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疑难病例讨论2017

外二科疑难病例讨论

患者男性，51岁，因摔伤头部、左肩等处后头晕头痛1小时入院。

初步诊断：1、双侧颞叶脑挫裂伤

2、颅底骨折；

3、双肺挫裂伤

4、左侧锁骨骨折；

5、左侧第2-9肋骨骨折；

6、全身多处软组织擦伤。

入院情况：病人诉1小时前摔伤头部、左肩等处，头部先着地，当时出现一过性神志不清，清醒后对受伤情况不能回忆。受伤后感头晕头痛；感恶心，无呕吐。下全身多处

擦伤创面少许渗血。

入院查体：强迫体位，神志清楚，面色苍白，表情痛苦，左颧部可见一面积约3.0×3.0cm2软组织红肿，局部血肿形成不明显，触痛明显，无波动感；双侧瞳孔等大等圆，

直径约2.5mm大小，对光反射灵敏，左外耳鼻见少许血性液体流出，口腔内少

许积血；胸部对称，胸廓挤压综合征阳性；左侧胸背部少许青瘀，左胸叩压痛明

显；骨擦音骨擦感明显；左胸呼吸音略弱，右侧胸部检查无叩压痛，双肺暂未检

及明显干湿性啰音；左肩部明显肿胀，局部皮肤少许青淤，左锁骨前皮肤触压痛

（+）；局部骨擦音，骨擦感明显，左锁骨肩峰端弹性隆起不明显，局部压痛（+），

左肩关节活动受限，左上肢无明显麻木，末梢血运好。

入院检查：急诊头颅及颅底CT平扫及颅底重建示：1、疑似双侧颞叶脑挫裂伤，建议复查；

2、左侧颞岩骨、蝶骨骨折并蝶窦及左侧乳突气房积液；

3、考虑右侧中耳乳突炎

症；4、双侧筛窦及上颌窦炎症；鼻中隔偏曲；5、左侧眼眶外侧壁改变：陈旧性

骨折？骨瘤？6、左侧泪腺后方占位性影：考虑脂肪瘤。胸部摄片示：1、左侧第

2-9肋骨骨折；左侧锁骨骨折；2、肺挫裂伤。腹部B超暂未见异常。

病情演变：

2017/5/5入院当天

（12:40）：患者有头晕头痛，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm大小，对光反射灵敏，有左耳漏，诉左肩部轻度疼痛伴轻度肿胀，左腰背部轻度疼痛，左侧背部有皮下捻

发感。医嘱暂禁食，绝对卧床休息，中流量吸氧4L/min，及抗炎抗破、营养脑

神经、消肿镇痛、测八联重症监护治疗。

（13:30）：患者诉左肩部及左腰背部中度疼痛，疼痛评分6分，遵嘱曲马多100mg肌注，并实施疼痛护理。

（14:40）：检验科电话报告危急值D二聚体28.19mg/l，报告医生，遵嘱地塞米松10mg静推。

2017/5/6入院第2天

复查胸部CT示：1 左侧锁骨远端粉碎性骨折，左侧第2-10肋骨多发骨折伴左侧液气胸（肺压缩约10%）、胸壁挫伤积气，右侧少量胸腔积液；2 左肺下叶肺挫裂

伤、膨胀不全；

头颅CT平扫示：1 双侧颞叶稍高密度影消失；2 左侧颞岩骨、蝶骨骨折并蝶窦、左侧乳突气房积液，蝶窦积液较前增多；3双侧筛窦及上颌窦炎症；鼻中隔偏曲；

双侧鼻骨骨折；

患者仍有轻度头晕头痛，左肩部轻度肿胀及疼痛，左腰背部轻度疼痛，无

左耳漏。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm大小，对光反射灵敏，停禁

食，改流质饮食，遵嘱超声雾化吸入。无明显呼吸困难症状，生命体征平

稳，spo2:95-99%

2017/5/7入院第3天：

患者有咳嗽咳痰，患者痰液粘稠，难以自行咳出，咳嗽时胸背部疼痛加

重。15:00患者spo2:89%，经口吸痰，并加强镇痛。神志清醒，嘴唇紫

绀，四肢末梢红润，遵嘱采取动脉血行血气分析，左侧胸壁宽胶布外固

定。spo2可上升至93%。19:00患者spo2:88%，嘴唇紫绀，轻度呼吸

困难，急请呼吸专科会诊，遵嘱文丘里面罩吸氧，FiO2%：35%，乙酰

半胱氨酸po。血气分析结果如下：

晚夜间spo2:90%-97%

2017/5/8入院第4天：目前诊断明确：重度复合伤：1、双侧颞叶脑挫裂伤；2、颅底骨折；3、双侧鼻骨骨折；4、双肺挫裂伤并少量液气胸；5、左侧锁骨骨折；6、

左侧第2-10肋骨骨折；7、全身多处软组织擦伤。

患者诉轻度头晕，无头痛，左肩轻度肿胀及轻度疼痛，左腰背部轻度

疼痛。生命体征：BP:131-151/91-104mmhg,R:18-20次/min,HR:68-89次

/min, spo2:94%-99%.拟第二天全身麻醉下行左锁骨，左第2-10肋骨骨

折切开复位钢板内固定术，完善术前准备，留置导尿。并改鼻导管中

流量吸氧，4L/min。仍有咳嗽咳痰，中等量白泡沫痰夹杂血丝。2019/5/9

入院第5天：手术，术后镇痛泵持续镇痛，鼻导管吸氧，4L/min，

spo2:94%能自行咳嗽咳痰，咳出少许白黏痰。术后半小时spo2:89%，

改用文丘里面罩，禁食，鼓励深呼吸，spo2上升至98%.晚夜间诉痰难

以咳出，遵嘱雾化吸入。患者术后左胸部切口及左肩部切口轻度疼痛，

切口敷料干洁。

2017/5/10-5/12入院第6-8天：患者生命体征平稳，BP:112-152/67-104mmhg,R:18-20次/min,HR:68-89次/min, spo2:94%-99%.改中流量吸氧，并拔除尿管，镇

痛泵。仍有咳嗽咳痰，中等量白泡沫痰，7日未解大便，遵嘱开塞露

塞肛，果导口服，并行红外线及低频电磁疗手术切口。

2017/5/13-5/15入院第9-11天：间断停吸氧，spo2:88%-98%.Tmax:38.2,遵嘱恬倩10ml口服。

BP：113-161/85-90mmhg, R:18-20次/min, HR:88-110次/min.停吸氧。解

黄色软便一次。请呼吸专科会诊，复查胸部CT.

