2020围术期老年髋部骨折患者营养风险筛查和营养支持治疗(完整版)

2020围术期老年髋部骨折患者营养风险筛查和营养支持治

疗（完整版）

摘要

随着中国社会人口老龄化，老年髋部骨折发病率呈明显递增趋势。高龄患者存在各种基础疾病、器官代偿能力下降等问题，增大手术与麻醉的相关风险，增加患者的术后并发症发生率和死亡率，影响患者的康复进程。营养不良是导致老年患者髋部骨折的主要原因之一，也是预测患者预后的主要因素。老年髋部骨折患者是发生营养不良的高危人群。营养不良可导致不良的临床结局，如增加病死率和并发症、延长住院时间、增加住院费用等。老年髋部骨折患者应常规行营养风险筛查；对于存在营养不良或有营养风险者应给予营养支持治疗，并通过观察患者并发症发生率、病死率、康复状况等预后指标，对营养支持治疗进行评估和优化。

目前，作为老年髋部骨折治疗主体的骨科医生对于患者的营养状态并不足够重视，许多老年髋部骨折患者在接受骨折手术的同时营养不良的状况并未得到改善。因此，加强老年髋部骨折患者围手术期营养管理对于改善其总体预后至关重要。国内关于老年髋部骨折患者营养状况的研究起步较晚，许多医疗机构没有对老年髋部骨折患者开展常规的营养筛查和积极的营养支持治疗，在老年髋部骨折患者营养支持治疗方面也缺少相关临床研究与数据统计。鉴于此，介绍目前国内外老年髋部骨折患者营养风险筛查及营养支持治疗的研究状况，但由于各地区人种、生活方式、宗教文化、

饮食习惯的差异。国外的研究数据并不一定适合国内的患者，为在国内开展老年髋部骨折患者围手术期营养筛查和营养治疗的研究，建立适合中国老年髋部骨折患者的营养管理方案提供参考依据。

营养不良不仅是导致老年患者髋部骨折的重要原因，也是影响患者预后的主要因素。营养调查相关数据显示至少有一半的老年住院患者存在营养不良[1]，髋部骨折后由于分解代谢增加，饮食摄入量减少，营养状况进一步恶化，导致患者体重减轻，肌肉萎缩，骨量下降等一系列问题，对骨折术后康复产生不利影响。因此，改善围手术期老年髋部骨折患者的营养状态与其预后息息相关。

老年髋部骨折是指发生于65岁以上人群，由于低能量损伤引起的股骨转子间骨折或股骨颈骨折。这部分患者有高龄、羸弱、基础疾病多等特点，并且存在肌肉的丢失和骨质的丢失等营养问题，尤其是肌肉生理功能潜在的改变，导致老年人活动能力缓慢，髋部肌肉反应性减退，在经受较大外力时，最终发生髋部骨折。同时骨折以后这部分患者的营养状况会进一步下降，容易产生多种并发症，如：肺部感染、电解质紊乱、低蛋白血症、贫血等，若患者得不到良好的营养支持，易引起肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓等并发症，增加患者的死亡率。因此，治疗的目的不仅是促进患者骨折愈合，降低死亡率及并发症发生率，更重要的是改善患者的营养状态，恢复生理及运动功能，使患者恢复到伤前的功能水平，提高其髋关节功能及生活能力。

髋关节及其周围结构与其他器官组织一样也会随着年龄的增长而发生生理性退变，并产生相应的病理改变。由于老年患者身体内激素水平明显下降，同时随着年龄增长，肠道吸收钙减少，骨丢失增多，导致生理性骨质疏松；并且老年人食欲缺乏，消化吸收不良，户外活动减少等致使多数老年人都处于营养不良状态，这导致老年人髋部骨折的风险增加。由于骨质疏松，老年髋部骨折可能由跌倒、转身扭动髋部等所致，所以对于老年人没有明显外伤史的髋部骨折，多为股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折。目前髋部骨折的发病率每年增加1%~3%，其中约2/3的髋部骨折患者年龄>80岁[2,3]。因此，本综述主要探讨目前围手术期的老年髋部骨折患者营养风险筛查及营养支持治疗的研究现状。

一、检索策略

以"nutritional status"、"nutritional support"和"hip fracture"为主题词和自由词，在Pubmed、Embase和Web of Science数据库进行检索；以"营养状况"、"营养支持"和"髋部骨折"作为主题词及自由词在万方数据库和中国知网中进行检索。检索时间均为建库时间至2020年3月。

设定文献的纳入标准：①研究类型为随机对照研究、病例对照研究、队列研究等，同类型的文献选择证据等级高的文献；②研究对象为存在营养风险及营养不良的患者和老年髋部骨折患者；③国际广泛应用的营养筛查工具作为研究对象的营养筛查方法；④临床前瞻性和回顾性研究。排除标准：

①质量较低或证据等级较低的文献；②文献类型为会议文献、评论和讲座等；③非英语和汉语的文献；④重复文献或类似文献研究中已有完整结果者。

二、营养风险和营养不良的定义

营养风险是指因手术、疾病等原因使营养代谢发生急性或潜在的受损，造成效果不佳的风险，不只是营养不良的风险。医生经过对患者营养风险筛查，有利于判断患者是否需要营养支持。

营养不良是指因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能甚至临床结局发生不良影响。包括营养不足、超重或肥胖。

现阶段老年住院人群营养不良发生率很高，可达30%~60%[4,5]。其中营养不良与肌肉功能受损、贫血、免疫功能障碍、认知状态下降、跌倒风险增加、住院时间延长、发病率和死亡率有关[6]。老年髋部骨折患者的营养不良与髋部骨折发病率，死亡率和术后恢复时间延长、增加住院费用等存在密切关系。因此，营养支持治疗可以降低患者并发症发生率和死亡率等。

三、营养筛查工具

临床上常用营养风险筛查（nutrition risk screening，NRS）2002、微营养评定法（mini-nutrutional assessment，MNA-SF）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool, MUST）来评估住院

