放射科医疗质量与安全管理

放射科医疗质量与安全

管理

标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]

放射科医疗质量与安全管理

一、放射科医疗质量与安全管理制度 (1)

二、放射科医疗质量管理小组 (1)

三、放射科医疗质量管理小组职责 (1)

四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则 (2)

五、放射科技术质量控制指标、检测计划 (10)

六、放射科设备质量保证检测计划 (11)

七、X线照片质量等级标准 (12)

八、放射科管理制度 (13)

九、放射科综合读片制度 (14)

十、放射科技术读片、评片制度 (14)

十一、疑难病例集体读片、讨论制度 (15)

十二、影像诊断随访制度 (15)

十三、进修、实习人员管理制度 (16)

十四、放射科防止差错事故措施 (17)

十五、放射科差错事故管理制度 (17)

十六、放射科检查室管理制度 (18)

十七、影像资料存档保管制度 (19)

十八、放射科辐射防护制度 (19)

十九、放射科受检者的防护原则 (21)

二十、放射科安全保卫管理制度 (22)

二十一、放射科设备管理、保养制度 (24)

二十二、放射科设备使用制度 (24)

二十三、放射科设备维修制度 (25)

二十四、放射科技术人员防护培训计划 (26)

二十五、放射科X诊断报告的质量保证方案……………………………

二十六、放射事故应急处理预案…………………………………………

二十七、放射科医学影像设备定期检测制度……………………………

二十八、辐射工作场所检测制度………………………………………..二十九、影像设备、场所定期检测制度与落实措施…………………….

三十、放射科辐射工作人员个人剂量管理制度…………………………

医疗质量与安全管理制度

妇科室医疗质量与安全管理制度 一、科室医疗质量与安全管理小组 组长：邱学华 成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 二、科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。 2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度； 3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 8、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作； 11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】

医疗质量与安全管理小组成员名单： 组长：邱学华 组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 专职质控员：史艺萍 具体职责分工： 史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知 贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理 李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全 董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用 张英：负责临床路径、单病种管理 王艳丽：负责护理质量与安全 三、科室医疗质量管理员职责 1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。 2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

放射科医疗质量与安全管理小组活动记录年1

放射科医疗质量管理小组记录 2017年 1月 回顾分析科室各项工作，总体运行良好，总结分析如下： 1 .工作量及收入统计：工作量4308收入1033889.2 2 大型设备阳性率统计： CT、MR检查阳性率分别为 93.37% 和 97.47%，均大于评审要求，从数据中可以看出：??①阳性率较高为ICU、普外科、肿瘤科，因此阳性率较低?②科室人员漏诊误诊率相对较低。 3 .满意度管理： 本月患者满意度为99%，达到标准要求 4 .危急值管理： 本月共发生危急值 2例，上报率100%，未出现漏报，迟报及错报现象，危急值制度执行良好。 5. 报告质量管理： 随机抽取50份报告，1例报告描述中出现错别字，2例诊断不全，1例诊断不准确，分析原因报告医师不认真、细致、审核医师应仔细、认真。

6. 图像质量管理：随机抽取40份影像资料，1份不合格，异物遮挡，分析图像质量存在以下问题： 主要是技师工作不细致所致。 整改措施： 加强工作责任心，增加图像质量； 1.做好检查前沟通工作； 上月改进效果： 本月图像质量有所改善，但是不少问题还是存在，还需要继续加强。 7. 设备管理：GE机器保养1次。 设备故障： 1.MR出现死机现象，扫描暂停。 2.CT鼠标操作不灵。 3.C臂6日透视时停止，报no-xay tryange重启后继续使用 原因分析： 1.梯度电源不稳定导致扫描暂停，水泵温度高。 2.鼠标老化

3. C臂故障考虑球管问题 改进措施： 1.水泵加水，上报设备科，通知厂家维修. 2.更换鼠标。 3.上报设备科，向西门子公司保修。 8.科室交流与病例随访管理： 本月随访病例 3人次，诊断符合率为 100%； 9 .阅片及疑难病例管理： 本月由白班人员选取需讨论疑难病例例，夜班人员进行整理主持第二天晨阅片及讨论，包含前一天所有增强检查病例。制度执行良好，取得了预期效果。疑难病例依靠远程会诊后出具报告。 10 .业务学习管理： 本月学习了由常勇制作了垂体瘤的PPT课件讲座，效果良好，均能当堂理解，消化，促进了日常工作。 11. 交接班制度管理： 交接班制度执行良好，每日7:50准时交接班，对前一天存在的问题及夜间遗留问题进行交接梳理，做到无问题交班。

