常见胸外科手术操作记录复习进程
左胸弓上吻合
1、右侧卧位, 于右腋下垫一薄枕,常规消毒铺单，取左后外侧切口, 经第6、7 肋间，断7肋进胸。
2、分离粘连：胸腔内见广泛粘连,小心切开胸膜, 钳夹并提起壁层胸膜和肋间肌, 将肺稍下压,钝性或锐性结合分离粘连。
3、探查：游离下肺韧带，在肿瘤附近剪开纵隔胸膜, 仔细探查肿瘤的大小、活动度、与周围器官有无粘连及侵犯。注意肺门、食管旁、隆突下、肺下韧带等处有无淋巴结转移。
4、游离胃：用两把血管钳提起膈肌, 用电刀切开, 然后向食管裂孔及肋缘处扩大。近裂孔处钳夹、切开并缝扎膈下动脉。探查腹部（特别注意贲门周围、肝、胰、大小网膜、胃左动脉、脾门等处的淋巴结有无转移），沿胃大弯切开胃结肠韧带, 保留胃网膜右血管及其血管弓。向下游离至近幽门处。再分离脾胃韧带,将胃短动脉分支一一钳夹切断, 结扎。将胃向上、前翻, 暴露胃小弯。在胰腺上缘向贲门方向解剖胃左动脉, 将胃左动脉游离后钳夹、切断、用双7 号线双重结扎。
8、游离食管：胃游离完毕, 用两把Kocher 钳钳夹贲门, 切断, 用碘伏棉球消毒切缘。向上游离食管, 途中分别结扎食管营养支及清扫食管旁淋巴结、隆凸下淋巴结、主动脉弓下淋巴结, 游离食管至主动脉弓后时, 用手指进行钝性分离食管周围组织, 在锁骨下动脉外侧切开胸膜, 牵开主动脉弓, 从弓上将食管拉出。
9、吻合：将胃从腹腔提出，用国产一次性切割缝合器将胃制成管状，提至主动脉弓上, 在肿瘤上方5～6 cm 处, 绕食管全周作荷包缝合, 于缝线之下顺食管长轴做长约2 cm 的切口, 将钉槽头放入食管腔内, 结扎紧荷包缝线, 距荷包缝线以下约0 .5 cm 处切断食管。在胃前壁切一长约3 cm 的小口, 吸净胃内容物后, 在胃底最高点预定吻合部位, 用国产26号吻合器行食管、胃主动脉弓上吻合。小心退出吻合器, 检查食管及胃的残端完整。将胃管放入胃内,缝合胃前壁切口, 浆肌层包埋，并加强缝合胃、食吻合口。
10、关胸：将胃置于食管床, 缝合纵隔胸膜3～4 针, 使之包埋于纵隔内,仔细检查胸、腹腔无出血、漏气后，用7 号丝线间断缝合膈肌切口, 于腋中线第7、8肋间,安置32号胸腔闭式引流管，4针7号丝线缝合上下肋骨, 逐层关胸。
左胸弓下吻合
1、右侧卧位, 于右腋下垫一薄枕,常规消毒铺单，取左后外侧切口, 经第6、7 肋间，断7肋进胸。
2、分离粘连：胸腔内见广泛粘连,小心切开胸膜, 钳夹并提起壁层胸膜和肋间肌, 将肺稍下压,钝性或锐性结合分离粘连。
3、探查：游离下肺韧带，在肿瘤附近剪开纵隔胸膜, 仔细探查肿瘤的大小、活动度、与周围器官有无粘连及侵犯。注意肺门、食管旁、隆突下、肺下韧带等处有无淋巴结转移。
4、游离胃：用两把血管钳提起膈肌, 用电刀切开, 然后向食管裂孔及肋缘处扩大。近裂孔处钳夹、切开并缝扎膈下动脉。探查腹部（特别注意贲门周围、肝、胰、大小网膜、胃左动脉、脾门等处的淋巴结有无转移），沿胃大弯切开胃结肠韧带, 保留胃网膜右血管及其血管弓。向下游离至能满足胃食管无张力吻合。再分离脾胃韧带,将胃短动脉分支一一钳夹切断, 结扎。将胃向上、前翻, 暴露胃小弯。在胰腺上缘向贲门方向解剖胃左动脉, 将胃左动脉游离后钳夹、切断、用双7 号线双重结扎。
8、游离食管：胃游离完毕, 用两把Kocher 钳钳夹贲门, 切断, 用碘伏棉球消毒切缘。向上游离食管, 途中分别结扎食管营养支及清扫食管旁淋巴结、隆凸下淋巴结、主动脉弓下淋巴结。
