电子病历书写时限质量控制

电子病历书写时限质量控制

(已传王工程师）

1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；

2、24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；

3、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

4、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

5、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

6、副主任医师查房记录应当于患者入院72小时内完成。

7、危重患者主治医师24小时内完成查房记录；副主任医师48小时完成查房记录。

8、入院前3天每日病程记录。

9、日常病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录1次。

10、日常病程记录对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次。

11、病危患者病程记录每天至少1次。

12、病重患者病程记录每2天至少1次。

13、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记。

14、交班记录由交班医师在交班前书写完成。

15、接班记录应当接班后24小时内完成。

16、转出记录由转出科室医师于患者转出科室前完成。

17、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

18、手术记录应当在术后24小时内完成。

17、术后首次病程记录术后即时完成。

19.术后3天手术医师或上级医师查房记录

20、阶段小结由经治医师每月（30天）对病情及诊疗情况总结1次。

21、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。

22、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

23、死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成。

24、常规会诊24小时；急会诊10分钟，并即刻完成会诊记录。

25、急诊留观72小时内。

26、麻醉前访视记录手术前24小时内。

27、麻醉后访视记录应当在术后24小时内完成。

医院病历质量管理办法.doc

医院病历质量管理办法 为贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》和《湖北省护理文书书写要求》，进一步强化病历质量管理，特修订我院病历质量管理办法。 第一部分医疗病历书写管理 一、门诊病历管理： 1、按《卫生部病历书写规范》要求书写门诊病历，病历缺项，每份扣发10元。门诊病历交病人保管；留观病人应写留观病历，每天有病情记录，留观期间存护办室，观察结束后交病人保管。未按规定每份扣发10元。 2、门诊医生应按《处方管理办法》开具合格处方，未按《处方管理办法》开具不合格处方的，每张处方扣10元。 二、现病历管理： 1、未按照《卫生部病历书写规范》及时书写入院录、首次病程录、病程记录、入院诊断及各种信息的每份扣10元；取消“简易病历”。 2、下病危通知的危重病人，无抢救记录的；诊断不清或疑难病症的无专业组或科内讨论的，须院内会诊未院内会诊的；二类以上手术无术前讨论的；手术无核查记录的；未及时书写手术记录的每份扣20元；

3、未按要求填写各类知情同意书，每份扣10元；缺知情同意书的每份扣50元。 4、临床诊疗管理规定： 以下各项若未按规定执行，每处扣20元 （1）未及时记录三级或上级查房的； （2）未及时书写阶段小结，转出、转入记录的； （3）未及时书写输血记录的；请会诊无会诊记录的（含院外会诊未经医务科审批的）； （4）未按诊疗常规进行辅助检查的； （5）疑似医院感染病例无细菌培养加药敏的； （6）未按照《病历书写规范》要求开具医嘱的； 以下各项若未按规定执行，每处扣50元 （1）从病人体内切下的固体标本未送检的； （2）重要器官切除、截肢、致残手术和新开展手术无请示报告的；（3）死亡病例未按规范进行死亡病例讨论的，或未按规定上报的；（4）属于医院内感染的病例24小时内未上报院感办的； 5、医技科室的各项检查报告单应由检查科室按规定逐项填写，字迹清楚、内容完整、签名正规，重要的阳性结果及超过紧急值的要及时通知临床科室。若出现报告单缺项，填写或报告不及时、内容不完整、专用术语描述不准确、签名不规范、无报告日期，每处扣10元；若出现报告单发错科室或造成丢失，每次扣20元；若出现错发报告，每次扣50元,引起不良后果导致医疗纠纷的，按相关规定处理。

2016电子病历书写的时限规定9.8

电子病历书写的时限规定 病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。在《病历书写基本规范（2010）》中，对不同的记录规定了严格的时限，需要临床医师严格遵守。其中对病历书写时限在23个方面作了明确的规定： （一）书写时限要求 一、入院记录 1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成（患者入院后24小时内完成）； 2、24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成； 3、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成； 二、首次病程记录 患者入院后8小时内完成。 三、上级医师查房记录 1、患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚ 2、患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。 3、主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次；对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 四、日常病程记录 1、对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。 2、病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。

