外周神经阻滞后的神经损伤

外周神经阻滞后的神经损伤-最佳行医与医疗法律保护方略

“无论是什么原因(如与麻醉、外科手术或病人相关的)，外周神经阻滞(PNBs)导致严重或永久神经损伤的风险极低。操作固有的风险, 术前应该明确地与患者讲明。

事实上, 将这种现象定义为术后神经症状(PONS)或围术期神经损伤(PNI) 可能会更有助于术语标准化。尽管最近法国的一项多中心网络调查结果显示：在病人出院时，超声引导下的腋路臂丛神经阻滞神经损伤率很低，仅为0.0037%。但神经永久损伤，定义为手术操作后神经异常持续12个月或以上，其发生率一直维持在0.029%到0.2%之间。”

2009年在澳大利亚和新西兰进行的一项涉及7000多例外周神经阻滞的前瞻性病例分析显示：确诊术后神经症状后,其发生原因与麻醉无关的可能性是与神经阻滞麻醉相关的9倍多。从另一方面来说,骨科和麻醉文献中记载, 不管有没有联合区域阻滞，肩关节镜术后短暂神经症状发生率高得惊人。在术后第一周内的PONs发生率高达16%至30%，这些病例大多数涉及轻微感觉异常和感觉迟钝。

仅仅在全麻下行全肩关节置换术时围术期神经损伤发生率为4%，提示外科手术本身是一个固有的独立风险因素。尽管外科技术在不断进步，但随着时间的推移这个神经并发症数据并没有明显变化。

来自美国梅奥诊所1993年到2007年的最新临床数据库资料显示：全麻中围术期神经损伤率为3.7%。与此相反，接受了单次注射的肌间沟臂丛神经阻滞(ISB)的患者围术期神经损伤率为1.7%。接受ISB的患者显著降低了PNI的机率（比值比为0.47）。在本研究中患者的性别和手术时间的长短与PNI风险无关。

超过97%的PNI患者在手术操作后的两年半内完全或部分恢复，其中71%患者完全恢复。值得注意的是，在接受ISB的联合麻醉患者与仅仅接受全身麻醉的患者之间，PNI的整体恢复状况没有差别。

并非所有手术的PNI发病率相同，除了外周神经阻滞和区域麻醉的影响外，这种神经损伤率的差异可能是由于不同手术的特定风险所致。同一医院的三类病种数据库资料显示PNI的发生率分别为：全肩关节置换术后2.2%，全膝关节置换术后0.79%，及全髋关节置换术后0.72% (如图)。

下列各种手术操作后的神经损伤发生率：

肩关节镜术：无论是否有外周神经区域阻滞，术后7天：16%~30%全肩关节置换术：2.2%单次注射的肌间沟臂丛神经阻滞：1.7%全膝关节置换术：0.79% 全髋关节置换术：0.72%出院时超声引导下的腋神经阻滞：0.0037% .在上述手术中，区域麻醉并非导致PNI的独立危险因素；事实上，在全肩关节置换术中，采用区域麻醉反而降低了PNI的风险。

降低医疗诉讼风险的策略：

在准备做神经阻滞之前，特别是对既往有神经损伤的病人，我建议重点采集患者即将接受神经阻滞肢体的既往史和现病史，确定该患肢是否存在感觉异常、感觉迟钝、或者疼痛。这也将有助于进行一个快速、有针对性的感觉和运动神经功能检查。许多患者既往即存在病变；不幸的是，直到术后我们才开始留心和意识到这些病变的存在。

在阻滞过程中应慎用镇静剂，以防局麻药注射期间掩盖了感觉异常、感觉迟钝、或疼痛症状。参考美国区域麻醉和疼痛医学会（ASRA）对于区域麻醉并发症的实践指南14。需要注意的是，医疗事故原告律师最爱采用的策略就是认为患者在收到任何剂量的镇静剂后，将不太可能在局麻药注射时主诉疼痛或感觉异常15。

我建议在整个神经阻滞过程中，与病人保持有意义的语言交流并记录在病历中。

对于临床监护，管理法规，计费和医疗法律来说，神经阻滞病历记录都至关重要。美国区域麻醉和疼痛医学会（ASRA）发表了推荐的外周神经阻滞病历记录模板。在我审阅的有潜在医疗法律纠纷危险的案例中，很多的神经阻滞病历记录很不完善表1是一个神经阻滞记录的例子。这个问题可以通过引进电子麻醉病历予以纠正，这可以让你

创建任何一种神经阻滞记录的模板，从而记录每一种神经阻滞特定的的详细信息。

表1.神经阻滞的表格模板一个阻滞模板的例子应该包括以下项目：

?阻滞之前重点的神经系统检查?术前暂停（患者和阻滞位置的识别和鉴定，知情同意书的确认）

?阻滞期间患者的意识水平?皮肤的消毒，铺巾，所采用的穿刺针类型，在注射前距离目标的深度。如果是留置导管，标记距离皮肤的置管深度

?超声和/或神经刺激仪，以及最小阈值电流

?有无感觉异常或疼痛。如果存在感觉异常，有无立即消失？

?注射阻力存在与否。是否监测压力？如果存在阻力，是否重新定位穿刺针？

?回抽是否有血

?局部麻醉剂的浓度和剂量

?辅助药（神经周围注射，静脉注射，肌肉注射），包括总剂量和无防腐剂的说明文件?阻滞的成功（完全，部分，还没有评估，失败）

?补充阻滞（是或否）

?注射前后的超声图像截图和储存

PNB的病人出院回家时，应收到一份有关如何照顾无知觉的肢体和如何预防损伤的书面说明。采用单次注射神经阻滞的患者次日应接受电话回访：阻滞是否完全恢复？如果症状持续存在，持续回访并记录直到症状消失。任何存在持续性运动无力超出正常预期恢复时间的患者, 应立即去诊所接受检查，如有可能，进行神经内科会诊。

在处理短期间隔内(例如3个月或更短)需再次行外科手术和神经阻滞的患者时，应特别警惕。首次神经损伤可能以亚临床症状存在，当二次损伤（无论是在远端或近端），未必与你的神经阻滞有关，但可能引发术后临床表现。这种现象被称为神经损伤的双重卡压理论。

我们如何做才能预防神经损伤？

超声引导下的神经阻滞技术具有许多优点，包括操作时间缩短，阻滞起效加快，降低了药物用量，减少了血管穿刺的次数，最新的研究还证明局麻药全身中毒的发生率减少（相对风险降低了65％）。虽然超声引导下的神经阻滞技术有上述许多优点，但并没有充分的证据证明该技术能降低神经系统并发症的发生率。同理，亦没有证据表明神经刺激仪技术较寻找异感技术的神经系统并发症的发生率低。

许多文献质疑神经刺激技术的敏感性和特异性。研究表明，在锁骨上及腋路臂丛神经阻滞时，超声观察到神经内注射（定义为神经直径的横截面扩张，但不一定在束内）频繁发生，但不一定导致神经损伤。在没有神经并发症的2个系列案例报告中，即使经验丰富的区域麻醉医师在超声引导下进行神经阻滞（不存在异感）时，在上下肢阻滞中也会有约17％神经内注射意外发生（定义为神经直径的横截面扩张）。有关神经内注射的争论从未停止过：比如神经内注射是否可预防，这些注射是在神经外膜下或神经外膜以外结缔组织构成的包膜下（即神经旁膜以下），他们是否不可避免地导致伤害。因为目前超声探头技术的分辨率有限，以及很难保持阻滞针尖总是在超声束平面中的事实，所以很难区别筋膜下、神经外膜下或神经束内注射。虽然阻滞过程顺利，未出现疼痛或感觉异常，但回顾了肌间沟臂丛神经阻滞中显示神经内注射的视频片段后，即使训练非常有素的区域麻醉专家事后也会意识到他们可能造成了PNI。

