膀胱癌诊断治疗指南(一)
膀胱癌诊断治疗指南（一）
２007
一、前言
膀胱癌是我国临床上最常见的肿瘤之一,是一种直接威胁患者生存的疾病。目前对膀胱癌的诊断、治疗等诸多方面尚缺乏比较统一的标准，有必要对膀胱癌的临床诊疗行为进行规范。为了进一步统一膀胱癌诊断和治疗方法的选择,以利于对膀胱癌不同治疗方式的疗效判定以及与各地区膀胱癌诊疗结果的比较，提高我国膀胱癌的诊断治疗水平,中华医学会泌尿外科学分会组织有关专家组成编写组，在分会委员会的直接领导与组织下,以国内外循证医学资料为依据，参考《吴阶平泌尿外科学》、Ｃampbｅll’ｓUrology和欧洲泌尿外科学会（ＥAU）、美国泌尿外科学会(AＵA）、美国国立综合癌症网络（NCCN)等相关膀胱癌诊断治疗指南,结合国内临床实际,经过反复研讨，编写完成了中国《膀胱癌诊断治疗指南》(征求意见稿),以便为我国不同医疗条件下泌尿外科医师选择合理的膀胱癌诊断方法与治疗手段提供相应有益的指导。
在《膀胱癌诊断治疗指南》编写过程中，通过PUBMED医学检索网、中华医学期刊网等对膀胱癌诊断治疗相关论文特别是近１0~15年间的文献进行了检索。根据论文可信度的评价,最后《膀胱癌诊断治疗指南》中共引用３42条文献,其中由我国学者在国内或国际学术期刊中发表的论文共4１条。
二、膀胱癌的流行病学和病因学
（一)流行病学
1．发病率和死亡率世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位，在男性排名第六位,女性排在第十位之后[１]。在美国,膀胱癌发病率居男性恶性肿瘤的第四位,位列前列腺癌、肺癌和结肠癌之后，在女性恶性肿瘤位居第九位[２］。2002年世界膀胱癌年龄标准化发病率男性为10．1/10万,女性为2．5/1０万,年龄标准化死亡率男性为４/1０万，女性为1.1/10万。美国男性膀胱癌发病率为24.１/1０万,女性为6.４／10万[10。美国癌症协会预测20０6年美国膀胱癌新发病例数为61 ４2０例(男4469０例,女16730例)，死亡病例数为1３060例(男８990例，女4 070例）[2]。
在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位,女性排在第十二位以后[3],发病率远低于西方国家。2002年我国膀胱癌年龄标准化发病率男性为3．8／1０万,女性为1.４/10万［1]。近年来，我国部分城市肿瘤发病率报告显示膀胱癌发病率有增高趋势[4-6]。膀胱癌男
性发病率为女性的3～4倍。而对分级相同的膀胱癌，女性的预后比男性差[７]。男性膀胱癌发病率高于女性不能完全解释为吸烟习惯和职业因素,性激素亦可能是导致这一结果的重要原因之一[8,9]。
膀胱癌可发生于任何年龄,甚至于儿童。但是主要发病年龄为中年以后,并且其发病率随年龄增长而增加［10]。美国39岁以下男性膀胱癌发病率为0．0２%，女性为0．01％；40~5９岁男性为0．4%,女性为0.12%;６0~69岁男性为0.93％，女性为0.25％；而７０岁以上老年男性发病率为3．３5%,女性为０.96％。
种族对膀胱癌发病的影响迄今还没有确定。美国黑人膀胱癌发病危险率为美国白人的一半,但是其总体生存率却更差，而美国白人发病率高于美国黑人仅局限于非肌层浸润性肿瘤，而肌层浸润性膀胱癌的发病危险率却相似[11]。
由于对低级别肿瘤认识不同,不同国家报道的膀胱癌发病率存在差异,这使不同地域间发病率的比较非常困难。不同人群的膀胱癌组织类型不同，在美国及大多数国家中，以移行细胞癌为主,占膀胱癌的9０％以上，而埃及则以鳞状细胞癌为主,约占膀胱癌的７5％[12］。
2．自然病程大部分膀胱癌患者确诊时处于分化良好或中等分化的非肌层浸润性膀胱癌，其中约１0%的患者最终发展为肌层浸润性膀胱癌或转移性膀胱癌[13]。膀胱癌的大小、数目、分期与分级与其进展密切相关,尤其是分期与分级，低分期低分级肿瘤发生疾病进展的风险低于高分期高分级肿瘤。总体上说,T１期膀胱癌发生肌层浸润的风险(18％)是T a期膀胱癌(9%）的2倍。但膀胱癌的病理分级可能是更为重要的预测因子。研究发现：G1级膀胱癌出现进展的风险（6％)仅为G3级膀胱癌(30%)的1／5[14]。一组长达20年的随访资料发现，G３级膀胱癌出现疾病进展风险更高，TａG1膀胱癌为14%，而T１Ｇ3则高达45％,但是其复发的风险却相同，约为５0%[1５］。
Ｌａｍm[１6]副将原位癌分为３型。Ⅰ型没有侵袭性,单一病灶，为疾病的早期阶段。Ⅱ型为多病灶，可引起膀胱刺激症状。Ⅲ型合并一个或多个其他膀胱癌,会增加肿瘤复发、进展及死亡的风险［17]。经尿道切除的Ⅱ型原位癌发生疾病进展的风险约54%,膀胱灌注化疗可降低其进展风险至3０％~５2％,而BＣG膀胱灌注可以将上述风险降至30%以下[16]。
(二)致病的危险因素与病因学
膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程,既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素,约３0%～50％的膀胱癌由吸烟引起，吸烟可使膀胱癌危险率增加2～４倍，其危险率与吸烟强度和时间成正比[18，1９]。另一重要的致病危险因素为长