患者的营养状况。Koren-Hakim等[7]调查215例老年髋部骨折患者营养状况，分别使用这三种营养筛查工具，调查不同筛查工具所得的结果是否足以评估髋部骨折患者的营养不良，结论得出三种筛查工具都足以评估患者存在营养不良，其中MNA-SF可以更好的预测患者的死亡率及再入院率。

（一）微营养评定法

微营养评定法（MNA-SF）是一种快速简便的营养筛查工具，是目前老年人营养不良筛查和评估的金标准试验[8]，主要由6个参数组成：3个月体重减轻，食欲，活动能力，心理压力，神经心理问题和体重指数（表1）。总评分14分，营养良好为12~14分，营养风险8~11分，营养不良0~7分。Folven等[9]应用MNA-SF对900例70岁以上的老年患者行营养调查，结果显示患者营养评估平均为（9.5±2.7）分，评分越高患者住院时间越少，再入院率明显降低，得出MNA-SF评分可以预估患者出院后再入院的风险的结论。Inoue等[10]对255例，年龄在（83.5±7.0）岁的老年患者进行营养筛查，应用MNA-SF时结果显示存在营养风险的患者为40.4%，营养不良的患者为18.0%，还得出MNA-SF是预测急性期的老年髋部骨折患者术后最理想的营养筛查工具的结论。

（二）营养风险筛查2002

营养风险筛查（NRS）2002是欧洲肠内肠外营养学会基于128个病例对照研究进行系统评价，采用循证医学的方法发展出的营养筛查表，是目前国际上推荐的营养筛查工具（表2）。其简单易于操作，通过评估人体测量、膳食摄入情况、近期体质量变化和疾病严重程度4个方面进行筛查，从而更好的了解患者的营养状况。Inoue等[10]应用NRS 2002对255例年龄（83.5±7.0）岁的老年患者进行营养筛查，营养风险和营养不良的检出率分别为45.5%和19.6%。Borek等[11]分析292例患者，评估出119例患者（40%）患有营养不良。同时NRS 2002显示出与主观全面评估存在非常强的相关性（P<0.0001）。Helminen等[12]收集265例年龄在65岁以上的髋部骨折患者营养筛查数据，得出在预测髋部骨折患者预后方面，MNA-SF要优于NRS 2002。

（三）营养不良通用筛查工具

营养不良通用筛查工具（MUST）是由英国肠外肠内营养协会多学科营养不良咨询小组开发的营养风险筛查工具，该工具主要用于筛查蛋白质-热量营养不良及其风险，评估内容主要是体重指数、最近3~6个月内体重丢失情况以及疾病对进食状态的影响（表3），总评分4分。低营养风险状态时，营养风险总评分0分，需定期进行筛查；中等营养风险状态时，总评分1分，需记录3 d摄入饮食情况，并重复筛查；高营养风险状态时，营养风险总评分≥2分，需接受营养干预。Stratton等[13]研究显示MUST 与主观整体营养状况评量表（subjective global assessment，SGA）和营养风险筛查有较高的一致性，同时具有简便快捷的优点，可以更迅速地筛查医院住院患者和门诊患者的营养不良。

四、影响围术期老年髋部骨折患者营养状态的因素

老年人随着年龄的增长，各系统出现退行性变，吸收及消化功能降低，内分泌系统功能减退，免疫系统功能下降，并且老年人多合并各种慢性疾病，机体长期处于营养风险或营养不良状态，增加髋部骨折的危险因素，同时髋部骨折不仅使老年人遭受创伤所致的机体应激反应，还加速消耗机体内储存的各营养物质，导致髋部骨折的老年患者营养状态进一步下降。

（一）消化系统疾病对患者营养状况和预后的影响

消化系统由于消化系统退变，老年患者对营养物质的摄入、消化、吸收及利用较少，对于食物不同的嗜好、食欲、教育以及节俭的传统，使得大部分老年人所食用的食物质与量都相对较差，特别是存在吞咽困难、牙齿脱落使食物不能充分咀嚼对人体的影响最为突出。胃是消化食物的主要场所，随着消化系统退变，出现萎缩性胃炎，使胃黏膜萎缩、胃排空减慢，导致食物吸收不良。老年人肝脏功能及对应激反应能力降低，导致蛋白合成能下降。在正常生理情况下，因为人体的代偿和储备功能，所以不会出现营养不良。但老年髋部骨折患者遭受创伤打击，消化系统出现急性应激反应，影响患者食欲及食物的吸收，体内分解代谢高于合成代谢，导致患者营养不良，但这种营养不良易被髋部骨折所掩盖，严重影响患者的预后。

Montomoli等[14]研究肝脏疾病患者在髋部骨折后对其死亡率的影响，通过对比无肝病、非肝硬化肝病和肝硬化的髋部骨折患者在骨折后30 d和31~365 d的死亡风险，得出结论：与无肝病患者相比，肝病患者尤其是肝硬化患者在髋部骨折后30 d和31~365 d的死亡率明显增加。Fisher 等[15]对1 820例年龄>60岁的髋部骨折患者35个实验室变量以及20个临床和社会人口学特征进行研究，得到了7个增加髋部骨折死亡率的独立危险因素：白蛋白、丙氨酸氨基转移酶/γ-谷氨酰转移酶比率（γ-glutamyltransferase/alanine aminotransferase，GGT/ALT）、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、维生素D各项指标以及心肌梗塞、慢性肾病、慢性阻塞性肺疾病病史，与无这些危险因素的患者对比，在患有任何这些危险因素的患者中，院内死亡的风险率高1.6~2.6倍，两个危险因素则增加2.6~6.0倍。随着危险因素数量的增加，死亡率逐步增加。

（二）肌肉衰减症与患者营养状况的关系

肌肉衰减症随着年龄增长，人体肌肉组织逐渐减少而脂肪组织增加，同时伴随肌力和体能的下降，这些改变称为肌肉衰减症。肌肉是氨基酸的主要来源，如谷氨酰胺在代谢应激过程中用于修复受损的组织、肝脏和消化道等。因此，肌肉衰减症使机体对疾病和创伤的反应受损，最终增加患病率和死亡率。Yoo等[16]根据亚洲肌肉减少症工作组的标准，对327例老年髋部骨折患者进行回顾性观察研究，结果显示男性和女性的肌肉减少症患病率分别为60.3%和30.1%，在这部分患者中，男性和女性存在低BMI、