病历书写质控管理目标

西安市第五医院2016年病历书写质控管理目标为提高病历质量,保障医疗安全,从源头防范医疗纠纷得发生,特制订病历书写质控管理目标。 一、病历质量控制与评价组织: 在病案管理委员会得基础上主要以质控科人员及临床科室质控医师组成: 李贵安、王爽、左红宁、陈鸿韵、龚雪莲、柴旭斌、张洁 余军杰、袁琳、刘焕、王健、刘丹、李晓明、张倩徐鹏刚、陈爱琳、成洁、徐阳、李震寰、刘新美 职责: 1、参与医院病历得质控及病历管理目标得制定。 2、负责本科室病历得质量控制工作。 3、传达医院病历质控得标准与要求,反馈对病案管理得意见与建议。 ４、定期参加例会以评价、研究、讨论病历质量管理中得问题、 二、总体目标 严格执行“住院病历质量控评价标准”,对运行病历文书及应归档得病历文书得甲级率达９0％以上,乙级率控制在１０％以内,丙级病历控制在零,严格控制21种单项否决得出现。 三、分项目标 (一)病历书写得时限性 １、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) ⑴首次病程记录在8小时内完成、

⑵主治医师首次查房记录48小时内完成。 ⑶抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。 ⑷术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 ⑸死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 ⑹入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于２４小时内完成。 ⑺手术记录由术者于术后2４小时内完成。 2、病程记录、上级医师查房间隔时间 ⑴对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟; ⑵对病重患者,至少２天记录一次; ⑶对病情稳定得患者,至少3天记录一次; ⑷主治医师日常查房间隔时间视病情与治疗情况而定,病人入院48小时,术前、术后至少记录一次上级医师查房记录; ⑸高级职称医师入院72ｈ内首次查房,平时每周至少一次、 (二)病历书写得完整性 1、病历中各种记录单或辅助检查报告单得完整; 2、各类医师得签字齐全; 3、病人各种同意书得签字; 4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载; 5、病历基本要求:入院记录四诊资料完整;首程及日常病程记录理法方药一致;用中药(饮片、成药、注射剂)应有中医辩证;急、危、重、

电子病历书写规范

电子病历基本规范 （征求意见稿） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。 第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使

用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设臵有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。 第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。 第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。 电子病历系统应严格设臵医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。 电子病历系统应设臵相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

病历书写质量管理制度

浦东新区光明中医医院 病历书写质量管理制度 一、病历书写及质量管理暂行规定 为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定： （一）基本要求 临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。 1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率＞95%。 2、病历管理职责范围： （1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。 （2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。 （3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。 （二）管理基本流程 1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。 2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。 3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。 4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。 5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。 （三）处罚细则：

凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩： 1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。 2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。 ３、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。 ４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。 ５、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。 二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) 1、首次病程记录在8小时内完成。 2、主治医师首次查房记录48小时内完成。 3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。 4，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。 7、手术记录由术者于术后24小时内完成。 三、病程记录、上级医师查房间隔时间 l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟； 2、对病重患者，至少2天记录一次； 3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次； 4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次； 5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录； 6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；

电子病历书写暂行规定

西安交通大学医学院第一附属医院 电子病历书写暂行规定 我院His二期系统运行后，为规范电子病历书写，保障医疗质量和安全，根据医疗文书管理方面的相关规定和要求，制定我院电子病历书写暂行规定如下： 一、总体要求： 1、为便于管理，目前我院仅限于本院医师有权进入HIS二期系统，进修医师、研究生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等工作，上级医师必须对相关医疗文书审核签字。 2、电子病历运行后，要求每位医师要高度重视病历书写，严格审核，避免拷贝错误，确保每一份病历质量都能达标。 3、我院目前建立有大内科、大外科、神经科、产科、新生儿、中医科、康复中心、精神科等病历书写格式模板，格式模板不允许私自创建或更改，以保证全院病历格式的统一。 4、各科室对本专业常见病书写内容应建立科室统一标准的模版组套。以方便医师参考。 5、打印纸张一律采用A4规格。 6、鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确，我院要求凡涉及签名的项目，除电脑打印签名外，医师必须还应手写签名。 7、凡手写内容一律要求使用兰黑墨水笔书写（包括住院证）。 二、具体书写要求： （一）、医嘱书写要求：