2017/5/16入院第12天：停心电监护，并行左侧胸腔穿刺抽液，共计引流出暗红色液体480ml，患者呼吸平顺，无不适，予中流量吸氧，穿刺点敷料干洁。

2017/5/17-5/22：患者生命体征平稳，已下地行走，有咳嗽咳痰，少量白粘痰，二便正常。2017/5/23：患者出院。

护理诊断：

护理措施：

一：体位护理

患者颅脑损伤，可抬高床头15--30度，颅底骨折致使脑脊液外露，头偏向左侧，避免脑脊液反流引起颅内感染，左侧锁骨，多发肋骨骨折，以平卧位及右侧卧位为主。

二颅脑损伤的护理

意识状态的改变是反映病情的轻重，重型颅脑外伤患者均存在不同程度的意识障碍，密切观察可以及时发现颅内压增高现象，持续心电监测神智、血压、呼吸、瞳孔、血氧饱和度、头痛、呕吐、肌力、尿量等情况，防迟发性颅内出血。血容量补充生命体征平稳后，补液速度均匀，准确执行医嘱，特别是脱水药和镇静药的使用，准确记录出入量，病情稳定予太高床头30度，以防颅内高压。做好基础护理，防追床及二次损伤。

三：闭合性多发肋骨骨折的护理

1、急救护理

①病人入院后。立即通知值班医生到场，由3人将病人平托置抢救床上，测量生命体征，备齐急救用品，如胸带、胸穿包、胸腔闭式引流瓶等。但要注意根据病情安置合适的体位，如没有明显休克表现，一般给予半卧位。②抗休克治疗：多发肋骨骨折失血1000ml--4000ml，应迅速建立静脉输液通道，扩容。但伴有严重肺挫伤病人应注意控制输液速度，以防引起肺水肿诱发急性呼吸窘迫综合征。③给予氧气吸入，缓解呼吸困难，维持血氧饱和度在90%--100%，保证各种要脏器的氧供。

2、病情观察

①给予心电监护，严密监测生命体征变化，记录每小时尿量。②密切观察病人意识、瞳孔、血氧饱和度、面色的变化。③观察有无连枷胸。连枷胸是指多根多出肋骨骨折时，局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动，即吸气时，软化的胸壁内陷，呼气时，该区胸壁向外膨出。④观察有无皮下气肿、气胸、血胸相应体征，如皮下捻发音、胸壁膨陇、呼吸困难、面色苍白、脉细数、血压下降等。

3、疼痛的护理

肋骨骨折的病人疼痛相当严重，用遵循按时给药、足程足量、超前镇痛的原则，以达到疼痛控制的目的，减轻肋骨骨折和肢体骨折所至的痛苦，及时跟踪病人的疼痛情况及镇痛效果以保证有效的呼吸和肢体功能锻炼需要，促进健康，同时多于病人聊天、肢体位置放置舒适，让病人看电视等分散病人注意力。

4、治疗

（1）若胸壁软化范围较小，须局部压迫包扎，加强止痛，防治呼吸系统并发症，改善缺氧及二氧化碳蓄积。

（2）大块胸壁软化或两侧胸壁有多发肋骨骨折时，因反常呼吸运动，呼吸道分泌物增多或血痰阻塞气道。可至呼吸困难，甚至呼吸循环衰竭，徐采取紧急措施：①清除呼吸道分泌物，

以保证呼吸道通畅。对咳嗽无力。不能有效排痰或呼吸衰竭者，要做气管插管或气管切开，以利吸痰、给氧和施行辅助呼吸。②对胸壁反常呼吸运动进行局部处理：1、包扎固定;适用于现场或较小范围的胸壁软化。用厚敷料压盖于胸壁软化区，用胸带包扎固定胸廓，或粘贴胶布固定。2、牵引固定法：适用于大块胸壁软化或包扎固定不能凑效者。用无菌巾钳经胸壁夹住中央处游离段肋骨，再用绳带吊起，做重力牵引，重量约2--3kg，使浮动的胸壁复位，固定时间为1--2周。另一方法在伤测胸壁放置牵引支架，把巾钳固定在铁丝支架上。3、内固定法：适用于错位较大，病情严重的病人。切开胸壁以不锈钢丝固定。③出现呼吸衰竭时，必须立即气管插管或正压通气，以呼吸肌辅助呼吸。

四：加强基础护理

保持床单位整洁，协助翻身，预防压疮，勤擦身更衣，保持皮肤清洁干燥，做好口腔护理，预防口腔感染。

五：心里护理

病人大多是意外伤害引起，加上受伤后疼痛、呼吸困难、有濒危感，因此护士应陪伴在病人身边，讲解与本病有关的知识和治疗措施，消除病人的紧张、恐惧心理，使病人有安全感，树立信心，主动配合治疗。

六：饮食护理

饮食对病人极为重要，创伤后由于蛋白分解代谢增加，环境改变，打破了原有的饮食习惯，影响食欲，影响营养的吸收。因此应指导帮助病人定制适宜的食谱，保证有充足的蛋白质，维生素等营养物质的消化吸收。同时多饮水，并进行必要的解释。

七：出院健康宣教

指导病人深呼吸、吹气球、锻炼肺活量，帮助肺复张，加强患侧上肢功能锻炼，之一饮食调节，保持良好心态，保证充足睡眠，禁止吸烟，喝酒以促进健康。知道病人按时复查。

护理措施

1、积极完善术前准备，介绍麻醉方式、手术方式和手术前准备的必要性，消除病人和家属的顾虑，积极配合治疗

2、心理护理：多发肋骨骨折伴肺挫伤病情较重，变化快，患者和家属精神负担大；患者因特殊原因坠楼，因气体交换功能受阻，局部疼痛，产生焦虑、恐惧感，情绪波动较大，护士与病人及家属的交谈中，多一些关心、安慰，在疾病知识教育时要注意方法和语气，鼓励病人积极配合治疗，使病人有一种心理依赖，有安全感及战胜疾病的信心，安心住院治疗。

3、体位护理：术后返回病房，根据麻醉方式采取相应卧位，全麻术后注意呼吸和血氧变化，保持呼吸道通畅，麻醉清醒，血压平稳后予半卧位，床头抬高30-45度，以缓解呼吸困难和利于引流。予以防褥气垫床，每2小时协助病人健侧翻身，向病人及家属讲解定期翻身的重要性。

4、病情观察：监测生命体征，注意观察神志、血氧饱和度、瞳孔、面色的变化。记录出入量，尤其是观察胸廓起伏，口唇甲床色泽，血氧饱和度，呼吸频率、节律、深度的变化，定时听诊双肺呼吸音，注意有无呼吸音减弱及呼吸窘迫现象，注意有无气管偏移，注意有无反常呼吸，观察切口敷料渗血渗液情况，注意体温变化。

5、呼吸道的护理：（1）吸氧，根据血氧饱和度调节氧流量，选择合适的吸氧方式，使血氧饱和度维持95%以上，同时注意加强气道湿化。（2）保持呼吸道通畅，血压平稳取30°～45°半卧位，鼓励病人深呼吸、咳嗽排痰，指导病人做有效咳嗽：护士将五指并拢，掌指关节屈曲，指腹和大小鱼际肌着落，腕关节均匀用力，由下至上，由外向内，有节律的叩拍病人背部，指导者用双掌压住病人胸壁两侧然后嘱病人深呼吸用力咳嗽，将痰咳出。如痰液黏稠、伤口剧痛，不能咳出时，给予化痰药物超声雾化吸入，每日2次。

6、疼痛的护理：术后患者常因深呼吸，体位变换，咳嗽等活动加剧疼痛，患者因惧怕疼痛而拒绝咳嗽，容易产生肺不张，肺炎，甚至窒息，以至加重病情。向患者解释疼痛的原因及持续时间，予以舒适的体位，指导教会患者腹式呼吸或缩唇呼吸，以缓解胸式呼吸引起的胸痛，咳嗽时双手按压胸壁，以保护骨折部位，减少胸壁震动引起的疼痛，吸气时双手放松，咳嗽时双手加压。有计划地进行操作，动作轻柔，避免反复多次的不良刺激，病人活动时保持管道与身体同步，及时评估病人的疼痛程度，前瞻性的使用镇痛药，以增加病人的舒适度，减少并发症