低白蛋白血症和低蛋白血症的患病率分别为23.4%、31.9%、53.2%和21.3%、21.3%、37.3%，最终得出髋部骨折患者肌肉减少症与营养不良之间存在密切关系的结论。Steihaug等[17]进行了一项前瞻性多中心临床研究，纳入了282例髋部骨折患者，确定201例患者处于肌肉减少状态，其中38%（77/201）患有肌肉减少症，66%（128/194）肌肉质量低，但肌肉减少症并未预测髋部骨折术后活动性的变化。Diaz等[18]调查连续一年入住公立大学医院的髋部骨折患者，最终得到营养不良和肌肉减少症在老年髋部骨折患者中很常见的结论。

（三）慢性疾病合并营养不良对患者预后的影响

慢性疾病对患者的影响老年患者多合并有慢性疾病，如高血压病、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等。在老年患者发生髋部骨折时，影响患者的摄入、吸收、代谢、消耗等一系列功能，促进了营养不良的发生及进展。Mitchell等[19]对比患有2型糖尿病与正常血糖人群间的骨密度（bone mineral density，BMD）与骨矿物质面积值（bone mineral area value，BMA），通过测量髋部和股骨干的BMD和BMA，2型糖尿病人群的髋部和股骨干BMA较低，可能会增加髋部骨折的风险。Tebe等[20]观察65岁以上54 691例2型糖尿病患者和103 093例非2型糖尿病患者的一项队列研究，发现2型糖尿病患者5年内髋部骨折的概率为2.3%，非2型糖尿病患者为1.9%，2型糖尿病患者与髋部骨折风险之间具有统计学意义（SHR 1.15；95%CI，1.09~1.21）。Malik等[21]分析接受手术的65岁及以上的髋部骨折合并糖尿病和高血压的患者与其发生术后并

发症（深静脉血栓、进行性肾功能不全、急性肾功能衰竭、尿路感染）及30 d再入院的风险显著增加有关。

（四）免疫功能下降与患者营养状况和髋部骨折的关系

免疫系统功能下降老年患者相当一部分免疫组织退化，同时伴有免疫功能下降。免疫系统可受膳食脂肪影响，脂肪是类花生酸、前列腺素、白三烯的前体物质，可以合成体内多种维生素及微量元素，各种元素的缺乏将影响T细胞功能受损。因此，营养不良对免疫活性可产生负面作用。Chandra 等[22,23]曾对老年人的营养与免疫的关系提出①免疫功能下降不是老化过程中不可避免的部分；②老年人营养不良很常见，约有35%的老年人表现蛋白质-能量营养不足或营养素缺乏；③老年阶段纠正营养不良仍能改善免疫反应。在老年髋部骨折患者中，免疫功能受损使患者在围术期更易发生各种并发症，积极补充营养，改善患者免疫反应，可有效提高患者的预后。Sutherland等[24]研究接受髋部骨折手术的老年患者免疫状态，通过术前行免疫功能评估、术后第3天和第7天检测单核细胞和巨噬细胞的吞噬功能，得出老年髋部骨折患者手术后体内抗菌免疫应答明显下降，患者更易发生细菌感染的结论。Chen等[25]认为老年髋部骨折患者有关的微小RNA与患者免疫紊乱存在关联，通过动物实验证实miR-130a-3p失调可能与老年人髋部骨折诱发的免疫紊乱有关，导致老年髋部骨折较高的发病率和死亡率。Stojanovic等[26]评估了4种炎症标志物（白介-6、超敏C反应蛋白、纤维蛋白原、白细胞）与髋部骨折发生率的关系，认为慢性炎症和免疫过程可能与髋部骨折发生率较高有关。

五、老年髋部骨折患者的营养状况对其预后的影响

老年髋部骨折患者入院时的营养状况是影响患者术后恢复的重要因素。在评估患者营养状态时，淋巴细胞计数、白蛋白、血红蛋白是常用的相关指标。Martin等[27]经过回顾性分析发现在髋关节置换的老年患者中，营养状态与手术切口延迟愈合密切相关。术前的淋巴细胞计数<1 500个细胞/mm3者手术切口延迟愈合的发生率是其他患者的3倍。Koval等[28]研究表明老年髋部骨折患者中，血红蛋白偏低，基础营养状况较差的患者，其平均住院时间延长，住院期间死亡率增高。Lavernia等[29]报道髋关节置换患者入院时的营养状况是短期预后的良好指标，在白蛋白<34 g/L及淋巴细胞计数<1 200个细胞/mm3的患者中，住院时间、手术及麻醉时间均较对照组延长。Lee等[30]分析了当地医院242例老年髋部骨折患者发现，白蛋白水平是术后并发症的独立危险因素，ALB≤35 g/L者术后并发症明显增加。Musallam等[31]回顾分析22万例手术患者的数据，发现贫血患者术后30 d死亡率显著高于无贫血患者，且轻中重度贫血之间无明显差异。Bhaskar等[32]统计了791例髋部骨折患者术后1年的死亡率，发现术前血红蛋白80~100 g/L的患者术后1年死亡率显著增加，高达49.2%。国内文献报道，回顾分析1 352例老年髋部骨折患者的资料，发现死亡的独立危险因素包括术前血清白蛋白水平低和围手术期输血。围手术期风险评估及相关风险的预防是患者良好预后的关键[33]。

