成都统筹城乡医疗保险的示范意义

之一：早走必由之路的动因

2006年，“十一五”开局之年，成都市医疗保险城乡一体化进程的启动之年。

这一年，成都市将卫生部门主管的新农合服务中心和中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理中心整体划转劳动保障部门管理。从此，拉开了全市医疗保险城乡一体化的序幕。“十一五”的五年，是成都市基本医疗保险制度从城乡全覆盖向城乡一体化跨越的五年。

思路先行，统筹之路早走早受益

建立覆盖全民和城乡一体的基本医疗保险制度是“科学发展的必然趋势，可持续发展的必然要求和必由之路”。成都联系市情、省情、国情和世情，在四个“深刻理解”上下功夫：一是联系成都是全国统筹城乡综合配套改革试验区的特殊角色，深刻理解作为城乡一体化的探路者所肩负的重大使命和责任；二是联系城乡二元结构的实际，深刻理解在农业人口占全市总人口二分之一的成都，实施城乡统筹、一体化发展战略是逐步缩小城乡差别、实现公平正义和社会和谐、全面建设小康社会的必然选择，这条路早晚都得走，早走早受益；三是联系全国和全省深入贯彻落实科学发展观的形势，深刻理解城乡统筹的重大意义，坚定信念，走出一条城乡一体化发展之路；四是联系国际社会保障发展趋势，深刻理解城乡制度整合和统一管理的当今世界社会保障发展的大趋势，跟上世界潮流。

四个“深刻理解”奠定了成都医疗保险城乡统筹的坚实群众基础和思想基础。

各个突破，建立覆盖全民的制度体系

面对诸多群体缺失社会医疗保障的现实，成都采取了各个突破的实施步骤，一步一个脚印地向“全民医保”迈进。在建立城镇职工基本医保制度后，又相继建立起六项医保制度，实现了城乡全覆盖，揭开了人人享有医疗保障的崭新一页。一是农民工综合社会保险制度。参保农民工除按城镇职工基本医保制度的规定给予住院医疗费用报销外，还享受门诊个人账户、女农民工生育和医疗补贴。二是新型农村合作医疗制度。本市农村居民全部纳入参合范围，实行“住院统筹和家庭账户相结合”政策，重点分担农民大额医疗费用和住院医疗费用。三是失地农民社会保险制度。将土地被依法征用并进行非农人口户籍登记的农民纳入城镇基本养老、医疗保险。四是中小学生、婴幼儿基本医疗保障制度。实施少儿住院医疗互助金制度，填补了学生儿童的医疗保障空白。五是城镇居民基本医保制度。将城镇职工医保覆盖范围之外的城市老年人、无业人员、全市学生儿童全部纳入，并享受政府财政补贴。六是市属高校大学生基本医保制度。成为

从“十一五”开局之年到收官之年，是成都市医疗保险城乡一体化进程从启动走向完善的五年。中国医疗保险研究会会长王东进在全国统筹城乡医疗保险制度建设经验交流会上讲话时指出：“成都市是我国城乡统筹综合配套改革试验区之一，其建立统筹城乡医疗保险制度的探索对全国具有重要的示范意义。”

成都统筹城乡医疗保险

的示范意义

全国首批建立大学生社会医疗保险制度的城市。

各个突破的结果是建立了6项医疗保险制度，加上2001年实施的职工医保，到2007年，全市7项医疗保险制度同时运行，这一成就被媒体称为“成都社会保险的历史性创举”！

之二：突破既定体制的路径

对于医疗保险制度建设，成都市的总体部署是：本着“先覆盖、后提升”的原则，积极构建全民医保体系，逐步实现基本医保制度从无到有、由繁到简、城乡一体，运行机制从二元分割到城乡统筹、市级统筹、全域结算，保障范围由窄到宽，待遇水平由低到高。

在构建全民医保体系城乡统筹、制度融合和管理统一上，成都提出一个明确思路：“制度构架城乡统筹，经办操作城乡一致，待遇标准城乡衔接，机构设置城乡统一”。依据这个思路，成都打破城乡居民身份界限，突破既定体制机制，对已实施的7项医保制度和管理进行有机整合，全面推进基本医疗保险制度从城乡全覆盖向城乡一体化跨越。

突破既定体制机制，在制度架构上实现城乡统筹

成都市在整合城乡制度上，一是接轨。突破职工医保覆盖人群单一体制，将农民工和被征地农民基本医保制度与职工医保接轨。二是并轨。突破城乡医保制度分割体制，将城镇居民基本医保、新农合和大学生基本医保“三合一”，建立城乡居民基本医保制度，让城乡居民共享一个制度。三是升级。突破基金统筹单位“小而散”管理体制，全面实行基本医疗保险基金市级统筹，有效解决了过去统筹层次不一、统筹层次较低导致的政策各异、管理多头和基金分散、抗风险能力弱等问题。四是统一。全市基本医疗保险参保范围、缴费标准、待遇水平、管理办法全部统一。同时，出台了统一的基本医疗保险异地就医管理办法、门诊特殊病管理办法、保险关系转移和衔接管理办法等配套文件，为建立统筹城乡的基本医保制度打下坚实的制度基础。

规范经办管理流程，在经办操作上实现城乡一致

成都市将统筹城乡制度建设与加强支撑能力建设摆到并重位置，在加强城乡医保统一管理上采取了筹划、部署、推进、提升“四同步”原则。

一是信息系统的建设与管理城乡一致。先后投入6000万元资金，将原来的多个基本医保信息系统进行改造和数据迁移、集中，建立起全市统一的城乡基本医疗保险信息系统。各区（市）县劳动保障所（站）、定点医疗机构和定点零售药店全部实现了与市劳动保障信息中心联网。

二是“两定”机构管理城乡一致。将原城镇职工基本医保、新农合、少儿住院医疗互助金、城镇居民基本医保等不同制度和市、县两级的定点医疗机构及定点零售药店，按照城乡一体化要求进行整合，制定全市统一的定点医疗机构、定点零售药店管理办法。

三是“三个目录”管理城乡一致。将原不同制度和市、县两级的药品、诊疗、服务设施目录，整合为全市统一的医疗保险目录标准库。

四是基金管理城乡一致。在医保费征收上，城镇职工医保费全部纳入“五险合一”，统一由市县社保局负责征收；城乡居民医保费统一由乡镇劳动保障所负责征收。在基金监管上，全市统一由财政部门负责，政策和流程全市统一。在基金结算拨付上，统一按照属地与分级管理相结合的原则，由市县两级医保局负责，全市统一审核标准、统一结算拨付流程和周期，参保人员在市域范围内任何一家医疗机构就医、定点药店购药所发生的医疗费用全部实现“一卡通”结算。

兼顾公平，在待遇标准上实现城乡衔接

从2009年1月1日起，成都市《城镇职工基本医疗保险办法》和《城乡居民基本医疗保险暂行办法》全面实施。这两个文件起到了“缩小”与“提升”的双重作用：通过统一制度、统一政策，缩小了城乡参保人员医疗保障水平差距；通过扩大统筹基金支付范围，提高统筹基金支付比例，降低统筹基金起付标准，实现了城乡参保人员医疗保险待遇水平的提升。

其中，城镇职工基本医保统筹基金起付标准统一调整为一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，社区卫生服务中心（含乡镇卫生院）为160元。同时，支付比例向老年参保人员倾斜，凡符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，年满50周岁以上的每10岁增加2个百分点，年满100周岁及以上的报销100%。城乡居民基本医保统筹基金起付标准统一降为乡镇卫生院50元，社区卫生服务中心和一级医院100元，二级医院200元，三级医院500元，乡镇卫生院的最高报销比例为90%。这两个《办法》的实施，降低了基本医保统筹基金起付线，提高了待遇标准，老百姓得到更多实惠。

整合资源，在机构设置上实现城乡统一

2007年，成都市将市社保局经办医疗、工伤、生育保险的机构分离出来，与从卫生部门划转过来的市新农合服务中心和市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理中心合并，成立市医疗保险管理局，统一管理、指导全市城乡医疗保险和工伤、生育保险经办工作。各区（市）县也按要求，相继筹建成立了医疗保险管理局。至此，全市城乡医疗保险经办工作全部实现归口管理。