7、胸腔闭式引流护理：保持胸腔引流通畅，保证有效引流，观察引流管水柱的波动，幅度为4-6 cm，若水柱波动不明显，可挤压引流管，评估肺膨胀情况观察引流瓶内有无气体溢出，引流瓶每日更换，严格无菌操作。水封瓶液面要低于胸腔出血平面40-60 cm,引流管下口浸入液面下3-4 cm，观察引流物的性状、颜色、量及引流速度并作详细记录，以掌握病情的动态变化，发现异常，及时报告医生处理。胸腔积血＜500 ml为小量血胸。积血量500~1500 ml为中量血胸。积血量超过1500 ml为大量血胸，经常做导管挤压，挤压时从胸腔部向水封瓶进行，防止血性液逆流。注意管道是否弯曲、扭曲、受压和血性液的波动流出。搬动病人时，应先夹闭导管再搬动，防止引流液逆流。对躁动者应加约束带，并注意观察伤口有无红肿、渗血、渗液。翻身、搬运过程中用2把止血钳垂直方向夹闭，防止引流液逆流，以免引流管脱落。

8、外固定的护理：患者拔除胸腔闭式引流管后胸壁予以胶布固定或腰围固定，注意观察胶布固定及腰围固定的松紧度，以及胶布和腰围边缘皮肤情况，防止皮肤过敏或破损。

9、石膏的护理：（1）抬高患肢；2）观察患肢末梢血循环及感觉：皮肤颜色、温度、是否肿胀、活动度、有无麻木、疼痛等，并与健侧对比。3）保持有效固定，观察是否过紧、过松；预防伤口感染，观察有无感染征象，如发热、石膏内发出腐臭气味等；指导未固定关节的功能锻炼。

10、指导并协助患者进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直: （1）制动的关节肌肉做“等长收缩”运动（关节在制止不动的状态下，做肌肉收缩活动），指导进行受伤臂肌的舒缩运动，用力握拳和充分屈伸手指的动作，但禁止做前臂的旋转运动，防止肌肉萎缩、软组织粘连。（2）未制动的关节至少每日做2~3次活动，以防僵硬。活动方式如下：①肩关节：前屈、后伸、内收、外展、外旋、内旋等。②肘关节：前屈、后伸。③尺桡关节：旋前、旋后。④腕关节：背屈、掌伸、桡偏、尺偏。⑤髋关节：前屈、后伸、外展、内收、外旋、⑥膝关节：前屈、后伸、外旋、内旋。⑦踝关节：背屈、跖屈。⑧跗骨关节：足内翻、足外翻。⑨脊柱：前屈、后伸、左右侧屈。（3）及时移动下滑身体，以防病人上体前倾影响呼吸。移动时3名护士，一人扶病人背部及健侧，另外两人分别站在床两侧，双手同时插入病人腰部及大腿下，一起用力抬病人上移。再将床单两角固定于靠背顶端，防止床褥下滑。另外，在腘窝部垫一软枕，或用半褥卷成卷，中间穿一粗布带，两头同定于床边，以防膝部过伸，增加支撑面，防止病人上体下滑。（4）根据病人需要及时调整靠背角度，在腰背部垫一薄枕，以维持其正常前凸曲线，减轻腰肌疲劳。

11、病室保持适宜的温湿度，室内禁止吸烟，以消除烟雾刺激咽喉、支气管引起的咳嗽，并注意通风换气，注意患处保暖。协助卧床患者洗漱、进食、排泄及个人卫生活动; 移动患者躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。告诉患者疾病康复过程，骨折一般2----3个月后愈合，使患者心中有数，增强自理信心，并逐渐增加自理能力。指导并鼓励患者做力所能及的自理活动。

12、加强口腔护理：患者左下颌骨折，局部牙龈肿胀，张口受限，术后医嘱予以半流饮食，进食后食物残渣容易残留，护理中按需口腔护理，指导患者使用朵贝氏液簌口，注意口腔卫生，每次口腔护理注意观察口腔黏膜牙龈情况。

13、饮食指导：早期宜以清淡的流质，半流质为主，忌油腻，生冷，酸辣食物：中期疼痛减轻鼓励患者进食富营养，易消化，逐渐加用补钙的食物，后期予高蛋白、高热量、高钙、富含维生素食品，促进伤口愈合，骨折生长。多吃新鲜蔬菜水果，防止便秘。

14、康复指导：

指导患者正确的头正、肩平、腰直姿势，注意加强患侧上肢功能锻炼，如抬高、握拳等；伤后2周、局部肿胀消退，开始肩、肘、腕关节的运动，4周后练习前臂旋转和用推墙动作。去除外固定后，进行各关节全活动范围的功能锻炼。指导患者出院后多做深呼吸运动，避免剧烈运动，注意劳逸结合，注意饮食调节，保持良好心态，保证充分休息和睡眠，以促进康复。由于多发肋骨骨折并肺挫伤治愈后，肺功能必有一定的损害，吸烟、饮酒等一些不良行为和生活方式需要控制，否则肺功能损害会进一步加重，

护理问题：

疑难危重病例讨论记录本

井店镇卫生院疑难危重病例讨论记录本科别科主任护士长年月日疑难危重病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院3天内未明确诊断、或虽诊断清楚但经过一周以上正规治疗疗效不佳、病情严重等均应进行疑难病例讨论。二、凡遇上述疑难病例,经治医生及时向科主任汇报,由科主任决定就是否进行科内疑难病例讨论。必要时由科主任上报医务科或分管院长,组织院内外有关科室进行大会诊讨论。讨论前,各级各位医师应作好充分准备。大会诊讨论前必须要有科内讨论及记录。三、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断得，须上报医务科,由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。四、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。五、会诊由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格得医师主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例认真进行讨论,尽早明确诊断，提出合理得检查、治疗方案。六、讨论意见，按照医院《病历书写规范》要求分别书写在病程录及疑难病人讨论记录本上。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员得姓名及专业技术职务、病情报告及讨论目得。病程记录中除上述内容外只记录确定性或结论性意见;而疑难病例讨论记录本上除上述记录外须逐一记录从低资到高年资医师发言、讨论得意见、记录者得签名等。

疑难危重病例讨论记录书写要求一、一般项目：必须认真逐项填写,不能留有空格。二、内容包括1、对患者疾病得诊断得分析、讨论。 2、诊治经过、病情发展得分析、讨论。 3、提出合理得检查、治疗方案。三、注意事项１、凡遇疑难病例、入院３天内未明确诊断、或虽诊断清楚但经过一周以上正规治疗疗效不佳、病情严重等均应进行疑难病例讨论。２、疑难危重病例讨论意见及结论应及时记入病案。按照医院《病历书写规范》要求书写,记录得内容包括参加讨论者得姓名、专业技术职务、讨论日期,在病程录中只记录讨论得综合性一致性意见;而疑难危重病例讨论记录本上按示范记录。３、在病历中、疑难危重病例讨论记录本上得记录必须认真、详实、严肃。作为绩效考核中“疑难危重病例讨论制度”得必查内容。４、所有记录内容(病历中、记录本上)最后必须有主持人审签。疑难危重病例讨论记录本