六、老年髋部骨折患者营养支持治疗的预后

营养支持治疗可以改善患者的营养状况，减少肌肉的衰减、改善机体免疫

功能、促进脏器、组织的恢复。老年髋部骨折患者中，有诸多文献分析予以特定的营养物质可以改善患者的预后，降低术后并发症发生率及死亡率，减少住院时间及住院费用[34,35]。Malafarina等[36]回顾分析营养不良和营养治疗对老年髋部骨折患者的预后和死亡率的影响，共纳入44项临床研究，分析了26 281例患者，发现尽管老年髋部骨折患者的治疗有所改善，但死亡率仍较高（术后1年内为30%，3年内为40%），积极纠正营养不良和早期营养干预可以显著改善患者的预后。Avenell等[37]在Cochrane数据库中检索了老年髋部骨折患者经营养补充的预后，共纳入41项临床试验，其中包括3881例患者，评估了多种口服营养补充剂，报道术前或术后开始口服营养补充剂可降低术后1年内的并发症发生率，但对死亡率没有明显影响，同时表明口服营养与静脉营养之间的差异需要进一步评估。有研究证实β-羟基-β-甲基丁酸钙（calcium β-hydroxy-β-methylbutyrate，CaHMB）、维生素D和蛋白质摄入对骨结构有显著影响[35, 38,39]，然而，没有证据支持联合使用的效果。Ekinci等[42]通过临床随机对照研究得出结论：CaHMB、维生素D和蛋白质组合的营养支持可以加速手术伤口及骨折愈合，增加肌肉力量而体重指数不发生明显变化，同时减少术后相关并发症。很多文献证实髋部骨折后营养不良可以导致患者康复时间、并发症及死亡率增加，预防营养不良和早期营养干预可以改善髋部骨折后的康复。Wyers等[41]评估了老年髋部骨折患者行3个月的口服肠内营养补充剂对住院时间的影响，住院时间为住院和康复医院的总时间，将152例患者随机分为试验组（73例）和对照组（79例），试验组的中位总时间为34.0天，而对照组为35.5天，发现营养不良和营

养良好的患者之间的干预效果没有统计学差异。Sullivan等[42]统计了57例髋部骨折患者在住院期间行鼻肠管饲喂营养补充剂的数据并随访至术后6个月，然而，研究结果未能证实以往通过营养支持改善术后生存率的结论，试验组与对照组在术后6个月随访中并发症的发生率或死亡率均无显著差异。

老年髋部骨折患者常因创伤、疼痛、手术、卧床等因素，使患者食欲下降，进食量减少，患者体内的蛋白质严重消耗，呈蛋白质-能量营养不良[43,44]。Calvani等[45]通过生物电阻抗分析老年髋部骨折患者的肌肉质量，记录膳食摄入量并定期检测相关营养指标，得出结论：低摄入量的卡路里，蛋白质和亮氨酸与老年髋部骨折患者肌肉量减少有关，而肌肉减少症是患者预后不良的风险因素，提高膳食及蛋白质的摄入将有益于髋部骨折的预后。Langsetmo等[46]研究了5 875例男性骨质疏松性骨折，包括低创伤性骨折、髋部骨折、脊柱骨折、非髋部非脊柱骨折。使用Cox比例风险模型分析数据，认为那些摄入高蛋白质（特别是高动物蛋白质摄入量）作为的患者发生严重骨质疏松性骨折的风险较低。Kim等[47]也认为较高的膳食蛋白摄入量有益于骨骼健康，可以相对增加成人股骨颈的强度。

保证日常饮食的摄入对高龄髋部骨折患者同样重要。Benetou等[48]调查了来自欧洲和美国的老年人水果和蔬菜摄入量与髋部骨折发生率之间的关系。经分析每日水果和蔬菜摄入量与髋部骨折风险呈负相关，适当提高

水果和蔬菜摄入量可以降低髋部骨折风险。

需要手术的老年髋部骨折患者，除在围术期间行适当的营养支持治疗外，更要缩短其康复疗程。Liu等[49]对20个医疗中心的调查研究显示，急性髋部骨折患者与选择性结直肠切除术患者应用加速康复外科（enhanced recovery aftersurgery，ERAS）计划（优化营养，改善患肢活动性和疼痛管理），两组患者术后并发症及住院期间死亡率均明显降低，住院时间显著缩短。

老年髋部骨折患者营养状况不容乐观，营养不良及营养风险可以增加患者不良临床结局的风险，而营养在髋部骨折的治疗及并发症的预防中发挥着重要作用。然而，目前国内老年髋部骨折患者围术期没有得到及时的营养支持治疗，同时临床医生更多的关注手术的成功率以及术后患者髋关节功能恢复情况，忽略了患者全身营养情况的变化，不利于患者整体的康复。所以建议医生应通过营养筛查工具，尽早对老年髋部骨折患者进行营养筛查、评估，并对存在营养不良及营养风险的患者采取合理有效的营养支持治疗，改善患者的预后，最终建立老年髋部骨折患者规范的营养筛查和营养干预方案。

