终末期肝病的营养支持治疗(2017年第九届全国疑难及重症肝病大会专家报告)

终末期肝病的营养支持治疗

华中科技大学同济医学院附属协和医院 郑昕

对不同原因导致的终末期肝病（肝硬化，肝硬化失代偿，肝衰竭，肝癌）患者，目前的治疗主要关注治疗原发病，及控制并发症如肝性脑病，食道静脉曲张出血，自发性腹膜炎，肝肾综合征等。终末期肝病患者的代谢特点表现为：高能量代谢，碳水化合物代谢异常，脂肪分解加快，蛋白质分解明显，容易缺乏维生素，及微量元素不足。尽管严重的营养不良及肌肉减少症（sarcopenia）是终末期肝病患者最常见的并发症，且营养不良与患者的生活质量，生存率及对手术的耐受性有很重要的关系，但在临床上却未引起足够的重视。终末期肝病患者摄入减少；合成或吸收不足，医源性因素是营养不良的重要原因之一。另外，由于终末期肝病患者通常伴有水钠储留，这导致对营养不良及肌肉减少症的评估方法受限。目前营养不良及肌肉减少症常用的方法包括主观全面评价法（SGA），人体测量学参数（体重指数（BMI），三头肌皮褶厚度（TSF），上臂围（MAC），上臂肌围（MAMC），握力检测等。最新的研究报道，采用CT或MRI可以对肌肉减少症进行比较客观的评估。对营养不良的治疗目前主要包括夜间加餐，肠内营养，给予复合肝营养素，增加蛋白摄入，myostatin antagonists等。

临床营养支持治疗(综述)

文献综述 课题名称临床营养支持治疗指导教师xx 学院基础医学院专业临床医学班级4班 学生姓名xx 学号xx 开题日期xx 文献综述正文： 临床营养支持治疗 摘要：目的探讨临床营养支持治疗方法通过对重症急性胰腺炎、糖尿病、创伤、短肠综合征、食管癌、胃癌全胃切除围术期、胆囊疾病、肝硬化、慢性肾病、慢性危重病、肿瘤几类疾病的营养支持治疗的介绍，进一步了解临床营养支持治疗结论营养支持治疗已经成为救治危重病人的重要措施之一。但只有当我们恰当地把“营养支持”融入到“治疗”中来，才可以为需要营养支持的患者带来更多的获益。 关键词：临床营养营养支持治疗 到目前为止，营养同健康、疾病密切相关已近成为不可忽视的事实。在现今的疾病治疗中，医护人员的职责，不再单单局限在疾病的诊断和治疗上，患者的营养问题备受关注。临床营养支持已经在内、外、儿科以及危重病领域中广泛应用，是救治危重病人一个不可缺少的重要组成部分，其理论和临床实践日益成熟。临床营养支持已经被公认为21世纪十大医学进展之一。在疾病的治疗过程中，营养不良会降低患者机体的抵抗力，使患者的手术和麻醉耐受能力减弱，增加并发症的发生率和疾病病死率，延长患者的住院时间，最终导致医疗成本和费用的提高峨然而，有关调查发现，在我国每年数千万的住院患者中，需要营养支持疗法的比例为20％～30％，但实际接受治疗的比例仅为2％～3％。同时临床营养应用的合理性和相关知识普及性也存在不足，因此重视临床营养，提高患者的营养支持率，促进营养支持治疗的合理性、科学性非常重要。20多年来，我国临床营养的发展非常迅速。对外科代谢的深人认识，以及肠内营养(EN)

和肠外营养(PN)现代观念的建立，为临床营养奠定了理论基础。丰富的相关产品以及齐全的设备，又为临床营养的广泛应用创造了良好的条件。目前，营养支持治疗已经成为救治危重病人的重要措施之一。而临床实践中仍存在营养支持不足及应用上的误区。为进一步认识临床营养支持，综合了相关文献有关介绍营养支持的临床实践。 一、重症急性胰腺炎的临床营养支持治疗 重症急性胰腺炎（SAP）常出现代谢紊乱及肠道功能紊乱，严重感染和多脏 器功能障碍综合征（MODS）是主要死因。重症急性胰腺炎（SAP）占急性胰腺炎 的10％～20％，病情重，病程长，并发症多，病死率高，患者大多死于严重感染 和多脏器功能不全（MODS）。随着胰腺内、外分泌功能的损伤、应激反应、酶谱 改变等，不可避免地导致全身性代谢紊乱、营养不良及免疫功能减退，故肠内及 肠外营养（Parenteral Nutrion，PN）支持治疗在SAP的救治过程中发挥着越来越 重要的作用，并且越来越受到临床医师的重视。在SAP病程的不同时期采取不同 的营养（肠内及肠外营养）支持单独或者联合应用可以改善患者的营养状况．维 护肠道黏膜屏障及机体免疫功能，避免或减轻炎性细胞园子的过量释放和瀑布样 级联反应（cascade）造成的全身炎性反应综合征（SIRS）和MODS，从而显著降 低SAP的感染率和病死率。因肠外营养易发生导管相关性感染及“过度营养”的 问题，故强调早期放置鼻空肠管到Treitz韧带下方进行肠内免疫营养支持是安全 有效的。 二、糖尿病患者的营养支持 糖尿病是一组由胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的以血糖增高为特征的 代谢性疾病，目前在全球约有2亿患者，且呈逐年增加趋势。糖尿病患者存在葡 萄糖、脂质及蛋白质代谢异常。在外伤、手术、感染等创伤应激状态下，机体分 解代谢明显增强，重者可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等严重并发症。糖尿病病 人营养支持的目的是为了维持良好的代谢状况,避免血糖水平异常、水代谢紊乱、 酮症或高渗性昏迷、感染及神经损害等并发症的发生；同时改善病人的营养状况， 维持人体所需各种营养成分的平衡，以减轻体重.武汉市中医院对住院的糖尿病患 者156例进行了饮食营养支持与治疗，取得了良好的效果。 三、创伤病人的营养支持 腹部钝器伤/穿透伤病人——如可行须经肠道营养支持，其脓毒症并发症发 生率低于PN支持者。

