基础护理质量评价标准

医院等级评审中护理检查的要点

目录

护理管理者应该深刻认识到，通过各级各类的质量检查能促进本单位护理管理者、管理水平及质量的提高。应正确对待各级各类检查指导，树立积极的应检态度，在平时做好护理管理和对护士的综合素质以及“三基”水平的培训，熟练掌握各种护理规范和质量标准，了解应用最新的护理信息，真正承担起护理管理者的神圣使命，对所在医院的领导负责，对全院的护士负责。

第一部分：应检八要素

如何接待、应对专家，对映象分起很大作用

一、充实完善执业水平，随时有能力应检

对全院护士进行三基及综合素质的培训，使全院护士具备扎实的理论基础，熟练的操作技能，良好的职业素质。

二、掌握最新的质检信息

1、质量检查是借助外界的力量，提高本院护理质量的有效途径

2、护理管理者应具敏锐的信息能力，了解国内外信息、检查信息和安排（如最新卫生部文件的护理文件书写规范—表格化、简化）

3、培训本院的护士长及临床护士掌握标准，使之在了解掌握最新标准的状态下应检

三、端正应检的态度

1、通过检查发现问题，带来新信息，促进护理质量的持续改进

2、通过检查，防止在本单位对存在的问题视而不见，墨守成规的状态，通过检查起到催化、促进的作用

四、应检前的动员

院外的各级检查，时间短，质检内容多，节奏快

1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关

2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节，需巩固提高的项目及重点科室，告知临床护士长、护士，使之具备充分的心理准备，并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检查

五、护理部主任的应检素质

1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查专家

2、按照检查专家的指令安排所到科室和应检项目，不要自行安排应检科室，支持检查人员顺利完成检查项目

3、在应检时，如果护士失误不要当面批评指责护士，不在现场过多地解释、理论，可事后与检查专家研讨，并虚心接受指导

六、临床护士长的应检素质

在迎检中，护士长要随身携带一工作小本，及时记录专家发现的问题、扣分点是什么？

1、培养护士以饱满的热情，将最好的质量和能力展示给检查专家

2、对检查专家的任何指令，能使得自己及临床护士尽快的清楚，将最好的一面

展示给检查专家

3、如遇到有疑问或护士操作失误时，应冷静对待，在应检后将问题反馈给护理部主任，由其与专家沟通

七、如何与检查专家沟通督检结果

1、检查专家会在每项检查结束后，即刻将存在问题当面说明，应虚心记录

2、检查结束，护理部主任可以向检查专家询问主要存在问题，如检查专家没有时间或要在会上一并说明，应尊重检查专家，不要耽误时间，影响检查进度

3、如有疑问在时间允许的情况下，可与之讨论，如时间不允许，可互留电话，以便事后指教

八、应检后的总结

1、应检的过程就是训练，也是提高护理质量的过程

2、应检结束后，应认真总结，及时总结优点及不足。将应检结果及时反馈传达给未受检人员和受检人员

3、以应检为契机，对成绩和问题进行梳理，以便总结经验，再次培训,避免同类问题不在下次应检出现,有利于医院的护理质量持续的改进

总结后，及时召开护士长会，书写整改措施

第二部分：考核项目

医院评审标准1000分制（试行）

第一部分医院中医特色优势基本准入标准

第二部分医院管理运行评审标准

一、医院管理（200分）

二、医疗质量管理（380分）

（含护理质量管理（40分））

三、医疗安全（100分）

四、医院服务（50分）

五、医院绩效（70分）

六、技术水平（200分）

相关考核项目与护理有关（68分）

1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章，诊疗、护理规范。（4分）

2、有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉岗位职责及相关规章制度。（4分）

3、急诊质量管理﹙30分﹚

4、重症监护质量管理(30分)

护理质量管理（40分）

1、护理管理组织（3分）

2、护理人力资源管理（4分）

3、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（8分）

4、临床护理管理（10分）

5、危重症患者护理管理（6分）

6、护理差错报告和管理制度（3分）

7、手术室与中心供应室的管理（6分）

一、护理管理组织。（3分）

考核内容

1、严格按照（护士条例）实施护理管理，健全护理工作制度，护理安全管理制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。

2、设臵有护理质量管理委员会并开展工作，进行护理质量管理

3、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确

考核方法

1、查工作制度、岗位职责、护理操作规程，查相关资料、相关文件和工作记录。查看护理部规划、年度计划、年度、半年工作总结（看各科室工作计划是否与护理部一致）

2、查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质量检查标准执行情况，质量标准修订情况

3、查看护理部、科护士长、护士长、质量月检查、季检查、分析、改进记录

4、查看护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排

5、查看实行护理目标管理责任制的资料。

6、护理质量管理委员文件

考核要点

1、护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实；各级护理管理人员有明确的岗位责任并落实到实处

2、护理部年度工作计划及实施方案

3、护理各项质量目标，达标率

4、成立了医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、病区三级（二级）质量管理体制，职责明确；护理部年、季、及科室月质控实施改进情况；护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评价、持续改进

5、护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护理评价标准，建立实施专科护理评价标准

6、护理管理部门工作制度，工作目标、岗位职责

7、护理质量管理委员相关文件（红头文件）及工作制度

8、护理管理部门有明确目标、职责并定期考核

护理管理组织

护理部应备的文字资料

1 国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。

2 护理工作制度

3各级人员的岗位制度

4 护理常规，操作规程。

5护理质量管理委员会文件、护理质量管理委员会制度，有活动记录（有计划

有制度）

护理管理组织

护理单元的文字资料：

1 国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。

2 护理工作制度

3各级人员的岗位制度

4 护理常规，操作规程。

护理管理组织

护理部主任的准备

1能清楚本人岗位责任，

2能清楚科护士长与护士长的目标管理资料

3护理部、护理质量管理领导组、护理质量监控组、护理质量活动组年、季、

月的检查项目及检查重点。

护理管理组织

护士长的准备

1清楚本人岗位责任

2科护士长与护士长有科或者专项质控组成员的名单、职责及分工资料

3熟悉护理工作制度

4行政、业务查房配合及实施

5熟悉本科室护理目标

护理管理组织

临床护士的准备

1 熟悉护理工作制度，护理安全安全管理制度，岗位制度。护理常规，操作规程等了解本科室护理目标。

2 了解本月质控重点。

3 配合参加行政，业务查房。

护理管理组织

检查中容易出现的问题

1、规章制度陈旧未及时修订

2、护士长、护士不能回答核心制度

3、护理制度文字资料欠规范

二、护理人力资源管理（4分）

考核内容

1、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。

2、制定并实施有各级各类护士的在职培训计划，护士的基础理论知识与技能满足岗位需要。

3、对各护理单元护士的配臵有明确的原则与标准。

4、有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。

5、实施对护士的绩效考核、评价。聘任制护士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋级、培训等方面享有同等待遇。