老年髋部骨折合并腔隙性脑梗塞患者的围手术期处理

老年髋部骨折合并腔隙性脑梗塞患者的围手术期处理 发表时间：2016-05-11T11:19:41.183Z 来源：《医药前沿》2015年12月第34期作者：卢志华胡翰生熊传芝陈岗颜连启袁敏 [导读] （江苏省苏北人民医院江苏扬州 225001）对老年髋部骨折的患者应实行脑卒中筛查，做好围手术期处理, 可有效减少并发症的发生。 卢志华胡翰生熊传芝陈岗颜连启袁敏 （江苏省苏北人民医院江苏扬州 225001） 【摘要】目的：研究老年髋部骨折合并腔隙性脑梗塞患者的围手术期处理。方法：回顾分析江苏省苏北人民医院关节外科对2012年8月至2013年1月住院收治的60岁以上合并腔隙性脑梗死的髋部骨折患者的处置，总结经验。结果：41例合并有腔隙性脑梗死的股骨颈患者中，30例行手术治疗，一例术后再发作急性脑梗合并部分运动性失语，余治疗满意。结论：对老年髋部骨折的患者应实行脑卒中筛查，做好围手术期处理, 可有效减少并发症的发生。 【关键词】髋部骨折；脑梗；围手术期 【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）34-0154-02 髋部骨折是骨折疏松最严重的并发症，目前是世界公认的公众主要健康问题之一。髋部骨折排在脑血管疾病以及衰老后面，成为患者卧床的第三大原因，明显地降低患者生活质量[1]。而在髋部骨折患者中，有很大一部分比例的患者曾有过卒中病史，或因新发卒中倒地而致骨折，在有卒中病史的人群中，髋部骨折的发病率是常人的4倍[1]。因此对于无暴力外伤在正常活动高度自行摔倒的老年髋部骨折患者，入院应行脑卒中筛查。由于年龄、腔隙性脑梗、其他合并症等特殊因素的存在, 其围手术期需要特别注意，进行针对性处置。 1.临床资料 1.1一般资料 回顾分析江苏省苏北人民医院关节外科对2012年8月至2013年1月住院收治的60岁以上髋部骨折患者共60例，平均年龄77.17±7.10岁，入院行CT/MRI，影像学资料证实术前合并陈旧性腔隙性梗塞39例，新发腔隙性脑梗死2例，其中合并高血压病16例，合并糖尿病5例。因评估患者围手术期风险和家属意愿，共30位合并腔隙性脑梗患者行髋部骨折手术。其中一例术前合并陈旧性腔隙性脑梗塞的患者在术后合并急性脑梗，并遗留部分运动性失语。其余29例患者均顺利出院，出院时可扶助行器行走。 1.2围手术期处理 1.2.1入院术前处置：完善相关检查，予以心电监测及吸氧；年龄大于60岁，根据身体耐受情况性头颅CT或MRI，常规行颈部血管B超筛查卒中风险；行血气分析评估患者肺功能；行超声心动评估患者心功能；完善心电图、胸片及血化验检查。在除外头部外伤的情况下，予以1/3至1/2的低分子肝素抗凝，根据饮食调整补液，保证循环灌注充足。控制血糖血压平稳，停用阿司匹林、利血平等对麻醉手术有不良影响的药物。高危人群请心内科、呼吸科、神经内科及麻醉科会诊，除外手术禁忌方可行手术治疗。指导患者行咳痰及踝泵练习。 1.2.2麻醉及术中处理：对于本研究中的患者情况，麻醉选择椎管内麻醉或单纯神经阻滞，术中保证循环机呼吸的平稳，防止颅内灌注不足。在髋部骨折性骨水泥型关节置换时，关于骨水泥反应导致患者术中低血压致脑梗甚至死亡的病例屡见报道。其发生原因有：骨水泥单体引起的直接扩张血管和(或)心肌抑制；骨水泥植入后将空气、脂肪、骨髓等挤入静脉造成的肺栓塞等[2]。因此术中在植入骨水泥应由术者通知麻醉师，早期使用糖皮质激素，严密监测生命体征，保障循环管制，彻底冲洗髓腔，待骨水泥在成团期时再填充，尽量不要在拔丝期使用，及时将多余的骨水泥彻底清除以减轻骨水泥反应。对于高龄及平日活动能力差的患者，髋部骨折可考虑行半髋关节置换术，尽量减少手术创伤及缩短手术时间。 1.2.3术后处理：监测生命体征，吸氧，予以预防感染及镇痛对症治疗。保持血压平稳，切不可太低，予以适当补液，必要时需输血纠正贫血。术后6小时予以低分子肝素预防下肢深静脉血栓，当地起行踝泵及膝泵练习。如病情平稳许可则应在术后第一天下地活动，在改变地方时应动作轻缓，逐步适应，防止发生体位性低血压而导致脑缺血疾病发作。 1.3结果 30 例手术均进行顺利, 术中血压波动小,术中病人各项生命体征平稳。一例术前合并陈旧性腔隙性脑梗塞的患者在术后合并急性脑梗，并遗留部分运动性失语。其余29例患者均顺利出院，出院时可扶助行器行走。所有患者伤口均愈合良好，有一例患者术后发现下肢深静脉血栓，无肺栓塞、肺炎及褥疮发生。 2.讨论 腔隙性脑梗死是老年人最常见的脑血管疾病，好发于60 岁～69岁，多数无明显诱因，常见于慢性和亚急性起病。主要是由于脑内小穿通支动脉闭塞，进而导致病变，虽然患者症状较轻，有时隐匿，但易复发[3]。而对于这部分人群而言，髋部骨折的风险远大于常人[3]。当一个老年患者因髋部骨折就诊时不能除外急性脑梗发作而导致的摔倒骨折。根据我们临床统计结果显示，在研究覆盖的半年内，60岁以上髋部骨折的患者，约2/3合并影像学的腔隙性脑梗塞，而这部分患者绝大多数平日无明显症状。因此对于这样的患者，我们入院必须行脑卒中筛查，在明确病情后应予以针对性的围手术期处理。有腔隙性脑梗死的患者能否顺利度过手术期,防止脑梗死复发及并发症的发生, 合理恰当的围手术期处理至关重要。 术前应抓住手术时机，将患者身体状况调整至相对耐受手术的状态。如发现新鲜脑梗、心梗，应请相关科室明确是否存在手术禁忌，如存在禁忌应推迟手术。控制血压血糖，均不适宜控制太低，如血糖口服药物控制困难，可选择使用胰岛素短期内控制血糖至理想状态[3]。患者髋部骨折失血较多，入院后应予以适当补液，必要时候输血纠正贫血，防止老年人因血容量不足发生心脑血管意外。术中患者应选择合适的麻醉方式，尽量选择椎管内或神经阻滞麻醉[4]。因手术、麻醉对患者血压影响易造成脑组织的低灌注, 术中应严密观察患者生命体征, 尤应注意避免血压波动过大，尤其在使用骨水泥时。手术方式应尽量选择创伤小、时间短及术后可进行早期康复锻炼的方案。术后全血黏度增高、血容量不足均可使脑血流降低, 引起血管内栓塞。髋部手术及术后卧床休息可能会增加其发病可能性。因此, 术后应保障重要脏器的循环灌注，适当补液，纠正贫血。同时髋部手术的老年患者术后应予以低分子肝素抗凝，防止下肢深静脉血栓等并发症发生[5]。综上所述, 因髋部骨折合并腔隙性脑梗塞需要手术的患者有高龄、合并基础疾病较多等特点,增加了围手术期风险性和急性脑梗死的复