临床营养支持小组工作方案

济宁医学院附属医院 临床营养支持小组工作方案 为了规范我院临床营养支持治疗工作，提高从事营养支持的医护人员的诊疗水平和医疗质量，降低住院患者营养风险及相关并发症的发生率,故成立临床营养支持小组，并制定工作方案。 一、临床营养支持小组的组成及工作职责 1、小组的组成：主要由医师(重症医学科、外科医师、消化内科医师)、临床营养医师、临床药师和护理师组成。 医师：**** 临床营养医师：**** 临床药师：***** 护理师：***** 2、工作职责 （1）制订临床营养支持常规和标准操作规范； （2）进行营养风险筛查，识别和治疗营养不良，严格掌握营养支持指征； （3）选择正确的营养支持方式，并决定何时结束营养支持或改变支持的方式； （4）降低住院患者的并发症发生率和死亡率； （5）缩短住院患者的住院日； （6）减少肠内和肠外营养支持过程中的机械性和代谢性并发症； （7）提供更好性价比的肠内和肠外营养产品，降低营养治疗的

成本； （8）制定高效益—低成本的营养治疗配方，减少由于不合理配方造成的浪费； （9）减少由于不合理的营养支持所造成的医疗纠纷； （10）选择合理的进行营养支持的设备和仪器； （11）选择合理有效的实验室检查并予以监测。 二、各类成员的岗位职责 1、医师 (1)对住院患者进行营养评价，包括：确认病史，进行体检，复习实验室报告； (2)汇总小组其他成员提供的讯息和建议，以完善营养支持和监测计划； (3)对营养计划的制订、调整及其实施承担最终的责任。 2、临床营养医师 (1)对住院患者进行营养风险筛查以发现高风险患者； (2)对实施营养支持的住院患者进行营养评价，计算热量和蛋白质的需要量，制定肠外肠内营养支持方案，监测并记录热卡和各种营养素的摄入量； (3) 根据膳食配方配制治疗饮食和管饲营养； (4) 监测住院患者的营养支持效果； (5) 为肠外肠内营养的制剂、价格及配方在内的临床营养问题提供咨询服务。

静脉营养原则与应用

静脉营养:原则与应用 一、历史与进展： 20世纪60年代末静脉高营养(gntravenous hyperalimentation)。 营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养（Tissue specific Nutrent）、代调理(Metabolic Intervention)、氨基酸药理学(Amino Acid Pharmacoloy)等方向进一步研究、发展。1990年成立中华外科学营养支持学组，组长黎介寿。历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。 二、应用全肠外营养(TPN)的准则： 1、 TPN作为常规治疗的一部分： ① 病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。 ② 大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。 ③ 中重度急性胰腺炎。 ④ 胃肠功能障碍引起的营养不良。 ⑤ 重度分解代病人，胃肠功能5~7天不能恢复者，如＞50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。 2、 TPN对治疗有益： ① 大手术：7~10天不能从胃肠道获得足够营养。 ② 中等度应激：7~10天不能进食。 ③ 肠外瘘。 ④ 肠道炎性疾病。 ⑤ 妊娠剧吐，超过5~7天。 ⑥ 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7~10天予TPN。 ⑦ 在7~10天不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。 ⑧ 炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。 ⑨ 大剂量化疗病人。 3、应用TPN价值不大： ① 轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。

