不良事件原因分析图(鱼骨图)

2016年不良事件原因分析图

图1 用药错误原因分析鱼骨图

加床与病房内的床号共用呼叫器 护理人力资源不足

警示教育不够

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操作不带执行单

护士思想不够重视

实习护士单独操作

未严格执行操作规范 薄弱环节督导不到位 护士违反操作规程 未严格执行查对制度

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图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图

健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） %

未做好病区管理

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图3 发生压疮原因分析鱼骨图

预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)

交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位