9、吻合：将胃从腹腔提出，用国产一次性切割缝合器将胃制成管状，提至主动脉弓上, 在肿瘤上方5～6 cm 处, 绕食管全周作荷包缝合, 于缝线之下顺食管长轴做长约2 cm 的切口,
将钉槽头放入食管腔内, 结扎紧荷包缝线, 距荷包缝线以下约0 .5 cm 处切断食管。在胃前壁切一长约3 cm 的小口, 吸净胃内容物后, 在胃底最高点预定吻合部位, 用国产26号吻合器行食管、胃主动脉弓上吻合。小心退出吻合器, 检查食管及胃的残端完整。将胃管放入胃内,缝合胃前壁切口, 浆肌层包埋，并加强缝合胃、食吻合口。
10、关胸：将胃置于食管床, 缝合纵隔胸膜3～4 针, 使之包埋于纵隔内,仔细检查胸、腹腔无出血、漏气后，用7 号丝线间断缝合膈肌切口, 于腋中线第7、8肋间,安置32号胸腔闭式引流管，4针7号丝线缝合上下肋骨, 逐层关胸。
腹、右胸
1、平卧位，常规消毒铺单，取上腹左旁正中切口进腹, 用自动腹腔牵开器牵开切口, 暴露腹腔。
2、游离胃：沿胃大弯切开胃结肠韧带, 保留胃网膜右血管及其血管弓, 向下游离胃至幽门，向上分离脾胃韧带, 用长血管钳游离胃短血管, 钳夹后切断, 结扎。将胃向上翻起, 在胰腺上缘解剖胃左动脉, 将胃左动脉游离后钳夹、切断、用双7 号线双重结扎。向下牵拉胃,游离胃底及脾胃韧带。胃全部游离后, 用两把Kocher 钳钳夹并切断胃贲门部, 消毒残端, 用国产一次性切割缝合器将胃制成管状，三针4号线缝合连接胃底及食管残端。清点纱布、器械无误，无出血后，防粘连凝胶喷洒创面，逐层关腹。
3、再取左侧卧位, 于左腋下垫一薄枕,常规消毒铺单，取右后外侧切口, 经第5、6 肋间，断6肋进胸。
4、分离粘连：胸腔内见广泛粘连,小心切开胸膜, 钳夹并提起壁层胸膜和肋间肌, 将肺稍下压,钝性或锐性结合分离粘连。
5、探查：游离、结扎奇静脉，在肿瘤附近剪开纵隔胸膜, 仔细探查肿瘤的大小、活动度、与周围器官有无粘连及侵犯。注意肺门、食管旁、隆突下、肺下韧带等处有无淋巴结转移。
6、游离食管：打开下肺韧带，切开食管膈肌裂孔至能容纳3～4 横指, 将胃经膈肌裂孔提至右胸腔内, 注意胃不要扭转，逐步向上游离食管, 结扎所有滋养血管并清除食管旁、奇静脉附近和隆凸下淋巴结。
7、吻合：在肿瘤上方5～6 cm 处, 绕食管全周作荷包缝合, 于缝线之下顺食管长轴做长约2 cm 的切口, 将钉槽头放入食管腔内, 结扎紧荷包缝线, 距荷包缝线以下约0 .5 cm 处切断食管。在胃前壁切一长约3 cm 的小口, 吸净胃内容物后, 在胃底最高点预定吻合部位, 用国产26号吻合器行食管、胃主动脉弓上吻合。小心退出吻合器, 检查食管及胃的残端完整。将胃管放入胃内,缝合胃前壁切口, 浆肌层包埋，并加强缝合胃、食吻合口。
8、关胸：将胃置于食管床, 缝合纵隔胸膜3～4 针, 使之包埋于纵隔内,仔细检查胸、腹腔无出血、漏气后, 于腋中线第7、8肋间,安置32号胸腔闭式引流管，4针7号丝线缝合上下肋骨, 逐层关胸。
左肺下叶
1）患者全麻,双腔气管插管，右侧卧位,取左胸后外侧切口,经第5、6 肋间进入胸腔,切断第6肋后端。
2)探查病变：病变位于左肺下叶基底段，大小约2*2cm,质地稍软，胸膜无皱缩。
3）处理下肺静脉：将下叶向上牵拉, 用拉钩将膈肌向下压拉, 显露出下肺韧带,用电刀沿肺边缘由下向上切断韧带, 分别在前、后面剪开下肺静脉表面的纵隔胸膜, 显露下肺静脉上缘, 用食指在下叶支气管与下肺静脉之间钝性分离, 游离下肺静脉,下肺静脉干近心端套双7 号丝线，暂不结扎。