之三：增强制度保障能力的新政2010年，是“十一五”的最后一年，成都市又着手实施6项新政，全面增强医保整合后的制度保障能力。

一是加大财政投入，提高筹资水平。全市公共财政按照“保需方，促供方”的原则，对医疗卫生的投入从过去主要补贴供方即医药卫生机构，转变为主要补贴需方即参保人员。通过提高基本医保的保障水平，增强需方对医疗服务的购买能力。2010年，各级财政补贴基本标准由2009年的每人每年80元提高到180元，城乡居民基本医保筹资标准达到220元、320元两个档次，市县两级财政补助资金达到75356

万元，较2005年增加51994万元，使城乡居民医保参保人员待遇水平有了新的提高。

二是建立门诊统筹制度，扩大保障范围。从2010年4月1日起，成都市依托社区卫生服务中心和乡镇卫生院，不分所有制，按“总额控制、定额包干、人头付费”相结合的结算方式，实施城乡居民基本医保门诊统筹制度；城镇职工基本医保以个人账户首先支付个人负担的门诊医疗费用、统筹基金支付常见病、慢性病门诊医疗费用的方式启动门诊统筹。

三是提高基本医疗保险最高支付限额。2010年，成都市城镇职工基本医保和城乡居民基本医保统筹基金最高支付限额，分别提高到市职工平均工资和居民可支配收入的6倍。全市城镇职工基本医保最高支付限额由原来不足10万元提高到16万元以上，城乡居民基本医疗保险最高支付限额由原来的4至8万元统一提高到11万元左右。

四是建立大病医疗互助补充保险制度。从2010年4月1日起，成都市全面实施新型大病医疗互助补充保险制度，将城镇职工基本医保、城乡居民基本医保参保人员全部纳入参保范围。通过大病医疗互助补充保险的实施，城镇职工参保人员的医疗费用每年最高报销额度可达到56万元左右；城乡居民每年最高报销额度可达到51万元左右。这一新政的实施，不仅可以有效解决因病致贫问题，而且也使两项基本医保制度的待遇水平差异明显缩小。

五是建立全民健康体检制度。从2010年开始，成都市全面实施全民身体健康检查制度。其中，城镇职工基本医保参保人员的体检费由统筹基金历年结余承担，城乡居民基本医保参保人员的体检费由财政专项经费和统筹基金结余共同负担。全市“未病先防、小病先治”的健康保障格局初步形成。

六是全面实施全域结算。从2010年开始，所有参保人员可在成都市任何一家医保定点药店、定点医疗机构刷卡购药、住院就医，三级定点医疗机构向市医保局申请费用结算，其余定点医疗机构按属地原则向所在地的医保经办机构申请费用结算，改变了原来定点医疗机构因就医人员参保属地不同，而需分别与市、区医保经办机构进行费用结算的状况，实现了市域内“一卡通”，充分体现了惠民、利民、便民。

之四：城乡统筹带来的效应

参保农民普遍感受公平和实惠

蒲江县鹤山镇金马村党支部书记何清伦说，自从实行城乡居民医保制度后，全村560户、1818人，都自觉自愿参了保，没有一个漏保的。

城乡居民医保是一项名副其实的民生大业。在蒲江县，39岁的鹤山镇农民刘仁忠，肾移植术后共花费6．8万多元，基本医保报销2．4万多元，大病医疗互助补充保险报销1．85万元，个人仅负担2．5万多元；63岁的朝阳湖镇农民向志祥，因脑出血花掉治疗费2．4万多元，基本医保报销9300多元，大病医疗互助补充保险报销近8000元，个人仅负担6700元；61岁的何宗勤，因慢性肾病花掉治疗费1．5万多元，基本医保报销7400多元，大病医疗互助补充保险报销3700多元，个人仅负担4900多元……农民群众说：“医保负担大头，个人负担小头，城乡居民医保制度的民生情怀得到充分体现。”

同时，城乡居民医保的优越性还在于参保人就医更加便捷，新农合并入城乡居民医保后，定点医疗机构由原来的500家增加到973家；可报销的药品由500多种扩大到2000多种；政策范围内医疗费用报销比例由49%提高到62%。

定点医院普遍感受简便和高效

成都市老年康疗院因其特色突出，全市的老年患者都愿意到这里接受治疗，或享受临终关怀。院长吴光耀深有感触地说：“城乡医保制度分设时，我们每月要跑全市9区4市6个县去结算医疗费，加起来要应对19个经办机构，医保办的工作人员戏称为是'19路军'。现在只去一个经办机构就办妥了，因为实行城乡统筹和市级统筹后，政策统一、标准统一、管理统一，工作量减少了90%以上，医保办的工作人员也由过去的4人减少为1人。”

成都市西区医院医保办主任贾琼华也认为，“实行城乡一体化管理后，办起事来真的觉得既简便又高效，极大地减轻了医院的负担，现在医院的重心已经由过去忙于跑经办机构转变为加强内部管理，千方百计为参保患者提供优质服务。”城乡统筹前后就是不一样，过去全市20多个统筹单位就有20多套政策，不仅把医保办主任搞得晕头转向，而且参保患者更难掌握，常常因为对政策记不准而发生医患矛盾。现在统一为一套政策，真正实现了“由繁到简”，医院是直接受益者。

医保经办机构普遍感受科学之魅力

一是对大数法则效应有了新的成功感受。大数法则是社会保险的科学法则，成都市建立的城乡居民医保为这一科学法则赋予了新的内涵。据市医保局介绍，截至2010年9月30日，全市参保人数达到1175.64万人，其中，城镇职工基本医保参保人数为479.64万人（含农民工综合社会保险119.37万人），城乡居民基本医保参保人数为696万人（含在蓉大学生）。这组数据体现了成都人将全民医保制度变成了全民医保行为，实现了“人人享有”与“人人尽责”的有机统一，使大数法则更灵、发挥效应更大。

二是对筹资与待遇两个水平的协调同步有了更深一层的感受。成都市同步提升筹资水平与待遇水平，实现了“水涨船高”，推动医保制度可持续发展。蒲江县医保局副局长李建忠算了一笔对比账：2004年新农合试点时，筹资标准仅为20元（个人、财政各负担10元），在县医院看病的报销比例仅为20%，最高支付限额为1万元；2010年筹资标准提高了，一档达到220元（个人40元，财政补贴180元），二档320元（个人140元，财政补贴180元），在县医院看病的报销比例达到68%至85%，最高支付限额达到11万元。因此，“两个水平过低不可持续，一低一高更不可持续，同步提高

阿坝州人社局最近举办了首期《社会保险法》培训班，人社系统干部职工100

余人参加了培训。此次培训突出指导性和针对性，采取以案说法的形式，将法规政策与工作实践相结合进行解析宣讲，使干部职工对《社会保险法》有了更深刻的理解和更准确的把握。本刊通讯员

今年4月，广元市劳动保障局会同市财政局联合发文，决定在前两年先后三次提高城镇职工和城镇居民医疗保险待遇水平的基础上、在不提高参保人员缴费负担的前提下，再次大幅提高待遇水平。初步测算，本次提高待遇水平可使城镇职工和城镇居民参保人员年得实惠近1亿元。

“两降低一取消”：一是降低住院医疗费用报销起付标准。城镇职工医保起付标准自年初起平均降低110元，城镇居民医保起付标准随之降低，比原标准平均降低

120元，二类特殊疾病患者一年只负担一

个起付标准；二是降低城镇职工医保部分支付诊疗项目和乙类药品个人先自付的比例，由原来的15%下降到10%；三是取消城镇居民门诊统筹医疗费用报销起付标准，所发生政策范围内的门诊医疗费用直接进入报销基数。

“三提高一减免”：一是提高住院医疗费用报销比例。城镇职工在职参保人员报销比例比原标准平均提高4个百分点，最高可达95%，城镇居民医保报销比例提高

10个百分点，最高可达85%；二是提高住

院医疗费用最高支付限额。参保职工、居民每人每年统筹基金累计报销额分别由上年全市职工平均工资、城镇居民可支配收入的6倍提高到7倍。今年，参保职工最高报销额超过16万元，参保居民最高报销额超过9万元；三是提高门诊统筹医疗费用报销比例，由原来的30%提高到

50%，提高20个百分点；四是免除退休人

员和城镇居民缴纳补充医疗保险费的负担，参保人员一年最高可享受补充医疗保险待遇20万元。

“三放宽一增加”：一是放宽特殊疾病门诊治疗的病种。第一类疾病病种由原

14种放宽到19种，第二类疾病病种由原5种放宽到8种；二是放宽享受第一类特

殊疾病的范围，将按“单建统筹”办法参保的城镇职工和参保城镇居民纳入享受范围；三是放宽享受门诊统筹待遇的范围对象，将按“单建统筹”办法参保的城镇职工纳入享受范围；四是增加参保城镇职工和居民大病医疗救助待遇，在享受城镇基

