外科复习笔记重点整理

外科复习笔记重点整理——麻醉+神外+部分胸外

一、麻醉Anesthesia

1、临床麻醉：使用药物或其他方法是病人意识丧失或即使意识存在，但对疼痛无感知。

三个阶段：麻醉诱导induction、麻醉维持maintencance、麻醉恢复recovery

分类：全身麻醉和局部麻醉

2、麻醉前用药（premedication）：

目的：镇静（减轻焦虑，利于诱导平稳）、镇痛（减轻置管、局麻、搬动体位时疼痛）、抑制呼吸道腺体分泌和不良反射、遗忘作用。

用药原则：

1) 老年、虚弱、危重病人，甲低及呼吸功能欠佳者，吗啡、巴比妥类、杜冷丁减量或不用；

2) 情绪激动、甲亢、高血压等加量；

3) 心动过速、甲亢、高热等不用阿托品；

4) 孕妇和临产妇、子痫不用阿片类镇痛药；

5) 小儿：阿托品；

6) 急诊手术：手术室给

3、麻醉期间监测和管理：

1) 麻醉期间基本监测

动脉压和心率（至少每5分钟）、心电图、呼吸环路脱落报警、吸入氧浓度、体温

（根据实际条件：中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排血量等）

2) 循环系统监测及管理

监测内容：脉搏、动脉压、心电图、观察微循环变化、测定中心静脉压、血流动力学监测

异常表现：低血压(hypotension)、高血压（hypertension）、心肌缺血（myocardial ischemia）、心律失常（arrhythmia ）。

3) 呼吸监测及管理

监测内容：临床症状和体征（呼吸运动的方式、频率、节律和幅度）、呼吸功能（潮气量等）、脉搏和血氧饱和度、血气分析及呼气末二氧化碳浓度PetCO2）

异常表现：屏气、呼吸过速、支气管痉挛、呼吸暂停、喉痉挛

4) 麻醉深度监测及处理

麻醉深度：指全麻药的控制作用与手术刺激反作用之间相平衡时所表现的中枢神经系统功能状态。

理想深度：术中无痛觉和意识活动；血流动力学稳定；术后苏醒完善且无术后回忆。

检测内容：血压、心率；呼吸幅度和节律；眼部症状、肌松驰程度等临床症状；麻醉监测技术。

5) 体温监测及管理

设备：热敏电阻温度计、温差电偶温度计

部位：鼓膜、鼻咽部、口腔、气管、食管、直肠、膀胱、血液、腋窝、皮肤等，以鼻咽部、口腔、直肠、血液常用。（各部位温度不一，中心温度相对恒定，血液温度可作为内部脏器温度的平均值。）

4、控制性降压和全身低温的目的：

控制性降压deliberate hypotension：全身麻醉时采用药物和/或一定的技术有意识地降低病人的血压，并根据手术需要控制降压的程度和持续时间的方法。

目的：①主要是减少手术失血；②有利手术操作：降低动脉血管张力,使术野清晰；③降低水肿程度，加快伤口愈合。

全身低温hypothermia：全身麻醉下，人为地以物体方法降低病人的体温。

目的：降低全身及组织器官尤其是脑组织的温度和代谢率，减少耗氧量，增加细胞和器官对缺血缺氧的耐受性，从而保护大脑及其他新陈代谢率较高的器官，免受局部缺血或缺氧的损害。

5、全身麻醉四要素：意识消失loss of consciousness、无痛analgesia、肌肉松弛muscle relaxation、消除不良应激反应stress free。