考核方法

1、查阅护理部护理人员管理、配臵标准，查病房实际病人数×0.4的相关床位与护士比的文件材料

2、在岗护理专业人员执业证书

3、查阅护理部继续教育和技能培训情况

4、查阅相关人员资质及配臵情况；护理人员花名册，护士人力资源配臵资料，近三个月护士排班表

5、各项护理应急预案、落实记录

6、护士技术档案、绩效考核档案

考核要点

1、各类人员岗位技术能力要求，各个护理单元护士人力配臵原则及标准

2、护士在培训计划及实施情况，近三年护士的在职培训计划及实施记录，查基础知识与技能培训学习材料证明及评价资料（基础知识包括院外、院内、科室、自学）

3、病房护士与床位比不少于0.4:1,各护理单元护士人力的配臵不能满足护理质量与病人安全需要

4、护士人员资格是否合法，特殊岗位的护理专业人员资质

5、重症监护室护士与床位应达到2.5至3:1；若有加床，床位利用率≥120%，应按实际床位与护士比配备；（医院护士总数至少占医技人员50%）

6、考试成绩应有试卷评价分析

7、护理部、科室绩效考核工作开展情况

护理人力资源管理

护理部应备的文字资料

1 护理人员的合法执业资料。

2 全院护理人员基本情况一览表，名册。

①全院护理单元、护士、护士长的职称、学历。

②合同护士人数，分类，百分比（要求大中专、职称、自考、全日制分开）。

③护士管理的有关规定，合同护士管理办法，新护士录用方法及实施措施。 3护理人员技术档案。（基本资料，毕业学校，最终毕业学校，各个科室轮转进修的情况，晋级，科研，论文，以及获奖情况，年三基成绩。）

4 重症监护、急诊、手术室、普通科室护士配臵资源原则、标准，重点科室护士配臵、资格、床护比资料。

5 护理部主任，护士长聘任条件，管理办法，考核资料。

6 护理人员分层次培训计划以及培训记录。（学习时间，内容，签到数。主讲

人、考试成绩等）重点科室护士培训计划及培训记录。

7 新护士录用原则、标准，转正考核记录（理论、技能、口试、面试）入职护士岗前培训计划，实施记录，一般应一周以上。

8 护士三基考核训练计划及训练，考核成绩记录，未达标者复考训练记录；职称晋升管理办法；护理人员奖惩制度，实施记录。

9 医护人员院内调动，实施记录。

护理单元应准备的文字资料

1 科室护理人员花名册。

2 护士合法职业的资质复印资料。

3 科室有对各层次护士培训计划，培训记录人员学习的时间，内容，签到人数，主讲人，考试成绩等。

4 重点科室护士又专科培训计划，培训记录，讲稿。

5护理单元护士三基考核计划，训练及考核成绩。未达到者重考训练及成绩。

6 各项护理应急项目实施记录。

7 各类人员的岗位技术能力要求，护士专科培训准入情况及相关资料。

护理人力资源管理

护理部主任的准备

1 全院床护比的实际情况。

2 聘用护士的管理办法，当年新护士情况。

3 继续教育相关管理情况

4 护士院内调动管理原则及情况。

5 重点科室人员配备的标准。

6 护理技术档案、理论、技术考核成绩，不合格者复考分数记录，试卷评价等。

7 对护士的绩效考核工作评价的情况。

护理人力资源管理

护士长的准备

1 本科室护理人员的基本情况。

2弹性排班情况。

3 紧急情况下人力调配方案及联系方式。

4 新入职护士科内培训计划及原始理论技能考核材料。

5 科室有各级人员培训计划。

6 对护士的绩效考核及工作评价情况。

护理人力资源管理

临床护士的准备

了解床护比的原则，独立值班，人员不够的解决方案，护士受专科培训记录（自

学，院内培训）

护理人力资源管理

检查中易出现的问题

1、护理人员紧急调配方案

2、科室人员培训计划

3、科室质控记录

4、护士技术档案

5、科室三基考核成绩无原始记录

6、三基培训考核扣分与标准不符

7、业务培训不真实

8、急诊、手术室、ICU人员配备不合理、全院护士配备比例低于1:0.4

9、护理部无护理人员执业证书复印件

三、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（8分）

考核内容

1、建立并实施基础护理质量评价标准

2、建立并实施专科护理质量评价标准

3、建立并实施危重患者护理质量评价标准

4、建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并能体现在持续改进的过程中

5、按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价（护理部掌握最新书写规范并修改后实施）

6、重点护理环节的管理、应急预案与处理程序

7、护理工作流程符合医院感染控制要求（如先扫床后输液）

考核方法

1、查看各种质量检查标准及检查记录；查看相关资料及文件

2、检查记录、抽查运行病历份，查看体温单、医嘱单的准确、规范情况

3、查看基础护理、专科护理、分级护理质量标准及实施措施

4、查看危重病人护理质量管理制度，实施措施；检查级别护理落实情况

5、查危重病人转科交接本及落实情况

6、现场查看重点部门ICU、急诊（室）科、手术室、供应室等

7、查看护理工作流程资料，查看护士操作

考核要点

1、护理部、护理单元有基础护理，分级护理等质量标准及实施措施；并能体现在持续改进过程中

2、护理操作准确、及时、安全

3、护理部实行24小时全面监控，有持续质量改进；基础护理合格率≥90%；危重病人合格率≥90%；监护、抢救设备完好率100%

4、按部、省《病历书写基本规范》运行；护理部有按规定书写护理文件制度的保证措施；护理部、科室定期对各类护理文书进行质量考评；护理记录能及时、准确记录各项处臵和护理措施实施时间；护理病历书写客观、真实、准确、及时、完整

5、开展重点护理环节管理应急预案与处理程序；查预案演练及落实情况

6、护理工作流程符合院感要求，应有白班病房工作流程、清污物品交接流程、医疗废弃物的处臵流程

护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案

护理部的文字资料

1、标准

护理单元护理考核标准

基础护理质量考核标准

分级护理质量考核标准

消毒灭菌隔离质量考核标准

急救物品药品质量考核标准

护理文件质量考核标准

危重病人护理质量考核标准

专科护理质量考核标准

中医特色护理质量考核标准

特殊部门质量考核标准

护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案

护理部的文字资料

2 全院护理单元工作量，危重病人报表

3 有上级制定关于护理文件书写规范

4 护理部年、季质量检查目标，时间安排，检查、分析、改进记录。

护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案

护理单元的文字资料

1 各种质量检查标准（要与护理部标准一致）

2 护理单元的质控小组分工、职责、质控安排。

3 各项检查的实施记录，质量信息反馈表

4 基础护理和分级质量标准，保证质量实施措施

5 特级病人，一级病人登记。

6 交班报告、医嘱单、护理记录

7 抢救物品药品登记及交接本

8 翻身卡记录单

护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案

护理部主任的准备

1、护理目标达标率情况

2、护理质控年季重点

3、本年度护理质量问题及改进措施

4、护理质量管理的最新消息

护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案

临床护士的准备

1 危重病人的护理知识、用药、监护、抢救设备的正确应用的注意事项，常有抢救操作设备，对病人情况掌握，护理记录的质量，三基知识。

2分管病人的病情掌握

护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案

护士长的准备

1 本科本月质控重点，科室质量检查安排及相关检查记录

2 护士长手册记录内容，质控记录

3 本科室危重病人，一级护理病人、特殊病人当天情况及管理情况，抢救药品、

设备用具管理情况、监护设备运转保养情况、危重病人基础护理，护理环境管理，重病人护理相关知识，

护理记录的质量

护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案

检查中容易出现的问题

1、科室无质控记录

2、抢救车管理（抢救车药品存放、物品消毒处理无记录、电筒不亮、护士不会用开口器、舌钳、不熟悉抢救药物摆放位臵、剂量、作用、用法等。）

3、病重病人无翻身护理记录

4、责任护士对病人情况掌握不全

5、危重病人护理不到位

6、病房药品不规范（如氯化钾未单独放臵，异丙肾、去甲肾未分类放臵)