本、补充医保待遇和按民政部门规定享受医疗救助后，政策内自付部分在上年度市平均工资10%以上的部分，一般给予不超过3万元的救助。

广元市从2006年起建立了行之有效的医保监督管理机制，通过定点医院之间竞争和定点医院内部自我约束这两个机制的积极作用，使医疗保险基金的使用效率显著提高，增强了城镇职工和城镇居民基本医疗保险统筹基金的支撑力度，为再次大幅提高参保人员待遇水平奠定了基础。

崔发金

基金支撑力度强医保待遇实惠多

———广元市大幅提高城镇参保人员医保待遇水平

才可持续。”

三是对医保与医疗的配套联动有了新的实践感受。成都市将城乡医疗保险交医保局统一管理后，卫生部门努力完善与之相适应的城乡一体化医疗服务体系，在基层医疗卫生体系建设、公立医院改革等方面都迈出了较大步伐，并取得了显著成效。一方面，新农合与城镇居民医保归并后，理顺了社会保障与医药卫生系统的职能，有利于卫生部门集中精力发展医药卫生事业；另一方面，医保付费政策给予了医疗卫生

事业特别是基层卫生服务机构有力支持。以蒲江县为例，新农合试点时，乡镇卫生院的起付线为200元，报销比例为

30%，而今年的起付线降为50元，报销比例提高到90%，这

对促进基层医疗卫生事业的发展无疑发挥积极、持续的促进作用。同时，统筹城乡的医保制度建设也从中受益。成都市今年4月开始实施的城乡居民基本医疗保险门诊统筹，就是依托乡镇卫生院和社区卫生服务机构开展起来的，医保与医药配套联动、相得益彰的格局初步形成。

苏伟

城乡医保制度的构成特点和意义

一、城乡医保制度的构成、特点和意义 城乡医保制度由住院统筹、普通门诊统筹、特定病种门诊补助构成，只设统筹基金，不设个人帐户。个人缴费少，财政补助多，待遇享受多层次，缴费灵活，结算办法简便，实现了城乡统筹一体化，为城乡居民构建了医疗保障全民“安全网”，为满足城乡居民基本医疗需求作出了制度性安排，体现了社会公平，有效解决城乡居民“看病贵、看病难”问题，促进了社会和谐。 二、参保对象 城乡医保实施范围和对象是除城镇职工基本医疗保险制度（含国家公务员医疗补助，以下简称职工医保）和企业离休干部医疗保障制度（含二等乙级以上革命伤残军人，以下简称离休医疗保障）覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民（以下简称城乡居民），包括： （一）除按规定参加职工医保和离休医疗保障之外的本市户籍城乡居民； （二）非本市户籍的本市各类全日制普通高等院校（含高职、民办高校、独立学院）本专科学生和研究生（含港、澳、台、华侨学生，以下简称大学生）、中职技校（含民办中职技校）接受全日制教育的学生。 三、个人缴费标准 城乡居民按每人每年40元的标准缴费参保。城乡医保社保年度为每年1月1日至12月31日。 各市、区民政部门核发“低收入家庭证”的家庭中60周岁以上的老年人、重度残疾人、转复退军人等优抚对象，个人免缴费，但参保时需提供县级以上民政、残联出具的有关证明材料。 非本地户籍但在本市全日制中、小学就读的在校学生或幼儿园、托儿所儿童可参照参保，个人缴费40元和政府补助（中央、省除外）部分均由个人承担。 为衔接城镇居民医保、新农合制度，在2010年7月至12月期间参保的，缴纳2010年7月1日至2011年12月31日期间的城乡医保费，城乡居民缴费标准如下： 1.本市城镇居民（鹤山市除外）缴费按60元/人的标准。 2.非本地居民户籍但在本市全日制中、小学就读的在校学生或幼儿园、托儿所儿童缴费：蓬江区、江海区、新会区按297元/人，开平市按247元/人，恩平市、台山市按155.5元 /人。 3.2010年鹤山市按《鹤山市城乡居民基本医疗保险暂行 办法》执行。 4.新农合的参合人在2010年12月31日前仍按新农合的 规定享受待遇。 5.2011年1月1日起，全市城乡居民统一按《江门市城 乡居民基本医疗保险暂行办法》执行。 五、参保缴费办法 1.缴费时间 每年10月1日至11月30日为城乡医保下一社保年度缴 费期，城乡居民参保必须按缴费标准，一次性足额缴纳全年城 乡医保费。 2.缴费方式 （1）农村居民缴费 由村委会牵头，村民小组具体负责，根据公布的个人缴费 标准，统一向农户收取或从村集体经济收益分配中代扣代缴城 乡医保费，并建立统一的参保登记名册。 （2）城镇居民缴费 首次参保的城镇居民，持本人户口簿、身份证，开户银行 存折和委托商业银行代扣缴医疗保险费授权书等资料到户籍 所在地社会保险管理所办理参保登记手续。已参保的城镇居 民，每年11月前，按公布的个人缴费标准，将应缴费用存入 银行，由商业银行直接从个人缴费存折中代扣代缴。 （3）在校学生缴费 大学生、中职技校生和非本地居民户籍但在本市全日制 中、小学就读的在校学生或幼儿园、托儿所儿童参保缴费，由 学校统一组织、统一收费、统一登记造册、统一在学校开设的 银行账户或学生个人开设的银行账户代扣缴费，并由学校所在 地社会保险管理所上门统一办理参保缴费登记手续。 （4）有条件的农村居民和在校学生可按城镇居民缴费办 法实行银行代扣代缴，并在每年缴费期间，将个人缴费存折交 村委会、学校验证存款余额，确保按时足额缴费。 （5）除新生儿、就业转失业人员、非本地户籍新入学或 转学在校生以外的城乡居民，当年没有按规定期限缴费的，不 能补缴，只能在下一年度参保缴费。因参保人存款不足，导致 未能按时代扣个人缴费的，视为自动弃保。已缴费或参保后死 亡的，中途不作退费。新生儿、就业转失业人员、非本地户籍 新入学或转学在校生当年中途参保的，按全年缴费标准缴纳。 六、医疗待遇 1.住院待遇标准 说明： （1）起付标准以内的费用由参保人个人自付。 （2）参加城乡医保连续缴费满2年以上（不含城居医保参保、 新农合参合时间）的参保人，基金支付比例在原基础上提高5个百分 点。 （3）农村五保供养对象住院可以享受零起付线，在基层卫生服 务定点医疗机构和一级医疗定点机构住院医疗费用基金支付比例提 高10个百分点，特定门诊医疗费用基金支付比例提高10个百分点。 （4）符合计划生育政策的，孕产妇住院分娩医疗费用基金支付 费用低于500元的，按每人每次500元支付。 （5）定点医疗机构起付标准和支付比例级别详见江门市社保局 公布的定点医疗机构名单。

医保工作管理暂行规定

医保工作管理暂行规定 第一章总则 第一条根据《XX县城镇职工基本医疗保险规定》、《浙江省基本医疗保险、工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗报务项目目录》、《浙江省医疗收费标准》和社保管理机构相关文件精神，重视医疗保险工作的重要性，结合本院的情况，进一步深入开展医疗保险服务和管理，制定本规定。 第二条医保人员是指参加社会医疗保险的人员（城镇职工、国家公务员、离休人员、荣军），而非购实商业医疗保险的人员。 第三条严格执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《浙江省医疗服务价格手册》的条例。 第二章医保基础管理 第一条设立医疗保险管理组织，明确主管领导，设立专职人员，相关职能科室（信息科、医务科，护理部、财务科、门诊部）参与医保管理工作。 第二条信息科明确计算机系统管理责任人和日常维护人员。 每三条信息科要明确数据安全完整，杜绝人为因素造成数据变动或丢失。及时排除故障，保证系统正常运行。并及时准确做好医疗服务项目及服务材料的匹配。 第四条医保科及时传达和落实新的政策。各科室要定期组织学