吸入麻醉Inhalational anesthesia：常用药：地氟烷、七氟烷

1) 唯一能单独达到全麻四要素的麻醉药

2) 可控性好，深浅易调节

3) 现代吸入麻醉药几乎不在体内代谢，原样排出

4) 血/气分配系数（血溶解度）低：诱导和清醒快

5) MAC (minimum alveolar concentration) 等效比较

6) 油/气分配系数：与麻醉药强度有关系数越大MAC越小

静脉麻醉(Intravenous anesthesia)：常用药：丙泊酚、雷米芬太尼、咪唑安定

1) 无污染、迅速

2) 入睡舒适（吸入麻醉也用静脉诱导，然后吸入麻醉维持，无呼吸道刺激和难闻气味）

3) 目前无任何一个静脉麻醉药能够单一满足麻醉

4) 可控性不如吸入麻醉

5) 在体内代谢，受肝肾功能影响

肌肉松弛药：包括去极化类和非极化类，代表药琥珀胆碱、罗库溴铵。

6、气管内插管术：经口腔插管、经鼻腔插管。

目的：保证病人的呼吸道通畅，有效管理病人的呼吸道和呼吸，保证手术中病人的通气和换气功能正常。

并发症：呼吸系统：呕吐与误吸（窒息）、呼吸道梗阻、通气不足、低氧血症；循环系统：低血压、心律失常；CNS：低氧/恶性高热、低体温、脑血管意外、低血糖

7、局部麻醉Local anesthesia：将局麻药应用于身体局部，使机体某一区域感觉神经传导功能暂时被可逆性阻断，运动神经可能部分阻断或保持完好。

1) 特点：局麻简单易行，安全性好，并发症少，对病人生理干扰轻。

2) 适用范围：适用于体表小手术或数种应用以阻断不良神经反射等。

3) 局麻药的基本分类：酰胺类（利多卡因、布比卡因、罗哌卡因）和酯类（普鲁卡因、丁卡因）。

4) 局麻药的不良反应：毒性反应toxic reaction：先兴奋后抑制，以中枢神经系统和心血管系统毒性反应最为严重，中枢神经系统毒性表现先于心脏毒性反应，毒性反应分为轻、中、重。过敏反应allergic response：荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛。

5) 常用局麻方法：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域麻醉、神经及神经丛阻滞。

8、椎管内麻醉Spinal & Epidural Anesthesia

主要有蛛网膜下腔阻滞（脊麻或腰麻）、硬膜外腔阻滞、脊麻-硬膜外联合阻滞三种。

1) 椎管内解剖：仰卧位时，脊柱的最高点位于第3腰椎和第3颈椎。

2) 脊髓：位于椎管内、上起枕骨大孔。胚胎时，脊髓充满整个椎管；6个月时终止于第2腰椎上缘或第1腰椎。脊髓比椎管短，脊神经斜行穿出相应的椎间孔。（在成人第2腰椎以下的蛛网膜下腔只有脊神经，即马尾神经）。脊髓麻醉穿刺间隙选择：成人在第2腰椎以下，小儿在第3腰椎以下。

3) 脊膜：脊髓由三层被膜软膜、蛛网膜、硬脊膜。

4) 腔隙：蛛网膜下腔、硬膜下腔、硬膜外腔

5) 骶管sacal canal：是硬膜外腔的一部分，起自硬脊膜囊（第2骶椎水平），止于骶裂孔。正常成人的骶裂孔呈V或U形，含有结缔组织、脂肪组织和静脉丛。是骶管麻醉穿刺的部位。

6) 蛛网膜下腔生理：脑脊液无色、透明，PH7.35，比重1.003~1.009，成人脑脊液总量为120~150ml，蛛网膜下腔仅占25~30ml。脑脊液压力：侧卧位70~170mmHg，坐位（200~300mmHg)

7) 硬膜外腔生理：脑脊液总容量为100ml，其中骶管占25~30ml。妊娠晚期，硬膜外腔的静脉丛呈怒张状态，硬膜外腔变小；老年人由于骨质增生或纤维化使椎间孔变窄，硬膜外腔变小；硬膜外腔呈负压（影响因素有：脊柱的弯曲度、咳嗽、屏气、妊娠等）。

