六个单(特定)病种

2011-2013年CHA医院质量目标

六个单（特定）病种20项“问责指标”

实施“CHA医院质量目标”，树立质量标杆

在回顾医院标准化质量检测的发展历史过程中，哪些指标能够成为国家的监测重点？可以用来指导医院质量管理持续改进的过程，一直是医院质量管理持续改进领域的研究的重点。我们本着“简明、可靠、有效、可获得”的原则，根据2007年至2010年在对北京地区十八所三甲医院与全国三甲医院二年（2009-2010年）实施“单病种质量监测”的临床调研近30万，并结合学习发达国家的医院质量控制的先进经验，提出特定（单）病种“问责指标”概念框架，以质量监测指标指导与促进在这个快速发展的领域未来质量的发展目标。

1、选择那些具有代表性的常见与多发疾病的临床诊疗过程（核心）质量；

2、“特定病种问责指标”可以反映全员在医疗质量管理能力及医疗质量的变化趋势，带动与促进整个医院与各科室质量持续改进活动的进程；

3、设立“特定病种问责指标”执行力据数为基准的“CHA医院质量目标”评价；

4、体现“公平、公开、透明”，以第三方提供“特定病种问责指标”执行力据数为依据，逐步建立针对全国三甲医院的医院“质量排行”，在三年内建立既适合我国国情医院“质量标杆”医院，又可与国际同行进行质量比较系统；

5、成为医院“质量安全”的标志。

在卫生部2009年已经发布六个单（特定）病种质量监测指指标中选择“问责指标”，指标选择原则是：

1、关键点：符合国家发布规定的/国际医疗质量标准的关键指标；

2、循证依据：具有循证医学依据I类A级或I类B级的指标；

3、关联性：医护过程中的每项医疗措施得当与否科直接影响患者预后、转归及安全的指标；

4、精准度：执行的措施必须精确地评估医护过程是否有效进行。也就是说，执行的措施必须表明实施的一户质量是否必将达到好的治疗水平；

5、非不良反应率：进行的治疗方式没有或极少带来意想不到的不良后果，并可以减少临床意外事件发生率。

“CHA医院质量目标”适用于三级综合医院，重点是三级甲等综合医院。

一、急性心肌梗死质量控制：AMI“问责”指标

ICD-10 I21.0-I21.3, I21.4, I21.9

AMI-1到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）

阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成减少，达到抑制血小板聚集的作用，目标是在确诊后十分钟内使用。

AMI-3实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）

再灌注治疗适应证：仅限于心电图（ECG）有ＳＴ段抬高或左束支阻滞（ＬＢＢＢ）的AMI患者。

3.1到院３０分钟实施溶栓治疗（有适应症、无禁忌症）

来医院（急诊室）至溶栓的时间在(door-to-needle time＜３０)30分钟以内。

3.2到院90分钟内实施经皮冠状动脉介入（PCI）治疗（有适应证，无禁忌证）

来医院（急诊室）至的PCI时间在(door-to-needle time＜９０分）９０分钟以内。

3.3需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，及时转院确保患者能获得规范的诊疗服务。

AMI-４到达医院后即刻使用β-阻滞剂（有适应症，无禁忌证者）

β受体阻滞剂通过减慢心率，降低提体循环血压和减弱心肌收缩力来减少耗氧量，对改善缺血区的供氧量失衡，缩小心肌梗死面积，讲的急性期病死率有肯定的疗效，到达医院后８小时内使用。

AMI-５住院期间与出院时继续使用阿司匹林、β－阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂／血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI／ARB）、他汀类药物有明示（无禁忌证者）。

保障措施

?有急性心肌梗死（STEMI）溶栓、PCI诊疗团队构成梯队、有成员授权过程、运作模式与工作日志。

?有急性心肌梗死（STEMI）溶栓、PCI诊疗书面规程文件（临床诊疗指

南或常规、临床路径、操作规程、护理规范）。

?有急性心肌梗死（STEMI）溶栓、PCI诊疗方案制定与认可流程，基本技术能力，临床护理与健康教育等保障措施。

二、心力衰竭质量控制：HF“问责”指标

ICD-10 I05-I09、I11-I13、I20-I25、伴I50

HF-1到达医院后首次心功能评价的时间与结果

左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括：X线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（LVEF），并说明左（右）心室功能障碍程度。

心功能评估：实施NYHA心功能分级或6分钟步行试验。

HF-2到达医院后试验、出院时继续使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（有适应证，无禁忌证者）

能使心里衰竭病死率降低25%～30%。

保障措施

?诊疗团队构成梯队与人员能力授权过程。

?诊疗团队运行模式（24×7），工作日志。

?有规范心脏功能评价流程。

?书面规程文件（临床诊疗指南或常规、临床路径、操作规程、护理范围）。

?非药物心脏同步化治疗团队成员授权、运作模式与工作日志。

?埋藏式心率转复除颤器（ICD）与心脏再同步化治疗（CRT）治疗书面规程文件（临床诊疗指南或常规、临床路径、操作规程、护理范围）。

?埋藏式心率转复除颤器（ICD）与心脏再同步化治疗（CRT）治疗方案制定与认可的流程、基本技术能力、临床护理与健康教育等保障措施。

三、社区获得性肺炎（住院）质量控制：CAP“问责”指标

ICD-10 J13-J15、J18.1

CAP.2重症患者、入住ICU患者实施病养合评估

低氧血症是严重肺炎的一个重要指标，也是预后不良的独立危险因素，吸氧可以降低低氧血症肺炎患者的病死率。患者至少在住院前或住院24小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指脉氧仪检查。

