变革的趋势，就是从病人求医生发展到医院求病人。因此，我们必须树立医院救治了病人，但病人养活了医院这个观念。临床科室的各项工作的目标定位要定在以满足病人医疗需求为第一上，把起点定在病人需求上；衡量我们工作的标尺应当定位在病人满意不满意，方便不方便，就医环境好不好，医疗质量高不高，医疗费用低个低上。这是吸引病人的根本，也是实实在在地把“以病人为中心”贯穿在整个医疗全过程中的实际行动。 4 狠抓规章制度建设，建立健全惯性运转机制要根据医院的总体要求，在全面

(完整版)医疗质量、安全管理与持续改进记录本

医疗质量/安全管理与持续改进记录本 （临床科室） 科室： 年度：

填写要求 医疗质量与安全是医院管理的核心，是医院发展的基石，科室作为医院的基本组成单元，其质量的高低直接影响到医院质量的优劣；根据短板原理，一个质量不合格的科室严重影响整个医院的质量，甚至影响到医院的生存；另外，在质量管理体系之中，执行层即科室层面的质量管理是体系中的重中之重。为规范科室质量管理，并使之规范化、科学化、制度化，根据《二级综合医院评审标准实施细则》及医院实际情况，特要求如下： 1、科室质量管理小组组成合理，主任为管理小组组长，组员由副主任、护士长、各组科室质控员组成。 2、科室医疗质量与安全管理方案及目标应结合医院年度医疗 质量与安全管理方案及《科主任的目标责任书》而制定，结合科室实际情况而定。 3、科室医疗安全方面的培训、教育记录：每月至少一次，含法律法规、知情同意、不良事件报告管理制度、实施患者安全目标的相关制度、医疗纠纷防范等与医疗安全工作相关的内容。 4、科室医疗质量与安全控制记录：每月至少检查2次，并有反馈和整改记录。涵盖核心制度落实检查、危急值报告、医疗不良事件、疑难病例讨论、患者知情同意制度、查对制度、依法执业、科室医疗设备维护、故障检修等内容。 5、质量分析会：每月1次，内容与医院医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门的督查考核、科室自查相呼应，并有改进措施。

目录 1．科室简介 2．科室医疗质量与安全管理制度 3. 科室医疗质量与安全管理小组组成及职责4．科室年度医疗质量与安全管理方案 5．科室年度医疗质量与安全管理计划 6．科室医疗质量与安全培训记录 7．科室医疗质量与安全控制记录 8．科室医疗质量与安全分析会 9. 医疗纠纷及不良事件调查、处理及整改记录 10. 科室季度医疗质量与安全管理工作总结 11、科室年度医疗质量与安全管理工作总结

医疗质量管理实施方案

医疗质量管理实施方案 医疗质量管理是医院管理永恒的主题，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全,特制订我院全程医疗质量管理实施方案、管理体系及考核流程，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以法律法规、规章制度、诊疗常规为依据，实施规范的、科学的、精细的医院管理，并在不断的实施过程中修订完善我院的规章制度及一些诊疗常规。（三）强化十三项医疗核心制度，如：首诊负责制、会诊制、三级医师查房制、值班及交接班制、查对制、术前讨论制、危重病人抢救制、疑难病例讨论制等，将医务人员的个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗活动中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门研究，并制定全面干预的措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制体系的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、医务科及护理部主任、各科室主任组成。院长是医疗质量管理工作的第一责任人，业务院长任组长，医务科、护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。各自的职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗、护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建