四、临床护理管理（10分）

考核内容

1、执行《医院护理常规与护理技术操作规程》并加以执行

2、开展整体护理与辨证施护

3、在专科（专病）中开展特色护理，建立完善专病护理常规与护理技术操作规程

4、基础护理与等级护理的措施到位

5、体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，提供心理护理服务

6、护士对住院患者的临床用药、治疗提供规范服务

7、对围手术期的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序，护理措施到位

8、提供适宜的康复和健康指导

9、各种医技检查的护理措施到位

10、严格执行医嘱，密切观察病情，根据要求正确记录

考核方法和要点

1、《医院护理常规与护理技术操作规程》，现场抽考3名护理人员中医护理操作

2、现场检查2份护理病历了解辨证施护情况；抽问护士整体护理相关理论

3、医院特色护理开展项目及运行情况、相关护理论文和论著

4、实施各项护理活动时要保护病人隐私

5、现场考查患者知情同意与隐私保护情况，抽查护士对护理活动的告知，隐私保护制度的执行情况。有创、高危病人特殊治疗病人诊疗前，给药，治疗，使用保护性用具前，做到主动沟通与告知

6、检查质控记录，现场检查访问1、2级护理病人各3名调查病人患者基础护理与等级护理落实情况

7、现场抽查病历检查医嘱执行情况和抽查质控记录，检查为住院患者提供规范服务、临床用药、治疗及规范服务康复和健康指导是否到位

8、现场检查质控记录（基础护理标准）抽问护士、查看各种检查注意事项资料，检查各种医技检查的护理措施是否到位

9、护士排班办法是否体现病人有专人负责，访问病人了解责任护士对病人的指导效果。提供个性化的医学知识及健康指导

临床护理管理

护理部的文字资料

1有保护病人的隐私管理制度

2 开展整体护理的情况

3 有创、高危、特殊治疗病人保护性用具的告知制度

4 围手术期病人术前访视制度

5 健康宣教制度及健康指导常规

6 各种医技检查的注意事项

临床护理管理

护理单元的文字资料

1 护士长排班表责任到人

2查看各项护理工作流程文字资料，体现人性化

3 专科康复健康指导，护理活动告知文字材料

4有保护病人隐私制度和管理方法

5 术前术后访视记录（3、4类手术，术中有特殊情况访视率必须达100%）

6 各种医技检查注意事项

临床护理管理

护理部主任的准备

1掌握全院危重病人，做到心中有数

2 能介绍全院整体护理理念及开展模式

3 能陈述出保护个人隐私，人性化护理采取的主要措施

4 能陈述开展人性化护理督导的管理方法

临床护理管理

护士长、临床护士的准备

1 整体护理排班，弹性排班

2 保护病人的隐私的设施及措施

3 健康指导常规及落实情况

4 术前术后记录及督察措施

5责任护士知晓所负责病人及病情

6 护理操作有保护隐私措施

7 健康宣教落实，病人能掌握

8 术前术后访视记录及陈述

9 医院护理运行病历，科室医院护理常规，护理操作规程及健康教育资料，护士在执行各项操作中按程序进行。（护士操作应按流程附后）

10 护士了解病人情况，指导到位，病人能陈述自身疾病相关知识，能配合

临床护理管理

检查中容易出现的问题

1、护士介绍病人情况缺乏条理

2、护理分级护理制度落实不到位

3、护士站护士聚堆现象

4、病人私秘性保护不到位

5、责任护士对病人病人病情掌握不全

6、病人健康指导落实不到位，没有针对性的康复计划等

7、病人约束不专业

8、床单位不整洁，被服不干净

五、危重症患者护理管理（6分）

考核内容

1、对急危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。

2、护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查和改进。

3、保障监护与抢救仪器设备的有效使用。

4、保障对危重患者实施安全的护理操作。

5、保障对危重患者实施安全的护理操作可靠性。

6、建立并完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

考核方法和要点

1、查看相关资料及工作记录。现场检查急危重患者有护理常规（分病种护理常规）、危重病人抢救工作制度、护理质量的考核标准和质控记录

2、掌握危重病人监护情况及危重病人护理质量落实。有对危重病人有危重病人转科交接本

3、查看相关资料及工作记录。现场检查护理管理部门定期对重点部门进行重点部门（急诊科、重症监护病房）的管理、检查并有改进措施

危重症患者护理管理

4、查看相关资料，监护与抢救仪器设备的有效使用。现场检查抢救设备，监护仪器的定期保养，消毒灭菌可靠。监护与抢救仪器设备、呼吸机能正常使用，管路消毒灭菌符合要求

5、现场考核，对危重患者实施安全的护理操作，护士操作熟练

6、查看科室讨论记录，开展护理行政业务查房、护理会诊、护理病例讨论的落实情况

危重症患者护理管理

护理部应准备的文字资料

1 ICU、重症监护室、科室、供应室、急诊室有专科护理质量评价标准和持续改进的工作记录

2 专科护士考核，培训管理方法

3以上科室的质量评价标准

4 以上科室的质控检查及问题分析，讨论持续改进记录

5 危重患者质量检查记录

6常见相关风险预案

7 疑难病例会诊制度及讨论记录

危重症患者护理管理

护士长的准备

1对本科室危重病人心中有数

2专科护士相关知识熟练掌握

3熟悉各项专科护理质量评价标准

4专科护理在本科室的落实是否到位

5 本科室质控记录，本月护理质控问题及重点

6抢救设备设施物品齐备，是否处于备用状态

7 相关风险处理流程

危重症患者护理管理

临床护士的准备

1 熟练掌握本科室的相关专科护理常规

2 掌握新负责病人的情况，专科护理落实到位

3护理记录体现专科护理（及时、准确）

4 相关风险处理流程

六、护理差错报告和管理制度

考核内容

1、建立与实施护理差错报告和管理制度，主动报告护理不良事件

2、完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、病人跌倒、压疮等

3、能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度

护理差错报告和管理制度

考核方法和要点

1、查看相关资料。近三年内对偶发事件（纠纷、事故、差错）处理结果与重点整改措施的文字资料

2、有护理差错管理制度，不良事件处理登记及改进措施

3、查看相关资料。有各类导管脱落、病人跌倒、压疮上报表及预案

4、查看相关资料。护理部有定期的医疗安全讨论、分析会，护理单元有每月的护理安全防范讨论、分析、改进措施

5、各护理单元差错隐患是否按规定报告

6、发生开展不良事件有评价并能对护理工作运行机制和流程进行改进

7、有专项护理质量管理制度。有每月护理环节、隐患、差错讨论、分析、反馈

8、有关键环节（入院、转科、手术、急诊手术ICU等）交接程序

护理差错报告和管理制度

护理部、护理单元的文字资料

1 有护理部、各种护理安全管理制度

2 护理部、护理单元有每月的护理安全会议记录

3 护理差错防范，处理制度，护理异常情况的书面上报

4 有各类导管的脱落，病人跌倒，压疮上报表及预案

5 每月的护理质控讨论及隐患分析材料

6 查对护理制度的落实材料

7 各种安全管理制度

护理差错报告和管理制度

护理部主任的准备

1 掌握各种安全管理制度

2 掌握本年度护理护理不安全因素及对策

3 掌握本院重点科室，重点环节及保证护理安全的有效措施。本医院的特色措

施

护理差错报告和管理制度

护士长的准备

1掌握各种安全管理制度及预案

2 掌握查对制度，分级护理制度，交接班制度等核心制度

3 各项制度及时落实并执行告知

4 导管脱落，病人跌倒，压疮上报及管理程序。

护理差错报告和管理制度

检查中容易出现的问题

1、各种登记表无上报

2、护理差错无讨论

3、科室无安全隐患讨论及对应措施

4、无各种护理安全指标的上报制度

七、手术室与中心供应室的管理（6分）

考核内容

1、手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。

2、制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。

3、与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作需要和住院患者的需要。相关文件、工作记录、现场检查相关文件、工作记录、实地检查