习医保知识，训练掌握医保相关政策。 每五条医保科定期进行分析研究参保人员的医疗费用情况，及时解决问题。对临床科室进行限制用药情况、抗生素使用情况、特殊药品审批情况、大型仪器检查等情况进行定期检查，及时查处违规行为。 第六条财务科认真做好医疗保险门诊、住院费用结算工作，按时、完整、准确上报医疗费用有关报表，附件齐全。 第七条药剂科认真做好医保药品的采购工作,新购药品应及时匹配，调整医保类型并上传至医保办,数据正确,医疗保险目录内药品备药率达到规定标准。 第八条各科室要定期组织学习医保知识，训练掌握医保相关政策。 第三章医保服务管理 第一条参保人员就诊必须“人、证、卡”相符。财务、医务相关人员应校验其相关证件做好相关记录，要求规范、清晰。参保病人就医时，应当查核其医疗保险卡，发现有涂改、伪造、冒用时，应予扣留，并及时报告医保科，杜绝冒名就诊和冒名住院现象。 第二条办理入院登记时，需核查医保卡、参保人员个人资料（姓名、性别、年龄等相关情况）是否正常。 第三条严格掌握出入院标准，杜绝挂床住院。 每四条参保人员在住院期间，应每日向参保人提供住院医疗费用开支的明细清单。药品、医疗卫生服务项目明码式标价。

成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法

成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法 成都市人民政府令 第155号 《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》已经2008年11月3日市政府第22次常务会议讨论通过，现予以公布，自2009年1月1日起施行。 市长：葛红林 二〇〇八年十一月十八日 第一条(目的依据) 为完善城乡居民基本医疗保障体系，实现城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗一体化，根据国家有关规定，结合成都市实际，制定本办法。 第二条(保险原则) 城乡居民基本医疗保险遵循以下原则： (一)筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应； (二)自愿参保，个人缴费，政府补贴； (三)保大病，保当期，不设缴费年限； (四)医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有节余。 第三条(统筹模式) 城乡居民基本医疗保险基金(以下简称基本医疗保险基金)实行市级统筹，统一政策、统一管理。 第四条(部门职责) 市劳动和社会保障行政部门负责本市城乡居民基本医疗保险管理工作；区(市)县劳动和社会保障行政部门负责本区(市)县行政区域内的城乡居民基本医疗保险管理工作。 财政部门负责参保补助资金的筹集和对基金的监督管理。 审计部门负责对基本医疗保险基金的使用和管理进行审计监督。 民政部门负责城市“三无”对象、农村五保户、农村优抚对象中的贫困户及享受城乡最低生活保障人员(以下简称低保人员)的身份确认和证明提供，并组织参保及资助。 教育部门负责督促市属高校、中小学校、中等职业学校(技校)、特殊教育学校和托幼机构组织在册学生、在园幼儿参保。卫生部门负责定点医疗机构的医疗服务管理并协助组织散居儿童参保。 计生部门负责新增计生“三结合”帮扶对象的确认并提供证明，帮扶部门给予参保资助。 残疾人联合会负责残疾人身份确认和证明提供，统一组织城乡残疾人员(不含残疾学生、低保残疾人)参保。负责困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人，以及持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人困难家庭中的学生儿童以及残疾学生儿童的参保资助。 街道办事处(社区)、乡(镇)劳动保障所(站)负责组织其他城乡居民(含散居儿童)参保。 第五条(业务经办) 区(市)县社会保险经办机构负责组织城乡居民基本医疗保险费的征收；市和区(市)县医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险的政策宣传、待遇支付、基金管理和会计核算工作。 市社会保险经办机构和医疗保险经办机构负责全市城乡居民基本医疗保险经办业务的综合管理。 第六条(适用对象) 本市行政区域内的下列居民，可以参加城乡居民基本医疗保险： (一)市属高校、中小学校、中等职业学校(技校)、特殊教育学校在册学生，托幼机构在园幼儿以及具有本市户籍或者父母一方具有本市户籍或居住证的年龄满1个月以上的婴儿、散居学龄前儿童和因病(残)未入学的少年儿童(以下简称学生儿童)； (二)具有本市户籍，男年满60周岁、女年满50周岁或从业年龄内未与用人单位建立劳动关系的城镇居民； (三)具有本市户籍，年满18周岁的农村居民(不含现役军人)。 已参加城镇职工基本医疗保险的人员、离休干部、港澳台地区人员和外国人、无国籍人不适用本办法。 第七条(缴费标准) 城乡居民基本医疗保险缴费标准分设三档：第一档每人每年100元；第二档每人每年200元；第三档每人每年300元。城乡居民可根据自身经济条件和医疗保障需求，在户籍所在地任选一档参保缴费，家庭成员所选缴费标准必须相同，且选定的缴费标准两年内不得变更。 学生儿童缴费标准全市统一为每人每年120元。 各区(市)县政府自行确定本行政区域内城乡居民享受政府全额资助人员的缴费档次。 第八条(参保补助) 参加本市城乡居民基本医疗保险的人员，可按以下标准享受政府补助： (一)参加城乡居民基本医疗保险的人员，财政补助基本标准为每人每年80元，所选缴费档次剩余部分由个人缴纳。有条件的区(市)县政府对选择二档或三档缴费标准的参保人员，可适当增加地方财政补助； (二)民政部门确定的城市“三无”对象、农村五保户、低保人员、农村优抚对象中的贫困户以及困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人，持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人困难家庭中的学生儿童、残疾学生儿童，个人缴纳部分由民政、残疾人联合会全额补助； (三)新增计生“三结合”帮扶户中，其学生儿童个人缴纳部分，由计生“三结合”帮扶部门全额补助。 第九条(参保方式) 城乡居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳，所缴保险费不予退还： (一)在册学生、在园幼儿以学校、托幼机构为单位组织参保并代收保险费； (二)除本条第(一)项所列对象外的城市“三无”对象、农村五保户、低保人员和农村优抚对象中的贫困户由民

医院骗取医保基金案例

医院骗取医保基金案例 目录 海南安宁医院骗取2400余万医保基金案 (2) 日照：男子骗新农合医保基金12万被判有期徒刑8年 (5) 医院院长4年诈骗医保基金500万元 (7) 安阳某医院雇人“住院” 骗取医保基金数百万元 (9) 徐州破获特大骗取医保统筹基金案 (11) 海南安宁医院骗取2400余万医保基金案 2014-09-05 12:25 来源：新华网海南频道 在长达三年多的时间内，海南安宁医院开具虚假病历、虚列住院病人人数，套取医保金2400余万元，用于发放医护人员奖金和福利。医院原院长符永健因犯合同诈骗罪、受贿罪，被海口市中院判数罪并罚，执行有期徒刑17年，剥夺政治权利5年，并处罚金人民币10万元，没收个人财产10万元。 “挂床住院”：医院“下套”骗医保只为员工发奖金海南省安宁医院是当地一家有名的省级精神病专科医院，也是海南省医保定点医院。在最近三年多的时间里，医护人员的奖金连年翻番增长，医院盈利也大幅提高。然而，收入的提高竟全部来自骗取国家医保基金的非法途径。 记者从海口市检察院了解到，海南省安宁医院属于精神病专科医院，精神病复发率较高，患者一般需要长期治疗。有科室利用这

个漏洞，通过虚增“请假病人”，安排“挂床住院”的方式套取医保，增加收入。 “所谓‘挂床住院’，是患者办理了住院手续但实际上并未入住病房接受治疗，仍然由国家医疗保险基金为其支付费用。”一位知情人士说，这是一种典型的套取国家医疗保险基金的违法行为。 那么，套取的医保基金并不能直接到个人手中，为什么医护人员愿意“以身试法”呢？记者从海南省安宁医院了解到，由于医护人员的奖金与科室收入挂钩，科室的业务量增长，科室医护人员的奖金也水涨船高。 “例如科室实有86张病床，而登记的住院病人最高达到225人，是病床数的2.6倍。”一位安宁医院的护士说，医院利用8个科室1800多名参保患者的资料，虚开诊疗处方，伪造住院病历，虚构诊疗费向社保机构申请报销。 海南省纪委审查结果显示：海南安宁医院2009至2012年间，利用虚开检查项目和医嘱，大量“挂床”套取医保，虚列住院病人2962人次，套取医保资金2414万元。 “六万七千多元的治疗费，医院也没收过我们一分钱。”一位名叫詹连丽的女士介绍，其父2010年5月1日至2011年9月6日期间没有在海南省安宁医院真实住过院，只是挂个名，按时到医院领药或打针。当时医生答应，挂名在医院办理住院就可以享受医疗保险报销和免费拿药。 事实上，随着“挂床病人”越来越多，漏洞也越来越多。办案人员调查中发现多个雷同的伪造病历，还有不同患者数据完全相同的化验单。 海南省安宁医院临床四科医生许某介绍说，科室之所以收治挂床病人，原因在于病人和医院都可以得到好处。病人可以免费吃药