现在对肌间沟臂丛神经阻滞的观点是局麻药应打在远离神经，而不是围绕神经的位置。我们应该考虑保持有效的阻滞效果时，离神经丛最大有效距离的思路，采用神经丛旁注射法而不是神经丛内注射法。一个保守的局麻技术是以水分离的方法进针，并联合神经刺激器（无数据支持）和使用较低剂量和体积的麻醉药。注射仅仅0.5毫升的试验剂量局麻药，通过观察超声下增大的神经内直径，是证明穿刺针是否在神经内的敏

感指标。因此操作者在注射剩余剂量的局麻药之前，有机会拔出或者调整针头到神经外的位置。注射压力监测是一种新方法。最近有研究显示，当开启压大于15磅/英寸时，其检测针与臂丛根部神经接触的敏感性可达到97％。目前，注射压力监测的主要价值可能在于它的阴性预测值：在注射前，低的开启压力作为排除针与神经在神经外膜或者神经外膜下接触，这种接触可能在注射之前导致神经损伤。虽然留置导管比单次注射似乎更容易造成神经损伤，但多个大系列、案例研究和荟萃分析结果均显示情况并非如此。使用辅助药是为了提高阻滞的质量、持续时间或安全性。有了PNB导管连续输注，可能除了继发阻滞失败后再次经导管注射和用肾上腺素作为血管内注射的标识之外，使用辅助药没有任何其他适应症。对于非β受体阻断的患者，浓度为1：200000至1：400000的肾上腺素可用于血管内注射的标识，以防注入全剂量的麻药以及局麻药所致的全身毒性（LAST）。含肾上腺素的溶液通过收缩血管和减少局部药物吸收，以降低全身局麻药的浓度，并因此延长局麻药的作用时间，尤其是对中等时效的局麻药如甲哌卡因和利多卡因效果更明显。有趣的是，在证明超声能使局麻药全身毒性减少的研究中，大多数患者并没有注射含肾上腺素的局麻药。令人担忧的是，当含有肾上腺素的局麻药用于糖尿病动物模型时，能导致神经毒性的增加。糖尿病病例组的患者在使用含有肾上腺素的局麻药时也表现出阻滞持续时间的过度延长。因此，对于糖尿病患者来说，特别是阻滞如坐骨神经之类的粗大神经时，保守的阻滞方法可能是避免联合使用肾上腺素。为了避免连续置管，其它常用的增强阻滞效果和延长阻滞时间的辅助药包括丁丙诺啡、可乐定、右美托咪啶和地塞米松。这些药物都是超说明书指征使用。当评估辅助药时，区别其影响是对全身还是对神经周围的，以及评估潜在的神经周围毒性非常重要。当使用不含防腐剂的正常临床剂量时，丁丙诺啡，可乐定，及右美托咪都能直接作用于神经周围而不产生神经毒性，且有证据表明他们能延长PNBs的作用时间。在神经损伤的动物模型中，右美托咪啶甚至具有神经保护作用。研究表明，在神经周围给予8至10mg地塞米松，能使得罗哌卡因在上下肢阻滞的持续时间延长1.9倍，致使地塞米松成为一种日益流行的辅助药。然而，除了神经周围给药，全身性用药（静脉或肌内）亦能产生这样的效果。布比卡因脂质体（Pacira医药公司的Exparel）是布比卡因的缓释形式，已被批准用于手术切口部位直接的局部浸润镇痛。虽然没有批准用于神经周围浸润，但有报道医师超说明书使用布比卡因脂质体进行神经周围浸润和腹横肌平面（TAP）阻滞。

神经损伤的机制：

为了从概念上更加清晰, 在分析区域麻醉后神经损伤的原因时, 应将其分为: 病人本身的状况, 外科手术类别, 以及何种神经阻滞操作。我们见到的大多数PNI的病例, 都

存在多因素的病因，并且难以通过构成因素来辨别各因素对整体损伤影响的大小。一个

重点学术医疗中心, 对10年期间接受麻醉的380，680例患者进行了术后神经损伤的观测数据研究。在此大数据研究中，作者指出，周围神经阻滞并非术后神经损伤的独立预测因子。但是，如患者伴有糖尿病, 高血压, 有吸烟史，或经骨科手术、神经外科手术、心脏手术和普外科手术, 神经损伤的风险就会明显增加。导致神经损伤的原因可分类为牵拉、挤压、局部缺血、代谢性或毒性化学性损伤、炎症（Parsonage-Turner 综合征），和创伤（钝挫伤或撕裂伤）。臂丛神经阻滞操作中，与穿刺针相关的钝挫伤或撕裂伤可能是导致神经损伤的机制。此外, 神经内或神经外血肿产生的挤压和局部缺血亦会是导致神经损伤的可能原因。肩关节镜手术有其固有的神经损伤风险，与麻醉技术无关. 这些风险往往是由于手术时肩关节的外展体位造成臂丛神经的牵拉。另外，冲洗液外渗可引起组织水肿从而挤压臂丛和周围神经。关节镜的端口也可引起神经损伤，特别是神经分布存在解剖变异时。

神经损伤的Seddon分类(表2) 将周围神经损伤分为3个等级，为描述神经损伤的

严重程度和预后提供了一个有用的临床模版。

表2. 神经损伤的Sedden分类

●神经功能性麻痹

?最常见和最轻微的损伤，其预后最佳。

?损伤仅限于单个轴索的髓鞘破坏。神经传导减慢或完全阻断取决于髓鞘损伤的程度。?损伤通常是由于神经挤压和牵拉造成的。由于患者的体位或止血带相关的挤压、牵拉和缺血所引起。

?如果轴索完好无损且保留其连续性，神经通常能在数天至数周内通过髓鞘再生恢复到正常功能从而完全愈合。

●轴索断裂

?较严重的结构损伤. 损伤了由神经内膜管保护的轴索和髓鞘。

?由于保存了神经内膜，神经束膜和外膜结缔组织成的高速通路，受损的神经还具有自我再生的潜力。尽管在某些情况下，恢复并不是完全的。

●神经断裂

?最严重的损伤类型，其涉及神经和结缔组织层的完全横裂。

?通过神经转移或神经移植的修复手术可以完全或部分恢复神经功能，但其结果变数很大。

诊断和治疗：

立即检查病人并记录损伤，然后排除诸如血肿或其它占位性病变引起的压迫和缺血等可治性病因，非常重要。可通过体格检查的触诊，或经由如超声或磁共振成像/磁共振神经成像（MRI/ MRN）等影像学方法来完成。单纯的感觉障碍可以采用保守治疗和观察，但任何的运动乏力提示严重的神经损伤，需立即进行神经科会诊。这种病情的检