1、电子医嘱格式必须符合医嘱书写规范。 2、医嘱必须在护士审核后方可打印，原则上为写满一页打印一页。特殊需要时，医嘱一页未写满时可进行打印。 3、打印出的医嘱单医生、护士应及时手写签名（如当事护士不在班，统一由护士长签名），签名的位置在机打名字的下面。不能用“、、、”代替签名。 （二）、入院记录（住院病历）书写要求： 1、要求在规定的时限内完成，并及时打印。（神经内科、神经外科此项目共计6页，准许正反两面打印，要求顺序正确）。 2、一般项目必须填写完整。 3、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、传染病史等符合书写规范。 4、女性患者的月经史书写统一格式：举例13/4-6/28/50（2005.7.25），13表示初潮年龄，4-6表示经期，28表示周期，50表示绝经年龄（针对绝经妇女），（2005.7.25）表示末次月经日期（针对未绝经妇女）。 5、体格检查、专科检查符合书写规范，不漏项。 6、辅助检查要求书写检查日期、检查医院、检查结果。 7、入院诊断和初步诊断一致时，只填写初步诊断，如果不一致，可在右下方框内输入入院诊断，如果有修正诊断，可在左下方框内输入修正诊断。诊断名称要尽量符合国际标准疾病分类（ICD-10）的要求，以便准确编码。

电子病历时间质控点

电子病历医生书写部分质控点 （一）时间质控点： 1、超时质控点： （1）入院记录/再（多）次入院记录/ -入院时间>24小时； （2）24小时内入出院记录（医嘱上出院时间）＞24小时 /24小时内死亡记录（医嘱上死亡时间）＞24小时 （3）首次病程记录书写时间-入院时间>8小时； （4）抢救记录书写时间-以抢救时间为准>6小时； （5）上级医师（包括主治医师、副主任医师、主任医师）第一次查房记录时间-入院时间>48小时； （6）开具“病危”医嘱后，停病危、转科、出院、死亡后，需在6小时内完成抢救或病程记录； （7）转出记录：由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）； （8）转入记录：由转入科室医师书写，书写时间-医嘱上转科时间＞24小时； （9）出院记录：医嘱上出院时间＞24小时； （10）死亡记录：医嘱上死亡时间（具体到分钟）＞24小时； （11）上级医师查房要求：（包括主治医师、副主任医师、主任医师）：主（副主）任医师每周查房记录不少于1次；病危患者＞1天；病重患者＞2天； （12）日常病程记录要求：病危患者病程记录＞1天；病重患者病程记录＞2天；病情稳定患者病程记录＞3天；

（13）对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师以及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录； （14）病危患者每天需有主（副主）任医师查房记录； （15）病人医嘱有“自动出院”需书写《谈话记录》或《自动出院或转院告知书》； （16）死亡病例讨论记录完成时间—按医嘱死亡时间>7天； （17）疑难病例讨论记录需在讨论后24小时内完成；（临时医嘱下“疑难病例讨论”，并以此时间为准）； （19）交班记录书写时间由交班医师在交班前完成，（取具体时间）； （20）接班记录书写时间（取具体时间）>24小时； （21）出院记录书写时间，按首页上出院时间>24小时； （22）死亡记录书写时间，按医嘱上死亡时间>24小时； （23）死亡病例讨论书写时间，按医嘱上死亡时间>168小时（一周）； （24）手术记录书写时间，按手术时间>24小时（手术时间以手术记录中手术时间为准）； （29）术前一日有术者查看病人记录； （30）病程记录时间间隔超过72小时。 2、记录连续性质控 （1）新入院病人没有连续记录病程记录三天； （2）手术后病人没有连续记录病程记录三天； （3）一级护理病人超过24小时没有记录； （4）病危病人超过24小时没有病程记录；

