《广州市职工生育保险就医确认申请表》

广州市职工生育保险就医确认申请表

单位名称（盖章）：填表日期：

注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。

2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。

3．经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