查应包括电诊断法研究（EDX) 里的神经传导研究（NCS; 运动和感觉）和针电极肌电图（EMG）。电诊断法研究、肌电图和神经传导研究都有助于提供神经损伤的位置、时限和严重程度以及复苏早期迹象等线索。虽然这些方法有助于解释临床表现，但它们并不能辨别损伤的原因。通常建议在确诊神经损伤后3?4周进行NCS研究，因为大多神经损伤会自行缓解. 但在严重损伤的情况下，更适合进行早期的基线研究。若存在既有的未被发现的陈旧性损伤，肌电图能显示出包括增加的插入电位，纤颤电位，和尖波等慢性神经蜕变的迹象。EDX研究应当在损伤后1个月复查. 如果损伤还未见显著改善，则应每3个月复查一次以监测恢复情况。研究证明没有任何药物治疗能增强神经的再生能力，因此治疗方案仅限于维持肌肉体积和预防肌肉屈曲挛缩的物理疗法，并联合神经性药物和非吗啡类止痛药的镇痛治疗。如果损伤后6至9个月，运动功能没有显著地改善，应考虑神经转移或移植重建神经. 否则，肌纤维和神经肌肉接头将出现不可逆地纤维化而导致功能难以恢复。若移植的神经不能再支配受影响的肌肉，剩下的唯一能选择的方案就是通过手术移植另一个有活力肌肉的肌腱以恢复功能。尽管超出了本文的范围，但某些概念仍需要说明。一般情况下，脱髓鞘损伤是通过NCS表现出的运动和感觉刺激-兴奋期的延迟, 这一典型特征来确诊的。针电极肌电图检查将通过缺乏增加的插入电位和自发性活动，以及缺乏纤颤电位来证实脱髓鞘损伤。所有这些针电极肌电图结果都是神经轴索损伤的标志。轴突损伤其它的特征还有NCS中正常的潜伏期却显著降低的电位的振幅。NCS可以定位传导阻滞的部位，从而确认该PNI病变是否发生在做PNB的位置。然而，当手术切口部位和麻醉神经阻滞部位或止血带的位置非常接近时，NCS不一定总是能够区别出损伤原因到底是与神经阻滞还是与外科手术有关。一般而言，在臂丛或腰丛水平实施阻滞时，相关的神经损伤更可能由于神经根的重叠支配而涉及多个神经分布区域。然而，非麻醉相关的炎症性神经病理, 如神经痛性肌萎缩（Parsonage-Turner 综合征），以及臂丛或腰丛牵拉性损伤, 也可能有非常相似的临床表现。与此相反，外科手术引起的损伤或体位压迫导致的损伤会表现为单神经病变，或者集中或靠近手术部位的多个神经创伤引起的多因素的单一神经的病变。结论：神经阻滞后造成严重和永久性的外周神经损伤(PNI)罕见. 大部分PNI不一定与外周神经阻滞(PNB)有关, 而是由多因素所造成的。然而，短期的轻微损伤可能比我们想象的更为常见。在知情同意的过程中告知患者有关潜在的神经损伤的风险，并在病历中谨慎地记录阻滞过程, 至关重要。即使是有最佳专业训练的医生使用最佳的方法, 对阻滞后和手术后的神经损伤既不能完全预测也不能完全预防。EDX研究可能有助于确定神经损伤的位置，评价损伤的严重程度，明确是否存在以前未确诊的损伤，评估损伤的时程和功能

恢复的可能性。要明白, EDX和MRI/ MRN对确定神经损伤病因的局限性也是很重要的。知情同意书和医疗忽失(医疗事故)尽管麻醉医师可能会急于宣传周围神经阻滞（PNBs）的好处，但是我们多数人都在对病人知情方面做的不够好, 即对病人公开这些操作潜在的危险性讨论不足。一份2007年对教学医院区域麻醉医师的调查显示，大部分的受访者只说明了淤血、疼痛、诸如感觉异常和感觉迟钝等轻微暂时性的神经症状等较小的风险，几乎40％受访者没有透露局麻药全身毒性的风险（如癫痫发作和心脏骤停），或长期的和致残性的神经损伤。与此同时，近期一个观察周围神经阻滞后病人满意度的国际调查表明, 90％的受访者对关于神经阻滞的信息，以及与麻醉医师的互动, 表示满意或完全满意。在讨论PNB操作时，鉴于阻滞的好处是短期的（例如，减少疼痛和恶心以及提前出院），而并无长期的益处如功能改善，所以采用与患者共同决策的讨论方法是一个好主意。

★操作的知情同意书涉及4个方面：

1. 自愿的状态

2. 决策的资格和能力

3. 阐明相关操作的相关信息以及风险

4. 患者授权

说明有关风险的信息应包括该操作的特定风险，以及与患者有关的相对风险。患者应被告知替代治疗方案，同时整个讨论的内容应被记录在病历中。如今有一种倾向是麻醉同意书与手术同意书区分开来签署的（尽管这不是监管机构强制要求的）。最近的刊物提出疑问，有签署手术同意书资格的患者是否具有相同的资格来签署麻醉同意书，以及是否具有理解麻醉同意书的能力。我的做法是在书面形式的知情同意书中圈出“神经损伤”一词, 并在该处签字. 详细记录我与患者具体讨论神经损伤的内容，并签下姓名、日期和详细的时间。知情同意书不仅仅是获得病人在表格上的签名，而是与病人的沟通。尽管通常并不能胜诉, 受到损伤的患者经常以缺乏知情同意书起诉医生。不幸的是，欠妥善的期望值管理可以启动诉讼程序。根源性分析(RCA) 常表明, 因为患者及家属不知道可能会出现不良的结果，因此产生了负面情绪，从而萌生了诉讼想法。所幸的是，在美国麻醉医师协会已结案的诉讼分析中，只有极少数因知情同意书事项而起述的。

★疏忽医疗事故是依据侵权法案最终在民事法庭判决的。它必须建立在:1. 你有监管好病人的责任;2. 你所实行的医疗行为低于当地医疗系统的一般标准（即失职);3. 由

于这一失职而造成了相应的损伤（即近因)4.损伤显著, 足以造成病人有权获取得相当的赔偿以弥补其损伤。

归根究底，这些局麻案例都不仅需证明医生不够谨慎, 从而导致本可避免的神经内注射; 或没有采用适当的体位和衬垫以防止体位相关的周围神经损伤，并且这些不谨慎是造成神经损伤的直接原因。这是很难达到的。所以尽管此类诉讼案冗长而繁琐, 让人难以应对, 但最终这类案例大多数都不会被诉讼到法庭。另一方面，如果确定没有知情同意书，这可能足以判断为医疗过失而无需再证明失职或近因；因此，在病史中记录知情同意书是至关重要的。

签名：

喉反神经损伤的治疗方法

喉反神经损伤的治疗方法 喉咙是咱们人体最致命的地方，也是食物最主要经过的通道，大家吃油炸辛辣的食品的时候常常会感觉脖子吞咽疼痛这时候 就是喉咙发炎的症状，喉咙发炎是比较轻的病症，下面给大家介绍一个比较严重的喉咙疾病，那就是喉反神经损伤。 1.单侧喉返神经损伤 (1)非手术疗法：采用针灸，大量维生素(维生素B1及B12)及理疗。其次是发声治疗，多数患者由于健侧声带的代偿，声嘶逐步好转国内文献分析1000例甲状腺手术的病例，其中单侧喉 返神经损伤者20例14例采用非手术疗法，随访结果声嘶均有显著改善。 (2)手术疗法：

①神经松解吻合术：神经被切断者比较少见大多数是由于止血结扎或术后血肿、伤口感染、组织水肿压迫或瘢痕牵引所致。近几年来一组对6例单侧喉返神经损伤进行的探查，探查时间在手术后2天～2个月发现神经被切断者2例，甲状腺残部瘢痕牵引神经者4例。因此采取对端吻合术及拆除甲状腺残部缝线松解神经。术后随访6例，患侧声带运动基本恢复正常发声良好。因此认为一旦甲状腺手术后出现单侧喉返神经损伤，必须争取早日探查，采取神经松解术(松解瘢痕、拆除缝线)，对切断的神经进行对端吻合术等损伤的神经一般都可恢复功能。 ②聚四氟乙烯混悬液声带内注射治疗：声带内注射聚四氟乙烯是一种供选择的方法，如单侧喉返神经损伤经保守疗法及探查后6个月，患侧声带运动未见恢复，健侧声带亦无代偿现象者，可于患侧声带内注射聚四氟乙烯，使声带内移，可以改善发声。现已少用。 ③近年来国内外采用甲状软骨成形术：I型治疗单侧声带瘫痪获得良好的发声效果有应用前景。 喉咙是咱们人体比较脆弱的部位，所以需要大家用新呵护，想要有一个甜美的嗓音也和喉咙的健康有着很大的联系，建议大家平时不要大声讲话，少吃辛辣等易上火的食物，多吃新鲜的蔬