8) 神经阻滞顺序：交感神经→感觉神经→运动神经。

9) 脊神经的体表阶段分布：甲状软骨——C2；胸骨上缘——T2；双乳头连线——T4；剑突下——T6；平脐——T8；耻骨联合及以上2~3cm——T12~L1；大腿前面——L1~3；小腿前面和足背——L4~5；大、小腿后部及足底、会阴——S1~5。

10) 椎管内麻醉：是硬膜外麻醉的一种；经骶裂孔穿刺的一种硬膜外麻醉；适应于直肠、肛门、会阴部手术。并发症：易引起局麻药毒性反应、尿潴留较多见、骶裂孔变异较多，穿刺失败率较高。

11) 蛛网膜下腔与硬膜外联合麻醉(combined spinal-epidural，CSE)广泛应用于下腹部及下肢手术；两者联合既发挥了脊麻起效迅速、镇痛及运动神经阻滞完

善的优点，有同时发挥出硬膜外麻醉经导管连续间断给药的长处，相互弥补了两者的不足。

12) 蛛网膜下腔麻醉(SA)和硬膜外腔麻醉(EA)

蛛网膜下腔麻醉(SA)硬膜外腔麻醉(EA)局麻药注入部位蛛网膜下腔硬膜外腔

穿刺部位成人在第2腰椎以下，小儿在第3腰椎以下从颈椎到骶裂孔穿刺针依

次穿透组织皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬膜皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带局麻药作用部位直接作用于脊髓和裸露的脊神经根，起效迅速间接作用于脊髓和脊神经，起效有一定的潜伏期。适应证适用于

2~3小时以内下腹部、下肢及会阴部等手术适应于颈部、腹部、上肢、下肢、

盆腔及胸部等手术。禁忌证冠心病病人慎用，休克病人避免使用，脊髓多发性硬化、脑膜炎、败血症、穿刺部位有感染及脊柱转移癌禁用冠心病病人慎用，休克病人避免使用，脊髓多发性硬化、脑膜炎、败血症、穿刺部位有感染及脊柱转移癌禁用。影响麻醉作用平面的因素穿刺的部位、病人的体位、针口方向和注药速度导管的位置和方向、药物的容量和注药速度、体位、病人的状况并发症（术中）血压下降，呼吸抑制，恶心、呕吐全脊椎麻醉，血压下降，毒性反应，呼吸抑制，恶心、呕吐并发症（麻醉后）头痛、尿潴留、脑神经受累、假性脑膜炎、下肢瘫痪、马尾神经综合症脊神经根损伤、导管拔出困难或折断、硬膜外血肿、硬膜外脓肿、脊髓前动脉综合征

二、脑外（神外）

（一）颅内压增高与脑

疝(Intracranial Hypertension and Cerebral Hernia)

1. 正常值：cerebrospinal fluid(CSF)总量140-160ml，分泌量500ml/d；脑血流量(CBF)50-55ml/100g/min

2. 颅内压intracranial pressure ICP：颅腔内容物对硬性颅脑壁所产生的压力。正常值：成人70~200mmH2O（0.7-2.0kpa），小儿50~100mmH2O

（0.5-1.0kpa）。

颅内压增高intracranial hypertension(IICP)：在病理情况下，当颅内压监护测得的压力或腰椎穿刺测得恶毒脑脊液压超过200mmH2O时，即颅内压增高。

Cushing反应：即全身血管加压反应，以升高动脉压，并伴心率减慢，心搏出量增加和呼吸深慢的三联反应，多见于急性颅内压增高病例。

3. 临床表现与分期：

IICP自然进程：脑血管自动调节无力→脑缺血、缺氧→脑水肿→应激性溃疡→脑疝→Cushing反应。

分期：代偿期、早期、高峰期、衰竭期

IICP三联症：头痛、呕吐、视乳头水肿

4. 诊断：头颅X片、腰穿（ICP过高可促成脑疝应避免）、ICP监护；

5. 治疗：限入脱水（甘露醇）、肾上腺皮质激素、冬眠低温、手术减压。

6. 脑疝brain herniation：颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时，可是一部分脑组织移位，通过一些孔隙被挤压至压力较低的部位即为脑疝。