危重症患者的营养支持治疗

危重症患者的营养支持治疗 发表时间：2017-08-22T16:19:30.657Z 来源：《心理医生》2017年19期作者：许莉 [导读] 随着营养支持治疗的不断发展与完善，营养支持治疗在临床上会发挥其应有的价值，并且对我国医疗卫生水平的提升起到很大的推动作用。 （江西省南昌市第三医院重症医学科江西南昌 330009） 【摘要】对危重症患者的治疗和护理一直是临床探讨的热点话题，其中营养支持治疗是重要的措施，可帮助恢复身体机能，减少并发 症，增加患者对手术的耐受能力等。而营养支持治疗并非盲目进行，需要遵循一般原则，选择合适的时机，考虑患者的身体状况，制定有针对性的营养治疗方案，探讨危重症患者营养支持治疗，对该领域的发展是有利的。 【关键词】危重症；营养支持；重要性 【中图分类号】R15 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）19-0177-02 营养支持治疗对于外科危重症的患者而言是一项关键性的治疗措施[1]。对胃肠外科危重症患者进行早期的营养治疗不仅可以减少并发 症的发生同时还能帮助患者尽快的恢复身体机能。胃肠外科危重症的类型有很多，比较常见的有严重腹腔感染以及重症急性胰腺炎等。临床上如何科学的给予营养治疗是人们普遍关注的问题。 1.胃肠外科危重症患者营养支持治疗的重要性分析 胃肠外科危重症患者基本上不能经口进食的，面对这种情况对患者进行营养支持治疗就显得尤为重要[2]。当前的营养治疗不仅仅局限 在热量的提供以及正氮平衡的恢复上，同时还包括新陈代谢的调理以及患者免疫功能的调节等。营养支持治疗既可以给予患者机体细胞代谢所需要的能量以及营养物质进而维持组织器官的结构与功能，同时还可以通过营养素的药理作用对患者的内分泌进行科学有效的调节。总之营养支持治疗对于危重症患者的综合治疗是大有裨益的。 2.胃肠外科危重症患者营养支持治疗的原则分析 胃肠外科危重症患者在给予营养支持治疗时除了需要坚持一般性的原则之外，还要注意其它各类事项。毕竟胃肠外科危重症患者其胃 肠道的解剖结构以及功能都相对复杂。 2.1 选择合适的时机对胃肠外科危重症患者给予营养支持 对于胃肠外科危重症患者而言，首先需要维持患者的机体水、电解质以及酸碱性平衡[3]。在复苏早期以及严重的代谢性酸中毒阶段， 患者的机体基本上是出于低灌注的状态，往往会存在细胞缺血以及功能性障碍等各类状况。此时是不应该给予任何的营养物质的，因为任何的营养物质都会造成患者机体代谢的紊乱，进而对患者的机体产生不良的影响。也就是说营养支持治疗是需要找准时机的，针对这种情况给予患者葡萄糖输液即可。 2.2 在营养支持治疗期间需要充分的考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢功能状况 在对患者给予营养支持治疗之前，需要对患者受损器官的耐受能力进行科学有效的评估[4]。针对有严重肝功能障碍以及高血压的患者 不可以进行营养支持治疗，必须使各项指标达到规定的要求才可以进行营养支持治疗。针对胃肠外科危重症患者而言，在进行肠内营养治疗之前需要对喂养管末端的位置进行有效的评估，要保障胃肠道的完整通畅性。 3.胃肠营养支持治疗的科学有效途径 营养支持治疗有两种类型，一种是肠外营养治疗，另一种就是肠内营养治疗。肠外营养治疗主要是通过外周以及中心静脉的途径来对 患者的机体进行营养治疗的，肠内营养治疗主要是通过喂养管的形式来进行营养的输入的[5]。临床上的相关研究表明，肠外营养主要是与外科患者的感染性并发症的增加有关，肠内营养可以直接刺激肠粘膜上皮细胞。这样可以有效的维持肠粘膜结构与功能的完整性。 3.1 肠外营养治疗途径 肠外营养治疗主要有两种途径，一种是经中心静脉，另一种是经外周静脉[6]。营养液浓度以及容量不高的患者适用于经外周静脉途 径，对于需要提供充足营养的患者则需要采用经中心静脉途径。经中心静脉方式又有很多种类型，包括经锁骨下静脉、经股静脉以及经颈内静脉等。正常情况经锁骨静脉感染的可能性比较小，因而有利于进行肠外营养治疗。 3.2 肠内营养治疗途径 肠内营养治疗途径分为两种形式，一种是经胃途径另一种是经空肠途径。经胃方式在反流误吸情况中应用比较广泛，并且应用的风险 比较小。经空肠方式比较适用于不能耐受经胃营养以及反流误吸的高风险者。 4.结语 总之，对胃肠外科危重症患者给予营养支持治疗存在一定的难度。并非所有的患者在任何情况下都适合营养支持治疗的。因而在具体 的治疗过程中，医护人员需要根据患者的疾病特点制定针对性的营养支持方案。根据患者的实际情况来选择科学有效的营养支持治疗方法与措施。另外，医护人员在对胃肠重症患者进行基础性的营养支持治疗时，还需要对营养支持治疗进行安全有效的管理，通过提高患者的耐受性来减少并发症状的发生，为有效开展营养支持治疗提供基础保障。近些年，伴随着我国社会经济的发展，我国的医疗卫生水平也在很大程度上得到了提升，医学界对胃肠重症患者的营养支持治疗也加大了研究的力度，虽然就目前的研究现状来看，研究结果也不是特别的满意，但是我们有理由相信在不远的将来，随着营养支持治疗的不断发展与完善，营养支持治疗在临床上会发挥其应有的价值，并且对我国医疗卫生水平的提升起到很大的推动作用。 【参考文献】 [1]姚元元.早期肠内营养在危重症病人营养支持中的临床价值[J].中国保健营养,2016,26(30):100-100. [2] Moriwaki,Yoshihiro,Otani,Jun,Okuda,Junzo et al.Successful nutritional support for a dysphagic patient with massive cirrhotic ascites and intrathoracic stomach using percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)[J].Nutrition,2014,30(11/12):1456-1459. [3]郁慧杰,朱建刚,沈鹏,等.针刺对危重症病人胃肠及免疫功能作用的临床研究[J].肠外与肠内营养,2014,21(1):16-19,23. [4]詹雪,周宁.危重症患者优化营养支持治疗的临床研究[J].重庆医学,2014,(32):4329-4331,4342. [5]刘朝晖,苏磊,廖银光,等.危重症病人营养支持与静息代谢目标值分析[J].肠外与肠内营养,2014,21(4):198-200.