手外伤的处理原则

手外伤的处理原则是什么？ 术后，除非特殊需要，不可把手指固定在伸直或过于屈曲的位置上，而应固定在手的功能位，即拇指中度外展、微屈、对指，其他四指稍屈曲，呈半握拳状。这样，即使日后有的关节发生强直，其强直的角度是功能位，再加上其他关节的代偿作用，仍能最大限度地保留其功能。 手是重要的劳动器官，受伤的机会较多，伤后若能及时正确处理，就能在最大限度内保存手的功能。否则，就会造成不应有的痛苦和功能残缺。手外伤的性质和程度不一。皮肤擦伤后，主要是防治感染。指关节扭伤后，可用短期制动和热敷等方法。 其他开放性损伤和较重的闭合性损伤，大多需要按下述原则处理。 1.早期清创是预防感染和促进伤口愈合的重要措施。应尽量争取时间，越早越好， 一般不应迟于伤后8小时，清洗和修整伤口，除去污垢和异物，切除严重挫灭而失去活力的组织。但要尽量保留有活力的组织，特别是要保留拇、食、中指的长度，保留手指工作面的皮肤和手掌宽度。初期外科处理要尽量做到完善，不给后期处理造成困难或遗留不应有的后遗症。 2.清创时如需延长切口，应根据手的解剖特点和考虑功能，不可损伤重要组织或 遗留妨碍功能的瘢痕。手掌的伤口应沿皱纹方向；手指的伤口应在侧方延长，不应在指腹。 3.手外伤有骨折或关节脱位者，应首先进行整复和固定。整复后如骨关节比较稳 定，清创缝合后可按闭合性损伤处理，用纸壳或小铝片等固定3～4周。无骨折脱位的手指勿予固定，以便早期活动。不稳定的掌、指骨开放骨折可用克氏针固定。 4.肌腱与神经的损伤，是影响手功能的重要因素。比较清洁整齐的切断伤，应争 取及时缝合。但要仔细加以识别，绝不可误将肌腱断端和神经断端互相缝合。在伤情复杂和污染严重的伤口内，有肌腱、神经缺损者不宜作早期缝合，因长发生部分组织坏死和较严重污染。可先用黑线将断端做标记固定，待以后修复。 5.早期缝合皮肤。消灭创面，是手外伤初期处理的关键，也是预防和减轻感染的 重要措施。闭合创口的方法是由创面的情况所决定的。根据有无皮肤缺损、缺损的范围和深度不同，可选择采用直接缝合、游离植皮、局部皮瓣或皮管成形等。 6.术后，除非特殊需要，不可把手指固定在伸直或过于屈曲的位置上，而应固定 在手的功能位，即拇指中度外展、微屈、对指，其他四指稍屈曲，呈半握拳状。这样，即使日后有的关节发生强直，其强直的角度是功能位，再加上其他关节的代偿作用，仍能最大限度地保留其功能。

桡神经损伤治疗方法

桡神经损伤治疗方法 (1)常规给予服用神经营养药物。如维生素B1、维生素B6、甲钴胺等治疗。 (2)中频脉冲电刺激疗法：根据患者的具体情况，对桡侧腕长、短伸肌，指总伸肌、拇长伸肌等进行局部中频脉冲电刺激治疗，每天1次，每次10~15分钟，治疗强度以达到肌肉产生节律性收缩运动为准。 (3)手法治疗：沿桡神经的走向，在其易受损伤的部位查找发生肿胀、粘连病变的软组织，给予点、按、揉、拨等手法治疗，每次20~30分钟，可见局部酸痛感减轻，病变软组织变软。 (4)进行增强肌力的康复功能锻炼。在能进行主动运动时给予适量的阻力，使其活动能够达到或接近正常活动度，每天2次，以感到局部轻微疲劳为标准。 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 上臂桡神经受压的常见有三个部位： 第一个部位是腋臂角处：在该部位桡神经正好位于肱骨颈和肱骨干上端的内侧。休息时将腋部置椅子背上而容易发生，或不适当地应用拐杖行走，将体重全部经腋部压在拐杖的横杆上，很容易发生桡神经受压而损伤。 第二个部位是在上臂的外侧，桡神经沟部：桡神经从后转向外侧部位，在此段桡神经位于肱骨外侧紧贴肱骨，当侧卧时将同侧上肢压在身下很容易损伤桡神经，特别在周末吃醉酒后侧身卧位，将手臂压在身下大睡，醒后就可能不能伸腕伸指，故西方人将之称为“周末综合征”，这种综合征常常在2－4周内自行恢复。 第三个部位是桡神经在穿出外侧肌间隔的部位：该部位位于肱骨外上髁约10cm处，在该处桡神经常常被交叉的腱性肌起包裹，也就是在此处桡神经相对固定，而且是处于一个腱性组织环中，容易遭受卡压，特别是在上肢剧烈活动后容易损伤该神经。该病有自行恢复的趋势。临床上观察2－3月如仍不恢复，可考虑手术治疗。

神经损伤定位诊断

神经损伤定位诊断 概述 ?神经损伤，包括脊髓、神经根和周围神经的损伤。 ?人体有8对颈神经，12对胸神经、5对腰神经和5对骶神经。 ?C5-T1神经支配上肢，T12-S4神经支配下肢 运动肌力： ?支配运动肌力的冲动在脊髓内是通过皮质脊髓束传递的。 ?神经根断裂引起它肌节失神经支配，使其所支配的肌肉麻痹，皮质脊髓束断裂则产 生痉挛性瘫痪 感觉： ?人体痛温觉是在脊髓内经外侧脊髓丘脑束传送的 ?触觉是在脊髓内经腹侧脊髓丘脑束传送 ?脊髓或神经根病变首先导致触觉丧失，随之痛觉丧失。 ?在神经根损伤的恢复过程中，则应痛觉比触觉先恢复 ?检查感觉时，触觉与痛觉应分别检查，前者用棉拭，后者用针进行检查。 ?感觉检查结果以感觉正常、感觉过敏、感觉减退、感觉迟钝或感觉消失，并按其范 围记录于图表上。 反射： ?牵张反射弧是由能够对牵张产生反应的器官（肌梭）、周围神经（轴突）、脊髓突触 和肌纤维组成。 ?冲动从大脑向下沿上运动神经元来调节反射。 ?基本反射弧中断引起反射消失； ?神经根受压则出现反射减弱； ?上运动神经元对反射有规律的控制中断，最终将导致反射亢进。 反射的检查结果用正常、增强、减弱来表示。 ?神经定位诊断应用于脊髓损伤、发育异常、椎间盘突出、骨关节炎、神经根撕脱和 脊髓本身的病变。 ?注意：脊髓或神经根病变与周围神经干损伤两者之间的区别，表现在运动肌力、感 觉和反射的变化在肢体上分布范围不同，两者各有自己的特殊表现形式。 ?脊髓或神经根病变引起节段性的运动肌力，感觉和反射改变； ?周围神经干损伤时，由于一个周围神经干有来自于多个神经根的神经纤维组成，损 伤后则以每一神经的特殊支配区的运动肌力、感觉和反射改变为特征。 上肢神经根定位： C5-T1神经根的定位： C5神经根的定位： ?C5神经根定位的主要标志性表现为： 运动（三角肌）－肩外展 反射－肱二头肌反射 感觉：上臂外侧 肌肉检查： ?三角肌：C5神经根（腋神经） 肱二头肌：C5-6神经根（肌皮神经） 反射检查：

神经损伤的治疗方法

神经损伤的治疗方法 一般处理原则： ①用修复的方法治疗神经断裂。 ②用减压的方法解除骨折端压迫。 ③用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。 ④用锻炼的方法恢复肢体功能。 一、非手术疗法 对周围神经损伤，不论手术与否，均应采取下述措施，保持肢体循环、关节动度和肌肉张力，预防畸形和外伤。瘫痪的肢体易受外伤、冻伤、烫伤和压伤，应注意保护。非手术疗法的目的是为神经和肢体功能恢复创造条件，伤后和术后均可采用。 1.解除骨折端的压迫骨折引起的神经损伤，多为压迫性损伤，首先应采用非手术疗法，将骨折手法复位外固定，以解除骨折端对神经的压迫，观察1～3月后，如神经未恢复再考虑手术探查。 2.防止瘫痪肌肉过度伸展选用适当夹板保持肌肉在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂用防下垂支架等。 3.保持关节动度预防因肌肉失去平衡而发生的畸形，如足下垂可引起马蹄足，尺神经瘫痪引起爪状指。应进行被动活动，锻炼关节全部动度，一日多次。 4.理疗、按摩及适当电刺激保持肌肉张力，减轻肌萎缩及纤维化。 5.锻炼尚存在和恢复中的肌肉，改进肢体功能。 二、手术治疗 神经损伤后，原则上越早修复越好。锐器伤应争取一期修复，火器伤早期清创时不作一期修复，待伤口愈合后3～4周行二期修复。锐器伤如早期未修复，亦应争取二期修复。二期修复时间以伤口愈合后3～4周为宜。但时间不是绝对的因素，晚期修复也可取得一定的效果，不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗。 1.神经松解术 如神经瘢痕组织包埋应行神经松解术。如骨折端压迫，应予解除;如为瘢痕组织包埋，应沿神经纵轴切开瘢痕，切除神经周围瘢痕组织，作完神经外松解后，如发现神经病变部位