医疗质量与安全管理工作记录

2019年1月 主持人：刘克仁 参加人员：全体医护人员 本次活动主题： 活动内容及结果： 检查医护人员洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作，做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作做好控感工作减低本年度无菌手术切 存在问题及原因分析： 1手卫生不到位 2执行无菌操作不力 改进措施： 1通过现场演示再次认真学习洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒。 2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理 4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。 5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。 6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统 中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院 2019年1月

2019年2月 主持人：全玉斌 参加人员：全体医护人员 本次活动主题： 活动内容及结果： 抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时 检查交接班记录是否及时书写 检查交接班记录内容是否准确反映值班情况 是否完善交接班记录书写合格率的统计工作 存在问题及原因分析： 1接班人员未能提前到班 2不重视交接班，不详细，床头交班不到位 改进措施： 1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次 2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班 3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点 二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行洗手法并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染和锐器伤，并在治疗室门口放置拖鞋及鞋套，方便医护患使用，减 中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院 2019年2月

放射科医疗质量安全(不良)事件报告制度正式样本

文件编号：TP-AR-L7991 There Are Certain Management Mechanisms And Methods In The Management Of Organizations, And The Provisions Are Binding On The Personnel Within The Jurisdiction, Which Should Be Observed By Each Party. （示范文本） 编制：_______________ 审核：_______________ 单位：_______________ 放射科医疗质量安全（不良）事件报告制度正 式样本

放射科医疗质量安全（不良）事件 报告制度正式样本 使用注意：该管理制度资料可用在组织/机构/单位管理上，形成一定的管理机制和管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范，条款对管辖范围内人员具有约束力需各自遵守。材料内容可根据实际情况作相应修改，请在使用时认真阅读。 一、报告要求 （一）发生安全不良事件或疑似医疗质量安全 （不良）事件时，应立即报告科主任。科主任调查、 核实后立即报告医务科。 （二）医务科立即组织医疗质量安全（不良）事 件管理委员会有关人员对医疗质量安全（不良）事件 进行一般、重大、特大级别的认定。 （三）医务科将有关情况汇总、分析并如实向院 长和分管副 院长汇报，经院长批示后将医疗质量安全（不

良）事件或疑似医疗质量安全（不良）事件信息通过电话、传真、网络直报等形式在规定时限内向卫生主管部门报告。医疗质量安全（不良）事件的报告时限如下 1. 一般医疗质量安全（不良）事件：自事件发现之日起6日内，上报有关信息。 2. 重大医疗质量安全（不良）事件：自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。 3. 特大医疗质量安全（不良）事件：自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。 （四）医疗质量安全（不良）事件实行逢疑必报的原则，通 过以下途径获知可能为医疗质量安全（不良）事件时，医务科或相关科室工作人员核实后按照本制度报告:

医疗质量安全管理

一、医疗质量与安全管理组织 （一）医疗质量与安全管理委员会工作制度 （二）护理质量管理委员会工作制度 （三）医院感染管理委员会工作制度 （四）药事管理与药物治疗学委员会工作制度 (一)医疗质量与安全管理委员会工作制度 1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成,是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构. ２。委员会依据有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高,保障医疗安全。 3.开展医务人员质量安全意识教育。 4.定期对医疗质量安全问题进行分析研讨,及时向院领导及有关部门反馈,提出提高医疗质量安全的具体措施和建议,提出修订和完善管理规定的意见。 5．委员会全体会议,至少每半年召开一次,研究问题,总结工作。 6.委员会常设机构设在医务科,负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （二）护理质量管理委员会工作制度 1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成,是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。 2。委员会依据有关法律、法规、标准,结合我院实际，修订和完善医院