疑难病例讨论

案例二急诊PTCA加支架术后肝包膜下巨大血肿一例患者，女性，62岁，主因间断性胸闷、胸痛2d，加重1h于2008年2月3日入院。患者急性病容，心率102次／min，律不齐，可闻及早搏。诊断为急性下壁侧壁心肌梗死，与家属协商同意后，行急诊介入治疗。术前给予肠溶阿司匹林300mg、氯吡格雷薄膜衣片300mg嚼服。术中

冠脉造影示：前降支中段60％狭窄，左回旋支远端95％狭窄；右冠脉开口处70％狭窄，中断病变弥漫约95％狭窄，远端分叉后多处狭窄约80％"--90％，于右冠置入2枚Fire-bird 3．5 mm×33mm支架。右冠脉造影过程中出现I。AVB、Ⅱ。AVB、室颤。立即给予胸外心脏按压，300 J电除颤后转复。穿刺股静脉置起搏电极于右室心尖部。术中应用肝素总量10 000U。术后常规给予抗感染、抗心肌缺血、抗凝、抑制血小板聚集等药物治疗。术后第4天，患者出现发热，最高达38．2℃，间断发热约7d。由于体温控制不理想，做腹部B超显示：剑突下胰腺前方可探及约116 mm×122 mm×135mm的类圆形液性暗区，包膜完整。进一步做CT确诊为肝包膜下巨大血肿。给予保守治疗46d，好转出院。出院3个月复查，血肿极化，肝功能正常，患者一般情况可。2原因分析及处理方法肝包膜下血肿是肝脏损伤的常见征象，多发生于肝外伤患者，也可发生于肿瘤、肝硬化、血管瘤甚至脂肪浸润等肝脏疾病患者。PTCA加支架术后最常见的并发症是穿刺血管相关并发症，亦可见腹膜后出血。本病例出现肝包膜下巨大血肿，非常罕见。出血原因可能与自身肝脏病变基础加之肝素等抗凝药物应用以及术中胸外按压、心脏电除颤等因素有关。患者处于心肌梗死急性期，且必须应用抗凝药物保护心脏支架，故不宜手术治疗，而是在严密观察下进行保守治疗：(1)严密监护：监测患者的血流动力学和凝血状况，严密观察患者的全身状况，并以腹部超声、CT严密监测患者血肿及出血有无加重，有无腹水及腹膜炎表现；(2)抗感染：应用广谱抗生素，密切观察生命体征的变化。因为血液是最好的培养基，极易继发感染，形成脓肿，引起脓毒血症，或脓

疑难病例讨论

疑难病例讨论记录时间：2016.10. 地点：医生办公室参加人员：科室主任副主任医师、副主任医师、科室副主任主治医师、住院医师、住院医师、住院医师及其他医师、进修医师、护士长及责任护士。目的：确定后期的治疗方案。主持人：科室主任副主任医师病例报告人：医师病例简要：患者男78 岁，主因" 反复腰骶部酸痛伴双下肢麻木胀痛10年，再发加重1周"门诊以"腰椎间盘突出症"收住我科。入院症见：腰骶及双髋部酸痛不适伴双下肢麻木胀痛及肛门会阴部坠胀疼痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则痛减，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰、喘息，无心慌、胸闷，无潮热、盗汗，纳眠差，小便无力，大便干结。查：一般情况可，各项生命体征平稳，心肺腹查体（-），： 120/76 ，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腰椎侧弯，活动受限，活动度（前屈30°，后伸15°，左右侧弯15°，左右旋转30°），双侧腰肌紧张， L31棘间棘旁压痛，椎体无叩击痛，挺腹试验（+）,右下肢直腿抬高试验（+），加强试验（+），左下肢直腿抬高试验及加强试验（+），双侧屈膝屈髋试验（+），双侧跟臀试验（-），双侧"4" 字试验（+），骨盆分离和挤压试验（- ），双侧足趾背伸试验（- ），双侧下肢肌力 V,无明显肌肉萎缩。腰部疼痛视觉模拟评分法（）：为7分。既往史：既

往患者有"高血压" 病史36年，最高时达200/110 ，长期服用"苯磺酸左旋氨氯地平""厄贝沙坦片" ,现血压控制可；既往患者有"糖尿病"病史18年,最高血糖：16,长期皮下注射"甘精胰岛素"5 个单位,现血糖控制可；既往患者有"高脂血症"病史18年,血脂最高时4.0 f长期服用"阿托伐他汀",现血脂控制可；患者于2年前突发" 脑梗塞" 在昭通市第一人民医院住院治疗（具体不详），后病情好转，现未诉特殊不适。辅助检查：颅脑及腰椎核磁共振示：1、双侧基底节、放射冠、半卵圆中心多发缺血、腔隙性梗塞，脑萎缩。2、腰4椎体陈旧性压缩性骨折。3、腰椎骨质增生，椎间盘退行性变，腰3/4、4 /5椎间盘突出，黄韧带肥厚。 4、骶管小囊肿。骨密度测定示：重度骨质疏松。胸腰段正侧位片示：1、T8、9及L3、4椎体骨质增生征象。2、右中腹部类圆形高密度影,多考虑钙化灶,必要时建议进一步检查。目前诊断：中医诊断：腰痛病证型：肝肾阴虚西医诊断：1、腰椎间盘突出症（急性期） 2 、马尾神经综合症 3 、脑梗塞后遗症期 4 、高血压病3级,极高危组 5 、2型糖尿病

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疑难病例讨论患者男，62岁，务农，因“双眼视力突降半年”入我院眼科。患者半年前无明显诱因出现双眼视力突然下降，无眼痛、畏光流泪、复视，自服中药（具体不详）后无好转。3月前开始伴有头痛，于当地医院诊断为“老年性黄斑变性（双）”，服用维生素B1、B12片，效果不明显。2月前感冒后视物模糊加重，为求诊治来我院。起病以来，精神睡眠可，小便尿频，约20分钟1次，尿色如白开水，大便正常。入院诊断：1.视力下降查因：球后视神经炎？老年性黄斑变性？ 2.老年性白内障（双）。入院后行双眼眼底荧光血管造影、眼光学相关断层扫面未见明显异常。电脑视野示：右颞侧偏盲，左颞侧、鼻下象限偏盲。因患者有视野缺损、头痛、多尿、每日饮水量约6000-7000ml，考虑垂体瘤可能性大，遂转入内分泌科进一步诊断治疗。追问病史有怕冷、反应迟钝、精神淡漠、皮肤干燥粗糙、乏力、体重下降等腺垂体功能减退的表现；有持续加重的头痛，有时伴有恶心呕吐，为喷射状，提示颅内占位效应。体查： T36.7℃，BP100/75mmHg，P78次/min，R20次/min，营养中等，全身皮肤黑，弹性差，皮肤粗糙，牙龈、指尖无色素沉着，眉毛、腋毛无脱落，阴毛Ⅴ期，正常男性阴毛。乳腺Ⅰ期，全身淋巴结未扪及，甲状腺不大。心肺腹体查阴性，双下肢不肿。查BR、SR基本正常，UR示尿比重<=1.005↓（1.010-1.025），血糖3.57mmol/L↓,肝肾功能、电解质正常。甲状腺功能示：甲状腺功能示FT3为1.97pmol/L↓（3.19-9.15 pmol/L），FT4为8.99pmol/L ↓（9.11-25.47 pmol/L），TSH<0.15uIU/ml↓（0.3-5.0uIU/ml）。性激素全套示：FSH 0.97mIU↓（1-8mIU），LH 0.62↓（2-12mIU），E2为44.08pg/ml（<20-77pg/ml），PRL 18.62ng/ml（1.6-19 ng/ml），T 0.81ng/dl↓（280-800ng/dl）。晨8点血浆皮质醇为15.46ug/dl （6.33-19.8 ug/dl）。尿渗透压141mom/kg。垂体MRI示：垂体肿块（肿块高度为3.1cm），鞍上尺肿块并右额叶眶回占位病灶（约 1.8×1.3cm），考虑为：1.转移瘤？2.垂体瘤？3.颅咽管瘤？建议进一步检查。心电图正常。问题：1.您的诊断是什么？ 2.下一步需要完善那些检查?