第二十二章 周围神经损伤的康复

第二十二章周围神经损伤的康复 周围神经损伤是临床常见损伤之一，可导致严重的运动、感觉和自主神经功能障碍。本章阐述了周围神经损伤的原因、分类、预后、常见康复问题、康复分期和适应证、康复治疗原理、特殊评定方法及康复治疗方案。 一．概述 周围神经损伤（peripheral nerve injuries，PNI）是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。周围神经多为混合神经，包括运动神经、感觉神经和自主神经。损伤后的典型表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。 （一）损伤原因 1．挤压伤其损伤程度与挤压力的大小、速度和神经受压范围等因素有关。轻者可导致神经失用；重者可压断神经。根据挤压因素不同，分为外源性与内源性两种。前者是体外挤压因素致伤，如腋杖过高，压伤腋神经；头枕在手臂上睡觉，压伤桡神经和尺神经；下肢石膏固定过紧，压伤腓总神经等。后者是被体内组织压伤，如肱骨骨折的骨痂压迫临近的桡神经等。 2．牵拉伤轻者可拉断神经干内的神经束和血管，使神经干内出血，最后瘢痕化。重者可完全撕断神经干或从神经根部撕脱，治疗比较困难。多见于臂丛神经，常由交通和工伤事故引起。肩关节脱位、锁骨骨折，以及分娩，均可伤及臂丛神经。另外肱骨外上髁骨折引起的肘外翻，可使尺神经常年受反复牵拉，引起迟发性尺神经麻痹。 3．切割伤神经可单独或与周围组织如肌腱、血管等同时被切断。常见于腕部和骨折部位，损伤范围比较局限，手术治疗预后较好。 4．注射伤如臀部注射，伤及坐骨神经，腓总神经；上肢注射，伤及桡神经等。 5．手术误伤多见于神经鞘瘤剥离术及骨折内固定术等。 （二）损伤分类 1．神经失用（neurapraxia）由于挫伤或压迫使神经的传导功能暂时丧失称为神经失用。此时神经纤维无明显的解剖和形态改变，连续性保持完整，远端神经纤维无华勒变性（Wallerian degeneration）。表现为肌肉瘫痪，但无萎缩；

手外伤治疗的处理原则

手外伤 一、手的解剖和生理特点： 1、手外观：腕横纹、鱼际肌、大小鱼际、远、近掌纹、近、远指间分支、指腹、甲沟、甲弧等。 2、分区（部）：腕、掌（近、中、末）。 3、骨及关节：10块腕骨、5块掌骨、14块指骨及关节名称。 4、结构与功能： 1)手的活动中心和支柱：－相对稳定部分,2、3掌骨、小多角骨、头状骨。 2)其余各部（骨、关节）－相对活动部分,因而形成了手部骨关节的两个弓。 3)各关节中以腕、第一腕掌关节及各掌指关节在完成手功能中尤为重要，着重修复。 各指组合占手功能的百分比 拇指组示指组中指组环指组小指组 50％20％15％10％5％ 5、手部皮肤的特点：掌部Cooper Lig;背部。 6、手部血管、神经、肌腱的走行、起止点、支配区及手指活动的特点。 7、位置：中立位、休息位、功能位、保护位。 掌指关节僵硬－屈曲90°位固定。 虎口挛缩－拇指最大限度外展。 二、手外伤的检查方法 （一）创口（面）： 1)部位、大小、深度、性质，皮及软组织缺损程度。 2)深部组织伤情，骨、关节、神经、肌腱。 3)血循环。 （二）血管损伤 色、温、指腹饱满或瘪陷，Allen试验。 （三）正中、尺、桡神经；运动、感觉、植物神经。 （四）肌腱损伤 休息位判断肌腱损伤的意义。 各部位肌腱损伤的表现。 1、拇长、短伸肌腱（掌指关节远、近）。 2、拇指及其他指的屈肌腱（深、浅）损伤后，掌指关节仍能做屈曲活动的机理。 3、伸指肌腱的机理－蚓状肌、骨间肌。 4、固有伸肌腱的功能及损伤 5、近侧指间关节附近的伸指肌腱损伤。 1)中央腱－近屈、远伸 2)以远厕腱束－末节止点部－锤状指 （五）骨关节损伤的检查 局部体征（特征）＋X线 三、手外伤的处理原则

神经损伤与修复

神经损伤与修复 摘要：中枢神经损伤后的康复任务是十分繁重和重要的，由此带来的经济负担也十分沉重。本文介绍了神经损伤修复的影响因素以及目前存在的一些治疗手段及相关研究。 关键词：神经损伤修复神经干细胞 简介 脑外伤(traumatic brain injury，TBI)多年来一直是致残致亡的重要因素，主要表现为神经细胞损失、细胞间(神经细胞与组织细胞间)、轴突，突触间联系被破坏等。药物治疗仅仅使损伤部位愈合形成胶质斑痕，而细胞，组织移植治疗可以取代受损部位损失细胞，同时避免胶质斑痕的形成，使脑外伤治疗得到巨大的突破。最初的移植材料来自于流产的胎儿脑组织，方法也是较为简单的直接移植，取得了明显的效果，但是移植材料来源及伦理学限制使移植治疗在临床应用上一直举步维艰。 传统对神经损伤的修复方式，即手术治疗已经不能满足医疗上的需要，在这种背景下，对新型治疗方式的研究需求加大，进而产生了一系列的研究成果。1. 影响神经损伤修复的因素 神经再生过程十分复杂包括以下条件： (1)必须保证神经元的存活，并能启动神经再生所需的代谢反应。 (2)在远离神经损伤的部位（即神经再生的局部环境）能提供良好的营养。 (3)再生后的神经能支配相应组织，并能恢复原有功能。 目前对神经损伤后再生的研究已达到分子水平，其病理过程是受损神经元综合细胞外促进和抑制再生的信号，通过跨膜信号转导启动再生相关基因表达的结果。 在目前研究成果下，原因可能有： (1)神经元本身缺乏再生能力。 (2)神经营养因子生成不足，包括靶源性营养因子的供给因轴突断裂而中 断。 (3)细胞外基质不适宜，损伤后产生了神经元生长的抑制因子。 (4)损伤后局部胶质细胞形成坚硬的瘢痕，阻碍轴突的生长、穿过等。2. 理论突破下的神经损伤修复新方法 20世纪80年代，成年哺乳动物的中枢神经系统(CNS)损伤后不能再生和恢复的理论受到挑战，这种概念上的突破主要基于两方面的实验事实：把外周神经

神经损伤恢复时间介绍

神经损伤恢复时间介绍 神经损伤恢复时间介绍指周围神经干及其分支受到外界直接或间接力量而发生的损伤，损伤后的典型表现运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。周围神经损伤是常见的外伤，可以单独发生，也可与其他组织损伤合并发生。周围神经损伤后，受该神经支配区的运动，感觉和营养均将发生障碍。下面我们就来看看吧。 病因 临床上表现为肌肉瘫痪，皮肤萎缩，感觉减退或消失。包括牵拉损伤，如产伤等引起的臂丛损伤；切割伤，如刀割伤，电锯伤，玻璃割伤等；压迫性损伤，如骨折脱位等造成的神经受压；火器伤，如枪弹伤和弹片伤；缺血性损伤，肢体缺血挛缩，神经亦受损；电烧伤及放射性烧伤；药物注射性损伤及其他医源性损伤。