对城乡居民医保统筹中公平性的思考.pdf

第 28 卷第 6 期卫生软科学Vol.28 No.6 2014 年6 月Soft Science of Health Jun.,2014 ●医疗保障● 对城乡居民医保统筹中公平性的思考 胡月 （南京医科大学医政学院，江苏南京 210029） 摘要：公平性是医疗保障制度的首要属性，笔者指出医保的城乡差距导致资源配置不均衡，制度分割损害了运行效率并导致重复参保现象严重，提出明确职能归属、建立管理一体化的可转接、可选择的医保机制，同时强化政府责任，以提高城乡居民医疗保障的公平性。 关键词：城乡医保统筹；医疗保险制度；公平性 中图分类号：F840.684 文献标志码：A文章编号：1003-2800（2014）06-0363-03 公平性是医疗保障制度的首要属性。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度以及城乡医疗救助制度构成的中国城乡居民基本医疗保障体系框架已初步形成，从制度上实现了对城乡居民的全覆盖。但医疗保障的城乡差距及不公平状况已经成为“全民医保”进程中的重大问题。为此，本文对“全民医保”进程和新医改背景推动下的城乡医保统筹展开探讨，提出如何用公平的视角推进城乡医保统筹的对策建议。 1 问题的提出 公平、正义、共享是社会保障制度的核心价值理念[1]，医疗保险制度当然也应遵循这一价值理念。在医疗保障领域，应努力达到水平公平与垂直公平，水平公平是指具有同等支付能力的人，其实际缴纳的医疗保险费水平应相等，即筹资的水平公平性；或者具有同等医疗服务需要的人，无论其收入水平如何，应能得到同等质量和数量的医疗服务，即分配和使用的水平公平性。垂直公平是指不同支付能力的人，理应在医疗保险费用负担上有所不同，即筹资的垂直公平；或者是医疗服务需要水平不同的人所得到的医疗保险的保障程度和范围也不相同，即分配和使用的垂直公平。公平理念体现在医疗保险的筹资、分配和使用中，不因社会成员的地位和收入而呈现差异[2]。建立统筹城乡的医疗保险体系是公平性的内在要求，也是避免多头管理、重复建设，提高人力 *收稿日期：2013-11-27 基金项目：江苏省社科联项目资助：城乡居民医保统筹中的公平性研究（12SYB-039）。 作者简介：胡月（1977-），女，江苏南京人，在读博士研究生，讲师，主要从事医疗保障与卫生政策方面的研究。 [14]于德华,潘利文,金贵文,等.基于户籍医生制的农村社区卫生卫生产业,2013,(2):30-31. 服务实证研究[J].中国卫生事业 管理,2011,(4):252-260. [22] 朱文.推进农村社区卫生服务可持续发展的思路[J].江苏 [15] 吕荣斌.农村社区卫生服务模式的探讨—济南章丘市农村社卫生保健,2008,(6):26-27. 区卫生服务调研报告 [J]. 济南职业学院学[23] 孙培峰,陈永华.农村社区卫生服务室规范化管理探讨[J].中报,2006,(6）:4-16. 国医药指南,2013,(2):375-376. [16] 刘钰曦,袁兆康,刘勇,等.经济欠发达地区农村社区卫生服[24] 唐仁斌，王玉兰.发展全科医学教育，培养农村社区卫生服务 务模式探索[J].中国卫生事业管理,2012,(1):4-6. 人才[J].中医药管理杂志,2007,(12):939-940. [17] 李洪举.农村社区卫生服务发展的制约因素及路径选择[J]. [25] 沈志坤,蒋培余,陈婉玉,等.农村社区全科医学人才发展的对 卫生经济研究,2009,(12):47-48. 策研究[J].高校医学教学研究,2012,2(1):6-9. [18] 刘钰曦,袁兆康.农村社区卫生服务存在的问题与对策[J].中[26] 陈芳.农村社区卫生服务机构一体化管理的探索与实践[J]. 国农村卫生事业管理,2011,(1):25-26. 中国农村卫生事业管理,2011,31(2):133-134. [19] 于兰华.我国农村社区卫生服务存在的现状与对策[J].社会[27] 杨树圣,王桂春.镇村卫生机构一体化管理与门诊总额预付 工作,2010,(4):49-51. [J].卫生经济研究,2013,(9):16-19. [20] 陈晓晨.关于农村社区卫生服务存在的问题研究[J].改革与[28] 周航.中国农村社区医疗卫生服务体系建设研究[D].哈尔 开放,2009,(8):30-31. 滨:东北林业大学.2010.

2019年成都医疗保险报销范围

2019年成都医疗保险报销范围 成都医疗保险报销范围 一、职工医疗保险报销范围 1、定点零售药店购买药品或有利于疾病治疗和康复的医疗器械等发生的费用； 2、定点医疗机构发生的门诊医疗费用、应由个人白付的住院医疗费用。 3、住院医疗费用； 4、因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用； 5、因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用； 6、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用； 7、住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用； 8、入院前3日内的阳性特殊检查费用； 9、因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。 二、居民医疗保险报销范围 1、住院医疗费； 2、门诊特殊疾病医疗费；

3、住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费。 成都医疗保险报销比例 一、白愿以上一年度全市职工平均工资的80%为缴费基数、按1%的缴费费率参保人员： 1、剩余部分在10000元以下（含10000元）的支付比例为77%; 2、剩余部分在10000元至30000元以下（含30000元）的支付比例为80%; 3、剩余部分在30000元至50000元以下（含50000元）的支付比例为85%; 4、剩余部分在50000元以上的支付比例为90%。 二、白愿以上一年度全市职工平均工资的80%为缴费基数、按0.5%的缴费费率参保人员： 1、剩余部分在10000元以下（含10000元）的支付比例为38.5%; 2、剩余部分在10000元至30000元以下（含30000元）的支付比例为40%; 3、剩余部分在30000元至50000元以下（含50000元）的支付比例为 42.5%; 4、剩余部分在50000元以上的支付比例为60%。 成都医疗保险报销条件 1、职工缴纳医疗保险3个月（含）以上； 2、失业人员在领取失业保险金期间或在失业保险金领完后60日内参加（接

2016年度基本医疗保险住院医疗费用统筹基金总额控制综合考核办法

2016年度基本医疗保险住院医疗费用 统筹基金总额控制综合考核办法 为进一步规范定点医疗机构服务行为，控制医药费用不合理增长，维护参保群众合法权益。根据《成都市人力资源和社会保障局关于转发<关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知>的通知》（成人社发…2013?61号）、《关于开展基本医疗保险付费总额控制工作的意见》（成人社办发…2015?150号）规定，制定本办法。 一、考核范围 定点医疗机构发生的城镇职工、城乡居民基本医疗保险统筹基金按项目支付的住院医疗费用（以下简称“支付金额”）。 二、考核方式 按季度进行考核。每季度初，市本级、各区（市）县 医保经办机构按照本办法规定，对协议管辖范围内定点医 疗机构上季度总控执行情况进行考核。 三、结余指标的考核 （一）定点医疗机构当季医疗费用总额控制指标出现结余的，其结余指标结转至下一个季度使用。存在以下情形的，其季度的总控指标予以收回，不再作为结余金额结转： 1．考核季度内无申报金额的； 2. 考核季度内存在中止服务协议的； 3．考核季度内因迁址、装修等自身原因造成无法接诊

的。 （二）定点医疗机构年末总额控制指标累计出现结余的，给予适当奖励，奖励办法另行制定。 四、超控费用的考核 定点医疗机构申报医疗费用超出当季总额控制指标的，按下列标准对其超控费用进行考核清算： （一）可予认定的医疗费用考核 1．当季收治高额医疗费用【1】较上个考核年度同期增加的可予认定金额=该院当季高额医疗费用－该院2015年同期高额医疗费用。 上个考核年度同期因迁址、装修等原因导致当期统筹支付金额为“0”或存在中止服务协议的，2016年高额可以认定金额为“0”。高额医疗费用可予认可金额不得超过去年同期或上季度高额医疗费用的50%，存在超比例的高额费用的，纳入第三方评审，通过评审的纳入二次拨付。 2．次均及日均支付金额均低于支付标准金额【2】、【3】的。 可予认定金额=（次均支付标准金额－该定点医疗机构当季实际次均支付金额）×该定点医疗机构当季实际结算人次），或（日均支付标准金额－该定点医疗机构日均实际支付金额）×该定点医疗机构当季实际住院天数。 上述两个公式计算结果以最小值作为可予认定金额。 3．在考核年内等级提升的。 可予认定金额=在考核季度内，定点医疗机构经物价部