质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高,保障医疗安全。。 ３.开展医务人员质量安全意识教育。 ４。定期对医疗质量安全问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈,提出提高医疗质量安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见. 5.委员会全体会议，至少每半年召开一次，研究问题,总结工作。 6.委员会常设机构设在医务科，负责执行委员会议定事项,承办委员会日常事务工作。 （三）医院感染管理委员会工作制度 1.医院感染管理委员会是院长和分管副院长领导下的全院感染管理工作的监督、检查、指导、咨询和管理机构。 2.委员会依据国家的法律、法规，制定医院预防和控制医院感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法. 3．科学、准确地统计院内感染发病率，及时收集、整理、分析医院感染的资料,掌握医院感染的发展趋势，感染发生规律，及时制定并采取控制措施。 4。委员会全体会议原则上每半年召开一次，总结工作、布置任务、分析问题,及时向院领导及有关部门提出改进工作方法、加强感染管理的意见和建议。 5.委员会常设机构设在医院感染管理部门，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 (四)药事管理与药物治疗学委员会工作制度 1。药事管理与药物治疗学委员会是在院长和分管副院长领导下的全院

放射科影像质量管理制度

放射科影像质量管理制度 一、质量管理目标 (1)从质量、安全、服务、费用等方面入手，依法行医，规范管理，确保以病人为中心，为病人提供优质以以医疗服务。 (2)加强放射医技人员“三基”培训，做好患者及家属的放射防护工作，抓好常规X线、CT MRI、DSA及介入等各种检查技术质量。提高放射科各种诊断报告书写质量及诊断水平。 (3)以三级医师负责制为核心，建立诊疗责任原则，在病人来放射科检查全过程中的各环节、规范落实各岗位工作人员的责任。对病人做到及时检查、认真检查，诊断做到正确、及时。 (4)减少放射科医疗质量差错及医疗事故。 二、质量管理制度 1、实行专家督导、主任监督下的组长负责制，诊断、技术组组长在科主任的指导下定期对全科医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全科医疗质量。 2、每月召开一次质量分析会，找出薄弱环节，对反馈意见有改进措施，有记录及效果评价。每季度定期按放射科的医疗质量考核标准，对技术、诊断组的医疗质量进行检查、考核、评分，做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。 3、具体的医疗质量管理，包括技术组岗位责任制；诊断组岗位责任制；介入组岗位责任制；影像图像质控管理；诊断报告质量管理；疑难、少见病例处理规范；漏诊、误诊病例讨论读片制度。 4、制定具体的工作程序： ①、建立相关的医疗质量项目指标。

②、由科室主任和诊断、技术组长对技术、诊断各组进行 定期检查考核。 ③、定期进行的检查考核结果，要及时评定总结。 ④、对质量检查中出现的问题，要认真进行研究，并做记录，根据具体情况，制定相应的办法和对策，提出改进措施。 三、质量管理指标 1、技术：严格按常规操作，检查部位准确，无错项、漏项，做好防护工作。X线甲级片率40%以上，废片率<2% 2、诊断：诊断报告书写规范，专业术语运用恰当，描述详细。描述与诊断结论符合，能准确回签临床提出的问题。报告签发制度完善并能落实，各种资料记录完整、准确。进修、实习医师、住院医师书写的诊断报告必须有上 级医师签名。普通X线检查诊断符合率》70% CT检查诊断符合率》70%核磁共振检查诊断符合率》70%大型检查诊断符合率不 达标者要有病例分析。 3、介入：检查诊断符合率》70%治愈、好转率应为同级 医院均值以上。 4、有读片、核对制度，诊断与技术组每周一次以上集体阅片解决疑难问题，提高诊断质量。 5、建立、健全审阅片制度并坚持执行。建立病例追踪制度并做好有关记录。每周进行一次疑难、少见病例、错漏诊病例的病例讨论读片制度。 四、质量管理计划与措施 放射科担负着全院各科室的放射、CT、MRI检查及DSA 检查报告工作，工作范围较大，涉及面较广，检查时间较紧促，医疗质量管理也较复杂。所以，我们必须统筹安排，建立科室质量控制管理组，由科室主任、及诊断、技术组长组成。从制度上把关，严格做好各项制度的落实工作，定期组织业务、政治学习，各级医务人员各施其责，严格强调在岗责任，不得擅自离岗，规范交接班

