疫苗接种知情同意书类
卡介苗接种知情同意书
【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。
【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。
【接种禁忌】
1?对该疫苗所含任何成分过敏者。
2?患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3?免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
5?妊娠期妇女。
6.患湿疹或其他皮肤病患者。
【不良反应】
1?常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。
2?罕见不良反应：严重淋巴结反应。
3?极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。
【注意事项】
1?家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
2?注射免疫球蛋白者至少间隔1个月以上接种本疫苗。
3?未接种卡介苗的小于3月龄儿童可直接补种，3月龄?3岁儿童对PPD试验阴性者补种，4岁及以上儿童不予补种。
4?因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
5?接种后请在现场留观30分钟。
6?接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。
预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书
【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主
要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医
生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场
留观30分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
接种者/医生（签名）：日期：年月日
预防脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书
【疾病简介】脊髓灰质炎（俗称“小儿麻痹症”，以下简称“脊灰”）,是由脊灰病毒
引起的急性肠道传染病，可引起肢体不对称弛缓性麻痹，部分患者会留下瘫痪后遗症，个别重症者可危及生命。
【疫苗作用】全程接种4剂可有效预防脊灰。以下各类含脊灰成分疫苗预防脊灰效果
相近。
预防脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场
留观30分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
接种者/医生（签名）：日期：年月日
【疾病简介】百日咳是由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病，主要症状为阵发性痉挛性咳嗽，咳后吸气有特殊“鸡鸣”样高亢声，易并发肺炎及脑病。白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病，主要症状为鼻、咽、喉等处粘膜充血、肿胀，局部形成灰白色假膜，严重者可造成气道堵塞，也可引起心肌炎等中毒症状。破伤风是由伤口感染破伤风杆菌后引起的一种严重感染性疾病，以特有的肌肉强直和阵发性痉挛为特点，喉痉挛窒息、严重肺部感染及全身衰竭为常见的致死原因。
【疫苗作用】全程接种4剂可有效预防百日咳、白喉、破伤风。以下各类含百白破成
分疫苗预防上述三种疾病效果相近。
预防百日咳、白喉、破伤风疫苗接种知情同意书 疫苗 名称
吸附无细胞百白破联合疫苗
吸附无细胞百白破和 b 型
流感嗜血杆菌联合疫苗（简 称：四联疫苗，DTaP/Hib ）
吸附无细胞百白破、灭活脊髓灰质炎 和b 型流感嗜血杆菌联合疫苗（简称：
五联疫苗，DTaP-IPV/Hib ）
1?家庭和个人有惊厥史者、患 慢性疾病者、有癫痫史者、过 敏体质者慎用。
2. 注射第1针后岀现高热、惊 厥等异常情况者，不得再注射 第2
针。注射后局部可能有硬 结，1?2个月即可吸收，注射 第2针时应换另侧部位。
3. 曾经接种疫苗出现以下情 况者慎用：①48小时内出现的 非其他明确病因导致的》40 C 发热；②
接种后48小时内出现 虚脱或休克样症状（低张力低 反应现象）：③接种后48小时 内岀现超过3小时、持续且无 法安抚的哭闹；④接种后 3天 内岀现惊厥；⑤接种后岀现格
林-巴利综合征或臂丛神经炎 者慎用，但对于接种少于 3剂 次的婴儿，可继续接种。
1. 注射第1针后若岀现高 热、惊厥等异常情况者，不 建议注射第2
针。
2. 有血小板减少症和出血性 疾病的患者慎用。
3. 恶性肿瘤患者、正在接受 免疫抑制治疗的患者或存 在其他免疫功能缺陷接种 后可能无法
获得应有的免 疫保护效果。 4. 曾经接种疫苗出现以下情 况
者慎用：①48小时内出 现的非其他明确病因导致 的》40 C 发热；②接种后48 小时内岀现虚
脱或休克样 症状（低张力低反
应现象）； ③接种后48小时
内出现超 过3小时、持续且无
法安抚 的哭闹；④接种后3天内出 现惊厥；⑤接种后出现格
林
-巴利综合征或臂丛神经炎 者慎用，但对于接种少于 3 剂次的
婴儿，可继续接种。
1.极早早产儿（胎龄不超过28周），特 别是既往有呼吸不成熟史者，接种后 进行48?72小时的呼吸监测。
2?血小板减少症或凝血障碍者慎用。 3. 戊二醛、新霉素、链霉素和多粘菌素 B 过敏者慎用
4. 曾经岀现过与前一次疫苗注射无关 的非热性惊厥者慎用。
5. 曾经接种疫苗岀现以下情况者慎 用：①48小时内出现的非其他明确病 因导致
的》40 C 发热；②接种后48小 时内岀现
虚脱或休克样症状（低张力 低反应现
象）：③接种后48小时内出 现超过3小
时、持续且无法安抚的哭 闹；④接种后3
天内出现惊厥；⑤接 种后岀现格林-巴利
综合征或臂丛神 经炎者慎用，但对于接种
少于 3剂次 的婴儿，可继续接种。 6. 正在接受免疫抑制剂的治疗或患有 免疫
缺陷者建议在治疗结束后进行接 种。患有
慢性免疫缺陷如 HIV 感染的 患者建议接
种。
请您认真阅读以上内容， 如实提供受种者的健康状况。 有不明事项请咨询接种医 生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非
100%。接种后请在现场
留观30分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
接种者/医生（签名）：
日期：
年 月 日