手术室与中心供应室的管理

考核方法和要点

1、查看相关资料，现场检查，工作记录。

2、各种管理符合医院感染管理要求。

3、能够满足临床需要，保证质量与医疗安全。

手术室与中心供应室的管理

检查中容易出现的问题

1、环境、布局不符合标准

2、访视记录不真实，访视时间超过3天等

3、个别岗位无岗位职责

资料目录

一、护理部资料目录

1 护士花名册

2 三基培训资料

3 特殊专业岗位人员培训资料

4 护理理论考试考卷资料

5 护理操作考核评价表资料

6 护士规范化培训资料

7 护理人力资源管理资料

8 护理相关法律法规，操作过程资料

9 护理工作制度，职责，操作规程，护理常规资料

10 护理质量管理资料

二、护理单元资料目录

1 护士花名册

2 三基培训资料

3 护理理论考试考卷资料

4护理操作考核评价表资料

5护士规范化培训资料

6护理人力资源管理资料

7护理相关法律法规，操作过程资料

8 护理工作制度，职责，操作规程，护理常规资料 9护理质量管理资料

护理质量管理评价标准

山西省第二人民医院护理质量控质中心患者身份识别与沟通管理 质量评价标准 文件编号： 制定日期： 护理质量评价标准修订日期：第0次修订 检查部门：检查日期： 受检科室：病历号及检查结果 项目质量标准分值 结构（5分）有患者身份识别与腕带使用管理相关制度 1 有无名患者身份识别的方法和核对流程 1 有患者转科、转院的相关制度 1 有开具医嘱的相关制度及澄清流程 1 有危急值报告制度与流程 1 过程（85分）身 份 识 别 与 查 对 ICU患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 新生儿使用“腕带”作为身份识别标识 3 手术患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 急诊抢救患者使用“腕带”作为身份识别 标识 3 意识不清患者使用“腕带”作为身份识别 标识 3 语言交流障碍的患者使用“腕带”作为身 份识别标识 3 输血患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕 带”信息 3 诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患 者姓名 3 诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项 核对患者身份 3 操作前查对医嘱与患者信息是否一致 3 操作前查对药品质量、有效期及药物配伍 禁忌 3 操作前查对输液用物质量及有效期 3 操作中查对患者信息、治疗处置项目与医 嘱是否一致 3 操作后再次核对上述信息 3 对上述工作有自查、讲评、总结、改进与 记录 3 医 嘱 执 行 用医嘱抄（转）录后双人查对并签名 3 只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱 1 执行者需复述，双人查对无误后执行 3 有疑问或模糊不清医嘱，澄清后执行 3 医嘱班班双人查对并签名 1 护士长每周参与医嘱大查对并签名 1

护理质量考核标准(全)

护理安全管理质量评价标准 内科科室： 得分： 检查人： 检测时间： 注：满分100分，80分合格。 项目 考核内容 分值 考 核 办 法 扣分 得 分 管 理 制 度 38 有健全的护理差错事故防范和安全管理制度及措施 6 查资料，抽问护士 有护理缺陷管理记录，及时登记发生缺陷的事由、后果及当事人 4 查资料 发生缺陷后,护士长及时组织讨论(2分),明确缺陷性质、总结经验教 训、制定防范措施（3分），记录完整（1分） 6 护理缺陷报告制度完善（2），按规定上报（2），并填写报表（1） 5 坚持每周自查（2分），每周定期讲评有强调防范差错事故及护理安 全的内容（2分），有记录和签名（1分） 5 严格执行查对制度 6 查现场，查资料 严格遵守护理操作规程及工作制度 6 查现场 环 节 管 理 47 药品过敏者病历、床旁、一览表有醒目标记（各1分）病人知晓 4 查现场，问病人 静脉输液袋上有病人床号、姓名、药名、剂量、配置时间 3 查现场，无措施，措施不当不得分 意识障碍、烦躁病人及特殊病人有安全保护措施 2 危重病人基础护理落实到位，无护理并发症 2 查现场，查护理记录，措施不到位有并发症不得分 输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对， 医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记 4 查现场，查资料 有医嘱查对登记本（1分），查对后有护士及护士长签名（2分） 3 查资料 院外压疮或难免压疮者有申报、记录、防范措施及效果评价 4 查资料查护理记录 尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务 3 查现场，询问病人， 未做到不得分 消毒剂使用管理规范 2 查现场 各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机、心电监护、除颤仪等） 3 查现场 查记录 设备定时安全检查有记录 3 无严重差错及事故 5 发生严重差错事故不得分 护理人员熟悉护理应急预案 4 问护士 一次性医疗物品及医疗垃圾处理符合要求 2 查现场 护士工作中无自伤发生 3 发生自伤不得分 消 防 治 安 管 理 15 工作人员掌握消防器械的使用及消防应急预案 3 抽问护士 消防器械定位放置 2 查现场 氧气使用管理规范 2 用电仪器使用规范，无乱接乱搭电源插头 2 开水锅炉使用安全 2 病区内无财物遗失现象 4 有遗失不得分

基础护理质量评价标准

医院等级评审中护理检查的要点 目录 护理管理者应该深刻认识到，通过各级各类的质量检查能促进本单位护理管理者、管理水平及质量的提高。应正确对待各级各类检查指导，树立积极的应检态度，在平时做好护理管理和对护士的综合素质以及“三基”水平的培训，熟练掌握各种护理规范和质量标准，了解应用最新的护理信息，真正承担起护理管理者的神圣使命，对所在医院的领导负责，对全院的护士负责。 第一部分：应检八要素 如何接待、应对专家，对映象分起很大作用 一、充实完善执业水平，随时有能力应检 对全院护士进行三基及综合素质的培训，使全院护士具备扎实的理论基础，熟练的操作技能，良好的职业素质。 二、掌握最新的质检信息 1、质量检查是借助外界的力量，提高本院护理质量的有效途径 2、护理管理者应具敏锐的信息能力，了解国内外信息、检查信息和安排（如最新卫生部文件的护理文件书写规范—表格化、简化） 3、培训本院的护士长及临床护士掌握标准，使之在了解掌握最新标准的状态下应检 三、端正应检的态度 1、通过检查发现问题，带来新信息，促进护理质量的持续改进 2、通过检查，防止在本单位对存在的问题视而不见，墨守成规的状态，通过检查起到催化、促进的作用 四、应检前的动员 院外的各级检查，时间短，质检内容多，节奏快 1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关 2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节，需巩固提高的项目及重点科室，告知临床护士长、护士，使之具备充分的心理准备，并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检查 五、护理部主任的应检素质 1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查专家 2、按照检查专家的指令安排所到科室和应检项目，不要自行安排应检科室，支持检查人员顺利完成检查项目 3、在应检时，如果护士失误不要当面批评指责护士，不在现场过多地解释、理论，可事后与检查专家研讨，并虚心接受指导 六、临床护士长的应检素质 在迎检中，护士长要随身携带一工作小本，及时记录专家发现的问题、扣分点是什么？ 1、培养护士以饱满的热情，将最好的质量和能力展示给检查专家 2、对检查专家的任何指令，能使得自己及临床护士尽快的清楚，将最好的一面