放射科医疗质量安全工作计划

篇一：2013放射科质量控制工作计划 2013年放射科质量控制工作计划 为进一步落实坚持以病人为中心，提高医疗质量服务为主题的医疗质量管理年各项工作及三乙医院复评工作，促进本科室工作人员树立高低的事业心和责任心，努力学习、钻研业务，围绕本科室的工作性质，求真务实、踏实苦干，很好地完成医院下达的各项工作任务，特制定了2013年度放射影像科质量管理工作计划。具体如下： 1、持续加强科室管理。 科室不断完善标准化的操作规程，全体人员严格按照标准化操作，并有严格的奖惩制度。科室各种资料管理有条有序，资料完整，由指定质控员定期检查及整理归档。各项设备仪器均有专人负责保养并定期检查及记录。全科人员严格遵守医院及科室各项规章制度，不迟到，不早退，工作认真负责，积极主动，互学互尊，团结协作，全年无一人收红包。 2、努力钻研业务。 科室全体员工积极参加院内、外的业务学习，努力提高自己的业务素质和业务水平。不断更新知识，提高技术水平，每年抽派一名医生去大型三甲医院进修学习。坚持读片制度，着重讨论疑难片的诊断，不断提高全科人员的诊断水平。积极做好疑难重点病例随访工作。 3、树立良好的医德医风。 树立良好的医德医风，大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。全科人员加强责任心的培养，坚持以“病人为中心”的服务宗旨，努力构建和谐的医患关系。 4、规范书写报告，减少漏诊率及误诊率。 继续做好双签审核工作，医师书写报告，报告形式分描写和印象，描写部分要详细规范化术语，要求简明易懂，印象部分要对应准确。 5、规范投照标准，提高摄片质量。 要求熟练掌握解剖位置、投照条件及各部位投照的具体操作规程，保证胶片质量，ct、mri重建后处理要求规范，保证图片质量。 面对繁重的工作量，我们没有丝毫放松把好质量关，要求照片质量和诊断报告达到教学医院标准。我们有信心把放射科创建为一支技术精湛，作风顽强的队伍，在医院不断的大力支持和鼓励下，我们将会取得了一个又一个胜利。努力做到全年无一例医疗责任事故发生。 一、放射科质量与安全管理工作方案 1、成立有科主任、护士长及质量管理员参加的质量与安全管理小组。 2、指派专人为科室质量与安全管理员，分别具体负责技术、护理、诊断的具体质量与安全管理工作，并制定各岗位质量与安全工作职责。 3、为保证放射科医疗与安全，放射科执行人员准入规范。 4、严格执行放射科各设备技术规范、操作常规，影像诊断报告书写符合规范，以防范医疗差错。 5、坚持集体读片和会诊制度。每天执行综合读片，每周二为疑难病例讨论时间，由科主任或高年资医师主持，全科人员参加并作好记录。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。 6、从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员签发，所有住院医师的ct诊断报告需经主治医师以上人员签发。.低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。 7、认真执行《病例随访制度》，病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施。科内设专门登记本，每月指派专人查阅病历，核对影像诊断与

放射科医疗质量与安全管理

放射科医疗质量与安全 管理 标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]

放射科医疗质量与安全管理 一、放射科医疗质量与安全管理制度 (1) 二、放射科医疗质量管理小组 (1) 三、放射科医疗质量管理小组职责 (1) 四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则 (2) 五、放射科技术质量控制指标、检测计划 (10) 六、放射科设备质量保证检测计划 (11) 七、X线照片质量等级标准 (12) 八、放射科管理制度 (13) 九、放射科综合读片制度 (14) 十、放射科技术读片、评片制度 (14) 十一、疑难病例集体读片、讨论制度 (15) 十二、影像诊断随访制度 (15)

十三、进修、实习人员管理制度 (16) 十四、放射科防止差错事故措施 (17) 十五、放射科差错事故管理制度 (17) 十六、放射科检查室管理制度 (18) 十七、影像资料存档保管制度 (19) 十八、放射科辐射防护制度 (19) 十九、放射科受检者的防护原则 (21) 二十、放射科安全保卫管理制度 (22) 二十一、放射科设备管理、保养制度 (24) 二十二、放射科设备使用制度 (24) 二十三、放射科设备维修制度 (25)