静脉营养液

静脉营养疗法 一．什么是静脉营养疗法？ 静脉营养疗法(全胃肠外营养Total Parenteral Nutrition,简称T.P.N)，就是把人体所需的所有营养物质，包括碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、维生素及微量元素，通过特殊配方经静脉途径直接输给病人，替代原来肠道的作用，让人在不进食的情况下正常生活，以维持正常营养状态或补偿失去的营养。二．适仍证 适用于不能进食或营养已严重短缺的患者及超高代谢者：如外科手术前后的患者；食道癌、肠梗阻、广泛性的肠切除、急性胰腺炎及烧伤患者；接受化疗、放疗的肿瘤患者等。近年来，TPN也用于肝、肾、肺功能衰竭患者，对新生儿及营养不良的胎儿的治疗也具有积极的治疗意义。肠外营养支持的应用也日益广泛。 三．组成 TPN由50多种化学物质组成，包括脂肪、氨基酸、葡萄糖、液体、电解质、维生素及一些微量元素等。现代营养研究表明：高能支持会产生高代谢，反而会引起营养失衡，特别是创伤、感染等严重应激患者，

易产生呼吸衰竭、脂肪肝等并发症。TPN理论由最初的高能支持逐渐发展为低维持，由55Kcal/Kgd→35Kcal/Kgd→30Kcal/Kgd。因为每个患者病情及生理、病理状况不同，TPN应向个体化用药方向发展，从而保证患者用药的安全、有效、合理、经济。 四．配制 1.基本处方： 10﹪葡萄糖液 500—2000ml 20﹪脂肪乳 250—500ml 18AA氨基酸250—500ml 50﹪葡萄糖酌情 微量元素10ml 甘油磷酸钠10ml 水溶性维生素10ml 脂溶性维生素10ml 丙氨酰谷氨酰胺酌情 胰岛素酌情 K、Na、Cl 酌情 2.总量：1—3L 3.配制方法及灌注顺序: 1〉电解质、胰岛素,加入葡萄糖溶液中; 2〉多种微量元素﹑甘油磷酸钠加入氨基酸液中;

肠外营养疗法规范全静脉营养也称全肠外营养TotalParenteral

肠外营养疗法规范 全静脉营养也称全肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN)，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。TPN的优点有:(1)减轻护理工作,简化操作。(2)各种营养成分同时均匀输入, 有利于机体代谢、利用,避免过度营养。节约营养液,减少了费用。(3)一次性无菌条件下配制,减少营养液的污染机会。无需空气进入袋中,可降低气栓发生。(4)减少败血病、血栓性静脉炎的发生率。 【适应证】 全营养混合液(TPN)主要适用于: 1 胃肠道梗阻 2 胃肠道吸收功能障碍 3 胰腺炎 4 高分解代谢状态：大面积额烧伤、严重复合伤、感染等。 5 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。 6 大手术、创伤的围术期 7 肠外瘘 8 炎性肠道疾病 9 严重营养不良的肿瘤病人 10 重要器官功能不全 【禁忌症】 1、胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。 2、不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。 3、需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。 4、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 【并发症】 1、高糖血症和低糖血症 (1)高糖血症：肠外营养（PN）时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。严重时可致高渗性非酮症昏迷。表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝和昏迷。高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。

肠内营养支持治疗流程

肠内营养支持治疗流程-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

肠内营养支持临床路径标准住院流程一、适用对象； 口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人。 二、治疗方案的选择：根据《临床肠内及肠外营养操作指南》（中华医学会肠外肠内学分会，2004年）。 无严重感染或烧伤的病人，提供30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白热量，其中15％～40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1。 1.肠内营养配方： ①消化功能受损或吸收功能障碍者，应用简单、易吸收的配方； ②消化道功能完好，选择完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的天然食物制成的肠道营养制剂； ③如结肠功能障碍，选择含有高浓度膳食纤维的配方。 2.输入途径： ①口服适合于能口服摄食、但摄入量不足者。 ②鼻胃管用于短期营养病人(一般短于4周)，也可作为长期病人的临时措施。 ③空肠造瘘用于营养支持时间需超过30天或胃十二指肠远端有梗阻而无法置管者。 ④鼻十二指肠管或鼻空肠管用于胃或十二指肠连续性不完整、胰腺疾病和胃或十二指肠动力障碍的病人。 ⑤经胃造口管适用于长期喂养的病人。

3. 肠内营养的投给方式： ①肠内营养的起始浓度为8％～10％，容量为500ml/d，维持浓度为20％～25％，容量为2000-2500ml/d，最大浓度为25％，容量为3000ml/d。 ②通过营养泵连续输注肠内营养液。 ③在持续输注过程中，每隔4小时即用20～30ml温水冲洗导管，在输注营养液的前后也应与予冲洗，防止堵管。 三、进入路径标准： 1.必须符合肠内营养支持的标准 2.当病人同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不影响肠内临床路径流程实施时，可以进入路径。 四、必须检查项目： 1.血常规、尿常规、大便常规； 2.肝肾功能、血糖、电解质； 3.血气分析、腹部B超检查。 五、变异与原因分析： 1．高血糖及低血糖：在营养支持实施的前三天，或胰岛素剂量有任何变化时，应每天监测血糖直至指标稳定。 2．血清电解质紊乱：在营养支持的前三天每天监测一次，指标稳定后每周监测一次。

ASPEN重症患者营养治疗指南(2009).