老年髋部骨折围手术期并发症及死亡率的分析

老年髋部骨折围手术期并发症及死亡率的分析 【摘要】目的探讨65岁及以上老年人髋部骨折的围手术期并发症及死亡率。方法回顾性分析2007年1月至2009年4月手术治疗的65～100岁715例老年髋部骨折患者的资料。结果715例中，股骨颈骨折385例，粗隆间骨折330例。术前582例(81.4%)有并存症，其中心血管系统疾病最常见(442例)。术后229例(32.03%)发生并发症，其中肺部感染（80例）最为高发，本组患者平均住院时间24.10±12.71天。结论老年髋部骨折术后早期并发症发生率高，积极的围手术期治疗和精心护理是手术治疗成功的重要条件。广东省中医院骨科许树柴 【关键词】髋部骨折；手术期间；手术后并发症；关节成形术；老年 An epidemiological survey on relative complications and mortality of hip fracture during perioperative period in elderly patient in guangzhou 【Abstract】0bjective To investigate the complications and mortality of hip fracture in the perioperative period. Methods An retrospective data of the elderly aged 65 years and over who received surgica1 treatment between Jan 2007 and Apr 2009 were reviewed. Results 385 cases were femora1 neck fracture while 330 cases were intertrochanteric fracture．Five hundred and eighty-two cases (81.4%) had preoperative comorbidities in which the circulation system was most often involved．Two hundred and twenty-two cases(32.03%) had postoperative complications，among which the Pulmonary infection was the most involved．The average in-hospita1 time was 24.10±12.71 days．Conclusions The risk of early post-operative complications of hip fractures in patients over 65 years of age is high. Monitering the perioperative medical conditions and carefu1 nursing should be emphasized． 【Keys words】Hip fracture；Intraoperative period；Perioperative complications；Arthroplasty；Olderly 随着社会人口结构的老年化，髋部骨折中高龄患者所占比重越来越大。髋部骨折手术风险高，易发生多种术后早期并发症。“围手术期”是指以手术治疗为中心,包括术前、术中和术后的一段时间。如何减少老年髋部骨折围手术期的医疗风险，是临床骨科需要解决的问题。因此

外科：老年髋部骨折的诊断与治疗

外科：老年髋部骨折的诊断与治疗 路青林山东省千佛山医院骨科主任，主任医师山东大学教授，硕士生导师老年髋部骨折一般是指股骨粗隆间骨折及股骨颈骨折。随着人体的衰老,骨组织出现萎缩，尤其是老年女性，随着绝经后激素水平的下降，钙质吸收明显降低。病变早期出现骨小梁变细、数量减少，进一步发展可表现为骨小梁消失、骨皮质变薄、皮质的内1/3转换成类松质样骨。由于在骨萎缩的过程中有机质与无机质的比例减少，所以骨骼弹性与硬度均下降。这种组织表现是老年人发生骨折的基础，同时也为治疗带来一定的困难。在老年骨质疏松骨折中，髋部骨折发生率最高，是对老年人生命威胁最大的骨折。 一、老年髋部骨折的常见病因 据统计，90%的髋部骨折发生在50岁以上的患者，60岁以上者每增加5年，髋部骨折的发生率将成倍增长。粗隆间骨折的平均发生年龄较股骨骨折发生率高,女性发病率高于男性。老年骨质疏松引起的髋部骨折的病因可分为骨性因素与非骨性因素，骨性因素为老年原发性骨质疏松症，此病可分为2个亚型：Ⅰ型为绝经后骨质疏松症；Ⅱ型为老年性骨质疏松症。非骨性因素主要与老年生理病理特征有关。老年患者由于骨关节的退行性改变，如关节炎致关节活动受限、肌力下降及脊柱退变所致的肌张力改变，在身体稳定性出现异常时,保护性体位不能在瞬间完成,应力过度集中在髋部,引起骨折。同时由基础疾病如高血压、脑萎缩、卒中、帕金森病、眼部疾患等引起的头晕、视听障碍、平衡力下降等，也是老年人跌倒发生骨折的常见原因。 二、老年髋部骨折的诊断 （一）病史不同程度的外伤病史，老年人滑到、扭伤等较轻微暴力，因合并有不同程度的骨质疏松，都可造成髋部骨折，有些患者甚至没有明显的外伤病史。 （二）症状与体征髋部明显疼痛、肿胀，髋部皮下可见瘀血斑，大转子处压痛及叩击痛，下肢短缩、外旋、内收等畸形，股骨纵向叩击痛。老年患者特别是患有脑血管疾病者，因基础性疾病的影响，骨折疼痛可能不甚明显，主诉不清，故严格的体格检查及影像学检查非常必要。 （三）影像学检查常规髋部X线片检查可清晰显示骨折情况，包括部位、类型及移位等情况。CT及MRI检查能在横断面上了解骨折程度及移位情况，特别是三维成像技术能显示骨折的立体形态，对手术有非常大的指导意义。 三、老年髋部骨折的分型 （一）股骨颈骨折股骨颈骨折按骨折线部位、方位和骨折移位程度有三种分型方法。 1.按骨折线部位分型： 股骨头下骨折：骨折线位于股骨头和股骨颈的交界处。 股骨颈头颈部骨折：骨折线起自股骨头下缘，向下至股骨颈中部。 股骨颈中部骨折：骨折线通过股骨颈中段。 股骨头基底骨折：骨折线位于股骨颈与大转子之间。 2.按骨折线的方向分型： 股骨颈外展骨折：两折端呈外展关系关系，颈干角加大。 股骨颈内收骨折：两折端呈内收关系，颈干角变小，骨折远端向上移位。 3.按骨折移位程度分型： GardenⅠ型为不完全骨折型。 GardenⅡ型为完全骨折但无移位。 GardenⅢ型为完全骨折并有部分移位。 GardenⅣ型为完全移位，股骨颈明显上移外旋。 （二）股骨粗隆间骨折： 1.股骨粗隆间骨折Evans-Jensen分型： I型：无骨折移位，为稳定性骨折。 Ⅱ型：骨折线至小粗隆上缘，骨折呈内翻移位。 Ⅲa型：小粗隆游离，骨折呈内翻移位。 Ⅲb型：粗隆间骨折加大粗隆骨折，大粗隆成为单独骨折块。 Ⅳ型：大小粗隆各成为单独骨折块，亦可为粉碎性骨折。 Ⅴ型：逆粗隆间骨折，骨折线起自大粗隆下方斜向内上方走行，到达小粗隆上方。