二十四、放射科技术人员防护培训计划 (26) 二十五、放射科X诊断报告的质量保证方案…………………………… 二十六、放射事故应急处理预案………………………………………… 二十七、放射科医学影像设备定期检测制度…………………………… 二十八、辐射工作场所检测制度………………………………………..二十九、影像设备、场所定期检测制度与落实措施……………………. 三十、放射科辐射工作人员个人剂量管理制度…………………………

医疗质量和医疗安全管理目标精选文档

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盐城新东仁医院 医疗质量与安全管理目标 为通过科学的质量，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与医疗安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断发展，特制定盐城新东仁医院医疗质量与安全管理目标。 一、质控指标： 原则为医疗质量控制第一责任人，充分发挥三级质控网员的作用，实行目标责任制管理，院质控办每月组织检查二次，科室每月自查不少于一次，有活动记录，有效果评价，有整改措施，院质控办每月将结果及时反馈，并定期向院领导和质量管理委员会汇报。 （一）科室重视医务人员的素质培养，有开展业务学习的措施、计划，有活动记录。 （二）强化终末质量管理，每份归档病历有科主任签名以示负责外，并有院病案质量管理委员会考评，实行丙级病历一票否决。 （三）开展“三基”“三严”训练，每半年业务考核、技能考核，要求参考率100%，合格分85分。 （四）有抗生素合理使用管理办法，科室有抗生素分级分线使用指

征，临床抗生素使用率控制在50%以内，门诊处方抗生素使用比列控制在20%之内。 （五）药剂科有严格的特殊药品、有效期药品管理措施，制定抗生素生物制品使用规范，开展用药指导与不良反应监测，合格率大于90%，开展抗生素合理使用、合理用药、合理检查、每月予以通报。 （六）院感染性疾病科有完善的管理制度，能适应突发性传染性疾病的预防、处理和治疗。 （七）院感组织健全、有院感控制方案、管理制度和考评办法，并定期通报。 （八）为确保各项规章制度的落实，组织有关职能科室，对各类人员岗位责任制执行情况定期不定期检查和监督。 （九）各科室能积极完成各项公派任务，如抢救工伤、卫生救灾、卫生下乡、扶贫、义诊等。 二、环节质量管理 （一）加强门诊管理，改善服务态度，指导病人就医，完善相应措

放射科医疗质量管理目标、计划与实施方案.doc

放射科医疗质量管理目标、计划与实施方案 1 2011年放射科医疗质量管理目标、 计划与实施方案 一．管理目标： 1．诊断报告：书写规范符合率》95％，诊断符合率》90％；2．照片质量：优良率》95％，优级率》55％，良级率》40％，废片率《2％； 3．检查阳性率》70％； 4．设备完好率》95％； 二．管理计划： 1。把医疗质量管理放在日常工作的首位，成立科室医疗质量管理小组负责本科室的医疗质量管理工作。 2．根据科室工作分工分为诊断组、投照组和DSA介入组，科主任为科室管理的第一责任人，各小组长分工负责，科室全员参与管理。制定相应的岗位职责和相关制度。 3。制定检查治疗操作技术规范，严格按照客观标准，结合本科室实际，确定科学的质量管理标准。 4。建立健全医、技人员培训计划和考核制度、标准。

5．建立和完善设备使用和管理制度，定期进行检查与维护。6．定期检查督促计划的执行情况，及时进行整改。 三．实施方案： 1．以人为本，以全面提高全员素质为中心。 (1)．在科室内开展“自我价值与卫生事业的关系”和“以病人为中心”的学习讨论，提高全体医技人员的思想认识，充分调动全体医技人员的积极性，扬己所长，争创佳绩。 (2)．采取全员培训的方法，内容包括设备操作，基础理论，基本知识和基本技能的培训，考核合格后上岗。每两周进行一次业务学习或技能演练，互相交流经验。 (3)．推行“坚守岗位，优质服务；服从分配，团结协作。”的岗位责任制和年资序列责任制，充分调动高年资技术人员的积极性，使之自觉地担负起计划实施的责任。． (4)．加强现场监督管理，科室领导坚守日常诊疗工作第一线，以便及时发现和解决问题。 2．以设备为基础，充分发挥设备的功能。 (1)．严格执行《X线设备使用制度》和《X线设备操作规程》，保证机器的正常运行。 (2)．落实专人专机的《X线设备管理制度入使X线设备时刻处于良好的状态。 (3)．坚持设备维修专业化原则，确保设备的精确度，保持设

