护理核心制度培训

护理核心制度培训

主要内容

一、主动报告护理不良事件制度

二、防范患者跌倒、坠床的管理制度

三、皮肤压疮预防、管理、报告制度

四、保护性约束管理制度

五、导管滑脱登记报告制度

六、危急值报告制度及流程

七、病房药品管理制度

八、用药错误报告处理制度

九、患者用药及治疗反应的处理制度

护理主动报告不良事件制度

为了建立良好的护理安全文化氛围，医院积极倡导鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误” 的识别能力和“免疫能力”，提高护理安全意识，保证护理服务质量与患者安全。特制定主动报告护理不良事件制度。

一、各科室建立护理不良事件登记本，护理人员在工作中发生或发现的护理不良事件，要立即上报护士长或主管医生，以降低风险危害。护士长在8小时内口头报告护理部，24小时内将《不良事件上报表》交护理部。

二、发生护理不良事件后，护士长组织科室护理人员讨论分析，查找原因，提高认识，吸取教训，提出整改措施，并进行跟踪督查。

三、发生严重护理不良事件后，要积极采取补救-措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

四、发生严重护理不良事件各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、物品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

五、严重护理不良事件发生后，护理质量委员会对所发生的护理不良事件进行调查、核实，组织发生科室的相关护理人员进行讨论分析，查找原因，确定性质及责任人，提出初步处理意见，并逐级上报。

六、科室内发生的不良事件通过书面材料、电话及短信方式如实上报。对不按规定报告或延迟上报者，一经发现，与护士长考核挂钩。并根据情节严重程度进行处分。

七、护理部每月在护士长例会上进行总结反馈，让每个护理单元都及时分享到典型案例的经验教训，以降低不良护理事件的发生率，保障患者安全。

八、护理部每季度总结反馈工作中发现的各类风险事件，及时与相关部门沟通并提出改进意见，避免和减少其他部门给护理工作增加的风险系数。

九、鼓励主动报告不良事件，执行非惩罚性护理不良事件报告制度，并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的实例。对主动报告不良事件者，给予表扬奖励。严重不良事件漏报者，医院将根据情节严重予以调查处理。

十、护理质量管理委员会每半年进行一次不良事件汇总分析，提出防范措施。对无不良后果事件上报数量前三名（5件以上）、且及时改进跟踪督查到位、使类似护理不良事件发生率降低的科室护士长进行表扬奖励。

附：护理不良事件报告范围

□院内褥疮□输血错误□给药错误□输液反应□导管脱出／拔出□暴力行为□跌倒□咬破体温表□坠床□外伤／割伤□运送途中发生病情变化□烫伤/烧伤□火□电□误吸／窒息□火灾□走失□失窃（贵重物品、药品、医疗器□自杀械、医疗文书等）□猝死□蓄意破坏□咽入异物□医疗器材故障□识别患者错误□争吵／打架□针刺伤□其它

防范患者跌倒、坠床的管理制度

为了更好地落实患者安全目标，加强和预防对患者坠床与跌倒的管理，提高医疗服务质量，确保患者安全。特制定本制度。

1.导致患者跌倒、坠床的高危因素：（1）意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者；（2）年老、婴幼儿、体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理且无专人看护患者；（3）服用特殊药物、近期有跌倒史（1周内）、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者。（4）病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等；

2．做好患者坠床与跌倒的预防处理（1）针对引起坠床与跌倒的高危因素，对患者进行风险评估，并根据患者的病情变化，实施动态评估。（2）根据评估情况，采取适当的防范措施，高危患者将“防跌倒” 或“防坠床”标识挂于床头处，术后或长期卧床的患者第一次下床活动需由责任护士协助。（3）将评估情况与预防措施进行详细记录。（4）对存在跌倒、坠床危险因素的患者，护士应对病人或家属进行安全教育并采取相应防范措施。（5）加强病情观察，及预防跌倒、坠床措施的落实，并加以记录。（6）若已发生患者坠床、跌倒事件，立即通知值班医生、病区护士长、科护士长，填写《护理不良事件报告表》上交护理部备案。病区护士长组织全科护理人员进行讨论，分析事件发生的原因，明确责任，提出整改措施。