病历质量控制制度

病历质量控制制度 一、病历记录应用钢笔，黑色签字笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁。医师应签全名。 二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 三、门诊病历书写要求： (一)病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、电话号码、工作单位或住所应由门诊病历出售人员或就诊者填写完全。主诉、现病史、既往史、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、精神检查，诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。 (二)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。 (三)每次就诊检查，均应填写具体日期。 (四)请求他科会诊，应将请求会诊的目的及本科初步意见在病历上书写清楚。 (五)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签字。 (六)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。 (七)各种有较严重不良后果的药物，必须征得病人的知情同意，并签字。 (八)医保、特种病历按相关特殊要求执行。

四、住院病历书写要求： (一)新入院病员必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。 (二)书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。 (三)病历由实习医师书写，须经上级医师审查签字，并做必要的补充修改，并由有资格证书的医生另写首次病程录。如无实习医师时则由住院医师书写病历。主治医师应审查、修正并签字。 (四)再次入院者应书写再次入院病历。 (五)病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 (六)病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果，凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录应按下列要求及时记载：新病人及一级护理病人每天记录一次；二级护理病人2-3天记录一次；长期住院及三级护理病人4-5天记录一次；重危病员、抢救病员和骤然恶化病员应随时记录。对于新入院的病人在入院后72小时内，经管医师应就病人的初步诊断、目前治疗、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等与病人或病人家属谈话、记录和医患双方签字。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并

病历书写规范管理制度

病历书写规范及管理制度病历书写规范(按照2010版要求书写) 病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院"四级"病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系: 1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

病历环节质量管理方案

临床科室病历环节质量管理实施方案 为了进一步加强医疗质量管理，特别是加强病历环节质量，强化临床诊疗规范，降低医疗风险，保障医疗安全，提高医疗水平，为患者提供更优质的服务，根据《四川省住院病历质量评分标准》，特制定本方案。 一、组织管理 成立医院病历环节质量管理小组 组长：副院长 副组长：医务科科长 质控部主任 工作职责与工作内容： 1、管理小组负责对全院临床科室运行病历质量进行督导检查，并对发现的问题做出整改和奖惩决定，管理小组办公室设在质控部，办公室主任由某某担任。 2、各临床科室成立相应病历环节质量管理小组，组长为科室主任，成员应包括医疗组长、质控员、护士长。科主任为科室医疗质量负责人，科主任、质控员负责对本科室运行病历进行日常监控，各科室必须严格按照《四川省住院病历质量评分标准》对运行病历进行逐项自查，发现问题及时整改。 3、质控部、医务科、护理部负责院级层面的病历书写培训，科室病历环节质量管理小组负责做好科室内病历书写二级培训。 二、总体要求： 1、为便于管理，目前我院仅限于本院医师有权进入电子病历系统，进修医师、研究生、规培生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等工作，上级医师必须对相关医疗文书要进行审核签字。 2、要求每位医师要高度重视病历书写，严格审核，避免拷贝、粘贴错误，确保病历质量。 3、全院病历模板格式不得私自创建或更改，保证全院病历格式的统一。 4、各科室应建立本专业常见病的标准电子病历模版，以规范医师书写。 5、打印纸张一律采用A4规格。 6、鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确，我院要求凡涉及签名的项目，医师必须手写签名。 7、凡手写内容一律要求使用蓝黑墨水笔书写（包括住院证签名）。 三、医嘱单、体温单打印及签字要求： 1、电子医嘱格式必须符合医嘱书写规范，医嘱单在患者出院后统一打印，体温单满页后及时打印。 2、打印出的医嘱应由开具医嘱的医生、执行医嘱的护士及时手写签名。 四、病历书写、打印要求 1、入院记录要求在24小时内完成，并及时打印，打印字迹必须清晰。入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属及时签字予以确认， 2、一般项目必须填写完整。 3、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、传染病史等符合书写规范。 4、女性患者的月经史书写按照医院模板统一格式书写 5、体格检查、专科检查符合书写规范，不漏项。 6、辅助检查要求书写检查日期、检查医院、检查结果。 7、如入院后诊断与初步诊断不一致，应在初步诊断下方书写修正诊断或补充诊断，并及时