季度护理质量检查分析评价整改指导

2008年第一季度护理质量检查分析 3月4日至26日，院护理质量控制小组对全院5个护理单元的工作从16个方面进行了全面检查，发放满意度调查问卷20份，平均满意度87.13%，发放患者满意护士调查表20份，评出2名患者最满意的护士。基础护理合格率95%，急救物品完好率100%，护理文件书写合格率93%，常用器械消毒灭菌合格率100%，三基理论考核合格率96.3%，患者最满意的护士：杨欣、杨萍萍 好的方面：1、住院患者对护理工作满意度高，2个科室为98％。2、基础护理质量明显提高。3、消毒隔离、抢救室工作质量维持在较高水平。4、整体环境比以前有改善。 存在问题：1、新招聘护士对护理工作核心制度、整体护理及急救知识掌握不全。2、护理标识（床头卡、健康教育处方）不全。3、重点护理工作流程落实不到位。4、护理文件书写的及时性未做到。5、实习护生劳动纪律较差。4、病区管理工作有待加强。 整改措施：1、在护士长例会上详细反馈此次检查结果，明确存在问题，提出整改要求。2、制定下发《2007年护理质量持续改进内容》，重点落实护理工作流程，护士长带头模范执行，加强监督检查考核。 3、组织专场安全教育讲课，明确护理标识的重要性，要求各科护理标识统一、齐全。 4、对护理文件书写的限时性给予明确要求：当班完成，特殊情况完成时间不超过24小时。 5、召开新来院护士专题会

议，总结前期工作，指出存在问题，对以后工作提出要求，对本次“三基”考核不及格护士进行补考。6、对满意度高的护士提出表扬，对有明显缺陷的科室找护士长谈话。 护理部 2008年3月29日 2008年第二季度护理质量检查分析 6月17日至25日，院护理质量控制小组对全院5个护理单元的工作进行了全面检查，现将检查结果报告如下： 一、好的方面：1、病人普遍反应用水难的问题得以解决。2、基础护理质量明显提高。3、消毒隔离、抢救室工作质量维持在较高水平。4、整体环境比以前有改善。4、新上岗护理人员病人满意度较高。 二、存在问题：1、各科输液卡落实不到位。2、配药室存在无关人员进出现象。3、重点护理工作流程落实不到位。4、护理文件书写的及时性未做到。5、实习护生劳动纪律较差。4、病区管理工作有待加强。 三、整改措施：1、在护士长例会上详细反馈此次检查结果，明确存在问题，提出整改要求。2、妇产科带头落实输液卡的问题，重点落实护理工作流程，护士长带头模范执行，加强监督检查考核。3、重

护理质量考核标准-基础护理质量考核标准

护理质量考核标准|基础护理质量考核标准 护理安全管理质量评价标准内科科室： 得分： 检查人： 检测时间： 项目考核内容分值考核办法扣分得分管理制度 38 有健全的护理差错事故防范和安全管理制度及措施 6 查资料，抽问护士有护理缺陷管理记录，及时登记发生缺陷的事由、后果及当事人 4 查资料发生缺陷后,护士长及时组织讨论(2分),明确缺陷性质、总结经验教训、制定防范措施（3分），记录完整（1分） 6 护理缺陷报告制度完善（2），按规定上报（2），并填写报表（1） 5 坚持每周自查（2分），每周定期讲评有强调防范差错事故及护理安全的内容（2分），有记录和签名（1分） 5 严格执行查对制度 6 查现场，查资料严格遵守护理操作规程及工作制度 6 查现场环节管理47 药品过敏者病历、床旁、一览表有醒目标记（各1分）病人知晓 4 查现场，问病人静脉输液袋上有病人床号、姓名、药名、剂量、配置时间 3 查现场，无措施，措施不当不得分意识障碍、烦躁病人及特殊病人有安全保护措施 2 危重病人基础护理落实到位，无护理并发症 2 查现场，查护理记录，措施不

到位有并发症不得分输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对，医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记 4 查现场，查资料有医嘱查对登记本（1分），查对后有护士及护士长签名（2分） 3 查资料院外压疮或难免压疮者有申报、记录、防范措施及效果评价 4 查资料查护理记录尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务 3 查现场，询问病人，未做到不得分消毒剂使用管理规范 2 查现场各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机、心电监护、除颤仪等） 3 查现场查记录设备定时安全检查有记录 3 无严重差错及事故 5 发生严重差错事故不得分护理人员熟悉护理应急预案 4 问护士一次性医疗物品及医疗垃圾处理符合要求 2 查现场护士工作中无自伤发生 3 发生自伤不得分消防治安管理 15 工作人员掌握消防器械的使用及消防应急预案 3 抽问护士消防器械定位放置 2 查现场氧气使用管理规范2 用电仪器使用规范，无乱接乱搭电源插头 2 开水锅炉使用安全 2 病区内无财物遗失现象 4 有遗失不得分注：满分100分，80分合格。 病区管理质量考核评分标准内科科室： 得分： 检查人： 检测时间检查项目考核标准值分评分标准扣分

临床护理质量评分标准

壤塘县医院临床护理质量评分标准 评审标准评审要点评分结果备注1. 完善患者入院、转科、出院护理管理制度和标准，改进服务流程，方便患者 1.1 为患者办理入院手续体现个性化服务【C】 1.有患者入院护理管理制度、标准和流程。 2.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度和流程。 3.入院接待主动热情，介绍及时全面，履行告知义务，护患沟通良好。 4.入院宣教、相关健康指导及时，并有告知后患者或家属签字确认。【B】符合“C”，并 1.护理人员熟悉上述制度和流程，并有效执行。 2.病区有检查、改进措施。 【A】符合“B”，并 改进有效，优化流程。 1.2 加强转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。落实患者身份识别，确保医疗安全【C】 1. 转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，根据病情选择转科方式与时间， 确保安全。 2．落实患者身份识别，确保患者正确。 3．转运途中有安全防范措施及应急准备。 4．有患者病情、治疗、病历等资料交接落实，实施双签名，有记录。 【B】符合“C”，并 1.护理人员熟悉并遵循上述制度和流程。 2.病区有检查、有总结、有反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。

1.3 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后护理及康复措施的知晓度【C】 1.有出院患者健康教育相关制度并落实。 2.有出院患者随访、复查预约管理相关制度并落实。 3.出入院指导及时全面，体现个体化和专科性。 4.出院服务质量. 【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属能知晓和理解出院后护理和康复措施。 2.有督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进健康教育和随访预约管理有成效。 2.临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务 2.1 有临床护理常规、操作规程和常见并发症的预防及处理指南等，有培训与落实【C】 ⒈护士知晓护理单元常用护理常规和操作规范并落实。 ⒉对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和护理常规有培训、考核。 3.有常见技术操作质量考核标准和临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 4.有护理技术操作培训计划并落实到位。 5．护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。 6. 护士熟练掌握本科室专科护理技术操作。 【B】符合“C”，并 1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。 2.定期进行临床常见护理技术操作考核。 ⒊护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及改进措施。【A】符合“B”，并 1.临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范。 2.护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。