病理生理 1943年Seddon提出将神经损伤分为三种类型。 1.神经断裂 神经完全断裂，临床表现为完全损伤，处理上需手术吻合。 2.神经轴突断裂 神经轴突完全断裂，但鞘膜完整，有变性改变，临床表现为神经完全损伤。多因神经受轻度牵拉伤所致，多不需手术处理，再生轴突可长向损伤的远侧段。但临床上常见的牵拉伤往往为神经完全或部分拉断，如产伤或外伤，恢复较差。

3.神经失用 神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明显，电反应正常，神经功能传导障碍，有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常。多因神经受压或挫伤引起，大多可以恢复；但如压迫不解除则不能恢复。如骨折压迫神经，需复位或手术解除神经压迫。 临床表现 1.指神经损伤：(1)多为切割伤；(2)手指一侧或双侧感觉缺失。 2.桡神经损伤：(1)腕下垂，腕关节不能背伸；(2)拇指不能外展，拇指间关节不能伸直或过伸；(3)掌指关节不能伸直；(4)手背桡侧皮肤感觉减退或缺失；(5)高位损伤时肘关节不能伸直； (6)前臂外侧及上臂后侧的伸肌群及肱桡肌萎缩。

周围神经损伤的治疗方法

周围神经损伤的治疗方法 文章目录*一、周围神经损伤的治疗方法*二、什么是周围神经损伤*三、周围神经损伤如何饮食 周围神经损伤的治疗方法1、周围神经损伤要根据病因治疗尽早除去致病因素,减轻对神经的损伤,如为神经压迫(神经嵌压症),可用手术减压;营养代谢障碍所致者,应补充营养,纠正代谢障碍。 2、周围神经损伤的运动疗法 运动疗法在周围神经损伤的康复中占有非常重要的地位,应注意在神经损伤的急性期,动作要轻柔,运动量不能过大。 借助治疗师或器械的力量进行的运动为被动运动,病人用健康部位帮助患处运动为自我被动运动。被动运动的主要作用为保持和增加关节活动度,防止肌肉挛缩变形。其次能保持肌肉的生理长度和肌张力、改善局部循环。 3、周围神经损伤的手术治疗法 解除骨折端的压迫,骨折引起的神经损伤,多为压迫性损伤,首先应采用非手术疗法,将骨折手法复位外固定,以解除骨折端对神经的压迫,观察1～3月后,如神经未恢复再考虑手术探查。防止瘫痪肌肉过度伸展选用适当夹板保持肌肉在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板,足下垂用防下垂支架等。保持关

节动度预防因肌肉失去平衡而发生的畸形,如足下垂可引起马蹄足,尺神经瘫痪引起爪状指。应进行被动活动,锻炼关节全部动度,一日多次。 神经损伤后,原则上越早修复越好。锐器伤应争取一期修复,火器伤早期清创时不作一期修复,待伤口愈合后3～4周行二期修复。锐器伤如早期未修复,亦应争取二期修复。二期修复时间以伤口愈合后3～4周为宜。但时间不是绝对的因素,晚期修复也可取得一定的效果,不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗。 如神经瘢痕组织包埋应行神经松解术。如骨折端压迫,应予解除;如为瘢痕组织包埋,应沿神经纵轴切开瘢痕,切除神经周围瘢痕组织,作完神经外松解后,如发现神经病变部位较粗大,触之较硬或有硬结,说明神经内也有瘢痕粘连和压迫,需进一步作神经内松解术。即沿神经切开病变部神经外膜,仔细分离神经束间的瘢痕粘连。术毕将神经放置在健康组织内,加以保护。 什么是周围神经损伤周围神经可根据连于中枢的部位不同分为连于脑的脑神经和连于脊髓的脊神经。周围神经是指中枢神经(脑和脊髓)以外的神经。它包括12对脑神经,31对脊神经和植物性神经(交感神经、副交感神经)。周围神经损伤的主要由于外伤,产伤、骨发育异常、铅和酒精中毒等引起受该神经支配的区域出现感竟障碍,运动障碍和营养障碍。

周围神经损伤再生与修复的研究进展

周围神经损伤再生与修复的研究进展陈焱肖志宏邢廾谋周围神经损伤后神经轴突连续性中断，神经纤维传导障码．导致感觉退化和自主功能丧失。神经元表型从传送者转换为再生状态，激活负责神经元存活和轴突再生的相关基因表达。临床上周围神经应尽叮能采取端-端吻合修复，如直接吻合张力过大，神经移植是最常用的方法，但对供区损害却无法避免。随着分子生物学及材料工程技术的进步，神经导管和生物治疗在周围神经损伤修复巾变得越来越取要。本文主要对周围神经损伤基础研究及临床应用的最新进展进行综述。一．神经再生的细胞分子生物学1神经再生的分子机制：神经损伤后，病变部位从轴突远端与神经细胞断开连接。周围神经切断后神经元胞体经历的一系列变化，称为神经元反应，通过W豇leh曲变性在损伤平面以远创建一个利于神经元轴突再生的傲环境G损伤导致的逆向运输信号障碍癣内流以及受损端暴露于变性与炎性环境等协同作用均刺激近端神经再生，但神经再生起始的信号仍未被阐明m。周围神经损伤能激话神经元自身生长，并克服髓鞘再生相关抑制因素的影响圆。周围神经系统中．在神经元自身生长能力激活捉再生微环境、轴突导向因子和细胞黏附分子的共同作用下，损伤的神经能成功再生。 周围神经轴突的再生是复杂的，在神经损伤远侧残端和生长相关的基因表达上调，这些基閃在再生的行为中很重要。出人意料的是，几个基因都存在抑制再生活动。一个例子是mN．一个抑止细胞生长的候选基因：通过siRNA来抑制Ⅳ瞓和 UNC5H或运用药理学激活剂和抑制剂．多个通路可影响轴突再生。许多对神经恢复的干预途径经过研究同样存在有待解决的问题，我们归纳成表1。 2．离子通道在周围神经修复中的作用：周围神经损伤后去髓鞘的神经便暴露出离子通道。现在认为神经传导功能受损导致诱发痛觉过敏、感觉倒错等功能异常的病理现象与钾离子通道受损引发的电位异常密不可分㈤。Rasband等㈤研究证实有髓鞘神经纤维中对4-AP敏感的掣亚单位Kv1．1、KvI．2以及胞浆B亚单位Kv2位于j此tap。mnod豇区域。基于这个解剖定位关系．一旦髓鞘受损，势必会影响钾离子通道功能进而引起钾离子大量外溢，无法产生正常的复合动作电位，导致神经传导功能受损。众多学者对此进行了相关研究，目前认为阻断钾离子通道有助于恢复受损神经的传导功能。Sun等㈤研究发现．在周围神经损伤发生传导功能受损的关键是周围神经钾离子通道暴露。当神经干受到大于阈值的刺激时候会产生动作电 位，钠离子大量内流产生峰电位．然后钾离子通道被激活，钾离子大量内流。这个过程中钾离子通道主要分为两种：一种是快钾离子通道IA，其特点是能够快速被激活，也能够快速被抑制：另外一种是慢钾离子通道Idr，被激活起来较为缓慢，但是在复极化的过程中作用持续存在。现在普遍认为4-AP是一种快钾离子通道抑制剂，并且能够快速恢复受损脊索的神经传导功能。防止因髓鞘破坏引起的神经冲动向周围扩散，从而加强受损伤神经传导并恢复神经损伤造成的神经细胞轴突的功能损坏。该机制使得早期提高或恢复神经传导，缓解神经损伤导致的长期疼痛成为可能。二、周围神经损伤的临床评价 1．损伤机制：评估患者周围神经损伤，首先应确定损伤的机制。挤压伤能产生多种组织复合损伤，往往会导致严重的失神经支配。穿透伤可导致部分或完全性神经损伤，枪弹相关的 详细检查以确定神经再生潜力。扭曲、牵引型损伤可致神经卡压和牵拉，导致神经及轴索断裂㈤。对于闭合性骨折导致神经损伤常自行恢复，大多数患者无需手术干预，可保守治