ASPEN 重症患者营养治疗指南(2009 一.开始肠内营养 1. 在开始肠内营养前, 评估应包括入院前的体重减少、营养状况、疾病的严重程度、基础疾病情况及胃肠道功能(E 。 2. 不能自主进食的危重病患者应给予肠内营养支持(C 。 3. 危重病患者营养支持中,肠内营养支持优于肠外营养支持(B 。 4. 肠道喂养应在入室 24~48hrs开始 (C,争取在 48-72hrs 达到喂养目标 (E。 5. 营养支持应在“血流动力学稳定后开始” (E。 6. ICU患者不将肠鸣音存在及是否排气作为开始 EN 指征的否定意见(B 。 7. 有误吸高风险及胃管喂养耐受不佳者,应将胃管放置于小肠内喂养(C 。胃管喂养有较多潴留者,应使用小肠喂养(E 。 二.肠外营养时机 1. 在住院 7天后病人仍无法接受 EN时才开始进行 PN(E 2. 既往营养不良而又不能使用肠内营养者,入院后应尽早使用肠外营养(C 。 3. 术前存在营养不良的胃肠道手术患者,围手术期(手术前即开始应积极给予PN (B 。营养状况正常者,术后 5-7天才能开始肠外营养支持(B 。病程预计大于 7天者,才能予肠外营养支持。 三.肠内营养剂量 1. 肠内营养支持的目标应根据开始肠内营养时的营养状况决定(C 。营养需求应根据预期公式或间接测热法决定(E 。 2. 在住院第一周,肠内营养支持应提供目标热卡的 50-65%(C 。

3. 若肠内营养支持 7-10后仍不能提供 100%所需热量, 应考虑增加肠外营养 (E 。而在这之前增加肠外营养,不能增加疗效并可能产生损害性作用(C 。 4 BMI<30者,每日蛋白需要量为 1.2-2.0g/kg,烧伤及多发伤者需求量要提高 (E 。 5. 肥胖症患者采取允许性低热卡原则:BMI ≥ 30,≤ 60% ~70%目标喂养量,或 11–14kcal/实际体重 /day ,或 22– 25 kcal/kg IBW/day kcal/kg 实际体重 /day ,或 22– 25 kcal/kg IBW/day(D 。 四.肠内营养支持的监测; 1. 肠蠕动不是肠内营养的必要条件(E 2. 肠内营养应监测患者的耐受情况 (E 。不适宜的终止肠内营养应当避免 (E 。在无肠内营养耐受不良的情况下,胃内潴留可多于 500ml (B 。 3. 使用肠内营养应提高目标热量的百分比(C 。 4. 肠内营养患者应评价误吸分险 (E 。减少误吸可能性的措施应当被采用 (E 。所有 ICU 气管插管患者,头都应抬高 30-45o (C 。对于存在较高风险不能耐受胃管喂养的患者,肠内营养给予方式应采用持续输注(D 。胃肠动力药应当被使用(C 。应当考虑调整胃管的位置(C 。应每日使用氯已定洗口两次减少呼吸机相关肺炎(C 。 五.选择合适的肠内营养配方 1. 免疫调理应当被用于一些特殊的患者,重度脓毒症患者应当特别注意(外科ICU A级,内科 ICU B级。没有达到需要免疫调理标准的患者,应当使用标准的肠内营养配方(B 2.ARDS 患者肠内营养应当加用抗炎症及抗氧化成分(A 。

重症患者营养支持

重症患者营养支持 （一）重症患者的能量需求 1、能量需求： 正常成人一天的能量需求：30-50kcal/kg危重病人一天的能量需求：血流动力学不稳定或分解代谢旺盛时15-25kcal/kg；血流动力学稳定或合成代谢旺盛时25-40kcal/kg。 2、营养状态评估： 传统的营养评估手段不适用于危重病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学） 开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能 （二）重症患者的肠外营养（PN） 1、肠外营养的指征： （1）应当在住院7天后病人仍无法接受EN时才开始进行PN （2）ASP患者无法使用EN时，可考虑使用PN （3）7-10日后单纯通过场内途径无法满足能量需求（100%的目标热卡）时，可考虑添加PN （4）术前存在营养不良的胃肠道手术患者，围手术期（手术前即开始）应积极给予PN （5）预计PN疗程≤7天的病人，不需要进行营养治疗

2、肠外营养的给予方法及配方： “ALL IN ONE”主要组成 ?50%葡萄糖（占总热能的50%~60%）300-400ml ?20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%）250ml ?氨基酸（100ml含7克蛋白）250-500ml ?5%葡萄糖（氯化钠）500ml ?10%氯化钠10~30ml ?10%氯化钾10~20ml ?微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)10ml ?水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、 叶酸和VH）1支 ?脂溶性维生素（V A、VD、VE、VK）10ml ?其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）10ml 临床常用的肠外营养制剂