医疗质量与安全管理制度

医疗质量与安全管理制度 医疗质量是医院管理的核心内容，医院应将医疗质量管理与持续改进纳入医院的各项工作。院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导职能。为提高医疗质量，提升医疗安全，特制定此制度。 一、医疗质量管理组织体系 建立健全三级管理体系，包括质量与安全管理相关委员会、职能部门、科室质量与安全管理小组。 （一）质量与安全管理相关委员会 包括医院质量与安全管理委员会及下属各分支委员会，主要负责制定医院质量与安全管理目标、方案，并根据存在的问题，定期讨论并制定整改措施。院长作为医院质量与安全管理委员会的主任委员，是医院质量与安全管理的第一责任人。 （二）职能部门 贯彻落实委员会制定的方案、措施，履行指导、检查、监督、评价和考核职能。 （三）科室质量与安全管理小组 各科室应成立由科主任、护士长、副主任（医护师）或高年资专业医护人员等组成的科室质量与安全管理小组。全面负责科室质量与安全管理工作。科主任作为组长，是科室质量与安全管理的第一责任者。 二、医疗质量管理标准体系 实行指标管理，包括过程质量指标及结果质量指标。过程质量指标主要围绕制度及规范的执行与落实，结果质量指标主要用于质量评价。 （一）过程质量指标

根据核心制度、重点工作要求的重要节点制定过程质量管理指标，对每项指标制定管理标准，各级管理人员均按照标准进行管理，真正达到管理标准统一化。 （二）结果质量指标 1.建立指标数据库 根据三级医院评审要求、三级医院服务能力要求及卫计委要求，结合我院实际情况及管理需要，各部门制定本领域指标，要求各项指标能够具有数据可统计性、准确性，对各项指标明确指标意义、数据来源、统计方法、评价周期及责任部门，汇总后形成我院指标库。由数据中心建立指标数据库平台，每月、每季度、每半年、每年对每项指标出具数据，每项指标数据分为原始数据、科室数据、全院数据，形成完整的、持续的、可查询的三级指标数据库。 2.指定核心指标 核心指标为必须持续达标的指标。设定的标准为：与医院质量评价、医疗安全密切相关的指标；卫生行政部门规定达标的指标；医院质量与安全管理委员会指定的必须达标的指标。 3.定期制定阶段性重点指标 医院质量与安全管理委员会根据医院实际情况及管理需要，在核心指标中选择院级阶段性重点指标，制定目标，明确责任部门，并定期根据指标达标情况进行动态调整。各分支委员会根据院级重点指标，制定具体实施方案，并制定各一线科室重点指标及目标。 三、医疗质量管理控制体系 控制体系主要包括推行标准、监管落实、问题整改三个阶段。 （一）推行标准 由各职能部门负责，推行标准体系中过程质量指标管理标准，并贯彻落实围绕结果质量重点指标制定的实施方案。

医疗质量与安全管理办法

医疗质量与安全管理办法 《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。 1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、疑难病例讨论制度 4、会诊制度 5、急危重患者抢救制度 6、手术分级管理制度 7、术前讨论制度 8、查对制度 9、值班和交接班制 10、临床用血审核制度 11、死亡病例讨论制度 12、病历管理制度 13、分级护理制度 14、医疗技术准入制度 15、危急值报告制度 16、抗菌药物分级管理制度 17、手术安全核查制度 18、信息安全管理制度 医疗质量管理办法 第一章总则

第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。 第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。 第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。 县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。 国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。 第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。 第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。 第二章组织机构和职责 第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。 县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。 第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。 各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质

医疗质量与安全管理控制指标

成都市青白江区妇幼保健院 医疗质量管理和持续改进方案 医疗质量是医院管理核心。为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法》，保证医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法（卫计委令第10号）》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求，结合中心实际，制定本方案。 一、管理目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我院医疗技术和管理水平不断发展。 二、指导思想 推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。 三、组织管理 我院医疗质量管理实行院科两级责任制。院长是我院医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、