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疑难危重病例讨论记录科室：妇产科病区：妇科□√疑难□危重入院时间：2016年08月22日08时10分讨论时间：2016年 08月30日14时26分目前诊断：1.子宫腺肌瘤 2.左侧卵巢囊肿参加人（姓名、职称、职务）：科主任管付娟副主任医师，赵娟娟、张艳、袁翠华主治医师林雪梅、熊礼敏、章璐璐、程茜阳、朱俊住院医师。讨论目的：共同学习，集思广益，优化治疗。讨论记录（详细记录每个发言人的发言及主持人小结意见）：赵娟娟主治医师汇报病史： 1.患者江方菊，女，37岁，已婚。2.渐进性痛经10年，加重3月.3.既往史：G5P1A4，2008年右膝关节镜手术史，否认外伤史，否认药物过敏史，否认高血压、糖尿病、传染病等病史。4.查体：生命体征平稳，心肺腹（-），双下肢无明显水肿，四肢活动自如。5.妇检：外阴已婚已产型，阴道通畅，宫颈表面光滑，子宫增大如孕2月余大小，压痛（-），双侧附件区未触及明显异常。 6.辅检：暂无。入院后完善相关检查，血尿常规、肝肾功能、出凝血功能、心电图、胸片、未见明显异常。肝胆脾胰输尿管彩超示脂肪肝、

左肾囊肿；子宫附件彩超示子宫腺肌症并腺肌瘤、宫颈囊肿。于2016年08月25日在腰硬联合阻滞麻醉行经腹子宫次全切除+左侧卵巢囊肿剥除术，手术顺利，术中出血约50ml，补液1500m l，术毕测血压110/65mm Hg，术后行预防感染（美洛西林钠及奥硝唑）及对症治疗。术后病检示1.呈增生形象子宫内膜；2.子宫腺肌症伴腺肌瘤；3.左侧卵巢黄体囊肿伴出血。患者自术后第一天开始出现恶心呕吐不适，无腹痛腹胀、腹泻等其他不适。呕吐物为胃内容物，无血性分泌物。赵娟娟主治医师意见：患者应用常规止吐药物后无明显好转，查电解质未见明显异常。请消化内科会诊后建议行腹部立位片及上腹部C T 检查，各项检查结果未见明显异常，予以芒硝外敷及止吐药物对症治疗，呕吐未见明显好转。张艳主治医师：患者手术顺利，术后病检未提示异常，相关辅检未见明显异常，暂不考虑器质性病变，肠根阻不排除，予以芒硝外敷及止吐药物，症状较前稍微减轻，仍有恶心呕吐不适。管付娟副主任医师总结：我对上述意见均无异议，患者目前诊断明确，入院后相关检查未见明显手术禁忌症，有手术指征，手术顺利，术后生命体征稳定，恢复可。恶心呕吐不考虑器质性病变，患者睡眠时无恶心呕吐等

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疑难病例讨论记录患者姓名：胥中贵性别：南年龄：36岁科别：内科床号：5床初步诊断：头痛待诊入院日期：2016.9.6 讨论时间：2016.9.6 主持人：李春友记录人：杜应发参加人员：杜应发主管医师汇报病情：主诉：反复发作心悸、喘息、头晕、头痛、上腹部痛9月余，复发加重3天。患者9月前受凉后出现心悸、头晕、乏力、头痛，伴胸闷、气紧、喘息，每次因受凉后以上症状加重。伴上腹饱胀，无腹痛、返酸、烧心。曾在叙永县人民医院诊断为“心肌炎，心功能不全，胃炎”予以规律治疗后好转出院，出院后患者4次因以上症状复发加重在我院予以治疗，住院治疗时发现阵发性窦性心动过速，心电监护示：最快时130次/分，予以美托洛尔、地高辛、奥美拉唑等治疗后好转出院，后门诊服用美托洛尔、单硝酸异山梨酯、贝那普利等治疗，病情时轻时重，3天前患者以上症状再次复发，轻微体力劳动后出现阵发性心悸、头晕、头痛加重，伴心累、气促、喘息、上腹部痛，休息后减轻，无腹泻、返酸、烧心。无夜间阵发性呼吸困难，无痰中带血、无发热、畏寒、寒颤、呕吐，伴腰酸、腰痛，无尿急、尿痛、肉眼血尿、皮疹等症状，在外未治疗，今日入我院住院治疗。病后精神、饮食差，二便正常。既往史：平素体质一般，否认“肝炎、伤寒、痢疾”传染病及传染病接触史。否认外伤史及手术史；无药物及食物过敏史；否认输血及血液制品史。预防接种史不详。系统回顾无特殊。个人史：生于叙永本地，无久居外地史。否认SARS疫区居住生活史，否认SARS患者或疑似病例接触史，否认“毒物、射线、疫水”接触史。已戒烟，未婚。家族史：否认家族中传染病、遗传病及类似疾病史。体格检查 T：36.9℃P：80次/分R：18次/分 BP140/70mmHg 一般情况：发育正常，体形肥胖，步入病房，自动体位，神志清楚，精神疲乏，查体合作。全身皮肤、粘膜无出血黄染、及瘀点瘀斑，颜面部无水肿，皮温不高。各淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无下垂，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，双耳听力无异常，双乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。唇无苍白，口腔粘膜无出血溃疡，伸舌居中无震颤，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈

疑难危重病例讨论制度

疑难危重病例讨论制度各位领导、各位同事大家早上好：今天由我和大家共同学习一下疑难危重病例讨论制度； 1、疑难危重病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者；疑难危重病人是指住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。 2、遇门诊疑难病例，应当由主治医师以上进行诊察。必要时，组织有关专家进行讨论。 3、遇住院疑难危重病例，由科室主任或副主任医师以上主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 4、疑难危重病例讨论，可以一科举行，也可以多科联合举行. 5、疑难危重病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。 6、科内疑难危重病例讨论由主治科室的主任或副主任医师以上主持，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。 7、疑难危重病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做那些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，科主任或主持人签字后，归入病历。 8、院级疑难危重病例讨论由主治科室的主任向医务科提出申请，将

有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科，由医务科根据具体情况组织相关科室人员参加病历讨论，必要时分管院长参加。我科存在的问题： 1、科室从上到下重视程度不够； 2、由于手术病人较多，工作量大，未做到及时讨论； 3、专业水平欠缺，思路不够开阔，不能及早识别患者的危重程度； 4、对于危重病例与患者家属沟通不够；以致患者转上级医院治疗，失去了珍贵的学习机会；整改措施： 1、加强重视，严格按照疑难危重病例讨论制度进行； 2、争取每周抽取时间安排疑难危重病例讨论； 3、加强业务知识学习，不断提高专业技术水平； 4、对于疑难危重病人加强沟通，做好相关科室会诊及远程会诊，必要时可联系上级医院专家到我院会诊。