7. 脑疝分类：小脑幕切迹疝(颞叶沟回疝)、枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)、大脑镰疝(扣带回疝)、小脑幕切迹上疝(小脑蚓疝)等。

小脑幕切迹疝(颞叶沟回疝)：幕上一侧占位病变引起ICP增高，脑干和患侧大脑半球像对侧移位，半球上部由于有大脑镰限制移位较轻，而半球底部近中线结构如颞叶的沟回等则移位较明显，可疝入脚间池则形成小脑幕切迹疝，患侧的动眼神经、脑干、后交通动脉及大脑后动脉受到挤压或牵拉。特征性表现：患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪。

枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)：ICP增高时，小脑扁桃体经枕骨大孔疝出到颈椎管

内。特点：生命体征变化出现早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚（急性疝出迅速发生呼吸和循环衰竭）。

8. 脑疝紧急处理：①维持呼吸道通畅；②立即静推甘露醇20%，250-500ml；

③病变性质部位明确者立即手术；不明确着进口确诊后手术或暂作姑息性减压；

④有脑积水者立即穿刺侧脑室外引流后在手术。

（二）颅脑损伤(Craniocerebral Injury)

1. 颅脑损伤分类：

1) 头皮损伤scalp injury：头皮血肿（皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿）、头皮裂伤、头皮撕脱伤。

2) 颅骨骨折skull fracture：①按部位分：颅盖骨折、颅底骨折；②按形态分：线性骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折、洞性（穿入）骨折；③按性质分：闭合性骨折、开放性骨折。

3) 脑损伤：分为原发性、继发性或开放性、闭合性。

原发性：脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤DAI、脑干损伤、下丘脑损伤等。

继发性：脑水肿、脑肿胀和颅内血肿等。（颅内血肿：硬膜外、硬膜下、脑内、脑室、迟发性外伤性颅内血肿、热血肿）

（附：DIA、原发性昏迷、继发性昏迷）

DAI：头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。这种情况下发生的昏迷，临床上表现为原发性昏迷。

原发性昏迷：受伤后即刻发生的意识障碍，与致伤外力在受伤时对脑组织的破坏有关

继发性昏迷：伤后一定时间后才发生的意识障碍，与伤后继发的颅内压升高、脑缺血、脑疝有关。

4) 挥鞭样损伤Whiplash injury：

5) 撞伤性窒息Crush injury：

6) 颅颈连接处损伤Cranio cervical junction injury：

7) 弥漫性脑肿胀Diffuse brain swelling DBS：

2. 疾病特殊表现：

1) 颅底骨折：浣熊眼征（前颅窝）；Battle's征（后颅窝）

2) 脑震荡：伤后即刻发生短暂的意识障碍和逆行性遗忘。（伤后昏迷→清醒→逆行性遗忘→辅助检查无异常）

3) 脑挫裂伤：对冲伤，不同程度的意识障碍，ICP增高体征，CT可确诊。

4) 硬膜外血肿：中间清醒期、CT梭形高密度占位灶。（进行性意识障碍特点：轻-清醒→昏迷；中-昏迷→清醒→再昏迷；重-昏迷→加重/持续。）

5) 硬膜下血肿：意识进行性加重，多与脑挫裂伤同时存在，CT新月形高/低密度占位灶。

6) 脑内血肿：进行性意识障碍加重，CT皮层/皮层下不规则高密度血肿影。（颅内血肿手术指征：①识障碍程度逐渐加重；②CT血肿较大，幕上>40ml，幕下>10ml或血肿不大但中线结构移位>1cm，脑室受压；③有局灶性脑损害体征；④ICP>2.7Kpa，进行性升高；⑤非手术治疗过程中，病情恶化者。）