如何选择老年髋部骨折的手术方法

如何选择老年髋部骨折的手术方法 发表时间：2020-03-19T02:59:29.977Z 来源：《中国蒙医药》2019年第9期作者：李洋[导读] 四川营山县人民医院 637700 髋骨骨折是一种比较常见的骨折病症类型，这种骨折类型经常会发生在老年人的身上。尤其是近年来我国的发展速度过快，在人口方面老龄化的现象越来越严重，特别是骨质疏松等各种病症在老年人身上的发病率有了明显的提升。导致老年患者髋骨出现骨折的概率有了明显的提升，同时还会与其他的“老年病”合并发生，比如比较常见的一些心脑血管疾病等。在对老年髋骨骨折问题进行治疗时，可以通过手术治疗的方式，这样可以提高治愈率。 一、如何选择老年髋骨骨折的手术方法？ 由于老年人的整体身体素质普遍比较差，同时大多数都会伴有骨质疏松等各种不同类型的病症问题。在对老年患者的髋骨骨折问题进行治疗拾，通常可以选择利用手术治疗的方式，这样不仅可以提高治愈率，而且还可以保证尽可能减少手术之后的并发症。在对老年患者进行手术时，要保证创伤的最小化，同时还要尽可能缩短手术时间，保证患者可以尽早下床活动。与此同时，在对手术方案进行制定和具体应用过程中，要与患者骨折的情况进行结合，同时还要与ASA评分综合结果进行结合，这样才能够保证手术方案的针对性和有效性。 在对老年髋骨骨折患者进行手术治疗时，条件允许的情况下要由经验丰富的医生来进行主刀，这样不仅可以尽可能避免在手术过程中出现意外情况，而且还可以缩短手术时间。与此同时，如果老年患者在有髋骨骨折的基础上，还有其他的各种疾病，那么在对这些患者进行治疗时，并不强制性的要求解剖复位。在手术治疗时，可以根据实际情况，牺牲一些骨折复位的对位对线，比如对于一些粉碎性的骨折等，或者是日常生活中使用时功能要求并不是很高的肢体等。这样不仅可以从根本上尽量缩短手术时间，减少麻醉用量，而且还可以避免过大的创伤口会对患者的心理造成严重的影响。除此之外，在对患者进行手术治疗时，通常情况下在对ASA分级I、II级患者进行手术治疗时，要结合实际情况，这样可以保证手术的成功率。一般股骨颈骨折的患者，年龄在75岁以上，通常都会直接利用人工关节的置换方式来进行手术。在手术时，选择利用全髋或者是半髋置换需要由患者以及家长来进行决定，在决定时，要与患者的年龄、受伤之前的活动量大小等这些因素进行结合分析，这样可以保证手术治疗方案在制定和具体落实过程中的针对性和有效性。对于这一类的老年人而言，由于人工关节在实际应用过程中的强度、时间等都有了明显的缩短，所以对磨损提出的要求也可以适当降低。对于身体条件相对比较差或者是日常活动量比较小的患者而言，可以直接利用半髋置换的方式来进行手术治疗。无论是选择任何一种方式，都必须要与患者的实际情况进行结合，这样才能够保证治疗的效果。 二、如何实现对手术并发症的防治？ 由于老年人自身的生理储备能力方面已经呈现出退化的状态，对创伤或者是手术等这些环节的应激反应能力已经越来越低。同时，老年患者自身的免疫力系统越来越低，防御功能也在逐渐减弱，所以在手术之后，会引发并发症出现的几率其实比较高。近年来，比较常见的并发症包括心、脑等器官的严重损害，肺部或者是其他部位的感染等。在对老年患者手术并发症进行防治时，首先要做的一点就是要“对症下药”，根据患者的不同病症，提前做好一系列的预防措施，这样可以尽可能降低患者出现并发症的几率。比如对于一些心扉功能相对比较差的患者，在接受手术之后要立即送往ICU监护，对患者的呼吸功能以及生命特征等进行观察，一直到稳定之后再转入到普通的病房进行恢复。其次，在手术前后，要根据患者的实际情况，让其使用足量、有效的抗生素，这样做的根本目的是为了尽可能避免患者出现各种不同类型的感染问题。除此之外，由于老年患者自身的皮肤感觉以及皮肤弹性已经有了明显的下降趋势，所以长期卧床很有可能会引起褥疮，所以必须要定期检查，做好皮肤管理。

骨质疏松性骨折围手术期处理专家共识

中国骨质疏松性骨折围手术期处理专家共识（2018） 骨质疏松性骨折是继发于骨质疏松症、低能量暴力导致的骨折。伴随我国进入老年社会，骨质疏松性骨折发病率逐年快速升高，逐渐成为骨质疏松症患者的首发症状和就诊原因。骨质疏松性骨折多为高龄老年患者，合并内科基础疾病较多，病情复杂，手术风险显著增加；患者骨量下降，多为粉碎性骨折，内固定失败率相对较高；骨质疏松性骨折愈合缓慢，甚至不愈合，容易再发骨折。围手术期处理是骨质疏松性骨折手术治疗的最重要环节，决定着治疗的成败，其处理原则、处理方法与一般常见骨折有共同之处，但也有特殊要点，推动骨质疏松性骨折标准化、规范化治疗是当下亟待解决的问题。因此，中华医学会骨科学分会青年骨质疏松学组召集了国内骨质疏松性骨折相关研究领域的专家，结合国内外最新的循证医学证据和临床经验，撰写了本共识，旨在为骨质疏松性骨折围手术期的处理提供一个适合国情且规范标准、容易操作的治疗方案，有效提升我国骨质疏松性骨折的治疗效果，改善患者预后。 1 概述 骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的后果之一。患者发生骨质疏松时骨密度和骨质量下降、骨强度减低，受到轻微暴力即可发生骨折，故属于脆性骨折。常见的骨折部位包括脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端，其中最常见的是椎体骨折，最严重的是髋部骨折。据统计，全世界每3 s就发生1次骨质疏松性骨折，50岁以后约1/3的女性和1/5的男性将会罹患 1次骨质疏松性骨折［1］。国内基于影像学的流行病学调查显示：50岁以前女性椎体骨折患病率约为15%，50岁以后椎体骨折的患病率随年龄而渐增，80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6％［2］。2015年我国主要骨质疏松性骨折(腕部、椎体和髋部) 约为269万例次，预计2035年约为483万例次，到2050年约达599万例次［3］。女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(40％)高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(13％) 高于前列腺癌［4-5］。 骨质疏松性骨折临床诊治的特点及难点：(1)患者多为老年人，常合并其他疾病，易发 生并发症；(2)多为粉碎性骨折，内固定治疗稳定性差，内置物易松动、脱出，植骨易被吸 收；(3) 骨形成迟缓，易发生骨折延迟愈合，甚至不愈合；(4)卧床制动期将发生快速骨丢失，