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护理疑难病例讨论

陈玉荣主管护师：各位护理姐妹，大家好，首先欢迎大家来参加本次疑难病例讨论，本次讨论的病人是直肠癌术后伴多发转移的病人，本次讨论的重点问题是： 1.PICC置管并发症的预防及处理 2.癌症病人的疼痛护理 3.颅内压增高的症状、处理及护理 4.病人长期卧床，癌症晚期，机体抵抗力低下，如何预防感染的发生及发展 5.病人较烦躁，如何保证病人的安全、如何预防压疮的发生 6.病人是深静脉血栓的高发人群，如何预防深静脉血栓的发生下面我给大家介绍病史：基本资料：床号：姓名：性别住院号：年龄：主诉:直肠癌术后4年，伴纳差、乏力1月入院诊断：1.直肠癌术后伴肺部转移、脑转移 2.肺部感染3.胸腔积液既往史：有“左上肢深静脉血栓形成史”4月余，有“右侧肱骨病理性骨折”病史1月余，有麻醉药物过敏史入院查体：体温36.7℃脉搏116次/分呼吸20次/分血压100/60mmHg 指脉氧：98%

神清，精神一般，全身皮肤粘膜未见明显黄染，腹平软，中下腹部可见一长约8cm的手术疤痕，无压痛及反跳痛，右上肢带入一根PICC导管，固定在位、畅通，外露4cm，穿刺点无渗血渗液，右上肢轻度水肿1+，双下肢无水肿。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级头颅CT：脑内多发转移灶并瘤卒中；大脑镰下脑疝？治疗：1.二级护理，软食，监测脉氧。 2.给予“氨溴索”止咳化痰，“头孢唑肟”抗感染，“参麦”益气固本，“甘露醇+地塞米松”脱水、降低颅内压，“氨基酸”补液支持等对症治疗。Morse：85分braden:13 分DVT：21 分NRS:3分Glasgow：14分 09-17：查血示：血小板计数39*10^9/L，白细胞计数12.60*10^9/L，超敏C反应蛋白190.0mg/L；白蛋白24.9g/l，补充诊断“血小板减少症” 09-18：体温38.6℃，升级抗生素为头孢哌酮舒巴坦控制感染 09-19：患者Glasgow评分8分，查体：血压：110/70mmHg.指脉氧：89%，嗜睡状态，双瞳等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝，压眶反射存在，心率90次/分；给予尼可刹米兴奋呼吸对症治疗，家属要求出院，予以办理出院。病史介绍结束，请大家结合病例，对本次讨论的重点问题发表自己的意见。讨论内容： 1.PICC置管并发症的预防及处理周萍主管护师：PICC的常见并发症有导管脱出、导管堵塞、静脉血栓、感染等，

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疑难危重病例讨论记录科室:妇产科病区:妇科□√疑难□危重入院时间:2016年08月22日08时10分讨论时间:2016年08月30日14时26分目前诊断:1、子宫腺肌瘤2、左侧卵巢囊肿参加人(姓名、职称、职务):科主任管付娟副主任医师,赵娟娟、张艳、袁翠华主治医师林雪梅、熊礼敏、章璐璐、程茜阳、朱俊住院医师。讨论目的:共同学习,集思广益,优化治疗。讨论记录(详细记录每个发言人的发言及主持人小结意见): 赵娟娟主治医师汇报病史: 1、患者江方菊,女,37岁,已婚。2、渐进性痛经10年,加重3月、3、既往史:G5P1A4,2008年右膝关节镜手术史,否认外伤史,否认药物过敏史,否认高血压、糖尿病、传染病等病史。4、查体:生命体征平稳,心肺腹(-),双下肢无明显水肿, 四肢活动自如。5、妇检:外阴已婚已产型,阴道通畅,宫颈表面光滑,子宫增大如孕2月余大小,压痛(-),双侧附件区未触及明显异常。 6、辅检:暂无。入院后完善相关检查,血尿常规、肝肾功能、出凝血功能、心电图、胸片、未见明显异常。肝胆脾胰输尿管彩超示脂肪肝、左肾囊肿;子宫附件彩超示子宫腺肌症并腺肌瘤、宫颈囊肿。于2016

年08月25日在腰硬联合阻滞麻醉行经腹子宫次全切除+左侧卵巢囊肿剥除术,手术顺利,术中出血约50m l,补液1500m l,术毕测血压 110/65mm Hg,术后行预防感染(美洛西林钠及奥硝唑)及对症治疗。术后病检示1、呈增生形象子宫内膜;2、子宫腺肌症伴腺肌瘤;3、左侧卵巢黄体囊肿伴出血。患者自术后第一天开始出现恶心呕吐不适,无腹痛腹胀、腹泻等其她不适。呕吐物为胃内容物,无血性分泌物。赵娟娟主治医师意见:患者应用常规止吐药物后无明显好转,查电解质未见明显异常。请消化内科会诊后建议行腹部立位片及上腹部C T 检查,各项检查结果未见明显异常,予以芒硝外敷及止吐药物对症治疗,呕吐未见明显好转。张艳主治医师:患者手术顺利,术后病检未提示异常,相关辅检未见明显异常,暂不考虑器质性病变,肠根阻不排除,予以芒硝外敷及止吐药物, 症状较前稍微减轻,仍有恶心呕吐不适。管付娟副主任医师总结:我对上述意见均无异议,患者目前诊断明确, 入院后相关检查未见明显手术禁忌症,有手术指征,手术顺利,术后生命体征稳定,恢复可。恶心呕吐不考虑器质性病变,患者睡眠时无恶心呕吐等

病例讨论心内科

护理病例讨论记录地点：2号楼2楼示教室时间：2015-7-3115:00 主持人：护理部副主任王丽华（N4）、大内科科护士长刘春慧（N4）、心血管内科护士长葛赟（N3）病例类型：□疑难病例危重病例□重大手术病例□死亡病例□ 讨论形式：□现有病例讨论回顾性讨论讨论范围：□本科讨论□大科讨论全院讨论参加人员： N4级：大外科副科护士长单荣芳肝胆外科护士长施海燕 N3级：大外科副科护士长顾海燕内分泌科护士长赵丽华胃肠外科护士长孙晋杰及各科护理骨干 N2级：各科护理人员 N1级：各科护理人员内容记录：一、本次病例讨论目的刘春慧护士长：今天下午我们由18W心血管内科组织一次全院病历讨论，

希望通过今天的讨论，我们全院的护士长及护理骨干提出宝贵建议，给我们今后的工作带来指导性意见。二、病史汇报：责任护士（N1）:顾相 1.简要病史：（1）一般资料:床号:监2床患者姓名：XXX性别：男年龄：82岁住院号：201437328 （2）入院诊断：冠心病、陈旧性心梗、PCI术后、急性冠脉综合征待排、房颤、高血压（3）简要病例汇报：患者于2014-10-31入院。患者近2月来反复胸闷气短，劳累及情绪激动时易发，休息后可缓解。入院前 3小时，患者突发胸闷气短，伴腹痛腹胀、恶心呕吐，1小时前至我院急诊，心电图示：房颤心律、ST-T改变。入科当时患者主诉：心前区闷痛伴气急、大汗，咳嗽、咳白色泡沫痰。T:36.4℃、Hr:90 次/分、BP：126/70mmHg、R:32次/分、SPO2:78%，患者入院后夜间共出现恶心呕吐3次，感腹胀、上腹部疼痛难忍；查体无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。予以间苯三酚解痉、对症处理及抗感染治疗，效果不佳。11-3患者呕出暗红色液体约20ml，解黑便一次，约150g，上腹部疼痛伴压痛、无反跳痛。11-4主诉全腹部疼痛难