3. 重要概念：

1) 中间清醒期：原发损伤轻，引起的原发性昏迷，时间短，清醒后可有头痛、呕吐。血肿增大继发脑疝引起再昏迷。此间有一段意识好转或清醒时间，称中间清醒期，是硬膜外血肿最典型的表现（或指原发性昏迷与继发性昏迷间伤者恢复意识好转或清醒的时期。）

2) 逆行性遗忘：指伤者意识恢复后对受伤当时和伤前近期情况不能记忆，多见于脑震荡。

附：3种遗忘比较：

逆行性遗忘：脑受伤逆时间计算，愈接近受伤时间的事愈是遗忘，愈久远的事却愈记忆清晰。

近事遗忘：清醒后对受伤当时情况及受伤经过不能回忆，但对受伤前的事情能清楚地回忆。

顺行性遗忘：回忆不起疾病发生以后一段时间内所经历的事件，遗忘的时间和疾病同时开始。

3) 浣熊眼征Recccon`s sign：前颅窝骨折出血可经鼻流出，或进入眶内在眼睑和球结膜下形成淤血斑，俗称“浣熊眼”或“眼镜征”。

4) 对冲性颅脑损伤

5) 进行性颅骨骨折

6) Haul's test：

7) Battle's sign：多见于发生于颅后窝的颅底骨折。

8) 去脑强直：多见于脑干损伤。

（三）颅内肿瘤(Intracranial Tumors)（熟悉即可）

1. 分类：神经上皮组织肿瘤、脑膜的肿瘤、周围神经的肿瘤、淋巴瘤和造血组织肿瘤、胚胎生殖细胞肿瘤、鞍区肿瘤、转移性肿瘤、临近组织侵入到颅内的肿瘤、未分类的肿瘤

2. 临床表现：①颅内高压的表现；②局灶性神经功能障碍的表现；③刺激症状：癫痫、肌肉抽搐；④麻痹性症状：偏瘫、失语、感觉障碍。

3. 胶质瘤（即神经上皮组织肿瘤）特点：①星形细胞瘤：最常见，与脑组织边界不清，恶性度低，术后易复发，应放化疗为主。②少突胶质细胞瘤：瘤内常有钙化。③室管膜瘤：位于脑室系统，有种植、转移倾向，术后需放化疗。④髓母细胞瘤：儿童好发，恶性度高，需放疗。⑤多形性胶质母细胞瘤：大脑半球多，恶性度最高，病程发展快。