重症医学科专科护理质量评价指标

、非计划性拔管发生率 1、 指标名称：非计划性拔管发生率 2、 指标意义：非计划性拔管发生率是指统计周期内住院患者发生的某导管非计划性拔管例数占该周期内 某导管留置总日数的比例，或者是占该周期内导管置管总例数的比例。 3、指标类型： 结果指标 4、对象选择： 统计周期内所有存在该导管的患者 5、相关概念： （1）非计划性拔管（）又称意外拔管（，）指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指非 医护人员计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致 的导管脱落；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管。 统计周期内住院患者留置某导管的总日数 统计周期内某导管总倒数 （1）计算方法一 同期某导管倒数 发生率=统计周期内该导管留置总日数 分子：统计周期内发生某导管的倒数，如同一患者某类导管多次发生，则按频次计算拔管例数。 分母：统计周期内该导管的留置总日数， 即统计周期内某导管某天带管病例数之和， 常用于气管 拔管检测。 （2）计算方法二 同期某导管倒数 发生率=统计周期内该导管置管总例数 X100 % 分子：统计周期内发生某导管的例数，如同一患者某类导管多次发生，则按频次计算拔管例数。 分母：统计周期内该导管的留置总倒数，包括周期内原有置管例数和新增置管例数。 拔管后重新 第——早 重症医学科专科护理质量评价指标 （2） 导管留置日数 （3） 导管留置倒数 X1000 %。

置管以及常规更换的导管均纳入新置管道例数中。 此方法需要收集统计周期内某导管的置管例数和倒数，简单方便，能较为客观的反映发生情况, 也是目前国内使用较多的计算方法。 7、计算周期：根据单位自身情况可以采用月、季度或年 8指标改善：比例下降或稳定在基线水平，国外系统评价气管插管的发生率（置管例数）为 2.1-18.9 %（M6.4%, 3.8 % -9.6 %）以及发生率（留置日数） 1 %。-36 %o （M%, 4%o-12 %o）。 9、推荐数据收集表：以气管插管为例 月气管插管发生率收集表 二、住院患者院内压疮发生率 1、指标名称：住院患者院内压疮发生率 2、指标意义：住院患者院内压疮发生率是指统计周期内住院患者新发生压疮病例数占该周期内住院患者总例数的比例。 3、指标类型：结果指标 4、对象选择：统计周期内所有入院24h后住院患者 5、指标意义：住院患者院内压疮发生率反映了患者医疗护理安全状况及医疗机构的护理管理质量的水平，监测该指标，可使护理管理者了解压疮发生情况，通过分析压疮发生危险因素和特征，采取有效护理干预措施，最大限度减少压疮的发生，确保患者安全。 6、相关概念： 住院患者院内压疮又称医院获得性压疮（），是指患者在住院期间获得的压疮，即患者入院24h后发 生的或入院24h后才在护理文书中记录的压疮。 7、统计周期：根据单位自身情况可以采用季度或年 8基本公式：

医院护理质量考核评分标准

医院护理质量考核评分标准 护理安全管理质量评价标准科室：得分：检查人：检测时间：项目考核内容分值考核办法扣分得分管理制度38 有健全的护理差错事故防范和安全管理制度及措施6 查资料，抽问护士有护理缺陷管理记录，及时登记发生缺陷的事由.后果及当事人4 查资料发生缺陷后,护士长及时组织讨论(2分),明确缺陷性质.总结经验教训.制定防范措施（3分），记录完整（1分）6 护理缺陷报告制度完善（2），按规定上报（2），并填写报表（1）5 坚持每周自查（2分），每周定期讲评有强调防范差错事故及护理安全的内容（2分），有记录和签名（1分）5 严格执行查对制度6 查现场，查资料严格遵守护理操作规程及工作制度6 查现场环节管理47 药品过敏者病历.床旁.一览表有醒目标记（各1分）病人知晓4 查现场，问病人静脉输液袋上有病人床号.姓名.药名.剂量.配置时间3 查现场，无措施，措施不当不得分意识障碍.烦躁病人及特殊病人有安全保护措施2 危重病人基础护理落实到位，无护理并发症2 查现场，查护理记录，措施不到位有并发症不得分输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对，医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记4 查现场，查资料有医嘱查对登记本（1分），查对后有护士及护士长签名（2分）3 查资料院外压疮或难免压疮者有申报.记录.防范措施及效果评价4 查资料查

护理记录尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务3 查现场，询问病人，未做到不得分消毒剂使用管理规范2 查现场各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机.心电监护.除颤仪等）3 查现场查记录设备定时安全检查有记录3 无严重差错及事故5 发生严重差错事故不得分护理人员熟悉护理应急预案4 问护士一次性医疗物品及医疗垃圾处理符合要求2 查现场护士工作中无自伤发生3 发生自伤不得分消防治安管理15 工作人员掌握消防器械的使用及消防应急预案3 抽问护士消防器械定位放置2 查现场氧气使用管理规范2 用电仪器使用规范，无乱接乱搭电源插头2 开水锅炉使用安全2 病区内无财物遗失现象4 有遗失不得分注：满分100分，80分合格。 病区管理质量考核评分标准检查项目考核标准值分评分标准扣分原因扣分得分服务规范 1.护士在班在岗，在班人员与排班表吻合，言行规范，仪表端庄，着装规范5 一人脱岗不得分，一人不合格扣3分 2.实行首接.首问负责制，主动巡视病房，及时解决问题，提供便民措施。 5 一人次做不到扣3分制度建设 1.护理人员职责及工作制度齐全，各班熟悉岗位责任制度及工作程序。 5 少一项扣3分，不熟练扣2分