城乡居民医疗保险报销政策

城乡居民医疗保险报销政策 一、住院 （一）住院类别： 1.普通住院。重大疾病、分级诊疗病种以外的参保患者按照普通住院方式结算，按照患者所在医疗机构级别计算起付线及报销比例； 2.分级诊疗。符合条件的定点医疗机构收治本级别相应病种，参保患者凡第一诊断符合分级诊疗病种的，按分级诊疗病种结算，不设起付线； 3.重大疾病。符合重大疾病的定点医疗机构收治相应的51种大病，不设起付线，按照病种限额予以报销。 （二）普通住院起付线及报销比例:一级医疗机构起付线200元，报销比例85%；二级医疗机构起付线400元，报销比例80%；三级乙等医疗机构起付线1000元，报销比例70%；三级甲等医疗机构起付线2400元，报销比例60%。 参保城乡居民在一个参保年度内多次住院，从第二次住院起，起付标准（原级别标准）依次递减20%，但递减不得低于原标准的50%； （三）普通住院统筹基金限额：城乡居民参保人员在参保年度内住院，不受住院次数和所住医院级别限制，但实际报销费用累计金额最高为4万元，不包括重大疾病。 （四）住院“一站式”结报服务：2018年1月起实现基本医保与城乡居民大病保险信息对接,在定点医疗机构结算窗口实现基本医保、城乡居民大病保险、民政医疗救助“一站式”即时结报服务。 （五）特殊人群报销: 1.特困供养人员、低保一类、二类保障对象，持有一级、二级残疾证的残疾人等三类人员，住院报销实行零起付线，报销比例在统一报销标准基础上提高1 0个百分点； 2.妇女宫颈癌，乳腺癌患者的住院费用报销比例提高5个百分点。新生儿（0—6个月）首次住院实行零起付线。 二、门诊 （一）长期门诊：申办城乡居民基本医疗保险特殊疾病长期门诊时，审批程序及具体经办流程参照《兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊就医管理实施意见》（兰人社发[2017]59号）执行。特殊疾病长期门诊待遇支付不设起付线，在相应病种年度支付统筹限额内按患者符合医保政策范围内相应比例计算支付，超过年度统筹限额城乡居民医保统筹基金不予支付。 （二）普通门诊:县（区）、乡（社区卫生服务中心）、村（社区卫生服务站）定点医疗机构政策范围内报销，起付标准为每人每次10元，统筹报销比例60%，每人每年度统筹报销累计报销额不超过100元。

《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》

成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法 第一章总则 第一条为保障我市参保人员的基本医疗保险待遇，加强和规范门诊特殊疾病管理，根据相关规定，制定本办法。 第二条本办法所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。 第三条参加我市城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）所患疾病在本办法规定的门诊特殊疾病病种范围内，均可申请办理门诊特殊疾病，享受规定的门诊特殊疾病待遇。 第四条门诊特殊疾病的认定和治疗，应当遵循科学规范、客观真实、合理有效的原则。 第五条成都市人力资源和社会保障局负责门诊特殊疾病管理制度、政策的制定和调整，指导、协调医疗保险经办机构实施门诊特殊疾病管理工作；各级医疗保险经办机构负责门诊特殊疾病的认定、经办和结算工作。 第二章病种分类 第六条符合本办法认定标准规定，纳入门诊特殊疾病管理的病种分为以下四类： （一）第一类。 精神类疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症。 （二）第二类。 1．原发性高血压 2．糖尿病 3．心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病） 4．脑血管意外后遗症

（三）第三类。 1．慢性活动性肝炎、肝硬化 2．帕金森氏病 3．硬皮病 4．地中海贫血 5．干燥综合征 6．重症肌无力 7．甲状腺功能亢进或减退 8．类风湿性关节炎 9．肺结核 （四）第四类。 1．恶性肿瘤 2．器官移植术后抗排斥治疗 3．血友病 4．再生障碍性贫血 5．骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性肿瘤 6．系统性红斑狼疮 7．肾病综合征 8. 慢性肾脏病 第七条成都市人力资源和社会保障局可根据基本医疗保险基金运行和参保人员门诊医疗费用负担情况等因素，对门诊特殊疾病病种、分类及待遇标准等进行调整。

关于加快推进基本医疗保险城乡统筹的提案(精)

关于加快推进基本医疗保险城乡统筹的提案 摘要:全国政协十二届一次会议提案第1221号 ____________________________________________________________________ _____ _ 案由:关于加快推进基本医疗保险城乡统筹的提案 审查意见:建议国务院交由主办单位国家发展改革委会同卫生部,人力资源和社会保障部办理 提案人:赵吉光 主题词:医疗保险,城乡一体化 提案形式:个人提案 内容: 我国“十二五”规划将“保障和改善民生作为加快转变经济发展方式的根本出发点和落脚点”。基于这个方针,“十二五”医改规划提出,尽快将城乡分设的医疗保障制度、分治的管理体制、分散的经办资源整合为一体。而且,在“十八大”报告中也提出:解决好农业农村农民问题是全党工作重中之重,城乡发展一体化是解决“三农”问题的根本途径。加快完善城乡发展一体化机制,要着力在城乡规划、基础设施、公共服务等方面推进一体化。形成以工促农、以城带乡、工农互惠、城乡一体的新型工农、城乡关系,这就要求推进城乡双向统筹,医疗保险是城乡居民重要的社会保障之一。

2011年,我国城镇化率达到51.27%,“十二五”期末可能接近55%。城镇化率超过50%,加之城乡人口流动成为常态,表明我国社会保障发展进入加快推进城乡统筹的新阶段。推进城乡一体化的医疗保险政策已逐渐成为政府需要解决的民生课题。 一、城乡一体化建设和医疗保险发展的现状 近年来,我国医疗保险事业取得了又好又快的发展,覆盖范围不断扩大,待遇水平稳步提高,为经济社会发展作出了突出贡献,一是医疗保险基本实现了全覆盖,我国基本医疗保险经过十几年的发展,实现了历史性跨越,其主要标志就是实现了制度从无到有、覆盖范围从小到大、待遇水平从低到高,“3+1”(城镇职工医保、城镇居民医保、新农合加城乡医疗救助的制度框架初步形成。目前,全国参加基本医疗保险的总人数达到约13亿人,保障水平不断提高。无论覆盖范围还是受益人数,中国基本医保都堪称中国乃至世界发展最快、范围最广、人数最多的一项社会保障制度;二是医疗保险制度建设迈出新步伐。在健全城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度市级统筹的基础上,建立了城乡居民大病保险;三是社会保障待遇水平有新提高。据有关资料显示,2012年政府对新农合和城镇居民医保补助标准提高到每人每年240元,个人缴费水平相应提高,人均筹资达到300元。城镇居民参保住院患者政策范围内报销比例达到70%,最高限额达到城镇居民人均可收入的6倍以上。 二、我国城乡医保体系在运行过程中存在的问题 我国的医疗保险体系仍然呈现明显的城乡二元特征。面临医保制度城乡分设、医保管理城乡分割带来的问题,影响到医保的公平性和管理效率。而且不利于改变城乡二元结 构,对体现制度公平、促进社会和谐造成了负面影响,医疗保险的城乡统筹势在必行。城乡二元医疗保险存在很大弊端,主要表现在以下几个方面: (一行政资源浪费。城镇的职工医保和居民医保、农村的新农合分别由人社部门、卫生部门主管,城乡医疗保险分别设立专门的经办机构办理各自的医疗保险业