4. 脑膜瘤特点：以大脑半球矢状窦旁为最多见，邻近颅骨有增生或侵蚀的迹象，放化疗不敏感。

5. 颅咽管肿瘤：瘤壁有钙化，CT可见蛋壳样改变；可行开颅手术或立体定向间质内放疗。

6. 颅内肿瘤鉴别：脑脓肿、脑结核瘤、慢性硬膜下血肿、脑寄生虫、良性颅内压增高、高血压脑出血、脑血栓形成

（四）椎管内肿瘤(Intraspinal Tumors)（了解即可）

1. 椎管内肿瘤临床表现：根性痛，感觉障碍，运动障碍及反射异常，自主神经功能障碍。

2. 分类：神经鞘瘤、脊膜瘤、室管膜瘤、星形细胞瘤、转移瘤、表皮样囊肿和皮样囊肿、脊索瘤、畸胎瘤。

3. 鉴别：椎间盘突出症、脊髓空洞症、脊髓蛛网膜炎

（五）颅内和椎管内血管性疾病(Intracranial and Intraspinal Vascular Disease)（熟悉即可）

1. 诊断金标准：脑血管造影DSA

2. 蛛网膜下腔出血subarachnoid hemorrhage SAH：①临床表现：剧烈的头

痛；颈强、脑膜刺激症，颅神经损害，偏瘫，视力、视野障碍，癫痫，心率失常。

②治疗：观察生命体征

3. 镇静、止痛、缓泻药物治疗；抗血管痉挛；降颅压药物；抗癫痫治疗；尽早明确诊断，手术治疗。

4. 颅内动脉瘤：（病机：内弹力层的破坏）多发生于Willis环，临床表现：出

血；局灶压迫症状；癫痫；迟发型缺血性障碍DID；脑积水。治疗：急性或择期手术。

5. 颅内血管畸形：①类型：动静脉畸形AVM、海绵状血管瘤、毛细血管扩张、

静脉畸形、静脉曲张。②临床表现：颅内出血，癫痫，头痛，神经功能缺损。③治疗：AVM可手术or介入or立体定向放疗（γ刀）；海绵状血管瘤以手术为主。

（附：AVM arteriovenous malformations，动静脉畸形：是一团发育异常的病理脑血管，由一支或几支动脉供血，不经毛细血管床直接向静脉引流。）

6. 脑底异常血管网症：又称烟雾病（MOYAMOYA)，颈内动脉颅内起始段闭塞，脑底出现纤细血管网，因脑血管造影形似烟雾得名。表现为出血或缺血，全脑血管造影可确诊。

三、胸外

（一）胸部损伤(Thoracic Trauma)

1. 胸部损伤的病理生理——受损机制：低氧血症、高碳酸血症与酸中毒、循环功能障碍。

2. 急救处理原则：

（院前）基本生命支持与严重胸部损伤紧急处理，包括如下：保持呼吸道通畅；简单处理，控制出血；处理合并症；保护脊柱，尤其是颈椎；迅速转运。

（院内）先抢救再诊断、边诊断边治疗；保持呼吸道通畅；补充血容量和止血；解除胸腔内及心包腔内压力；必要时开胸探查。

3. 院内急救处理：

急性气道梗阻——气管插管，环甲膜切开；

严重连枷胸——胸部固定，气管插管；

张力性气胸——穿刺减压，闭式引流；

放性气胸——封闭伤口，闭式引流；

心包填塞——心包穿刺，开胸手术；

进行性血胸——确定诊断，闭式引流或开胸手术。

4. 急诊室开胸手术（ERT）指征：①胸腔内有进行出血者；②广泛肺裂伤，支气管断裂；③心脏、大血管损伤；④胸腹联合伤，膈肌破裂；⑤胸腔内有异物存在，反复大量咳血；⑥食管破裂；⑦胸壁大块缺损。

5. 肋骨骨折：直接or间接暴力；4-7肋易骨折；多根多处肋骨骨折为连枷胸。

临床表现：疼痛（深呼吸，咳嗽和喷嚏时疼痛加剧）；咳血；胸壁软化，反常呼吸运动；呼吸困难；循环不稳定（低血压，脉搏加快）；骨摩擦音，皮下气肿。

治疗：①闭合性：止痛、固定、治疗并发症；②开放性：彻底清创、肋骨内固定，止血，止痛，应作闭式引流，必要时开胸探查；③保持呼吸通畅，优先处理张力性气胸或严重血胸等，矫正胸壁凹陷、治疗肺挫伤，呼吸内固定，预防并发症，防治感染。

6. 损伤性气胸：

闭合性气胸：肺压缩超过50％以上，可出现胸闷、胸痛和呼吸系短促的感觉；≥30％可做胸腔穿刺或闭式引流术刺排出气体，以促进肺及时复张。

张力性气胸：①诊断：严重呼吸困难、心悸；伤侧呼吸音消失；伤侧叩诊鼓音；气管偏向患侧；低血压、颈静脉怒张。②处理：不能等待胸片或CT诊断；迅速减压；安全安放闭式引流管；按序处理。

开放性气胸：①表现：胸腔负压消失，气体自由进出胸膜腔影响通气，胸腔内压力不相等→纵隔摆动，循环障碍。②处理：紧急处理：消毒敷料覆盖伤口(开放→闭合) ；手术处理；必要时开胸探查。