4）处理下叶背段动脉和基底段动脉：将下叶肺向后下牵拉,上叶肺压拉向前方, 剪开叶裂胸膜显露叶间动脉干,提起并剪开动脉外鞘,沿肺动脉干解剖游离下叶背段动脉和基底段动脉。动脉近心端分别用7号丝线结扎,拟切断处近、远端分别钳夹,切断后近心端4号丝线缝扎,
远端结扎。于上叶舌段动脉和下叶基底段动脉之间向前下分离一隧道, 然后将下叶肺向后牵拉,在上肺静脉与下肺静脉之间向肺裂分离,与肺裂间的隧道贯通,应用自动切割缝合器,切断斜裂上端。
5）结扎下肺静脉：下肺静脉干近心端双7号丝线结扎,拟切断处近、远端分别钳夹,切断后近心端及远心端分别缝扎。
6)处理下叶支气管：将下叶肺向外拉紧, 锐、钝结合游离下叶支气管, 在下叶支气管根部采用自动30闭合器闭合支气管残端。
7）清扫9组、11组、10组淋巴结
8）胸腔内倾注温生理盐水或蒸馏水, 请麻醉师加压胀肺(30 ～40cmH2 O),证实支气管残端无漏气。于腋中线7 肋间安置胸闭式引流管, 固定于胸壁。
9)关胸：检查肺动、静脉结扎、缝扎牢靠,肋间肺动、静脉及肋骨断端无出血,肺与胸壁粘连分离处无出血,清点纱布器械无误后, 缝合切口。
右肺上叶
1 )患者全麻, 双腔气管插管。左侧卧位, 取右胸后外侧切口, 经第5、6 肋间进入胸腔,切断第6 肋后端。
2）探查病变：病变位于，大小约2*2cm,质地稍软，胸膜皱缩。
3 )处理上肺静脉：将上叶向后、下牵拉, 于奇静脉下方切开纵隔胸膜, 向前在膈神经后方延至肺门前, 显露右上肺静脉; 向后在右迷走神经前方延至上叶支气管下缘，将上、中叶肺向后牵拉, 显露肺门前侧, 游离上肺静脉。下肺静脉干近心端套双7 号丝线，暂不结扎。
4）处理肺裂：于斜裂和水平裂相交处剪开叶间胸膜, 显露叶间肺动脉, 于上叶后段动脉和下叶背段动脉之间向后分离一隧道, 然后将上叶肺向前牵拉在肺门后面解剖, 在上叶支气管与中间支气管之间向前分离, 与肺裂间的隧道贯通,应用一次性切割吻合器缝合切断斜裂上端，显露肺门前方, 在上叶静脉与中叶静脉之间、肺动脉干的前面用血管钳向肺裂方向游离一隧道, 在水平裂与斜裂交接处、中叶动脉的上方穿出, 应用一次性切割吻合器缝合切断水平裂。5）处理肺动脉：将中叶肺向前拉压, 下叶背段向后拉压, 于斜裂和水平裂相交处显露叶间肺动脉并剪开动脉鞘,游离上叶后段动脉, 近心端7 号丝线结扎, 拟切断处近、远端分别钳夹, 切断后近心端4 号丝线缝扎, 远端结扎。将上叶向后、下牵拉, 在上叶支气管的前下方解剖尖、前
段动脉。尖、前段动脉近心端7 号丝线结扎, 拟切断处近、远端分别钳夹, 切断后近心端4 号丝线缝扎, 远端结扎。
6 )结扎上叶静脉：上肺静脉干近心端双7号丝线结扎,拟切断处近、远端分别钳夹,切断后近心端及远心端分别缝扎。
7）处理上叶支气管：在上叶支气管根部, 钳夹上叶支气管, 请麻醉师胀肺, 证实中、下叶肺膨胀不受影响。离右主支气管0 .5 cm 处采用自动缝合器闭合支气管残端。
8）清扫淋巴结：将下肺韧带切断, 至下肺静脉下缘，清扫7、8、9、10组淋巴结，游离奇静脉弓，清扫2、3、4组淋巴结
9）胸内倾注温生理盐水，请麻醉师加压胀肺(30 ～40cmH2 O) ,支气管残端无漏气,于锁骨中线外第2、3 肋间安置上胸闭式引流管, 腋后线7、8肋间安置下胸闭式引流管, 分别固定于胸壁。
10) 关胸检查肺动、静脉结扎、缝扎牢靠, 肋间肺动静脉及肋骨断端无出血, 仔细止血。清点纱布器械无误后, 缝合切口。
右肺中叶
1)患者全麻, 双腔气管插管。左侧卧位, 取右胸后外侧切口, 经第5、6 肋间进入胸腔,切断第6 肋后端。
2）探查病变：病变位于，大小约2*2cm,质地稍软，胸膜皱缩。
