阵发性室上性心动过速介入治疗临床路径
(2010 年版)
一、阵发性室上性心动过速介入治疗临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为阵发性室上性心动过速(ICD-10:I47.102 )
经导管行心内电生理检查及射频消融术(ICD-9-CM-3: 37.34/37.26 )。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009 年)、《临床技术操作规范-心血管病学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2007 年)及2007 年ACC/AHA 与ESC 相关指南。
1. 临床发作特点:表现为突发突止的心悸,即心动过速呈突
发突止的特点,轻者可有心悸、胸闷、紧张、焦虑或头晕,重者可出现心绞痛甚至休克,如果发作时心室率过快,或心动过速终止时未能及时恢复窦性心律可发生晕厥。如果心房颤动或心房扑动经旁路前传可出现宽大畸形的心动过速,重者可发生心室颤动。抗心律失常药如心律平、异搏定可以终止其发作。
2. 心电图表现:QRS 波群形态正常,R-R 间期规整的
快速心律,心率120 - 250次/分,成人多为150 - 200次/ 分。合并束支阻滞者可以出现QRS 波宽大畸形的心动过速。
3. 临床类型:大部分阵发性室上性心动过速是由折返机制引
起的,折返可以发生在窦房结、房室结与心房水平,分别称为窦房折返性心动过速、房室结折返性心动过速与心房折返性心动过速,此外房室旁路参与的房室折返性心动过速也归属室上性心动过速的范畴。临床习惯称的阵发性室上性心动过速主要分为如下两个临床类型。
( 1 )房室结折返性心动过速:其发病机制是由于房室交界区存在着电生理特性不同的两条以上传导通路,即房室结双径路,通常可分为慢快型和快慢型两种类型,慢快型者激动沿慢径路下传,经快径路逆传;快慢型者经快径路下传,经慢径路逆传。慢快型者P 波常埋于QRS 波内不易辨认,或在QRS 终末形成假性s 波或r 波;快慢型者可见逆行p 波,RP>PR 。
( 2 )房室折返性心动过速:包括预激综合症和隐匿性旁路参与的阵发性室上性心动过速。
(三)选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009 年)、《临床技术操作规范-心血管病学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2007 年)及2007 年ACC/AHA 与ESC 相关指南。
导管射频消融根治阵发性室上性心动过速的方法具有安全迅速和有效的特点,根治率达到95% 以上,其主要风险是房室传导阻滞和心包压塞,这些并发症在有经验的心脏中心已极少发生,因此可以作为频繁发作、症状明显患者的首选治疗方法。抗
心律失常药物只用于有射频消融禁忌症、不愿接受导管射频消融治疗或心动过速偶发的患者。
(四)标准住院日为1 - 5天。
(五)进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合ICD-10:I47.102 阵发性室上性心动过速疾病编码,经导管行心内电生理检查及射频消融术
(ICD-9-CM-3 :37.34/37.26 )。
2. 除外心房颤动、心房扑动、房性心动过速等心律失常性疾病。
3. 如患有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。
(六)术前准备(术前评估)1- 3
天。
1. 必需的检查项目:
(1)血常规+血型、尿常规+ 酮体、大便常规+潜血;( 2 )肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
( 3 )胸片、心电图、超声心动图。
2. 根据患者情况可选择的检查项目:
(1)血气分析、D —二聚体、血沉、C —反应蛋白或高
敏 C -反应蛋白;
( 2 )24 小时动态心电图、心脏负荷试验;
( 3 )心肌缺血评估。
(七)选择用药。
伴随疾病的治疗药物可酌情选用,但须避免应用I、川类抗心律失常药物。术前须停用抗心律失常药物至少5 个半衰期。
(八)手术日为入院第1 - 7天。
1. 麻醉方式:局部麻醉。
2.手术方
式:心内电生理检查+ 射频消融。
3.术中用
药:抗血栓药(肝素化)、血管活性药、抗心律
失常药物等。
4. 介入术后即刻检查项目:生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。