电子病历基本规范2017版

电子病历基本规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作 需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线 帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地 方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作； （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程； （三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； （四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力； （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医 病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，

病历书写规范及病历管理制度

病历书写规范及病历管理制度 病历书写规范（按照2010版要求书写） 病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。 三级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、质控员（主治医师以上职 称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质 量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成， 负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查 评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任 心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负 责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项 要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历 书写知识及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手 术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检

查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录 内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由 术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5 分钟内查看并处理患者，首次病程记录应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束 后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师 查房记录，一般患者每周应有至少2次主任医师（或副主 任医师）查房记录，并加以注明。 4、病危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至 少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录 一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病 历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗 依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死 亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报 病案室登记备案。 五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等， 复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。

2017年病历书写质控管理目标

病历书写质控管理目标 为了提高医疗质量，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生，特制订病历书写质控管理的目标。 一、总体目标 严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零，乙级病历控制在10%以下。 二、分项目标 （一）病历书写的时限性 1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) ○1首次病程记录在8小时内完成。 ○2主治医师首次查房记录48小时内完成。 ○3抢救记录在抢救结束后6小时内据实补齐。 ○4术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 ○5死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 ○6入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。 ○7手术记录由术者于术后24小时内完成。 2、病程记录、上级医师查房间隔时间 ○1对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟； ○2对病重患者，至少2天记录一次； ○3对病情稳定的患者，至少3天记录一次； ○4对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次； ○5新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师

查房记录； ○6主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定； ○7高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。 （二）病历书写的完整性 1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整； 2、各类医师的签字齐全； 3、病人各种同意书的签字； 4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载； （三）法律法规规定的要求 1、拒绝出现不合法的修改记录 2、严禁医师代签字 山东良庄矿业有限公司医院 2017年1月

病历书写质控管理持续改进

病历书写质控管理持续改进措施 一、建立科学合理的组织机构 建立三级病历质量管理体系。第一级：科室质控小组负责本科病历质量全面管理。第二级：医院病案质控小组，医务科主任任组长并任命成员。第三级：病历质量管理委员会，分管院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。 二、明确各级质控组织的职能 科室各质量管理小组对本科所有病历进行考核，科主任负责所有出科病历的质量审查签字。 医院病历质控小组每月不定期对各科运行病历进行跟踪考核，当场进行反馈整改，并列入月考评。 医院每月由副主任医师及以上职称人员定期抽查出院病历进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。 病历质量管理委员会每季度召开会议，对出现的问题进行整改，并提出下季度的工作重点。 三、明确病历质控内容及标准 按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。 明确检查标准的法律依据：

1、《中医病历书写基本规范》 2、《中医住院病历书写质量评估标准》 3、《医疗机构病历管理规定》 4、《中华人民共和国执业医师法》 5、《医疗机构管理条例》 6、《医疗事故处理条例》把握检查的重点和难点，立足工作实际、突出医院特色，充分结合本医院的实际情况确定标准。 1 .检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度； 2. 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况； 3. 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录。 四、建立合理的质控流程 合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。 医院病历质控小组制定实施病历质控标准实施方案，制定当月检查计划。 五、明确评价奖惩措施 1、病历分级标准 2、病历奖惩标准 六、及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。 （1）建立科学合理的反馈表，内容包括所属科室、主管医生、病历号、病历缺陷。 （2）发现的问题现场反馈，每月以简报形式下发各个科室。