治疗神经损伤的正确方法有哪些

治疗神经损伤的正确方法有哪些 人的身体都是有密密麻麻的神经，因为摔倒碰撞，营养不良，身体炎症，导致出现神经损伤，神经损伤的患者，多半早期可以通过用非手术的方法，暂时性的进行治疗，非手术是用药治疗的，药物方面都是不同的药物种类，可以根据患者的身体情况，到医院做详细的检查，根据检查的结果，选择用药还是手术治疗。 ★非手术治疗 ★(1) 脱水药缓解颅内压及神经水肿。常用20%甘露醇150~200ml静脉滴注，每日1~2次。

★(2) 糖皮质激素治疗保护神经，常用地塞米松10mg 静脉滴注，每日1~2次。 ★(3) 扩血管，改善微循环药物常用尼膜同10mg静脉滴注，每日1~2次。低分子右旋糖酐500ml静脉滴注，每日1~2次。 ★(4) 神经营养及代谢药常用有能量合剂、脑活素、GM1、神经生长因子及弥 ★神经损伤

可保。弥可保静脉滴注500μg，每日1~2次，10天后改口服，0.5mg每日3次。 ★手术治疗 ★(1) 手术指征: ★①骨折片压迫脑神经。 ★②颅内压持续增高，脑神经受挤压。 ③★非手术治疗无效。

④★引发后期严重神经刺激症状如眩晕、神经痛。 (2★) 术前准备通过影像学、电生理及临床表现判明神经损伤部位;选择供移植用神经肌肉。 ★(3) 手术方式 ★①神经减压术，经颅内或颅外入路，以磨钻磨除压迫神经之骨片，清除神经周围血肿，显微镜下切开神经外膜，如视神经管及面神经管减压术; ②★神经重建术，包括:直接重建，如神经断端

直接吻合、神经移植吻合术;间接重建，如面神经-副神经吻合术;成形手术，如面瘫病人行口角悬吊术或颞肌和咬肌转移术等;脑神经毁损术，如三叉神经感觉根选择性切断治疗三叉神经痛。 (4)★术后处理:结合药物、理疗、针灸行综合性恢复 ★马尾神经损伤 马尾神经综合症是世界疑难课题。临床多

神经损伤肌肉萎缩的原因

神经损伤肌肉萎缩的原因 听说过神经损伤肌肉萎缩吗？相信这个是对很多人都是陌 生的，但是也有患有这样疾病的人群这个对他们都是很苦恼的，同样的对于他们的家人也都是很焦急的不知道该怎么治疗，有些人也是非常的过于担心和害怕，以为他有很大的危害发生，以至于错过了治疗的最佳时机，其实现如今疾病都是很容易治愈的，那么神经损伤肌肉萎缩到底是怎么一回事呢？ 1、过度疲劳。超过五分之一的面神经损伤患者发病前几天有过度疲劳史，排在第二位。值得注意的是，随着生活节奏的加快，竞争越来越激烈，人们需要面对来自工作、学习、社交、家庭生活等各方面的压力，有十分之一的面神经损伤患者承认得病前遇到了自己难以承受的心理事件，如调换工作岗位、亲友患病、家庭危机等，这也是引发面神经损伤的原因之一。 2、受凉。调查显示，有53%的面神经损伤患者发病前患侧头部受到过冷风、冷水等刺激，名列面神经损伤的原因排行的第

一名。这说明面神经微循环障碍在面神经损伤发病过程中占了主导地位。很多患者是在体力活动后出了一身汗，为图一时痛快，用电扇或空调对着头直吹，殊不知此时人体的抵抗力正处在最低点，遇冷后面神经的血管发生了痉挛，导致面神经缺血水肿而引发了面神经损伤。 3、病毒性。带状疱疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒和风疹病毒侵入机体后，均易与面神经亲和，使之充血、水肿，影响其功能的传导，亦可能为引发面神经损伤的原因。 1带状疱疹病毒：带状疱疹病毒多潜伏在面神经感觉神经节内，呈休眠状态。外伤、发热等因素能激活潜伏在神经节内的病毒，活化的病毒经感觉神经纤维轴突下行至所支配的皮肤区，增殖后引起带状疱疹。可通过注射水痘-带状疱疹免疫球蛋白和疫苗来预防。 2流感病毒：流感病毒是一种造成人类及动物患流行性感冒的RNA病毒，在分类学上，流感病毒属于正黏液病毒科。它会造成咳嗽、流涕、呼吸困难等急性上呼吸道症状，并借由空气迅速传播，在世界各地有周期性的大流行。由于流感病毒易发生变异，只有经常掌握流感病毒变异的动态，选育最新流行的病毒株，才能及时制备出有特异性预防作用的疫苗。

神经系统损伤定位

神经系统损伤定位 上运动神经元（锥体束——皮质脊髓束+皮质脑干束）损害 对侧： 1）皮层局限性病损一一对侧单瘫（上、下肢 or 面瘫） 对侧一侧上肢or 下肢分布的感觉减退or 丧失。特点为复合性感觉障碍。 2）内囊（锥体束纤维最集中）一一对侧完全偏瘫，对侧偏身感觉减退 or 丧失，常+偏盲 「对侧偏瘫、 [ 内囊后肢锥体束： -对侧偏身感觉减退、 卜 （三偏综合症） -对侧同向偏盲 - 脑桥 对侧偏身和面部感觉障碍 中脑_ 4）丘脑：对侧偏身感觉减退or 消失+自发性疼痛、感觉过度 同侧： 小脑病变： Romberg|M （ +） 站立不稳、摇晃欲倒 主动运动时的共济失调 醉汉步态一一行走时两脚分开，步态蹒跚、左右摇摆 睁眼不能改善此种共济失调 爆发性言语/吟诗状言语一一言语不清，言语缓慢，断续不连贯，犹如吟诗状。 辨距不良、动作过度一一对运动的距离、速冻、力量估计能力丧失 指鼻试验、跟膝胫试验、轮替动作、指误试验、反跳试验、写字过大 特征一一动作性震颤（只于随意动作时出现，静止时消失） or 意向性震颤、眼球震颤 蚓部一一躯干共济失调 「上肢重于下肢 小脑半球一一同侧肢体性共济失调（上、下肢）特别是远端部 4 远端重于近端 I 精细动作比粗糙从左影响明显 脊髓：（运动系统） 颈膨大以上 ------------ 中枢性四肢瘫 颈膨大（C5-T1） --------- '上肢周围性瘫痪 [下肢中枢性瘫痪 胸段 ------------------ 双下肢中枢性瘫痪 脊髓半切损伤一一脊髓半切综合征一一损伤阶段平面以下 同侧身感觉障碍， 1对侧痛、温觉障碍 3）脑干——交叉性瘫痪 「对侧身体中枢性瘫 同侧本平面脑神经周围性瘫 脊髓丘脑束 三叉神 经脊束、脊束核 一对侧半身 '同侧面部痛、温觉丧失 （交叉性感觉障碍） 腰膨大（L1-S2） 双下肢周围性瘫痪

手外伤习题及答案

手外伤习题 一、名词解释： 1．手的功能位 2．无人区 3．Allen试验 4．Froment征 5．不完全断肢 二、选择题 1．手的功能位是指： A 手部各关节完全伸直,拇指和示指靠拢 B 腕关节背伸10°~15°,拇指部分外展,其他手指呈握拳姿势 C 腕关节背伸10°~15°,拇指外展,对掌,其他手指呈握拳姿势 D 腕关节背伸,拇指最大限度外展,对掌,其他手指呈握拳姿势 E 腕关节背伸20°~25°,拇指外展,对掌,其他手指略分开呈半握拳姿势 2．手的主动活动障碍,但被动活动正常,常见的原因是： A 肌腱断裂 B 指间关节或掌指关节损伤 C 皮肤瘢痕挛缩 D 上肢主要神经损伤 E 前臂缺血性挛缩 3．对于急诊严重手外伤的病人的诊治,应该首先了解的是： A 手部功能情况 B 神经损伤程度 C 肌腱损伤程度 D 骨关节损伤程度 E 血运情况 4．手外伤病人术后应固定的姿势一般是：