静脉营养支持疗法与护理

静脉营养支持疗法与护理 临床上营养支持包括胃肠外营养与胃肠内营养两大类。胃肠外营养是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素，当病人禁食或不能经胃肠内供给营养物质时，机体所需营养素均需经静脉途径提供，称为全胃肠外营养，也就是静脉营养支。 一、静脉营养概述 （一）什么是营养？ 营养是人体接受和利用一些必需的原料以维持生存、成长、修复衰老组织、延续生命的需要。营养需求和营养摄入达到平衡才能称之为健康。如果营养摄入不足很可能引起营养不良。 （二）营养不良的分类 临床上将营养不良分为三种类型：消瘦型营养不良、低蛋白血症型营养不良和混合型营养不良。临床上大部分危重病人的营养不良是应激引起的低蛋白血症型营养不良，有些是恶性肿瘤引起的恶性营养不良。 （三）营养支持目的 营养支持的目的是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需要的各种营养物质，达到预防或纠正热量－蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。其中危重病人合理营养供给目的是

维持体内平衡，帮助病人渡过危险期。 （四）静脉营养的概念 营养支持分两大类：肠内营养和静脉营养支持。其中静脉营养在临床上通常称为胃肠外营养，主要是通过胃肠外途径为病人提供所需的营养素。完全静脉营养(完全胃肠外营养TPN)是指静脉输入是病人摄取营养的唯一途径，它提供病人所需要的全部营养素。 二、静脉营养的适应症 （一）静脉营养疗效显著的适应证 1. 胃肠道梗阻：喷门癌、幽门梗阻、肠梗阻； 2. 胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：②小肠疾病：③放射性肠炎，④严重腹泻； 3. 重症胰腺炎：此类病人因先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证； 4. 高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等； 5. 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。 （二）静脉营养支持有效的适应证 1. 大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7～10天；预计大手术后5～7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始静脉营养

静脉营养及三升袋的应用

一、历史与进展： 20世纪60年代末静脉高营养(gntravenous hyperalimentation)。 营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养（Tissue specific Nutrent）、代谢调理(Metabolic Intervention)、氨基酸药理学(Amino Acid Pharmacoloy)等方向进一步研究、发展。 1990年成立中华外科学营养支持学组，组长黎介寿。 历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。 二、应用全肠外营养(TPN)的准则： 1、TPN作为常规治疗的一部分： ①病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。 ②大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。 ③中重度急性胰腺炎。 ④胃肠功能障碍引起的营养不良。 ⑤重度分解代谢病人，胃肠功能5~7天内不能恢复者，如＞50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。 2、TPN对治疗有益： ①大手术：7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。 ②中等度应激：7~10天内不能进食。 ③肠外瘘。 ④肠道炎性疾病。 ⑤妊娠剧吐，超过5~7天。 ⑥需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7~10天予TPN。 ⑦在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。 ⑧炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。 ⑨大剂量化疗病人。 3、应用TPN价值不大： ①轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。 ②手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。 ③已证实不能治疗的病人。 4、TPN不宜应用： ①胃肠功能正常 ②估计TPN少于5天。 ③需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。 ④病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。 三、营养物质的代谢： 1、葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg min。 2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。 3、蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。

重症病人营养支持及护理试题

护士考试试卷 科室:________ 姓名:_________ 层级:_______ 分数:_______ 一、单项选择题(每题5分,共10分) 1、对于胃功能好者,分次输注方式应( ) A 200～300ml/次,1～2h /次 B 200～300ml/次,2～3h /次 C 100～300ml/次,2～3h /次 D 100～200ml/次,2～3h /次 2、穿刺部位细菌含量(高―低)就是( ) A 股V―颈内V―锁骨下V ―肘部V―腕部V B 股V―颈内V―肘部V―锁骨下V―腕部V C 股V―锁骨下V―颈内V ―肘部V―腕部V D 股V―锁骨下V―颈内V―腕部V―肘部V 二、多项选择题(每题5分,共90分) 1、营养不良的分类( ) A能量缺乏型(消瘦型营养不良) B蛋白质缺乏(低蛋白型营养不良) C蛋白质能量缺乏(PEM)(混合型营养不良) D碳水化合物缺乏(低碳水化合物型营养不良) 2、进行营养支持的指征( ) A 体重下降>10% B 白蛋白<30g/L C可能产生营养不良的高危病人 D 已确诊营养不良、>7d不能进食 3、进行胃内营养的适应证( ) A 吞咽与咀嚼困难者 B 意识障碍者或昏迷 C消化道疾病稳定期、慢性消耗性疾病D高分解代谢状态 4、进行胃内营养的禁忌证( ) A 肠梗阻、腹泻 B 活动性消化道出血、休克 C 严重肠道感染 D 胃肠道术后早期 5、避免配置好的胃肠营养液污染、变质,应( ) A 营养液应现配现用、 B 保持调配容器的清洁、无菌 C 持续滴注的营养液在室温下放置时间应小于6～8小时、 D 每天更换输液管道、袋或瓶 6、胃肠营养常见的感染性并发症有( ) A 吸入性肺炎 B 急性腹膜炎 C 肠道感染 D 发热、腹胀 7、为防止胃肠营养管道堵塞,应( ) A 输注前后及连续管饲过程中每隔4小时冲洗管道 B 特殊用药前应用30ml温开水或生理盐水冲洗管腔 C 输注前后及连续管饲过程中每隔2小时冲洗喂养管