5. 必要时,介入术后转入重症监护病房。
6. 介入术后第一天的检查项目:心电图。
(九)住院术后恢复1 - 5天。
必须复查的检查项目:
1. 及时发现和处理并发症;
2. 继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况;
3. 心电图。
(十)出院标准。
1.生命体征平稳。
2.无其他需要继续住院的并发症。
(十一)变异及原因分析。
1.病情危重。
2.出现严重并发症。
、阵发性室上性心动过速介入治疗临床路径表单
适应对象: 第一诊断为阵发性室上性心动过速(ICD-1O:I47.1O2 ) 行心内电生理检查及射频消融术: ICD-9-CM-3: 37.34/37.26
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日出院日期: 年 月 日标准住院日:3 - 7天 住院第1天 日期
主 口完成病史采集与体格检查 要
诊 疗 活 动 □描记12导联心电图 □复印患者发作时心电图,放入病历 □明确诊断 □开始常规治疗 住院第2 - 3天
(手术日)
口向患者及家属交代病情和治疗措施 □签署手术知情同意书
□签署紧急情况外科知情同意书
□完成常规术前医嘱 长期医嘱 □心脏病护理 □ 一级护理
长期医嘱 □心脏病护理 □ 一级护理
重 占 八、、 医
临时医嘱
□ 12导联心电图、超声心动图、胸片 □血常规+血型 □尿常规+镜检 □便常规+潜血
□血脂、血糖、肝肾功能 □感染性疾病筛查
□其他特殊医嘱
、希 □协助患者或家属办理入院手续等工作 王要 土、钿 □健康宣教和手术宣教 护理
工作 护士 签名 医师 签名
临时医嘱 □备皮
□术前镇静药物 □预防性抗菌素
□手术前备皮、药物过敏试验 □各种检查结果回报 □手术宣教
□无 □有原因 1. 2.
阵发性室上性心动过速
一、定义 起源于希氏束或希氏束以上,静息心率超过100bpm的心律称为室上速。 ---成人室上速处理2015 指南 二、分类 广义分类:窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、交界区心动过速 狭义分类:特指房性心动过速、交界性心动过速,这两者一般在心电图上难以区别,故统称为阵发性室上性心动过速,简称室上速。 三、机制 折返机制 四、病因 无器质性心脏病表现,各种年龄均可发生。 五、临床表现 1、突发突止,持续时间长短不一 2、大部分有心悸、心慌、胸闷 3、少数有胸痛、晕厥 4、心衰、休克 六、心电图特点 1、节律规则,频率150-250次/分 2、P’波不易辨认 3、QRS波形态正常 七、治疗 1、迷走神经刺激 迷走神经是12对颅神经中的第10对神经。迷走神经占主导而心率降低。心迷走神经的节后纤维末梢释放的神经递质是乙酰胆碱,它所作用于心肌细胞膜上的受体是胆碱能M受体。乙酰胆碱与心肌细胞膜上的M受体结合,通过提高心肌细胞膜对K+通透性及减少Ca2+内流引起心率减慢、心肌收缩能力减弱、房室传导延缓,甚至可出现房室传导阻滞等效应。迷走刺激主要作用在房室结,延长其不应期及减慢传导。 1、诱导恶心在舌咽神经的下方有许多附于延髓的根丝集合成干。 2、按摩颈动脉窦迷走神经经颈静脉孔颅腔取仰卧位,先按摩右侧,每次5-10s,按摩前需要先听诊,确保无杂音
3. 乏氏动作憋气声门10~30秒,相当于胸内压增加30~40mmHg,摒气期间由于胸腔内压力突然增加,心脏回流减少.使心排出量及血压下降。此即兴奋交感神经使心率加快及血管收缩;在停止动作后,心排出量回复正常,血压则因血管收缩而短暂地较动作前升高,并伴有反射性心率减慢。用力呼气,此时腹肌应是收缩的 4、眼心反射可将冰冷的湿毛巾放在面部,或让患者面部浸入10℃的水中,也有终止室上速的 作用。 5、因压迫眼球的方法有潜在危险,故已屏弃不用。 刺激迷走神经的方法终止室上速的成功率为27.7%,而做乏氏动作比颈动脉窦按压更为有效。 2、用药 腺苷ATP三磷酸腺苷给药剂量:首次6mg腺苷,快速推注并盐水冲洗,观察1~2分钟无效时,再给12~18mg的腺苷快速推注。原来已有一度以上的房室阻滞、病窦者,或预激者禁用腺苷。此外,腺苷不能和地高辛或异搏定合用。 β受体阻滞剂美托洛尔 维拉帕米 胺碘酮 洋地黄类毛花苷丙 低血压者间羟胺 食管心房调搏术 经食道心脏调搏是一种无创性的临床电生理诊断和治疗技术。它包括经食道心房调搏through esophagus atrial pacing(TEAP)和经食道心室调搏through esophagus ventricle pacing (TEVP)。 食道和心脏解剖关系密切,都位于纵隔内,心脏在前,食道在后,食道的前壁与左心房后壁紧贴在一起。利用这种解剖关系,应用食道调搏仪,经放置在食道的电板导管,间接刺激心房和心室,同时记录体表心电图,这样便可以对人体心脏各个部位的电生理参数进行测量,揭示心律失常的发生机理,诱发某些不易观察到的心律失常,为体表心电图某些图形的分析、诊断提供确切的依据,并可终止某些类型的快速心律失常。 食管调搏仪选用苏州电子仪器厂生产的DF5A型心脏电生理刺激仪。设定输出电压约为(10~25)V,脉宽10ms,以能够完全夺获心房的最低电压为佳。行心动过速的诱发终止检查者