皮肤压疮预防、管理、报告制度

一、压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴呆、病情危重、强迫体位者入院后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48～72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当患者病情发生变化时随时评估。

二、压疮风险上报制度：建立上报制度，一旦病人评估值达危险临界值，要逐一上报。轻、中度风险向护士长报告、高度风险填写“压疮预报表”向护理部上报。

三、“压疮预报表”在24小时内上报护理部，由护理部主任通知护理质控组实施监控。四、加强压疮预报患者的基础护理，并纳入重点护理和监控程序，每班护士认真落实预防措施后在护理记录中有记录描述，护士长每周有监控记录。

五、院护理质控组收到预报表，须亲临病房，了解情况，指导和督促预防措施的落实，每周跟踪，并做好记录。

六、由于病情所致，护理人员对患者做了大量护理工作，患者仍发生压疮，称为“难免压疮”，病区护士长应及时填报压疮报表上交护理部，护理部组织专家会诊，现场评估确认为“难免压疮”，可不定护理缺陷，但仍需积极护理。

七、压疮护理质量管理办法（一）院外压疮管理 1.患者入院后护士应全面检查患者的皮肤情况。2.发现有外带压疮，应详细填写《压疮上报表》并在24小时内上报护理部。3.护士应根据压疮创面的情况，监测全身皮肤情况，做好压疮的预防与护理。4.压疮管理责

任人、科护士长与护士长，密切监测压疮创面发展情况、其他部位皮肤预防措施的落实。5.按照压疮管理规定，认真做好记录。（二）院内难免压疮的管理：因病情原因，虽经积极有效的护理干预仍发生压疮的病例，由病区护理质控小组评定后及时上报护理部，申请难免压疮复核、督导。确认为难免压疮的病例，不扣罚病区护理质量安全分。（三）院内皮肤压疮的管理患者住院期间因护理不当出现压疮，扣除病区本月护理质量安全分。

保护性约束管理制度

保护性约束是指在医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施。保护性约束用于保护躁动患者，限制患者身体或肢体活动，防止患者自伤或坠床，同时也有利于护理工作的完成，特制定此制度。

一、操作前护理人员告知患者或家属使用保护性约束目的和注意事项，并请家属在保护性约束同意书签字。（附我院约束告知同意书）

二、为患者实施保护性约束前，必须进行充分评估，严格掌握保护性约束的指征，如有创通气、各类插管、引流管、意识障碍，治疗不配合等情况时。

三、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者告知约束的必要性，取得患者的配合。

四、对昏迷或精神障碍患者，先向家属告知必要性，取得家属的理解和配合后实施约束，

防止坠床，保证患者安全。

五、为患者实施保护性约束时，应注意严格做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。

六、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字，医护人员须加强巡视。

导管滑脱登记报告制度

一、医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。

二、如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。

三、对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。

四、加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴（监护室除外）。

五、护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。

六、当事人立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写护理不良事件登记本，24小时内报护理部。

七、护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。

八、发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。

九、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。

危急值报告制度及流程

一、为提高科室工作质量，避免医疗事故的发生。使临床能及时掌握病人情况，并提出处理意见，特制订危急值报告制度。（一）医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首行要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。（二）临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值处理登记本》上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。（三）主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床情况不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。（四）主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。

二、各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务科联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。

三、临床“危急值”管理流程：（一）检查科室将过程中出现的危急值，严格按照危急值报告流程执行：1、重复检测标本，有必要时需要重新采样；2、对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床科室电话联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系门诊医生。联系时需告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名。3、检查科室按危急值报告登记要求详细记录患者的姓名、住院号、检查（验）时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、通知方式、报告接收人员姓名和检查科室报告人员姓名等；4、必要时检查科室应保留样本备查。（二）临床科室对于危急值处理流程1、住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、通知方式、接报告时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、报告科室时间等记录在危急值处理登记本上。2、接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；3、医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；4、如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；5、病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成处置流程。制定日期：2012年8月30日

四、危急值的定义进行不定期的维护：（一）临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请交要求书面成文。科主任签字后交检查科室修改。（二）检查科室按临床要求进行修改，并将申请保留。（三）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决。