危重病人的临床营养支持治疗

危重病人的临床营养支持治疗 外科ICU 临床营养支持已经在内、外、儿科以及危重病领域中广泛应用，是救治危重病人一个不可缺少的重要组成部分，其理论和临床实践日益成熟。临床营养支持已经被公认为21世纪十大医学进展之一。 危重病人的基础疾病不同、病程不同、原来的营养状态不同、损害的脏器不同，使得营养支持更为复杂。本文就危重病人的代谢特点进行分析，并对此类病人如何进行临床营养支持进行指导。 一．危重病人代谢特点： 危重病人在各种应激状态下引起一系列以高分解代谢为主要表现的代谢平衡紊乱，表现为： 1. 高能量消耗代谢；主要与神经内分泌和系统性炎症反应有关，同时还受到病人的体温、意识状态、肌张力、活动度和治疗等的影响。病情越重，能量消耗越多，由于其高能量消耗是以分解代谢为主，临床上很难完全达到病人对营养物质的需求量，因此，适度降低这种高代谢反应是很有益的。 2. 高分解代谢：突出表现是尿氮排出增加，负氮平衡。特点大量瘦体组织和内脏蛋白分解提供能源、氮源，具有强制性，外源性营养底物不能减少这种分解代谢，即自噬现象。 3. 高血糖：由于炎症介质、细胞因子、神经内分泌系统的影响，危重病人糖代谢特点为①糖异生增加，但葡萄糖直接氧化供能减少，无效循环增加，使血糖升高；②胰岛素抵抗，糖利用障碍。 4. 免疫功能障碍：早期主要表现为某种程度的细胞免疫的抑制，随着病程的延续，持续高分解代谢带来以低蛋白－热卡为主的营养不良和胃肠道屏障功能障碍，对机体的免疫功能影响巨大，使机体容易合并各种感染并发症。 5. 胃肠道功能障碍：早期神经内分泌和系统性炎症反应的影响，缺血再灌注损伤，局部组织代谢障碍，使胃肠道功能受损。如长期禁食和肠外营养，也使得胃肠道功能受损。表现为肠道细菌、毒素异位、免疫功能受损。

晚期肿瘤患者静脉营养支持治疗的护理体会

晚期肿瘤患者静脉营养支持治疗的护理体会 余洁 【摘要】目的：探究在对晚期肿瘤化疗患者进行营养支持时，选择优化护理的效果分析，探究临床护理满意度。方法：将20XX年12月至20XX年6月作为研究时段，选择登记有效的晚期肿瘤化疗患者的一般资料60例作为研究对象，按照患者的意愿将其分为对照组与实验组，单组样本量设置为30。对照组患者接受肠外营养配合常规护理，实验组患者接受优化护理营养护理，对比两组患者康复效果和护理满意度。结果：两组患者的血清白蛋白、血红蛋白以及淋巴细胞计数对比，实验组明显优于对照组（P0.05）;结论：在对晚期肿瘤患者进行护理时，应用优化护理支持的营养护理，能夠有助于提高患者的营养状态，具有较高的临床可用性。 【关键词】晚期肿瘤;营养支持;优化护理;护理要点 晚期肿瘤在目前临床上较为常见，在对患者进行治疗时，选择化学治疗是对晚期肿瘤患者病症进行控制的主要手段，这种治疗方式在临床上能够获得较好的治疗效果[1]。但在治疗期间，大部分患者都存在营养不良和免疫力功能较低等问题。所以有必要对于晚期肿瘤患者加强营养护理，通过合理的营养支持，能够帮助患者建立完善的营养状况，使患者的免疫力得到增强[2]。本次研究探讨晚期肿瘤肠内营养效果评价与临床护理要点，取得良好的成果并将结果呈现如下。 1一般资料与方法 1.1一般资料 将20XX年12月至20XX年6月作为研究时段，在该时段对我院数据库进行调查统计分析其中存在的资料，登记有效的晚期肿瘤化疗患者的一般资料60例作为研究对象，按照患者的意愿将其分为对照组与实验组，单组样本量设置为30。实验组患者的性别比例为（男性：16例，女性14例），年龄信息在43-60岁范围内，平均年龄（51.9±5.3）岁，对照组患者的性别比例为（男性：16例，女性14例），年龄信息在41-78岁范围内，平均年龄（52.1±5.8）岁。 将患者资料录入Excel表格后进行资料分析，我院统计学人员分析患者资料，确认患

成人危重症患者营养支持指南

成人危重症患者营养支持指南【2016】 2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》，该指南将在2月份《肠外肠内营养杂志》与《CCM》杂志联合发表。该指南针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见。 A 营养评估 A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。 A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。 A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。 A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。 A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。 B 启动肠内营养 B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。 B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。 B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。 B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。 B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。 B5--根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。 C 肠内营养量 C1--根据专家共识，我们建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻（例如，NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤5），同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以内不需要特殊的营养治疗。 C2--我们推荐对于急性呼吸窘迫综合征或者急性肺损伤的患者或者预计机械通气时间在 72h以上的患者，既可以通过肠内进行营养性喂养也可以进行全营养，因为两者在入院一周内对患者结局的影响是相同的。 C3--根据专家共识，我们建议对于营养高风险（NRS-2002>5或者NUTRIC评分≥5）或者严重营养不良的患者应在监测再喂养综合征与耐受的情况下，尽早在24-48h内达到预期量。在48-72h内到需要尽量到达目标热卡以及蛋白量的80%以上，这样才能在入院一周了实现肠内营养的临床效益。 C4--我们建议应该提供足够的蛋白摄入。蛋白需求可以根据1.2-2.0g/kg（实际体重）提供，对于烧伤或者多发伤患者可能还要更高。 D