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疑难危重病例讨论记录本科室：骨科彭水扶元中医医院

疑难危重病例讨论制度一、为确保医疗质量，防止医疗事故和医疗纠纷的发生，凡遇疑难危重病例，由主治医师或科主任提出，科主任主持，组织相关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，并提出治疗方案。二、疑难危重病例是指疗效不确切、预后较差和病危的病例，由于各科室的专业性特点，目前对疑难病例不作制度上的界定，由各科室自行掌握，但原则是：从宽把握、宁多勿缺，特别是存在医疗隐患风险的病例。儿科患者、肿瘤晚期患者和临终关怀的病危患者可由科室自行掌握，病重病例鼓励进行讨论。三、科内疑难危重病例讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，召集科内有关医师参加，讨论的内容应包括目前的拟似诊断，下一步需要进行的相关检查的治疗、是否转科（院）是否申请院内会诊或院外会诊。四、科内讨论仍未解决问题的，应及时上报医教部，由医教部组织全院大讨论，并将讨论结果向业务副院长报告。五、全院疑难危重病例讨论时，由医教部负责人主持。负责主治的科室应将有关资料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。床位医师事先做好准备，报告相关病历，主治医师及时补充，参加会诊的人员必须详细进行询问病史和查体，对有关病情、诊断、治疗等方面提出分析意见，会议结束时由主持人作总结。六、床位医师必须详细做好讨论记录，并按时完成讨论中决定的各种检查和治疗措施。

疑难危重病例讨论记录科室：床号：讨论时间：年月日时分讨论地点：

主持人：记录人：记录时间：年月日时分要求： 1. 第一段记录主管医师汇报的病人情况，包括病史、主要体征、诊断治疗情况、讨论目的等。 2. 第二段起为各级医师的讨论发言（按发现顺序，每一位医师的发言为一段）。 3. 主持人总结发言。注意： 1. 发言为原始记录，不要写成综合意见。 2. 每一段记录的开始要提行。

心内科疑难病例讨论

尊敬的护理同仁们，大家下午好，今天我们针对0513床患者进行病历讨论。首先由我为大家汇报病历。通过与患者及家属，以及医生的交谈，我了解到该患者二尖瓣置换术后，需给华法林治疗防止血栓形成并维持术后二尖瓣正常的工作，但患者目前消化道出血，并且伴有严重的贫血状态，继续使用华法林治疗会加重消化道出血和贫血，但停止使用华法林治疗，存在二尖瓣粘连和形成血栓的风险，甚至在入院当晚出现阿-斯综合征，转入CCU治疗，并于日家属强烈要求转回普通病房。针对该患者的病情，我们提出以下护理诊断 1.气体交换受损当患者出现呼吸困难，发绀等缺氧表现时，给予2-4L/min氧气吸入，使血氧饱和度维持在95%-98%水平。 2，活动无耐力（1）患者心功能三级，心衰，不适于离床活动，护士应经常与患者沟通，尽量解决他的需求，及时了解心理状态，也可指导家属帮助患者进行被动肢体活动，每日三次，每次10至15分钟，逐渐的增强适应和应对力，使病人的活动能力循序渐进的提高。（2）嘱病人当心律失常发作导致胸闷，心悸，头晕等不适时采取高枕卧位，半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位。同时做好心理护理，保持患者情绪稳定，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证病人充分的休息与睡眠。 2有受伤的危险：与心衰导致的脑供血减少有关嘱病人避免剧烈活动，情绪激动或紧张，快速改变体位，一旦有头晕黑蒙等先兆时立即平卧，避免跌伤，避免单独外出，防治意外 3，有感染的危险与机体抵抗力下降有关尽可能改善居住环境中潮湿，阴暗等不良条件，保持室内空气流通，温暖，干燥，阳光充足。日常生活中适当锻炼，加强营养，提高机体抵抗力。注意防寒保暖，避免感冒，避免与上呼吸道感染，咽炎病人接触，一旦发生感染，立即用药治疗。 4焦虑与恐惧：与担心疾病的危险度，疾病预后，工作，生活与前途有关。恐惧或焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，使呼吸困难加重，医护人员在抢救时必须保持镇静，操作熟练，忙而不乱，使病人产生信任与安全感。避免在病人面前讨论病情，以减少误解。护士应与病人与家属保持密切接触，提供情感支持。

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疑难病例讨论姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：讨论日期：讨论地点：主持人：（姓名、职务或职称）参与讨论人员：（姓名、专业技术职称）讨论目的：参与讨论内容：住院医师： 1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期 2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史 3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊断）结果。 4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。 5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题 6、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？上级医师：（本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见）与会医师分级讨论：（就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争论及学术气氛。）记录人应详细地记录每位医师的发言。主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。初步估计病程及预后。主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。讨论结果：最后的临床诊断（包括合并症、并发症），对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。记录者签名：

主持人签名：记录日期：参加人员签字：

疑难危重病例讨论记录范畴及基本要求

疑难危重病例讨论记录范畴及基本要求疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例讨论会记录的基本要求：一、讨论时间：年、月、日、时、分二、讨论地点三、主持人：姓名、职务（或职称）四、参加人员：人数、具体姓名、职称五、记录人：姓名、职称六、议程（一）主持人宣布开会，说明本例讨论的内容及目的。（二）主管住院医师（或主治医师）报告病历摘要： 1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期 2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史 3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊断）结果。 4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。 5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题 6、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？（三）上级医师对于本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见。（四）与会人员共同阅读相关资料如X光片，超声片，并提问。（五）与会医师发言：就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争论及学术气氛。

记录人应详细地记录每位医师的发言。（六）主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。初步估计病程及预后。主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。（七）科内疑难讨论会仍不能解决的病例应及时上报医务处，组织全院或请院外专家会诊。（八）主持人签名：记录人签名：参加人员签名：（九）记录日期：年月日

冠心病疑难病例讨论

2014年7月护理疑难病例讨论（冠心病）姓名：XXX 性别：女年龄：60岁住院号：14050411 时间：2014年7月25日地点：护士办公室参加人员：主讲人：XXX护士长责任护士XXX汇报病例：病例特点：患者XXX，因"反复心悸、头晕20+年,加重3天"入院，其病程特点如下： 1、老年女性患者，起病急，病程迁延。 2、20+年前无明显诱因下出现心悸、头晕，活动后明显，在重庆第二人民医院诊断为"冠心病、高血压"，治疗好转出院，此后上诉症状时有反复，间断药物治疗。3天前，无明显诱因再次出现心悸、头昏加重，休息或运动时均可出现，每次持续约3次/分，休息后可自行缓解，无明显肩背部及左上肢放射性疼痛，无心前区压榨感，无夜间呼吸困难，无恶心呕吐，无黑蒙，无耳鸣及晕厥。 3、既往史：20年前诊断为"高血压病”，既往血压最高达214/97mmHg 一直口服"拉西地平"控制血压，血压控制不详。患慢性胃炎10年，未正规治疗。2014年3月因头晕于重庆市大坪医院住院诊断为" 腔隙性脑梗

