2糖尿病酮症酸中毒
题目：糖尿病酮症酸中毒诊疗指南版本号：1.0版
制定日期：2014年2月1日页码：1/3 起草人：邱建刚审核人：唐振媚
糖尿病酮症酸中毒
【概述】
糖尿病酮症酸中毒是由于体内胰岛素水平绝对或相对不足或升糖激素显著增高引起糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱，所致血糖及血酮体明显增高及水、电解质平衡失调和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。严重者常致昏迷及死亡，是糖尿病较常见的急性并发症，应予紧急抢救。
各种类型的糖尿病均可发生，常见的诱因有急性感染、外源性胰岛素用量不当或突然大幅度减量或停用、饮食不当(过量或不足、酗酒等)、胃肠疾病(呕吐、腹泻等)、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等，有时可无明显诱因，尤其在1型或重症患者。
【临床表现】
糖尿病患者常在上述各种诱因下发生酮症酸中毒．按病情程度可分为轻、中和重度。轻度者仅有酮症，无酸中毒，又称糖尿病酮症；中度者除酮症外，尚有轻、中度酸中毒；重度者常伴意识障碍或重度酸中毒(二氧化碳结合力低于10mmol／L)。
多数患者有烦渴、多饮、多尿、乏力症状，逐渐或突然加重，可出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，如未及时治疗，病情继续恶化，出现呼吸深快．甚而出现脱水、尿量减少、四肢厥冷，到晚期少尿或无尿，终至昏迷．危及生命。少数病例可有明显腹痛，酷似外科急蝮症，易误诊，应警惕。
【诊断要点】
(一)症状
各类糖尿病患者，原有症状在各种诱因、应急下加重，有上述临床表现者应高度警惕本症。
(二)体征
1．脱水口腔黏膜及舌干燥，皮肤弹性减退，眼球下陷，心动过速，严重者出现直立性低血压及休克。
2．呼吸呈深而快的酸中毒呼吸，呼气中可闻及酮昧(类似烂苹果味)。严重酸中毒者呼吸受抑。
3．神经症状重症者可出现神态淡漠、昏迷，各种深、浅反射迟钝或消失，甚至昏迷。 4．各种诱因所致的体征。
(三)实验室检查
1. 血糖升高常在16．7～33．3mmol／L(300～600mg／d1)，若超过33．3mmol／L(600mg／d1)多有高渗状态或肾功能障碍。
血酮体升高，多在4．8mmol／L(50mg／d1)以上。血二氧化碳结合力和pH降低，剩余碱负值增大( >一2．3mmol／L)，阴离子间隙增大等。血钠、氯常降低，也可正常或升高。补液后可出现低血钾，应警惕。血尿素氮和肌酐可轻、中度升高。血清淀粉酶、门冬氨酸氨基转氨酶和丙氨酸氨基转氨酶可一过性增高，一般在治疗后2～3天可恢复正常。末梢血白细胞数常升高。
2．尿糖、尿酮体阳性或强阳性，当肾功能严重损害时，尿糖、尿酮体阳性的程度可与血糖、血酮体不相称，可有蛋白尿和管型尿。
3．其他检查胸部X线检查有助于发现诱因或伴发疾病，心电图检查可发现无痛性心肌梗死，并有助于监测血钾水平。
上述检查均应在治疗过程中随病情转归随时复查、监控，直至病情好转、稳定后再定时按需复查。
【治疗方案及原则】
原则：酮症酸中毒发生的主要因素是胰岛素缺乏，因此，本症在一般支持疗法基础上尽早补充胰岛素是治疗的关键，使用一般采用的小剂量多次给予的治疗方案，这样既可有效地降低血糖，抑制酮体的生成，缓解代谢紊乱，又可避免血糖、血钾和血浆渗透压降低过快后所致各种危险的发生。应按病情采取不同的方案。
1．对轻、中度病例，可在一般支持疗法的基础上，采用快速、短效(正规)胰岛素10～20U皮下或肌内注射，以后依据血糖水平分次给予，直至血糖降至14.0mmol／L以下时转至常规治疗。同时应口服足量盐水或静滴盐水，并积极治疗诱因和伴发症。
2．重症病例指有严重高血糖、脱水、酮症酸中毒及昏迷者。
(1)补液：在开始1～2h内可补充生理盐水1000~2000ml，以后根据脱水程度和尿量每4～6h给予500~1000ml，一般24h内约补液3000~5000ml，严重脱水但有排尿者可酌情增加。伴高钠血症(血钠高于155mmol／L)、明显高渗症状而血压仍正常者，可酌情补充0．45％低渗盐水，直至血钠降至145mmol／L。当血糖下降至14.0mmol／L时，改用5％葡萄糖生理盐水。氯过高伴有高氯性酸中毒时，可适当应用乳酸林格溶液。对有心功能不全及高龄患者，有条件的应在中心静脉压监护下调整滴速和补液量，补液应持续至病情稳定、可以
进食为止。
(2)纠正电解质紊乱：通过输注生理盐水，低钠低氯血症一般可获纠正。糖尿病酮症酸中毒一般总存在钾的丢失，除非经测定血钾高于5.5mmol／L。心电图有高钾表现或明显少尿、严重肾功能不全者暂不补钾外，一般应在开始胰岛素及补液后，只要病人已有排尿均应补钾。一般在心电图与血钾测定监测下，每小时补充氯化钾 1.0～1.5g(13～20mmol／L)，24h总量约3～6g。待病情控制、患者能进食时，改为口服钾盐，约一周左右。酮症常并发低血磷，但常无临床症状，故一般不必补磷，但若发病开始时即有明显的低血磷，可酌情补充磷酸盐缓冲剂，治疗中需防止发生低血钙及低血镁。
(3)纠正酸中毒：轻、中度患者，一般经上述综合措施后．酸中毒可随代谢紊乱的纠正而恢复。仅严重酸中毒[pH低于7.1或(和)二氧化碳结合力低至4.5～6．7mmol／L(10～15％容积)]时，应酌情给予碱性药物如碳酸氢钠60mmol(5％NaHCO3100ml，用蒸馏水稀释至等渗液1.4％浓度后静滴。但补碱忌过快过多。当pH高于7.1、二氧化碳结合力升至11.2～13.5mmol／L,或碳酸氢根>10 mmol／L时，即应停止补碱药物。
3. 其他治疗
(1)休克：如休克严重，经快速输液后仍未纠正，考虑可能合并感染性休克或急性心肌梗死，应仔细鉴别，及时给予相应的处理。
(2)感染：常为本症的诱因，又可为其并发症，以呼吸道及泌尿系感染最为常见，应积极选用合适的抗生素治疗。
(3)心力衰竭、心律失常：老年或合并冠状动脉性心脏病者尤其合并有急性心肌梗死或因输液过多、过快等，可导致急性心力衰竭和肺水肿，应注意预防，一旦发生应予及时治疗。血钾过低、过高均可引起严重的心律失常，应在全程中加强心电图监护，一旦出现及时治疗。
(4)肾衰竭：因失水、休克或原已有肾病变或治疗延误等，均可引起急性肾衰竭，强调重在预防，一旦发生及时处理。
(5)脑水肿：为本症最严重的并发症，病死率高。可能与脑缺氧、补碱不当、血糖下降过快、补液过多等因素有关。若患者经综合治疗后，血糖已下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，应警惕脑水肿的可能。可用脱水剂、呋塞米和地塞米松等积极治疗。
(6)急性胃扩张：因酸中毒引起呕吐可伴急性胃扩张，用5％碳酸氢钠液洗胃，用胃管吸附清除胃内残留物，预防吸人性肺炎。