层层落实、充分发挥管理体系作用。 （一）决策层 由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗保健质量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。 （二）控制层 由医务部，质控部、护理部、妇计办．药学部、院感部，信息科、门诊部，医保科、财务枓，人力资源部、总务部、医学装备管理科、宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。 （三）执行层 由各科室医疗质量管理小组．科主任．护士长、质控医生、质控护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质控医生．质控护士负贪日常具体工作。 四、医疗质量管理内容 （一）结构医疗质量管理

医疗质量与安全管理总结,年度

医疗质量与安全管理总结,年度 ———人民医院xx年度医疗质量与安全 xx年我院在医院党委及院领导的正确领导下，在全院职工的努力下，我院医疗环境得到了较大的改善，门诊病人数和住院病人数都比往年大幅度的增加。在病人大量增加的情况下医院领导班继续以创建“三级医院”为核心工作的基础上，高度重视医疗质量和医疗安全，始终把医疗质量和医疗安全放在工作的首位，不断地完善工作制度，加大监督力度，保证医疗质量与安全。一、加强管理组织，更新各相关规章制度。 为保证医疗质量与医疗安全，我院成立并加强了医疗质量与安全管理委员会的组织框架，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对全院的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。 二、医疗管理、医疗质量及医疗安全学习检查情况。（一）医疗管理 为继续贯彻我院“三级综合医院工作”，院领导统筹安排，医院多次多方式组织学习了“三级医院”的考核标准，并进行分部门、分类别，归类总结，制定了若干医疗管理工作制度，再次更新了《文山

州人民医院制度汇编》，基本覆盖了全院的工作流程。为医疗质量与安全工作的深入开展奠定了良好的基础。通过不定期督导检查发现，医务人员的医疗质量与安全意识较上年度有明显改善。 （二）学习、活动情况 坚持业务学习，规范治疗技术室我院提高医疗质量与安全的主要方式。我院每年都派出部分科室骨干到知名院校及医院进修学习，增强了我院诊疗技术水平，提高了医疗安全。（三）医疗质量与安全检查 医疗质量与安全是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理及医疗安全，全面提高医疗服务质量、提高从业人员的医疗安全意识是医院的首要任务。我院自开展“创建三级医院”后，医疗质量管理委员会小组按照相关规章制度不定期的对科室进行督导检查。 __分环节如下： 1.病历质量书写规范情况。 我院病案质量管理委员会对我院xx年1-11月份归档病历进行抽查，共抽查了3856份病历，覆盖全院各临床科室，涉及了病历中的各相关环节，包含病案首页、出入院记录、病程记录、麻醉记录、手

科室医疗质量与安全管理工作总结

竭诚为您提供优质文档/双击可除科室医疗质量与安全管理工作总结 篇一：20XX年医疗质量及医疗安全管理工作总结 医疗质量及医疗安全管理工作总结20XX年，根据医院 医疗质量及医疗安全管理委员会工作计划，制定了多项目标，并一一执行。但仍存在许多不足之处，在今后工作中仍需不断改进和完善，现将20XX年医疗质量和医疗安全管理工作 总结如下： 一、依法执业管理 为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医务科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实。加强执业准入管理，要求各科主任严把入关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业。 二、制度建设、继续完善各项制度 在执行各项医疗规章及操作规范的同时，医院修订了医、药、技管理规范及各临床专业诊疗规范。 三、定期医疗质量检查、持续改进医疗质量：医务科对全院各临床科室进行质量检查。严格按照《病历书写基本规

范》的要求，每月组织至少进行一次病历质量督导检查。 四、主要存在的缺陷 1、医疗质量：（1）部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录完全雷同，常规检查不完善，病历中出现许多逻辑错误（如患者姓名、性别、年龄、出入院诊断不一致等），重要异常检查结果无分析、无记录，诊断依据不足，部分医师或者护理人员应该签名的地方未签字，日常病程记录书写不及时，手术安全核查及手术风险评估不完整等等。（2）部分科室抗生素使用不规范（3）部分科室医疗质量质控小组工作未落到实处。 五、下一阶段医疗质量及医疗安全管理工作的重点： 1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。 2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据。 3、做好《病历书写基本规范》（20XX年版）的培训工作，提高病历书写质量。强化“三基三严”，不断提高医务人员业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量。 4、完善和统一医院医疗质量评价的各项标准。 5、进一步完善院科两级管理组织，落实院科两级医疗质量管理制度和责任。 6、现运行病历由医务科定期组织检查；归档病例由医