持续性室性心动过速临床路径
持续性室性心动过速临床路径 一、持续性室性心动过速临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为持续性室性心动过速(ICD-10:I47.203) 行经导管消融或置入型心律转复除颤器(ICD)治疗(ICD-9-CM-3:37.26+(37.34/37.94)) (二)诊断依据。 根据《临床技术操作规范-心电生理和起搏分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2009年)和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》(JACC 2006, 51卷,21期)等国内外治疗指南 1.临床表现:胸闷、心悸、气短、头晕、黑蒙、晕厥等。 2.心电图表现: (1)异位激动起源于希氏束分叉以下。 (2)至少连续发生3次。 (3)频率100-250次/分的心动过速。 3.持续性室速是指持续至少30秒以上或出现血流动力学障碍的室速。 4.特发性室速是指经过详细的病史、体格检查,并经过心电图、X线、超声心动图等检查排除了持续存在的明显器质性心脏病的患者所发生的室速。主要包括右心室流出道室速(亦称为腺苷敏感性室速)、特发性左心室室速(亦称为维拉帕米敏感性室速或分支性室速)以及左心室流出道室速。
(三)治疗方案的选择及依据。 根据《临床技术操作规范-心电生理和起搏分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2009年)和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》(JACC 2006, 51卷,21期)等国内外治疗指南,治疗持续性室速和预防心脏性猝死(经导管消融或置入型心律转复除颤器) 1.查找引起室速的病因,确定治疗方案。 2.治疗诱因(包括缺血、电解质异常和药物中毒等)。 3.经导管消融(见附件1)。 4.置入型心律转复除颤器(ICD)的器械治疗。 5.药物治疗(抗心律失常药物治疗)。 6.获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。(四)标准住院日为6-10天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10:I47.203持续性室性心动过速疾病编码。 2.除外缺血(急性心肌梗死)、电解质紊乱和药物中毒等造成的可逆性室速。 3.如同时患有其他疾病,但在住院期间无需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。 (六)首诊处理(急诊室)。 1.明确持续性室速的诊断。 2.明确患者血流动力学状态,确定终止室速的方式(见附件2):
房性心动过速
房性心动过速 房性心动过速(atrial tachycardia,AT)简称房速,它起源于房室结以上的组织,无房室结和心室的参与。按起源部位分为单源性和多源性房性心动过速;按发生机制分为自律性房速、折返性房速、触发活动引起的房速;据临床发作方式分为:短阵自限性、阵发持续性、无休止或几乎无休止性、阵发房性心动过速(PAT)伴房室阻滞。 【诊断要点】 1.病史:多见于各种器质性心脏病,如:心肌梗死、心脏瓣膜病变、急慢性心功能不全、严重肺部疾患、急性感染、饮酒过度、低钾血症、低氧血症及洋地黄中毒等。 2.症状:主要是心悸不适和相应的心脏病症状,可呈阵发性或持续性发作,甚至无休止发作,可引起心动过速性心肌病,此时很难与原发性扩张型心肌病鉴别。 3.心电图: (1)心房率为lOO~250次/分,房率≥室率,房室阻滞或束支阻滞不影响心动过速; (2)P'波电轴和形态与窦性P波明显不同; (3)P'R≥O.12 s,且随心率增加而延长; (4)呈窄QRS形态,一般P'R