病历质量持续改进管理及奖惩办法

病历质量持续改进管理及奖惩办法 根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》2010版、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准等相关法规，规范病历书写，建立病历质量监控组织，强化病历质量管理，完善病历质量流程，持续改进病历质量，特制定我院病历质量持续改进管理及奖惩办法。 一、病历质量组织管理 1、病案三级质控组织： 第一级：各科室成立病历质量管理小组，科主任任组长、护士长、质控医师、质控护士、住院总为成员。负责出科前的全部病历质控工作，每月由科主任负责召开一次病历质量管理小组例会，解决本科病历质量问题并有记录，以备后查, 从及时性、真实性、完整性、规范性四方面对病案质量监控。第二级：病案管理办公室设置病历质检组，主任任组长，由主任指定相关专业人员为质检成员，主要负责归档病案每月及时性、完整性、规范性检查（抽查归档病案20—30%）及奖惩工作，检查合格的病案归档上架, 不合格病案通知责任科室及时整改。第三级：院病案管理委员会（下设质控中心专家督导组）和医务部负责每季（抽查归档病案和运行病历及门诊病历10%）对全院病历质量管理各环节监督检查、执行奖惩。 2、建立院、科二级病历质控员队伍： 院病案管理委员会下设质控中心，质控中心由病案专家督导组成员、病案管理办公室病案质检组成员、各住院科室病历质控员（以上报病案管理办公室为准）组成，形成院、科二级病历质量质控员队伍。强化全院病案基础、环节、终末质量管理和质控。 二、强化病历质量管理和质控： 1、病案质控目的: 按卫生部2010版《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准，通过每月、每季定量抽查全院归档病案、运行病历及门诊病历，强化病历质量管理，持续改进病历质量，确保病案书写记录的及时性、完整性、整洁性、真实性、规范性、科学性。 2、病案质控目标： （1）病案甲级率大于90%，无丙级病案； （2）出院病案3个工作日归档率≥95%，出院病案7天归档率100%。 3、病案质控检查方法： （1）病案质量检查标准以卫生部制定的（2010年版）《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》为评价标准。

医院病历书写质控管理制度

病历书写质控管理制度 一、监控组织 （一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责： 1．负责确立病历质量管理目标； 2．对全院病历质量进行全程监控； 3．对重大病历质量问题进行研究处理； 4．病历质量进行督促检查并提出改进意见； （二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。主要职责： 1．确立本科室病历质量管理目标 2．对本科室病历质量进行全程监控 3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见 二、病历书写规范 （一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）的有关要求。 （二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017]8号）文件的相关要求。 三、病历质量控制标准 执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）中的住院病历质量

评价标准。 四、病历质量控制范围： 包括：运行病历、终末病历。 五、病历质量全程监控流程 （一）基础教育质量控制 1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。 2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。 （二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。 1．严格执行三级医师负责制。 （1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）要求书写病历。 （2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。 （3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。 2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写

电子病历质控制度

住院电子病历质控制度 一、住院电子病历质控方法及过程 医院将PDCA循环法应用于电子病历环节质控中，按照质量管理工作计划，认真组织实施。医院设置专（兼）职电子病历质控人员，质控人员在质控过程中对发现的一些细小问题，通过软件信息窗口反馈给主管医生，要求主管医生及时改正；同时，质控人员将缺陷信息登记备案。对一些共性问题或违反原则的问题，专职质控人员每星期以“病历质量管理持续改进目标责任书” 的形式及时呈报给医务科，由医务科将缺陷信息反馈给相应科室，并督促科室整改。如此循环往复，不断加强医疗病历质量管理。所有运行病历缺陷将与科室绩效奖金挂钩。 二、住院电子病历环节质控重点 环节质控即实时监测病历运行情况，包括“病历书写时限监控、 病历书写内容质控，以及重点病人监控等”。 （一）病历书写时限质控：《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）对病历书写时限有明确规定（详见附件），及时书写病历是基本要求。病历书写不及时完成，病历内涵质量无从谈起。 （二）病历病人监控：本院床位多，质控医师少，结合运行病历的特点，为保障医疗安全，每日抽查重点病历，选择“死亡病历、医嘱病危病重病历、诊断疑难病历、纠纷病历、出现并发症病历、再次手术病历、住院时间长或花费多的病历”作为质控重点。评分标准参照《重庆市住院病历质量检查评分表（2013）》。 （三）病历书写内容质控：