3 )处理中叶静脉：将上叶向后、下牵拉, 于奇静脉下方切开纵隔胸膜, 向前在膈神经后方延至肺门前, 显露右上肺静脉及中叶静脉; 向后在右迷走神经前方延至下叶支气管上缘，将上、中叶肺向后牵拉, 显露肺门前侧, 游离中叶静脉。下肺静脉干近心端套双7 号丝线，暂不结扎。
4）处理肺裂：于斜裂和水平裂相交处剪开叶间胸膜, 显露叶间肺动脉, 于上叶后段动脉和下叶背段动脉之间向后分离一隧道, 然后将上叶肺向前牵拉在肺门后面解剖, 在上叶支气管与中间支气管之间向前分离, 与肺裂间的隧道贯通,应用一次性切割吻合器缝合切断斜裂上端，显露肺门前方, 在上叶静脉与中叶静脉之间、肺动脉干的前面用血管钳向肺裂方向游离一隧道, 在水平裂与斜裂交接处、中叶动脉的上方穿出, 应用一次性切割吻合器缝合切断水平裂。5）处理肺动脉：将中叶拉向前方, 下叶向后下压拉, 在水平裂和斜裂相交处剪开，显露叶间肺动脉并剪开动脉鞘, 剪开动脉外鞘游离中叶动脉，近心端7 号丝线结扎, 拟切断处近、远端分别钳夹, 切断后近心端4 号丝线缝扎, 远端结扎。
6 )结扎中叶静脉：中叶静脉干近心端双7号丝线结扎,拟切断处近、远端分别钳夹,切断后近心端及远心端分别缝扎。
7）处理中叶支气管：提起中叶肺, 锐、钝结合游离中叶支气管, 在中叶支气管根部钳夹, 离中叶支气管下缘0 .5 cm 处切断中叶支气管移去病肺
8）清扫淋巴结：将下肺韧带切断, 至下肺静脉下缘，清扫7、8、9、10组淋巴结，游离奇静脉弓，清扫2、3、4组淋巴结
9）胸内倾注温生理盐水，请麻醉师加压胀肺(30 ～40cmH2 O) ,支气管残端无漏气,于腋后线7、8肋间安置下胸闭式引流管, 分别固定于胸壁。
10) 关胸检查肺动、静脉结扎、缝扎牢靠, 肋间肺动静脉及肋骨断端无出血, 仔细止血。清点纱布器械无误后, 缝合切口。
右肺下叶
1)患者全麻, 双腔气管插管。左侧卧位, 取右胸后外侧切口, 经第5、6 肋间进入胸腔,切断第6 肋后端。
2）探查病变：病变位于，大小约2*2cm,质地稍软，胸膜皱缩。
3 )处理下肺静脉：将下叶向上牵拉, 用拉钩将膈肌向下压拉, 显露出下肺韧带, 用电刀沿肺边缘由下向上切断韧带至下肺静脉下缘（沿途清扫8、9组淋巴结）, 分别在前、后面剪开肺下静脉表面的纵隔胸膜（前至中叶静脉平面，后至奇静脉弓平面）, 显露肺下静脉上缘, 用食指在下叶支气管与下肺静脉之间钝性分离, 游离下肺静脉,下肺静脉干近心端套双7 号丝线，暂不结扎。
4）处理肺裂：于斜裂和水平裂相交处剪开叶间胸膜, 显露叶间肺动脉, 于上叶后段动脉和下叶背段动脉之间向后分离一隧道, 然后将上叶肺向前牵拉在肺门后面解剖, 在上叶支气管与中间支气管之间向前分离, 与肺裂间的隧道贯通,应用一次性切割吻合器缝合切断斜裂上端，于中叶肺动脉和下叶基底段动脉之间向前下分离一隧道, 然后将下叶肺向后牵拉, 在上肺静脉与下肺静脉之间向肺裂分离, 与肺裂间的隧道贯通,一次性缝合切断斜裂下端。
5）处理肺动脉：将中叶向前牵拉, 下叶向下压拉, 于斜裂和水平裂相交处剪开叶间胸膜和叶间肺动脉鞘, 锐、钝结合解剖叶间肺动脉, 显露下叶背段动脉、基底段动脉和中叶动脉，下叶背段动脉、基底段动脉近心端7 号丝线结扎, 拟切断处近、远端分别钳夹, 切断后近心端4 号丝线缝扎, 远端结扎。
6 )结扎下肺静脉：下肺静脉干近心端双7号丝线结扎,拟切断处近、远端分别钳夹,切断后近心端及远心端分别缝扎。
7）处理下叶支气管：将下叶肺向外拉紧, 锐、钝结合游离下叶支气管, 在下叶支气管