塞、2型糖尿病、高血压3级极高危、冠状动脉粥样硬化性心脏病"。1年前因流泪在重庆医科大学附属永川医院诊断为" 泪囊炎"，行手术治疗。4、入院查体：T: 36.8 C, P: 107 , R: 21/ 分，BP: 142/84mmHg 发育正常，营养中等，意识清楚，精神欠佳，扶拐进入病房，自动体位，查体合作。全身粘膜未见黄染。咽无充血，双扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外1.0cm处，叩诊心界向左扩大，心率107次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，软，中上腹轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，双肾区无叩击痛；肠鸣音5次/分。双下肢无水肿。 5、辅查：随机血糖：11.9mmol/L。初步诊断：1、冠状动脉硬化性心脏病1.1左心室肥大1.2心功能2级2、原发性高血压病3级极高危3、2型糖尿病。4、脑动脉供血不足5、脑梗塞后遗症6、慢性胃炎。诊断依据：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病3.1左心室肥大3.2 心功能2级依据：（1）老年女性患者，起病缓，病程长；（2）以"反复心悸"为主要表现；3）查体：P心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外1.0cm处，叩诊心界向左扩大，心率107 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（4）既往诊断支持，故诊断。进一步完善动态心电图及心脏彩超等辅助检查。 2 、原发性高血压病3级极高危；依据：（1）老年女性患者，起病急，病程较长；（2）既往血压最高达214/97mmH一直口服"拉西地平”控制血压。故诊断。 3 、2型糖尿病依据：老年女性患者既往诊断已明确，入院时随机血糖：11.9mmol/L。故诊断 4 、脑动脉供血不足依据：（1）老年女性患者，病程长，（2）以"反复头晕20+年"为主要临床表现，（3）查体：精神萎靡，颈

疑难病例讨论2017

外二科疑难病例讨论患者男性，51岁，因摔伤头部、左肩等处后头晕头痛1小时入院。初步诊断：1、双侧颞叶脑挫裂伤 2、颅底骨折； 3、双肺挫裂伤 4、左侧锁骨骨折； 5、左侧第2-9肋骨骨折； 6、全身多处软组织擦伤。入院情况：病人诉1小时前摔伤头部、左肩等处，头部先着地，当时出现一过性神志不清，清醒后对受伤情况不能回忆。受伤后感头晕头痛；感恶心，无呕吐。下全身多处擦伤创面少许渗血。入院查体：强迫体位，神志清楚，面色苍白，表情痛苦，左颧部可见一面积约3.0×3.0cm2软组织红肿，局部血肿形成不明显，触痛明显，无波动感；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm大小，对光反射灵敏，左外耳鼻见少许血性液体流出，口腔内少许积血；胸部对称，胸廓挤压综合征阳性；左侧胸背部少许青瘀，左胸叩压痛明显；骨擦音骨擦感明显；左胸呼吸音略弱，右侧胸部检查无叩压痛，双肺暂未检及明显干湿性啰音；左肩部明显肿胀，局部皮肤少许青淤，左锁骨前皮肤触压痛（+）；局部骨擦音，骨擦感明显，左锁骨肩峰端弹性隆起不明显，局部压痛（+），左肩关节活动受限，左上肢无明显麻木，末梢血运好。入院检查：急诊头颅及颅底CT平扫及颅底重建示：1、疑似双侧颞叶脑挫裂伤，建议复查； 2、左侧颞岩骨、蝶骨骨折并蝶窦及左侧乳突气房积液； 3、考虑右侧中耳乳突炎症；4、双侧筛窦及上颌窦炎症；鼻中隔偏曲；5、左侧眼眶外侧壁改变：陈旧性骨折？骨瘤？6、左侧泪腺后方占位性影：考虑脂肪瘤。胸部摄片示：1、左侧第 2-9肋骨骨折；左侧锁骨骨折；2、肺挫裂伤。腹部B超暂未见异常。病情演变： 2017/5/5入院当天（12:40）：患者有头晕头痛，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm大小，对光反射灵敏，有左耳漏，诉左肩部轻度疼痛伴轻度肿胀，左腰背部轻度疼痛，左侧背部有皮下捻发感。医嘱暂禁食，绝对卧床休息，中流量吸氧4L/min，及抗炎抗破、营养脑神经、消肿镇痛、测八联重症监护治疗。（13:30）：患者诉左肩部及左腰背部中度疼痛，疼痛评分6分，遵嘱曲马多100mg肌注，并实施疼痛护理。（14:40）：检验科电话报告危急值D二聚体28.19mg/l，报告医生，遵嘱地塞米松10mg静推。 2017/5/6入院第2天复查胸部CT示：1 左侧锁骨远端粉碎性骨折，左侧第2-10肋骨多发骨折伴左侧液气胸（肺压缩约10%）、胸壁挫伤积气，右侧少量胸腔积液；2 左肺下叶肺挫裂伤、膨胀不全；头颅CT平扫示：1 双侧颞叶稍高密度影消失；2 左侧颞岩骨、蝶骨骨折并蝶窦、左侧乳突气房积液，蝶窦积液较前增多；3双侧筛窦及上颌窦炎症；鼻中隔偏曲；双侧鼻骨骨折；患者仍有轻度头晕头痛，左肩部轻度肿胀及疼痛，左腰背部轻度疼痛，无左耳漏。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm大小，对光反射灵敏，停禁食，改流质饮食，遵嘱超声雾化吸入。无明显呼吸困难症状，生命体征平

疑难危重病例讨论记录

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赤水市人民医院放射科 6月份疑难病例讨论记录（三）讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室主持人：曾祥资料准备及讨论记录人：应参加人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林实到人员：未到人员：患者姓名：王筑湘性别：(男) 年龄：62岁检查 ID：50368 科室：普外烧伤泌尿科床号：30 简要病史：全身发现散在肿块渐增大1月。辅助检查资料：无影像诊断：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发转移性病灶考虑，右肾萎缩。胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？ 2、高血压2级（极高危险组） 3、冠心病。讨论记录向飞医师意见：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发病灶，首先考虑转移性病变，该病变需要进一步检查，是否能发现原发病灶。刘国容医师意见：全身多发脏器、软组织病变无法做出明确的诊断。（建议淋巴结穿刺活检）活检对该病变的诊断有所帮助。

杨西南、杨奕、袁驰、黎勤、申建明医师意见：同意上述医师意见。杨炯炯、安坤、杨森林见学技士意见：同意上述医师意见。存在问题：总结：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发转移性病灶考虑，右肾萎缩。（建议淋巴结穿刺活检）胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。整改意见：

备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。赤水市人民医院放射科 6月份疑难病例讨论记录（四）讨论时间：2014年6月17日地点：放射科阅片室主持人：曾祥资料准备及讨论记录人：应参加人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林实到人员：未到人员：患者姓名：汪代成性别：(男) 年龄：74岁检查ID：50118 科室：内一科床号：22 简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2天。辅助检查资料：测随机指尖血糖为：5.2mmol/l，心电图未见明显异常。影像诊断：1、食道Ca考虑。2、上纵隔占位性病灶，建议作CT增强检查。3、右肺上叶纤维化灶。临床诊断：1.食道癌伴出血 2.高血压病3级高危险组讨论记录

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