CAP.3重症患者、入院ICU患者实施病原学检查

危重肺炎患者进行病原学检测与诊断可以提高重要的微生物信息，帮助选择适当的抗菌药物，降低患者病死率。

CAP.4起始抗菌药物种类（经验性用药）选择

免疫功能正常患者开始24小时抗菌药物选择要符合指南要求。

CAP.5入院患者4小时内接受首剂抗菌药物治疗

抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断肺炎后4小时内使用，以提高疗效，降低病死率、缩短住院时间。

保障措施

?重症、入住ICU肺炎患者诊疗团队构成梯队，成员人工通气治疗授权过程，运作模式与工作日志。

?身躯获得性肺炎治疗书面规程（临床诊疗指南或常规、临床路径、操作规程、护理范围）。

?社区获得性肺炎抗菌药物治疗方案制定与认可的流程，抗菌药物分级管理实施流程，

?人工通气治疗方案制定与认可流程，基本急速能力，临床护理与健康教育等保障措施。

四、急性脑梗死（首次、住院）质量控制：STK“问责”指标

ICD-10 I63

STK.2入院时间24小时内与出院时使用阿司匹林或氯吡格雷治疗。

所有无禁忌证脑梗死患者，在入院48小时内服用阿司匹林（有禁忌证者使用氯吡格雷）

STK.3发病6小时内，行组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）/或尿激酶应用的评估。

所有在医院发生缺血性卒中症状和出现卒中症状4.5小时/6小时以内的患者进行评估，无溶栓治疗禁忌证的急性期的例数，应考虑、给与静推（IV）t-PA）/或尿激酶。

STK.5评估吞咽困难

吞咽困难所致误吸是并发肺炎重要危险因素，在给予饮食、进食、口服药之前进行吞咽困难评价。

STK.6预防深静脉血栓。

不能下床活动的患者在入院2天后应给与预防深静脉血栓的措施。

STK.7房颤患者的抗凝治疗。

心源性脑梗死（房颤、金属瓣膜）无禁忌证的患者推荐使用华法林。非心源性脑梗死患者不推荐使用华法林进行二级预防。

保障措施

?诊疗团队构成梯队与人员能力授权过程。

?诊疗团队运行模式（24×7），工作日志。

?卒中急诊患者有限获得影像学检查（CT或MRI等）、实验检查、颅外血管双功能超声等检查。

?监护病房的监测目的。

?具有实施静脉rt-PA溶栓方案（24小时/7天）基本技术能力与保障措施，呼吸机辅助呼吸，临床护理与健康教育等保护措施。

?书面规程文件（有急性缺血，出血性卒中的临床诊疗指南或常规、临床

路径、操作常规、护理范围）。

?急诊科能进行有效的接受和分诊。

?获得神经外科服务支持。

五、髋、膝关节置换术质量控制：H/K“问责”指标

髋关节置换术ICD-9-CM-3 81.51-52

膝关节置换术ICD-9-CM-3 81.54

H/K-3预防性看军药物选择与应用时机

3.1预防性看军药物的选择。

遵照《抗菌药物临床应用指导原则》“人工关节置换”属于外科无菌切口预防用药范围，规范选择抗菌药物

3.2手术前一小时开始使用预防性抗菌药物。

术前1小时内给药，如果手术时间超过3小时或出血量大于1500ml时，应于手术中给予第二剂。

3.3术后72小时内结束使用预防性抗菌药物。

无并发感染者术后72 ～ 120小时内停药。

H/K-5实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞

手术后深静脉血栓形成于肺栓塞是危及生命的严重并发症，遵照《人工全寛、膝关节置换术 DVT方案》规范使用药物预防。

保障措施

?诊疗团队构成梯队与人员能力授权，工作日志。

?书面规程文件（临床诊疗指南或常规、临床路径、操作规程）。

?有患者评估程序/路径。

?有手术方案确认的程序/路径。

?使用预防性抗菌药物选择有规范，有抗菌药物分级管理实施流程。

?有实施预防深静脉栓塞/肺栓塞方案或规范。

?手术前后护理与健康教育方案/路径

?对术后并发症的内科支持服务。

?康复治疗与出院随访。

六、冠状动脉旁路移植术质量控制：CABG“问责”指标

ICD9-CM-3 36.1

CABG.2使用左乳房内动脉（左侧胸廓内动脉）

选择搭桥的旁路血管是手术重要步骤，关系到手术重要质量，左乳房内动脉（左侧胸廓内动脉）术后十年畅通率可达95%，应优先使用乳房内动脉，或是根据情况选用其他路旁血管。

CABG.3预防性抗菌药物选择与应用时机

3.1预防性抗菌药物的选择

遵照《抗菌药物临床应用指导原则》“人工关节置换”属于外科无菌切口预防用药范围，规范选择抗菌药物

3.2手术前一小时开始使用预防性抗菌药物。

术前1小时内给药，如果手术时间超过3小时或出血量大于1500ml时，应于手术给予第2剂

3.3术后72小时内结束使用预防性抗菌药物。

无并发感染者术后72 ～ 120小时内停药。

CABG.5术后活动性初学或血肿的再手术

术后活动性出血或血肿再手术质量的体现，采取有效预防措施。

保障措施

?诊疗团队构成梯队与人员能力授权、工作日志。

?书面规程文件（临床诊疗指南或常规、临床路径、操作规程）。

?有患者评估程序/路径。

?有手术方案确认的程序/路径。

?使用预防性抗菌药物选择有规范，有抗菌药物分级管理实施流程。

?有实施预防深静脉栓塞/肺栓塞方案或规范。

?手术前后护理与健康教育方案/路径

?对术后并发症的内科支持服务。

?康复治疗与出院随访。