成都市劳动和社会保障局关于公布成都市基本医疗保险定点医疗机构和零售药店的通知

成都市劳动和社会保障局关于公布成都市基本医疗保险定点医 疗机构和零售药店的通知 【文 件 号】成劳社办[2009]229号 【颁布部门】成都市其他机构 【颁布时间】2009-06-02 【实施时间】2009-06-02 【时 效 性】有效 各区（市）县劳动和社会保障（人事和劳动社会保障）局，市医疗保险管理局、市劳动保障信息中心： 为了认真贯彻实施市政府第154号令，规范全市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的管理，方便参保人员在本市行政区域内就医、购药，我们对全市基本医疗保险定点医疗机构和零售药店进行了清理、审核。现将清理后的基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店予以公布，并将有关事宜通知如下： 一、本次公布的基本医疗保险定点医疗机构和零售药店，是2008年以前本市已批准的基本医疗保险定点医疗机构和零售药店。凡名单中公布的定点医疗机构，均可以承担我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险业务。 二、本次公布的成都市基本医疗保险定点医疗机构和零售药店，要在显著位置悬挂“成都市基本医疗保险定点医疗机构”或“成都市基本医疗保险定点零售药店”标牌。原新农合或少儿互助的定点医疗机构无“成都市基本医疗保险定点医疗机构”标牌和“资格证书”的，由各区（市）县劳动保障部门统一到市劳动保障局补办。

三、各级医疗保险经办机构要严格按照本通知公布的定点医疗机构医保业务范围开展医保业务；信息中心要按照本通知公布的定点医疗机构医保业务范围开通结算网络。 四、定点医疗机构的收费标准，以卫生行政部门批准的等级为准。没有等级的医疗机构，按物价部门批准的收费等级收费。本次公布的医院等级与过去不一致的，收费标准以本次公布的等级为准；本次没有公布等级的医疗机构，收费标准维持不变。 五、今后每年新增加的定点医疗机构和零售药店，由市劳动和社会保障局统一在成都市劳动保障信息网公布。经各区（市）县劳动保障部门审核批准变更名称的定点医疗机构和零售药店，每单月5日前（节假日顺延），统一送市劳动保障局变更资格证书和更新网络信息。 六、从2009年起，五城区及高新区区域内新批准的定点医疗机构，批准的住院床位低于20张（含20张）的，和各区（市）县新批准的定点医疗机构，批准住院床位低于10张（含10张）的，不能承担基本医疗保险住院业务。 成都市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店名单见成都市劳动保障信息网----便民服务----医疗保险 （http：//https://www.docsj.com/doc/d512767199.html,/index/index.asp） 附：成都市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店名单（略） 二OO九年六月二日

基本医疗保险管理自查报告

2011年度医疗保险工作自查报告 在社保局的监督指导下，在院领导关心支持下，通过本院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善，步入正规，根据上级要求，院组织医保管理小组对2011年度的基本医保管理工作进行了全面的自查，现将自查工作情况作如下汇报： 一、医疗保险基础管理： 1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。 2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。 3、医保管理小组定期组织人员分析本院门诊住院参保人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，组织不定期的医保管理情况抽查中发现问题及时纠正。 4、医保管理小组人员积极配合社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。 二、医疗保险服务管理： 1、本院提倡优质服务，设施完整，方便参保人员就医。 2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。 3、对就诊人员进行人卡证的身份验证，杜绝冒名就诊等现象。

4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目等事先都证求参保人员同意，并鉴定知情书。 5、严格按照医保标准填写门诊就诊登记和相关资料记录。 6、严格按药品监督部门的要求从正规渠道购进药品。 三、医疗保险业务管理： 1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。 2、按基本医疗保险目录的要求储备药品 3、不定期抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况严格按规定执行。 4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。 5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。 四、医疗保险信息管理： 1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。 2、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。 3、本院医保信息系统数据安全完整准确。 五、医疗保险费用控制： 1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。 2、每月医保费用报表按时送审，费用结算及时准确。 六、医疗保险政策宣传： 1、本院不定期组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻相关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。

成都基本医疗保险办法实施细则

标题：成都市劳动和社会保障局关于印发《成都市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》的通知 发文号：成劳社发[2008]120号关键词：劳动保障城镇职工医疗保险实施细则通知 签发单位：成都市劳动和社会保障局签发时间：2008-12-18 是否有效：有效 成都市劳动和社会保障局 关于印发《成都市城镇职工基本医疗保险 办法实施细则》的通知 成劳社发〔2008〕120号 各区（市）县劳动和社会保障（人事和劳动保障）局，市级各有关单位： 现将《成都市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》印发给你们，请遵照执行。 附件：成都市城镇职工基本医疗保险办法实施细则 二○○八年十二月十八日 成都市城镇职工基本医疗保险办法实施细则 第一条为保证《成都市城镇职工基本医疗保险办法》(以下简称《办法》)的顺利实施，根据《办法》第三十五条的规定，制定本实施细则。

第二条《办法》第二条规定范围内的用人单位和人员，应当参加城镇职工基本医疗保险。《办法》实施后新登记注册的用人单位，应当自登记注册之日起30日内，办理社会保险登记，参加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费。 用人单位与职工签订劳动合同，或国家机关、事业单位、社会团体招用的人员从工作之月起，单位应按《办法》的规定为职工办理基本医疗保险参保手续，缴纳基本医疗保险费。 第三条用人单位按下列规定到相应的社会保险经办机构办理基本医疗保险参保业务： （一）《办法》实施前已参保的用人单位，继续在原参保的社会保险经办机构参加基本医疗保险; （二）《办法》实施后本市行政区域内尚未进行社会保险登记的用人单位，按属地原则，在用人单位所在地或单位隶属关系地的区（市）县社会保险经办机构参加基本医疗保险。 第四条个体参保人员按下列规定到相应的社会保险经办机构办理基本医疗保险参保业务： （一）《办法》实施前已参保的个体参保人员，继续在原参保的社会保险经办机构参加基本医疗保险； （二）新参保的个体参保人员，在户籍所在地的区（市）县社会保险经办机构参加基本医疗保险。 第五条单位缴纳基本医疗保险费，以全部在职职工缴费工资总和为缴费基数；有雇工的个体工商户缴纳基本医疗保险费，以全部雇工和雇主的工资总和为缴费基数。职工工资按国家统计局规定列入工资总额统计项目的实际收入计算，包括计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班工资以及特殊情况下支付的工资。 单位及有雇工的个体工商户应当按月向社会保险经办机构如实申报全部职工或雇工及雇主上月工资总和，未按规定申报的，社会保险经办机构按单位上月缴费基数核定应缴数额。用人单位补办申报手续并经社会保险经办机构核定后，次月按核定后的基数缴纳基本医疗保险费。 社会保险经办机构已经按照缴费基数计征基本医疗保险费以后，缴费基数不得变动，国家、省、市另有规定的除外。 第六条下列人员按下列规定申报和核定缴费基数：

专访仇雨临：统筹整合城乡居民医疗保障制度很有必要

中国社会保障网：中央明确提出，未来五年要健全覆盖城乡居民的社会保障体系。就医疗保障而言，您认为实现城乡统筹这一目标的最大难点是什么？解决这些难点问题应遵循什么样的原则？ 仇雨临：目前我国已经建立了“三险一助”的医疗保障制度体系，即城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险以及城乡医疗救助制度，从制度上实现了“全民医保”。到2010年底，共有12.55亿人口参加了医疗保险制度，占中国总人口的90%以上，基本实现了人人享有基本医疗保障的目标。尽管覆盖城乡居民的基本医疗保障制度框架和体系已经基本形成，医疗保障制度覆盖面不断扩大，老百姓从制度中享受到越来越多的福利和实惠，但制度的发展还存在不少问题，同时面临众多挑战。其中一个突出问题就是城乡医疗保障制度是三维分割运行的体制，依据户籍标准（城乡）、就业标准（劳动者与居民）、行业部门标准（公职人员与普通劳动者）等确立，由此导致一系列的问题，表现在：城乡二元医疗保障体制所造成的制度公平缺失（如医疗保障参保、筹资、待遇各项社会保障权的不同等待遇）与效率损失（如行政管理成本的增加、保险基金安全性的降低、重复参保和漏保造成的制度缺陷等），以及由此对社会经济发展的阻碍作用（如限制了劳动力的自由流动、削弱了参保人员的就医选择权等）。有鉴于此，有必要对城乡居民医疗保障制度进行统筹整合。统筹城乡居民医疗保障制度是合理配置城乡医疗资源、提高城乡医疗卫生服务水平的现实需要，有利于缩小城乡差距，促进城乡经济社会均衡发展，有利于保障基本人权，促进社会公平，改善民生。 实现城乡统筹目标的难点就是目前城乡分割的医疗保险制度面临的问题和困难，具体表现在：第一、制度在基金分割上主要表现为区县统筹，风险分摊范围有限；第二，城乡医疗保障制度的多元分割与碎片化现象，固化了城乡二元结构和社会阶层结构，既不利于实现城乡人口流动和社会融合，又不利于通过社会互济来分散风险、保持医疗保险基金财务的稳健性和可持续性，从而直接损害制度运行的效率；第三，城乡医疗保障制度分割运行体制不利于医保管理资源的整合和有效利用，易引发部门利益之争，加大医保政策复杂性，容易产生重复参保、漏保现象。 根据中国人民大学课题组2009年对太仓、成都、东莞和西安4个地区的调研，我们发现实现统筹城乡医保的目标，要解决以下几个问题：一是统筹城乡医疗保障制度发展与当地的经济和社会发展相适应，特别是与城市化进程密切相关；二是当地政府的理念创新与积极的财政投入也是制度发展的重要动力与保障；三是城乡居民支持医保的城乡统筹是制度整合的群众基础。根据我们的调查，70.90%的被调查者表示愿意进行城镇居民医保和新农合的合并。分群体来看，80.5%的农村居民、69.4%的城镇居民、61.2%的城镇职工赞成合并；四是医疗保障经办管理的统一化和行政管理体制的统一化确保了制度的有效运行。 统筹城乡医保制度的原则：一是要与当地的经济和社会发展要求与水平相适应。根据我们的调研，当地政府的理念创新与积极的财政投入，以及城乡居民收入水平较高是制度发展的重要动力与保障。目前已经实现医保城乡统筹的地区无一例外的都是政府高度重视和舍得将财政资金投入到这一民生建设工程。