1、领会《医疗机构病历管理规定》的精神，入院记录、手术记录、出 院记录、知情同意书等是病历的客观记录部分，患方或医疗保险机构可以申请复印，因此，需强调对病历客观记录部分的质控。 2、依据疾病的发展阶段不同，遵循重点质控原则，把握病历内涵质量的质控：⑴若疾病诊断尚未明确，质控重点关注在病史是否详细、查体是否完整、辅助检查是否及时，上级医师查房是否有诊断、分析；⑵若疾病诊断明确，质控重点关注治疗是否合理，用药后对病情的观察是否仔细、准确；⑶手术病历的质控重点在围手术期；⑷对疑难、危重病例，质控重点在于检查医疗制度的落实情况；⑸重要化验结果是否分析，重要病情变化是否与患方沟通并记录、病历是否有明显错误复制等环节质控重点。 3、重点质控病历书写能力不足、常出问题，以及病历书写经常不及时的医师；同理，某科室出现阶段性病历质量下滑，科室将被列入阶段性重点质控对象。 三、住院电子病历质控管理要求 （一）病历书写时限监控 正常时限监控（详见附件）。 （二）医师系统权限改变： 1、凡医师本人签名确认完成的医疗文书，均不能再修改，但可被有权限的上级医生修改，修改痕迹保留。上级医生修改的文件带有标记，限 制文件修改和删除。 2、临床医师将不能修改各医疗文书的记录时间

病历书写质控管理持续改进措施

病历书写质控管理制度及持续改进措施 一、重要性 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。 （一）病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标。 （二）病历书写的作用 是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质

量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 （三）病历书写质控的现状 1、应重点强调的内容： ○1付费的凭证； ○2自我保护的工具； ○3法庭上的证据。 2、质控不良造成的后果： ○1重视形式，忽视内涵； ○2重视签字，忽视沟通； ○3重视计费，忽视记录； ○4重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式。 3、病历质量有不同的认识：○1病人眼中的病历质量；○2医生眼中的病历质量；○3医保眼中的病历质量；○4律师眼中的病历质量；○5质量管理者眼中的病历质量。 要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同认识。 4、目前本院病历质控工作中存在的问题： ○1评价标准不统一，格式不规范； ○2医院、科室领导重视不够； ○3病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差； ○4培训教育方法简单。人员更替频繁；

电子病历书写要求规范

电子病历书写规范 依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。一．病历纸规范 纸张尺寸：A4 页面设置： ⑴ 页边距：上：3cm 下：2.5 cm 左：1.5cm 右：1.5 cm ⑵ 装订位置：左装订线：1cm ⑶ 页眉：1.5 cm 页脚：2.0 cm 正文字体及字号：仿宋，4 号，行间距：1.5 倍行距。 标题名称： “入院病历”“、入院记录”“、病程记录”“、手术记录”等标题:宋体， 三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2 字节。眉栏（，科别，床号，住院号，ID 号）：宋体，五号，行间距单倍行距 项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距 24 磅。首行缩进2。 页脚：“济南军区91 医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体， 5 号字。 二．病历首页

患者转出或出院时，由经治医师重新查阅，完成所有内容填写后，保存提交。 三．入院病历 (1) 一般项目 以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空 注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。 (2) 主诉

主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间 (时间短者 如急腹症应注明小时数)来描述，如“持续发热6 天，全身红色斑丘疹3 天”。不宜用诊断或检验结果代替症状。主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1 年，柏油样黑便1 天”；“尿频、尿急3小时”。 (3) 现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。 (4) 过去史一般健康状况：健康或虚弱。急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。 曾否预防接种：其种类及最近一次接种的日期。按系统询问有关疾病：包括眼、耳、鼻、咽、喉、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、神经精神系统及运动系统，有无外伤、手术、中毒及药物等过敏史等。过敏药物名称加黑，加字符边框，打印后用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏，写为“对青霉素过 敏”。 （5）个人史 出生地及经历地：特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源（如有无血吸虫病疫水接触