医院护理质量考核标准文本1

医院护理质量考核标准文本1 质量概述： 1．质量是组织生存进展的基础 2．是医院治理的核心工作 3．是为患者提供优质、安全的医疗服务必不可少的重要保证 4．是提高医院核心竞争力的重要举措 护理质量定义 护理质量是指护理人员为病人提供技术和生活服务的过程和成效，以及满足服务对象需要的程度 护理质量治理的定义 护理质量治理是按照护理质量形成的规律，运用打算、组织、和谐、操纵等治理职能，对护理质量系统实施的治理 护理质量标准定义 护理质量标准是依据护理内容、特点、流程、治理要求、护理人员及服务对象特点、需求而制订的护理人员应遵守的准则、规定、程序和方法 医院护理质量考核标准 基础护理消毒隔离病区治理专科护理 危重病人护理护士行为规范引流管类各类仪器操作 护理文件书写重点科室静脉置管 护理安全治理优质护理服务气道护理 基础护理质量考核标准 1.护理级不与医嘱、病情、病人一辈子活自理能力相符 2.实施责任护士负责制，每位护士分管病人数≤8人，责任护士“十明白”（床号、姓名、年龄、病情、 治疗、护理、饮食、心理、家庭、经济状况），实施全程、连续、无缝隙护理 3.病人床铺整洁干燥、平坦、无渣屑、无异味、无污迹；床头柜清洁物品摆放整齐；床下无杂物；便器、 脸盆、鞋子等物品规范放置 4.落实晨、晚间护理，面部、头发清洁；口腔清洁无残渣；皮肤、会阴清洁无污迹；指（趾）甲平坦无 污垢 5.住院病人穿患服，患服清洁；护士协助病人更衣时注意保暖 6.长期卧床病人，依照病情及患者需求进行床上温水擦浴，每周一次头发护理 7.卧床护理：协助患者翻身及有效咳嗽；协助床上移动；有预防压疮护理措施；取舒服体位，保持患者 功能位，预防垂足；运用约束带患者，防止约束部位显现血液循环障碍和皮肤破旧。各种管路妥善固定，标识清晰、床脚刹车固定 8.饮食护理：明白患者订餐，落实治疗饮食，保持进餐环境清洁；送饭到床头，落实餐前洗手及清洗餐 具；为需要鼻饲的患者落实鼻饲护理，观看胃肠道反应 9.排泄护理：写出卧床患者床上使用便器；失禁患者遵医嘱采取相应措施；留置导尿患者，保持会阴部 皮肤清洁；尿管及尿袋妥善固定，定期更换，及时排放尿液，观看尿液的颜色、性质及量，并做好记录 10.对病人进行安全知识指导，提供安全的环境，有预防跌倒、坠床、烫伤的警示标识，协助行动不便的 病人下床、入厕等活动 11.依照医嘱给予口服药，送药到手，看服到口，指导服药，专门情形做好交接班 12.输液卡签字规范。输液滴数与实际相符；输液瓶上的标签规范；PICC、CVC、留置针敷贴上签名及 穿刺日期记录规范；无输液外渗、输液管中无气泡 13.定时巡视病人，主动观看病人的病情，及时更换液体、拔针

2013年护理质量考核方案及实施细则

宜宾北城医院 护理质量考核方案及实施细则 医院质量管理是医院生存的根本保证，持续质量改进是保证医院兴旺发展的重要手段，为了不断提高医院护理质量，持续改进护理质量的标准，适应新的护理管理模式，坚持以病人为中心，提高护理质量为目的，把好环节质量，根据省市县对护理质量的要求，特制定我院护理质量考核方案及实施细则。 一、成立领导机构 组长：黎万成 副组长：沈小红、杨光秀 成员：郭洁、杨欢、陈利、李亚兰、赵小莉、曾滟 二、成立组织机构 在分管院长的领导下以护理部为龙头的医院护理质量考核组，以科护士长为核心的考核小组的组织机构。按照护理质量控制标准及医院院查房(护理查房)、护士长一日五查、周自查，月末科管质控小组查，以及护理部组织的护士长夜查和月末的质量检查来完成年、月工作计划安排，对查出存在问题及时纠正，保证医院护理质量持续提咼。 (一)分组： 1、医院护理质量考核组 组长：沈小红 副组长：杨光秀、郭洁 成员：杨欢、陈利、李亚兰、赵小莉、曾滟 (1)病区管理、急救药品、器材考核危重患者、健康教育质量考核组：组 长：杨光秀 成员：郭洁、陈利、杨欢、李亚兰、赵小莉、曾滟 (2)护理文件书写、护理技术操作质量考核组： 组长：沈小红 成员：杨光秀、郭洁

（3）护理安全、基础护理、消毒隔离质量考核组： 组长：郭洁 成员：杨光秀、陈利、杨欢、李亚兰、赵小莉、曾滟 2、科室护理质量考核小组 组长：各科护士长 成员：各科科管小组人员 （二）职责 1、医院护理质量考核组 （1）组长职责： ⑴组长职责： A、组长在分管院长领导下进行工作； B、根据上级有关规定，结合我院护理工作情况，制定我院护理质量考核标准； C组织护理质量考核成员定期对分管的科室进行护理工作质量考核； D组织召开护理质量分析讲评会，或利用护士长例会将检查结果进行反馈，及时纠正偏差，使护理工作目标顺利实现。 ⑵成员职责： A、参加考核标准的制定、修改； B参加定期的护理质量检查、考核； C掌握考核标准和方法； D考核后对护理质量按标准做好统计评分。 2、科室护理质量考核小组职责 （1）对本科护理质量进行监控，重视基础质量，把好环节质量和终末质量天。 （2）定期不定期对自己所负责的工作进行自查，每月进行全面考核一次。 （3）对本科室护理质量进行分析、评价，对存在问题提出整改措施，召 开质量教育会，让全科护理人员参与护理质量管理。

护理质量评价标准dox详解

护理质量评价标准 dox详解 1 2020年4月19日

护理质量评价标准内容包括护理管理工作评价 标准、临床护理工作质量评价标准及专科护理质量 评价标准。本标准是根据卫生部及省卫生厅相关要 求制定。由于护理质量涵盖的内容很广，未涉及到 的质量评价标准、分值及评分方法，各医院、各专 科可根据临床要求及该时段的工作重点等情况进行 调整。该标准在试行过程中请各医院及时反馈意见，以便进一步完善。 目录 一、护理管理工作评价标准 （一）护理部管理工作评价标

准 (3) （二）普通病区护理管理评价标准 (12) 二、临床护理工作质量评价标准 （一）基础护理质量评价标准 (16) （二）健康教育评价标准 (19) （三）护理安全评价标准 (22) （四）消毒隔离评价标准 (26) （五）护士素质评价标准 (31) 2 2020年4月19日

（六）晚夜班及节假日护理质量评价标准 (33) 三、专科护理质量评价标准 （一）急诊科护理质量评价标准 (36) （二）门诊护理质量管理评价标准 (42) （三）手术部（室）工作质量评价标准 (46) （四）介入手术室护理质量评价标准 (51) （五）重症医学科（I C U）护理质量评价标准 (57) （六）血液净化中心护理质量评价标 3 2020年4月19日

准 (62) （七）消毒供应中心(C S S D)护理质量评价标准 (68) （八）产房护理质量评价标准 (88) （九）新生儿病区护理质量评价标准 (93) （十）器官移植中心护理质量评价标准 (98) （十一）肿瘤病区护理质量评价标准 (104) （十二）感染病区护理质量评价标准 (107) （十三）精神科护理质量评价标 4 2020年4月19日