放射科质量管理制度(最完美版)

放射科质量管理和质量控制改进措施方案 一、天水新天坛医院放射科医疗质量管理制度 1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。 2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。 3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。 4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。 5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。 6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。 7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。 8.加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。 二、放射科医疗质量管理小组 组长：张建平 成员：李康宁王文洁张玉红张伟军 三、放射科医疗质量管理小组职责 1.放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。

2.落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。 3.建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。 4.定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。 5.对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。 6.负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。 7.负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。 四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则 根据卫生部《放射诊疗管理规定》、《临床技术操作规范》的有关精神，结合本科室实际情况，科室成立质量保证管理小组，制定《放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细节》。 一.建立质量管理目标：提高影像专业技术和管理水平，获得最佳影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价—危害—利益三方面的最优化。 1.提高各级影像专业技术水平； 2.改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理； 3.建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正确的决策； 4.通过代价—危害—利益分析，以经营的观点管理放射科。 二.放射科“X射线防护与诊断质量保证管理小组”（下称管理小组）负责制定质量保证管理制度和实施细则，负责科室质量控制和日常的质量管理工作。 三.管理小组以下列法规和文件为依据和准则，进行质量控制管理和放射防护管理工作。包括《医用X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》、《临床技术操作规范》、《放射诊疗管理规定》、《儿童X射线放射诊断卫生防护标准》、《育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准》；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。 四.严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的重要环节。卫生部医政司编撰的《临床技术操作规范》是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严格认真执行。管理小组要组织全科人员认真学习，并经常监督检查执行情况。 五.根据我院实际情况，放射科分为普放及CT两个组。CT室由从事多年CT工作的医

放射科医疗质量与安全管理小组活动记录

放射科医疗质量与安全管 理小组活动记录 Updated by Jack on December 25,2020 at 10:00 am

放射科医疗质量管理小组记录 2017年 1月 回顾分析科室各项工作，总体运行良好，总结分析如下： 1 .工作量及收入统计：工作量4308收入 2 大型设备阳性率统计： CT、MR检查阳性率分别为 % 和 %，均大于评审要求，从数据中可以看出：①阳性率较高为ICU、普外科、肿瘤科，因此阳性率较低②科室人员漏诊误诊率相对较低。 3 .满意度管理： 本月患者满意度为99%，达到标准要求 4 .危急值管理： 本月共发生危急值 2例，上报率100%，未出现漏报，迟报及错报现象，危急值制度执行良好。 5. 报告质量管理： 随机抽取50份报告，1例报告描述中出现错别字，2例诊断不全，1例诊断不准确，分析原因报告医师不认真、细致、审核医师应仔细、认真。 6. 图像质量管理：随机抽取40份影像资料，1份不合格，异物遮挡，分析图像质量存在以下问题：

主要是技师工作不细致所致。 整改措施： 加强工作责任心，增加图像质量； 1.做好检查前沟通工作； 上月改进效果： 本月图像质量有所改善，但是不少问题还是存在，还需要 继续加强。 7. 设备管理：GE机器保养1次。 设备故障： 出现死机现象，扫描暂停。 鼠标操作不灵。 臂6日透视时停止，报no-xay tryange重启后继续使用 原因分析： 1.梯度电源不稳定导致扫描暂停，水泵温度高。 2.鼠标老化 3. C臂故障考虑球管问题 改进措施： 1.水泵加水，上报设备科，通知厂家维修. 2.更换鼠标。 3.上报设备科，向西门子公司保修。 8.科室交流与病例随访管理：

医疗质量与安全管理制度

医疗质量与安全管理制度 一、科室医疗质量与安全管理小组 组长：邱学华 成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 二、科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。 2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度； 3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 8、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作； 11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】 医疗质量与安全管理小组成员名单： 组长：邱学华 组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽

专职质控员：史艺萍 具体职责分工： 史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知 贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理 李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全 董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用 张英：负责临床路径、单病种管理 王艳丽：负责护理质量与安全 三、科室医疗质量管理员职责 1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。 2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。 四、医疗质量监督检查工作制度 1、科室医疗质量控制小组，每月定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。