提高医疗保险统筹基金可持续性建议 邵荣祯

提高医疗保险统筹基金可持续性建议邵荣祯 发表时间：2019-07-09T16:39:37.890Z 来源：《科学与技术》2019年第04期作者：邵荣祯褚淑贞[导读] 从鼓励生育、加强医保基金管理以及实行渐进式退休等角度提出提高医疗保险统筹基金可持续性的有效建议。中国药科大学国际医药商学院南京 211198 摘要：人口老龄化背景下，医药费用快速扩张，医保基金支出压力显著增加。2013年，共有225个统筹地区的职工医保统筹基金“收不抵支”。越来越多的学者在关注人口年龄结构老化、“全面二孩”政策实施等对基金收支平衡的影响。本文从鼓励生育、加强医保基金管理以及实行渐进式退休等角度提出提高医疗保险统筹基金可持续性的有效建议。 关键词：人口老龄化；二孩政策；统筹基金 中图分类号：R95 文献标识码：A 1、引言 据国家统计局统计，2018年年末，我国60周岁及以上人口接近2.5亿人，占比17.9%，并且65周岁及以上人口占比11.9%。老龄人口比例增高，也意味着劳动力和未成年人口比重的下降，老龄人口抚养比越来越高。人口结构老化带来医疗费用增长等一系列问题，老龄人口的供给支付额度对日渐减缩的青壮年人群形成巨大的压力。劳动力创造的生产价值无法满足老龄人口的抚养需求，许多经济欠发达地区财政出现赤字。据人力资源和社会保障部社会保障研究所所长金维刚介绍，2013年，全国有近三分之一共225个统筹地区的职工医保资金收不抵支，更有22个地区把累计结存基金挥霍一空。 《中国生育报告2019》预计到2030年育龄妇女规模将比2017年减少31%，其中20-35岁生育旺盛期妇女将减少44%，以后新生人口可能会急剧下降。国家为了应对老龄化及其负面影响，在2013年提出“单独二孩”政策，又于2015年提出“全面二孩”政策，希望尽快提高国民的生育意愿。然而继2016、2017年我国出生人口上涨明显后，2018年我国出生人口仅1523万人，甚至不如改革之前。而随着我国人均寿命的不断上升，城镇职工医疗保险退休人员也慢慢增加，而二孩政策遇冷可以预见二十年后参保在职员工的显著下降，医保抚养比将大幅上升，医保基金或将难以为继。 2、提高基金可持续性的相关建议 2.1重视控制统筹基金支出的增长速度 要做到放缓医保基金支出增长率，可以分四步。第一，国家医疗保障局会同相关部门坚决打击欺诈骗保行为。加快建立基金监管长效机制，加快医保监管立法，完善智能监控体系，广泛宣传基金监管政策法规。第二，深化医保支付方式改革，坚持推行按疾病诊断相关分组付费（DRGs）。通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准并预先支付，减少不必要检查，控制医疗费用增长，同时也要完善医保基金财务管理制度。第三、开展新型药品招标采购模式，销量与价格挂钩，由国家层面组织采购增强议价能力，并促进其与仿制药一致性评价、医保支付、药品分销等环节衔接配合。第四，重视辅助用药临床应用管理，建立相应的管理制度。加强辅助用药遴选、采购、处方、调剂、临床应用、检测、评价等各环节的全程管理。并且制定全国辅助用药目录，明确限定辅助用药临床应用的条件和原则。 2.2全面鼓励生育，加快构建生育配套体系 日本在上世纪90年代已经开始鼓励生育，涵盖休假、经济补贴、入托等方面。但是效果并不理想，其中很重要的一个原因是政府没能及时认识到问题的严重性，错失调整生育政策的最佳时机。因此我国要想尽快把生育率提到1.8以上，第一，政府要全面放开鼓励生育，不仅局限于二孩，尽快把总和生育率升至1.8以上。第二，加快构建生育配套体系。参考OECD国家鼓励生育政策，增加妇女带薪产假时长，并完善父亲陪产制度；给予生育补贴，包括孕期保健、住院分娩、幼儿教育等；对多子女父母实行差异化个税缴纳；鼓励社会兴办幼儿托育机构，政府予以一定的补助。第三，抑制房价过快增长，减轻年轻父母压力。《中国城市家庭财富健康报告》显示，中国家庭近80%的资产用于购买房产。面对快速增长的房价、父母看病以及子女教育等压力，大部分家庭有着“养不起，不敢生”的困扰。政府要坚定“房住不炒”的原则，保障老年人生活基本需求，推进体疗卫生体制改革。 2.3 尽快实行渐进式退休 采纳《人口与劳动绿皮书:中国人口与劳动问题报告No.16》提出的建议，首先从2020年起所有女性职工退休年龄统一为55岁，然后从2021年开始,女性职工每3年延迟退休1岁,男性职工每6年延迟退休1岁,到2050年男性及女性职工退休年龄同步达到65岁。并时刻重视人口老龄化的程度，随着我国人口平均年龄的不断上升，不排除继续延迟退休的可能性。 2.4 加强统筹基金的投资管理，提高投资收益率 我国于2000年8月成立全国社会保障基金理事会，其作为财政部管理的基金投资运营机构，制定受托管理的社保基金和基本养老保险基金的投资经营策略并组织实施。2017年，社保基金权益投资收益额1846.14亿元，投资收益率9.68％。希望城镇职工医疗保险统筹基金及个人账户存储额也能由全国社会保障基金理事会或类似机构打理，无论是由理事会直接投资还是委托嘉实基金、易方达基金等投资管理人间接投资。均按照审慎投资、安全至上、控制风险、提高收益的方针进行投资运营管理，确保基金安全，实现保值增值。投资标的不仅限于银行存款和股权投资，也包括境内股票、债券、养老金产品、上市流通的证券投资基金，以及股指期货、国债期货等。 2.5 提高城职工医保缴纳比例 2019年4月，国务院办公厅刚印发《降低社会保险费率综合方案》，要将养老保险单位缴纳比例降至16%。这说明国家有意减轻企业负担，所以最近国家统一提高城职工医保缴纳比例的可能性不大。但是，中国社科院发布的《中国养老金精算报告2019-2050》，预测到2028年我国城镇企业职工基本养老保险基金当期结余可能首次出现负数，到2035年可能耗尽累计结余。如果未来十年统筹基金支出增长速度没有控制住，那么通过国家统一提高医保缴纳比例和增加基金投资收益率，是在短时间内维持基金收支平衡的有效办法之一。或者各地方为了平衡基金收支，也很有可能调高缴纳比例。 参考文献 [1]. 任泽平. 渐行近的人口危机——中国生育报告2019.[R].北京：恒大研究院，2019：8 [2]. 蔡昉.人口与劳动绿皮书:中国人口与劳动问题报告No.16. [M].北京：社会科学文献出版社，2015