基础护理质量考核标准

基础护理质量考核标准日期： 检查内容 1、护理级别与医嘱、病情、病友生活自理能力相符 2、实施责任护士负责制，每位护士分管病人数≤ 8 人，责任护士知晓病人十知道（床号、姓名、年龄、病情、治疗、护 理、饮食、心理、家庭、经济情况），实行全程、连续、无缝隙护理 3、病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污染； 床头柜清洁、物品摆放整齐；床下无杂质；便盆、脸盆、鞋 子等物品规范放置 4、落实晨、晚间护理，面部、头发清洁；口腔清洁无残渣； 皮肤、会阴清洁无污染；指 ( 趾)甲平整无污垢 5、住院病人衣着清洁；护士协助病人更衣时注意保暖 6、长期卧床病人，根据病情及患者需求进行床上温水擦浴， 每周 1 次头发护理 7、卧位护理：协助患者翻身及有效咳嗽；协助床上移动；有 预防压疮护理措施；取舒适体位，保持患者的功能位，预防垂 足；运用约束带患者，防止约束部位出现血液循环障碍和皮肤 破损；各种管道妥善固定，标示清晰、床脚刹车固定 8、饮食护理：指导患者订餐，落实治疗饮食，保持进餐环 境清洁，送饭到床头，协助患者进餐，落实餐前洗手及清洁 餐具；为需要鼻饲的患者护理，观察胃肠道反应。 9、排泄护理：协助卧床患者床上使用便器；失禁患者遵医 嘱采取相应措施；留置尿管患者，保持会阴部皮肤清洁；尿 管及尿袋妥善固定，定期更换，及时排放尿液，观察尿液的 颜色，性质及量并做好记录 10、对病人进行安全知识指导，提供安全的环境，有预防跌 倒、坠床、烫伤的警示标识，协助行动不便的病人下床、如 厕、活动等 11、根据医嘱给予口服药，送药到手，看服到口，指导服药，特殊情况做好交接班。 12、输液卡签字规范、输液滴数与实际相符；输液瓶上的标 签规范；无输液外渗、输液管中午气泡 13、定时巡视病人，主动观察病人的病情，及时更换液体、 拔针 14、根据病情做好健康教育，如药物、饮食、特检、术前准 备要求、健康行为训练及心理护理等标 准考核方法 分 现场查看病人医嘱与病情、生 4 活自理能力是否相符 现场查看责任护士分管病人 数；询问责任护士十知道 8掌握情况，其中病情包括诊断 和阳性体征、重要的检查结果 等 6现场查看 6随机查看、询问病人 4随机查看、询问病人 6随机查看、询问病人 6随机查看、询问病人 8随机查看、询问病人 8随机查看、询问病人 8随机查看、询问病人 6随机查看、询问病人 14随机查看、询问病人 6随机查看、询问病人 现场查看病人健康知识知晓 10 情况 分数： 扣分标准 一位病人不相符 扣1 分 一项不符合要求 扣1 分 每床每项不符合 要求扣 0.5 分 一人一项不符合 要求扣 0.5 一人一项不符合 要求扣 0.5 一人病人未落实 扣2 分 一人一项不符合 要求扣 0.5 指导订餐一人一 项未落实扣 1 分； 其余项一人一项未 落实扣 0.5 分 一项不符合要求 扣1 分；有家属 参与排泄护理每 病人扣 2分 一项不符合要求 扣0.5 分；由陪伴 完成该项工作每病 人扣 2分 一人一项未落实 扣0.5 分；医嘱药 病人自行服用， 每病人扣 2分 一人一项不符合要 求扣 1 分，滴数 一人一项未落实 扣0.5 分 一人一项未落实 扣0.5 分 扣分 原因

护理质量评价标准

护理质量评价标准 一、临床护理质量 (一)基础护理质量 分值: 100分 标准值:三级医院90%、二级医院85% 评价标准: 1、患者头发、指(趾)甲清洁整齐。 2、患者口腔、皮肤清洁,床铺干燥整洁。 3、患者无压疮、烫伤、坠床与其它护理并发症。 4、卧位正确舒适,各种管道固定良好通畅,符合护理常规要求。病情观察及时,处理正确。 评价方法: 1、头发清洁梳理整齐;指(趾)甲短无污垢;胡须短/清洁、整齐。督促并协助患者洗头、洗脚、剪指甲、理发(剃须);新入院患者及时处理。 2、口腔、皮肤、床铺做到三清洁。 口腔清洁无并发症,口唇及口腔溃疡及时处理。口腔护理每日12次。 皮肤清洁无污垢、无排泄物污染,定时翻身。 患者床铺每天湿扫12次,床单污染后随时更换,一般情况下每周更换一次。保持床单位平整干燥、清洁柔软、无碎屑。床角规范、床上无杂物,无自带被褥及枕头等床单位用物。 3、无压疮、烫伤(灼伤)、坠床及其它护理并发症。 4、定时进行晨、晚间护理,认真执行分级护理制度,按时巡视病房。 5、做好患者得出入院护理。热情接待患者,介绍科主任、护士长、主管医师、主管护士、病房环境、住院规则及有关制度。患者出院时做好出院指导,及时处理床单位并进行终末消毒。 检查及评分方法见附表 以上检控项目,以患者为单位进行检查,各项均达标者记100分。根据考核办法,抽查1020名患者, 95分为合格,最后计算合格率。 计算方法: 基础护理合格人数 基础护理合格率(%)= ×100% 检查人数 (二)重危患者护理质量 分值: 100分 标准值:三级医院90%、二级医院85% 评价标准: 1、患者头发、指(趾)甲清洁整齐。 2、患者口腔、皮肤清洁,床铺干燥平整。 3、患者无压疮、烫(灼)伤、坠床与其它护理并发症。 4、卧位正确舒适,各种管道固定良好通畅,符合护理常规要求。病情观察及时,处理正确。 评价方法: 1、同基础护理质量1、 2、4、5项。 2、适时为患者洗头、洗脚、剪指(趾)甲,保持患者清洁。

乡镇卫生院护理质量考核标准

乡镇卫生院护理质量考核标准 检查单位_________ 检查者___________ 检查日期__________ 得分__________ 考核项目考核标准分值得分扣分及扣分说明护理管理（30 建立护理管理体系，成立护理质控安全管理小组负责全院的护理工作（2 分），护理规章制 30 分） 度齐全（3 分） 制定疾病护理常规、技术操作规程、临床护理服务规范，护理核心制度，科室护士及护士 长知晓相关内容（每项 2 分，共10 分） 有年度工作计划，月工作重点，并落实到位（ 5 分） 护理管理部门每月开展护理质量检查，有检查内容；检查结果；对存在问题有原因分析和 改进措施。（5 分） 制定并实施护士在职培训计划；重点做好三基的培训，有培训落实记录；覆盖率≥80%， 有资料可查（ 5 分） 护理文书（15 1、体温单绘图点线清晰，绘图正确，各数值填写正确、规范、无漏项（ 3 分）。15 分）2、首次评估单在24 小时内完成，要求填写准确，资料收集客观真实，无缺项、无涂改， 护理措施有针对性。（4 分） 3、护理记录单要求真实、完整、准确，字迹清晰，应用医学术语（ 4 分）。 4、长期、临时医嘱单执行及时核对准确有签名（ 4 分）。 病房管理（15 病房干净整洁，地面无垃圾，物品放置有序、无杂物（ 5 分）；床单被褥干净，符合基础护 15 分） 理要求，住院患者做到“三短六洁”（5 分）；床头牌内容填写齐全，护理级别与医嘱相符 （3 分）；床单位终末消毒符合要求（ 2 分） 消毒隔离（15 治疗室或换药室布局规范（ 2 分）；一次性用品使用及销毁规范（ 2 分）；无菌物品分类放15 分） 置，无菌包有名称、消毒指示卡、灭菌日期，包布无破损，管理规范（ 5 分）；消毒液的配 制方法、浓度、时间规范（ 2 分）；各类消毒登记本记录规范（ 2 分）；液体现配现用（ 2 分） 急救物品（15）有抢救车（ 2 分）；有常备急救药品、液体、输液管、针管等，在有效期内（ 3 分）；急救 15 设备使用规范，呈完好备用状态，有急救物品、药品交接班本，班班交接，（5）急救车应 做到“五定”（3 分），科室护理人员能掌握急救仪器使用的操作流程（ 2 分）