20中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)

中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:41 来源：未知编辑：点击: 203 王天龙（共同负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳（共同负责人）梅伟（执笔人）髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。 一、发病率和预后 髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄大于70岁的老年患者占75%。由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995年到2005年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%。 老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾

病（3%）。约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病，7%并存三种以上疾病。 由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9%，术后6个月死亡率增至12%~23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍。近年来由于临床诊疗技术和流程的改进，老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。 老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难，能完全恢复术前活动能力的仅占1/3，50%患者术后需要长期借助辅助装置生活，25%患者需要长期家庭护理。 二、老年髋部骨折手术时机的选择 98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30d住院死亡率是采用手术治疗者的2倍，因此应积极创造条件及时手术治疗。早期手术治疗（如入院48h内实施手术）除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。与入院48h内手术相比，48h后手术者术后30d全因死亡率增加41%，一年全因死亡率增加32%；患者手术拖延时间越长，住

20-中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)

20-中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)

中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:41 来源：未知编辑：点击: 203 王天龙（共同负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳（共同负责人）梅伟（执笔人） 髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。 一、发病率和预后 髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄大于70岁的老年患者占75%。由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995年到2005年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%。 老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病，7%并存三种以上疾病。

由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9%，术后6个月死亡率增至12%~23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍。近年来由于临床诊疗技术和流程的改进，老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。 老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难，能完全恢复术前活动能力的仅占1/3，50%患者术后需要长期借助辅助装置生活，25%患者需要长期家庭护理。 二、老年髋部骨折手术时机的选择 98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30d住院死亡率是采用手术治疗者的2倍，因此应积极创造条件及时手术治疗。早期手术治疗（如入院48h内实施手术）除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。与入院48h内手术相比，48h后手术者术后30d 全因死亡率增加41%，一年全因死亡率增加32%；患者手术拖延时间越长，住院死亡率越高；而在48h内手术可降低术后死亡风险（OR=0.74，95%CI 0.67-0.81）。此外，错过最佳手术时机也会导致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加。 导致手术延迟的因素通常源于管理和医疗因素。需要尽量避免因

老年髋部骨折诊疗专家共识(2017)发布

老年髋部骨折诊疗专家共识（2017）发布 治疗1治疗原则对于老年髋部骨折，无论选择手术或非手术治疗，都存在相应的风险和并发症，导致患者死亡率增高、活动和自理能力下降。如果选择非手术治疗，除了存在骨折畸形愈合和不愈合的风险，还可能会导致卧床相关并发症，有些并发症对老年人是致命的。因此，对于大多数老年髋部骨折，手术治疗是首选，但手术治疗也存在一定的治疗风险和并发症。 在选择手术或非手术治疗时，需要综合考虑患者的合并损伤、合并内科疾病及其严重程度等，同时还要结合医生的临床经验。需要医生跟患者及家属深入沟通，评估治疗的风险和获益，选择恰当的治疗方案。尤其是对于合并严重内科疾病的患者，更需要个体化分析手术的风险和由此给患者带来的获益。2手术时机越来越多的证据支持老年髋部骨折手术应尽早进行，在患者入院48 h内手术治疗效果更好，可以减轻疼痛、降低并发症发生率、缩短住院时间，而延迟手术会增加患者死亡率。因此，只要患者的身体状况许可，应该尽快手术。因内科疾病而推迟手术的患者死亡率最高，而这些患者可能会由于尽早手术得到最大的获益。手术应尽量安排在常规工作时间（而不是夜间急诊），以便及时得到有经验医生的支持与帮助。

要达到老年髋部骨折尽早手术的目标，需要有医院管理部门的协调安排，治疗相关科室的密切协作，制定相应的治疗流程和路径，并且定期回顾总结以改进。组建老年髋部骨折治疗相关科室的多科协作治疗组，有助于提高老年髋部骨折的治疗效果和效率。建议在老年髋部骨折的治疗过程中，常规有老年科医生的参与。很多研究表明，骨科和老年科密切协作、共同管理患者的模式优于传统的骨科病房收治会诊模式。3术前准备老年髋部骨折患者常常合并有多种内科疾病，约70%的患者为美国麻醉医师协会分级Ⅲ~Ⅳ级。由于合并疾病的存在，老年髋部骨折患者的死亡风险较同龄人群高3倍。对老年髋部骨折患者应该尽快进行评估，建议参考'中国老年患者围术期麻醉管理指导意见(2014)'系统、全面地进行。着重评估重要脏器系统功能，包括循环系统、呼吸系统、中枢神经系统、肝肾功能及凝血功能等，此外还建议评估患者的认知功能和营养状况。 在评估时除了询问病史和体格检查外，还需要进行必要的辅助检查。除了手术的常规检查（血尿常规、生化功能、凝血功能、传染病筛查、胸片、心电图）外，还需要进行哪些检查，何种情况下需要进行这些检查，这些检查是否有助于降低患者围手术期的风险，都还存在争议。进行过多没有必要的辅助检查，反而会拖延术前评估时间，延误手术时机。 例如在进行术前心脏评估时，英国老年髋部骨折治疗指南的