医嘱书写规则
医嘱书写管理
一、医嘱和医嘱单的书写内容
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。
（一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
（二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含
一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
（三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医
嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。
（四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危
重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
（五）医嘱单种类：
1.长期医嘱一一指两次以上的定期医嘱，有效时间在24 小时以上，医师注明停止时间后即失效。
2.临时医嘱一一指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
3.备用医嘱一一又叫”预测医嘱”，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。
（六）医嘱书写顺序：
1.长期医嘱：
第一项护理常规，如内科护理，儿科护理
第二项护理级别，如一级护理，二级护理
第三项饮食，如普食，半流食
第四项病重病危，如一般疾病不用写
第五项卧位，如半卧位，绝对卧床
第六项特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入
第七项各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。
2.临时医嘱：按处理的时间顺序书写。
长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。
（七）医嘱单书写要求
1.医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与未尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及
最后一行写明时间，余项用直线连接。
2.同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。
3.长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。一般宜在上午10时前可开出，然后集中处理, 如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。
4.临时医嘱：有效时间24小时以内。临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。除术前准备第一项医嘱，例如“明日上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外，均应写明具体执行时间。
5.药名用英文、中文、不许用化学分子式，
6.可用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写，并标明剂型。
7.液体必须写浓度，合剂不用写浓度。
8.液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克可以省略。
9.药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。
10.静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。用法另起一行，并注明滴数。
11?凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后由操作者等两人判定结果，用红色”号记录在“（）”中,表示”过敏"不过敏”。两人笔签全名。表示方法：协助判断者/操作者。
12.取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记”取消”字样。
13.手术、分娩、转科医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑（碳素）墨水笔标明“手术后医嘱”“转科医嘱”、，在日期时间栏内写明当天日期时间。
14.长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。
二、医嘱的书写格式
（一）长期医嘱
项目内容备注
护理常规整形外科护理常规
内科护理常规
普通外科护理常规
心外科护理常规
昏迷护理常规
“假体隆乳术后”护理常规
静脉复合麻醉后护理
护理级别特别护理
I级护理
II级护理
III级护理
*病危或病重通知告病重
告病危
*隔离种类
呼吸道隔离
眼、鼻、口腔护理（皮肤护理）
床边隔离
饮食种类普食
流质饮食
半流质饮食或半流食
禁食
麻醉清醒6h后改半流质饮食低盐饮食
糖尿病饮食
鼻饲流质饮食
髙蛋白饮食
低盐、髙蛋白饮食半流质、髙蛋白饮食
*是否留陪：留陪一人
平卧位
体位要求：
半卧位
抬高患肢
特殊检查和治疗：
测T R P BP,每小时一次
持续低流量吸氧
记24h出入量
限制水入量（＜1500毫升/日）吸痰必要时
鼻导管吸氧3?5升/分钟
测血压、脉搏、呼吸及体温1次/2小时留
置导尿管
留置导尿管接负压瓶
留置镇痛泵
留置胃管接负压瓶
*药物名称、剂量和用法先开口服用药，后开注射用药Inj N. S 500ml
Inj Penicillini 640 万 u
iv drip 60gtt/min Q. d 维生素C片 0. 1 tid po
(二)临时医嘱
血液分析+血型
尿液分析
粪常规
心电图
全胸片(正位)
乳腺B超
空腹血糖
凝血四项(PT + APTT + TT + Fbg)
肝功能
乙肝两对半
丙肝抗体
艾滋病抗体
梅毒抗体
肾功能
电解质(K+ Na+ Cl- Ca++ )
胃镜检查