新临床营养名词解释

临床营养的名词解释 为了进一步规范营养治疗领域的专业术语的使用，本杂志将收集常用的营养领域的名称,并予以定义。希望作者在今后的投稿中加以规范使用。 1.营养支持（nutritional support）：包括经口营养补充（oral nutrition supplement）、管饲（tube feeding）和肠外营养（parenteral nutrition）。目的是增加病人大分子和小分子营养素的摄入。 2.营养支持治疗（nutritional support therapy）：在现代，营养支持成为临床治疗的一部分，甚至成为某些疾病的有效治疗方法。因此，营养支持宜更名为营养支持治疗。 3.代谢支持（metabolic support）：给予病人以适量的能量底物，以防止因底物过多而影响器官的功能和代谢，甚至发生器官功能障碍。 4.代谢调理（metabolic intervention）：应用药物、生物制剂等来抑制体内分解激素或细胞素的产生，以降低分解代谢，称之为代谢调理。 5.肠外营养（parenteral nutrition，PN）：是指通过胃肠外（如静脉）途径供给营养物质的方法。 6.全肠外营养（t otal parenteral nutrition，TPN）：是指病人所需要的合理配比的全部营养素均经胃肠外途径获得。 7.肠外营养途径（p arenteral access devices）：是将营养素和水经胃肠外输入的管道系统。肠外营养途径包括中央静脉和外周静脉导管。导管的尖端插至腔静脉的为中央静脉导管（c entral venous access）；导管的尖端未达到腔静脉的为外周静脉导管（p eripheral venous access）。 8.肠内营养（enteral nutrition，EN）：经鼻胃（或肠）管或胃、空肠造口管输注营养物质，提供必需的营养素，以满足机体的代谢需求。 9.肠内临床营养（enteral clinical nutrition,ECN）：是指给病人应用的肠内营养。 10.全肠内营养（t otal enteral nutrition，TEN）：是指病人所需要的、合理配比的全部营养需求均经胃肠道内获得。 11.肠内营养途径（e nteral feeding access devices）：是将营养素和水输注至胃肠道内的管道系统。 12.全营养混合液（total nutrient admixture）:是将病人一天所需要的营养（质和量）液，全部装入一个容器中加以混合。 13.要素饮食（elemental diet）：是指包括自然食物中各种营养素的单体、如结晶氨基酸、短肽、葡萄糖、脂肪、多种维生素、矿物质和微量元素的治疗饮食。14.配方饮食（formulated diet）:是指按机体日常所需要各种营养素的需要量或推荐量组合，配制成粉状或液体供病人使用，以达到恢复体力、降低分解、促进合成，维持机体内环境的稳定，加速病人的康复。 15.营养不良（malnutrition）：是能量、蛋白质和其他营养素缺乏或过量，导致的机体结构和功能的异常以及不良的临床预后。 16.严重营养风险（severe nutritional risk）：用于描述营养和代谢状态对疾病和手术造成不良后果的可能性。含以下之一的情况则表明具有严重营养风险：①6个

重症病人营养支持及护理试题

护士考试试卷 科室：________ 姓名：_________ 层级：_______ 分数：_______ 一、单项选择题（每题5分，共10分） 1、对于胃功能好者，分次输注方式应（） A 200～300ml/次，1～2h /次 B 200～300ml/次，2～3h /次 C 100～300ml/次，2～3h /次 D 100～200ml/次，2～3h /次 2、穿刺部位细菌含量（高―低）是（） A 股V―颈内V―锁骨下V ―肘部V―腕部V B 股V―颈内V―肘部V―锁骨下V―腕部V C 股V―锁骨下V―颈内V ―肘部V―腕部V D 股V―锁骨下V―颈内V―腕部V―肘部V 二、多项选择题（每题5分，共90分） 1、营养不良的分类（） A能量缺乏型（消瘦型营养不良） B蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良） C蛋白质能量缺乏(PEM)（混合型营养不良） D碳水化合物缺乏（低碳水化合物型营养不良） 2、进行营养支持的指征（） A 体重下降>10% B 白蛋白<30g/L C可能产生营养不良的高危病人 D 已确诊营养不良、>7d不能进食 3、进行胃内营养的适应证（） A 吞咽和咀嚼困难者 B 意识障碍者或昏迷 C消化道疾病稳定期、慢性消耗性疾病D高分解代谢状态 4、进行胃内营养的禁忌证（） A 肠梗阻、腹泻 B 活动性消化道出血、休克 C 严重肠道感染 D 胃肠道术后早期 5、避免配置好的胃肠营养液污染、变质，应（） A 营养液应现配现用. B 保持调配容器的清洁、无菌 C 持续滴注的营养液在室温下放置时间应小于6～8小时. D 每天更换输液管道、袋或瓶 6、胃肠营养常见的感染性并发症有（） A 吸入性肺炎 B 急性腹膜炎 C 肠道感染 D 发热、腹胀 7、为防止胃肠营养管道堵塞，应（） A 输注前后及连续管饲过程中每隔4小时冲洗管道 B 特殊用药前应用30ml温开水或生理盐水冲洗管腔 C 输注前后及连续管饲过程中每隔2小时冲洗喂养管