A 功能位 B 保护位 C 休息位 D 解剖位 E 手指伸直位 5．腕管中最表浅的结构是： A 拇长屈肌腱 B 掌长肌腱 C 正中神经 D 2、5指浅屈肌腱 E 3、4指浅屈肌腱 6．尺神经断裂后将导致： A 腕下垂 B 爪形手 C 猿手 D 拇指外展和对掌功能障碍 E 拇、示、中指不能屈伸 7．Allen试验主要用于检查： A 神经损伤后恢复情况 B 掌深、浅弓 C 桡、尺动脉的通畅和相互吻合情况 D 手部神经损伤的程度 E 拇指的对掌及外展功能 8．在检查手外伤深部组织损伤时,下列哪项叙述是不正确的： A 可通过手的畸形做出判断 B 可通过手的功能障碍做出判断 C 可通过感觉改变做出判断 D 可从伤口浅层所见做出判断 E 可用器械通过伤口检查深部 9．有关手部动脉损伤后,下列叙述错误的是：

神经系统定位诊断这个一定要看!!!

. 神经系统疾病分析诊断 一、分析诊断步骤 1．定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有无神经系统的定位体征。 2．定位诊断：病变部位何在，即解剖诊断。是从神经系统损害后出现的症状和体征，结合神经解剖、推断其受损的部位。 3．定性诊断：决定病变的性质和病因，即病因诊断。（血管性、感染性、脱髓鞘性、变性、外伤性、遗传性、占位性、发育异常等） A．血管性：急性起病，速达高峰。 B．感染性：急性或亚急性起病，数日至数周发展至高峰。少数暴发性起病，数小时至1天达高峰。伴有感染症状。 C．脱髓鞘性：急性或亚急性起病，缓解~复发。 D．变性：隐袭起病，缓慢进展，但主要侵犯某一系统，如ALS、AD、PD等。 E．外伤性：明确外伤史。 F．肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。 G．遗传性：儿童或青春期起病，部分成年期发病。 H．发育异常。 二、分析诊断原则 1．意义：定位诊断是神经系统疾病诊断的核心和基础，是神经系统疾病诊断中最具有特色之处。2．原则：神经系统疾病主要临床表现为感觉障碍和运动障碍，临床诊断多从此二大障碍着手分析。 三、神经系统疾病的症状特征 1．缺损症状：如感觉丧失、肌肉瘫痪等。 2．释放症状：如锥体束损害后瘫痪时肢体的肌张力增高、腱反射亢进和巴彬斯基征阳性；基底节病变所产生的手足徐动症等。 3．刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等。 4．断联休克症状：指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起在功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短时丧失。如脑休克、脊髓休克等。 四、定位诊断的步骤 1．归纳：根据病史以及查体所见，归纳提取感觉障碍和/或运动障碍的体征和症状。 2．分析：损伤哪些结构可导致出现这些感觉障碍和/或运动障碍的体征和症状。 3．定位：什么部位损伤最能满足临床所见的感觉障碍和/或运动障碍的结构基础（即在有限区域内能造成相关结构的同时损伤）。根据中枢神经各部分外部形态和内部结构的特点，推测最为可能的损伤部位；并根据在神经系统不同部位损伤后临床表现的特点不同，推断损伤部. .

神经系统定位诊断(这个一定要看!!!)

神经系统疾病分析诊断 一、分析诊断步骤 1．定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有无神经系统的定位体征。 2．定位诊断：病变部位何在，即解剖诊断。是从神经系统损害后出现的症状和体征，结合神经解剖、推断其受损的部位。 3．定性诊断：决定病变的性质和病因，即病因诊断。（血管性、感染性、脱髓鞘性、变性、外伤性、遗传性、占位性、发育异常等） A．血管性：急性起病，速达高峰。 B．感染性：急性或亚急性起病，数日至数周发展至高峰。少数暴发性起病，数小时至1天达高峰。伴有感染症状。 C．脱髓鞘性：急性或亚急性起病，缓解~复发。 D．变性：隐袭起病，缓慢进展，但主要侵犯某一系统，如ALS、AD、PD等。 E．外伤性：明确外伤史。 F．肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。 G．遗传性：儿童或青春期起病，部分成年期发病。 H．发育异常。 二、分析诊断原则 1．意义：定位诊断是神经系统疾病诊断的核心和基础，是神经系统疾病诊断中最具有特色之处。 2．原则：神经系统疾病主要临床表现为感觉障碍和运动障碍，临床诊断多从此二大障碍着手分析。 三、神经系统疾病的症状特征 1．缺损症状：如感觉丧失、肌肉瘫痪等。 2．释放症状：如锥体束损害后瘫痪时肢体的肌张力增高、腱反射亢进和巴彬斯基征阳性；基底节病变所产生的手足徐动症等。 3．刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等。 4．断联休克症状：指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起在功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短时丧失。如脑休克、脊髓休克等。 四、定位诊断的步骤 1．归纳：根据病史以及查体所见，归纳提取感觉障碍和/或运动障碍的体征和症状。 2．分析：损伤哪些结构可导致出现这些感觉障碍和/或运动障碍的体征和症状。 3．定位：什么部位损伤最能满足临床所见的感觉障碍和/或运动障碍的结构基础（即在有限区域内能造成相关结构的同时损伤）。根据中枢神经各部分外部形态和内部结构的特点，推测最为可能的损伤部位；并根据在神经系统不同部位损伤后临床表现的特点不同，推断损伤部

神经受损可以恢复吗

神经受损可以恢复吗 脑神经损伤包括脑外伤、脑血管硬化(脑溢血、脑血栓)后遗症、脑炎与脑膜炎后遗症、脱髓鞘疾病等脑血管病后遗症。以下是分享给大家的关于神经受损可以恢复吗，一起来看看吧! 神经恢复首先来讲在人体来讲是恢复最慢的。因为本身神经就长得慢。后期主要还是要靠功能锻炼的。 另外就是多使用营养神经的药物，常用的就是甲钴胺，它的主要成份是维生素B12。另外麻就是因为神经传导不正常才麻的。配合使用理疗和热敷治疗。 神经损伤的治疗一、非手术疗法非手术疗法目的是为神经和肢体功能的恢复创造条件。防止肌肉萎缩和关节僵硬的治疗措施，伤后和术后均可采用： (一)解除骨折端的压迫肢体骨折引起的神经损伤，首先应用手法将骨折复位固定，解除骨折端对神经的压迫。如神经未断，可望其在1～3个月后恢复功能，否则应及早手术探查。有的神经嵌入骨折断端间，如肱骨中下段骨折合并桡神经伤，此时应尽早手术，以免手法复位时挫断神经。 (二)防止瘫痪肌肉过度牵拉可用适当夹板将瘫痪肌肉保持在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂用防下垂支架等。 (三)保持关节活动度可预防因肌肉失去平衡而引起畸形，如腓

总神经损伤足下垂可引起跖屈，尺神经瘫痪引起爪状指等。应进行被动活动，锻炼关节活动度，一日多次。如关节发生僵硬或挛缩，虽神经有所恢复，肢体功能也不会满意，尤其是在手部。 (四)进行物理治疗可用按摩、电刺激等方法保持肌肉张力，减轻肌肉萎缩，防止肌肉纤维化。 (五)进行体育疗法锻炼恢复中的肌肉，改进肢体功能。 (六)保护伤肢使其免受烫伤、冻伤、压伤及其它损伤。 二、手术疗法神经损伤后修复的时机很重要，原则上愈早愈好，但时间不是绝对的因素，晚期修复也可以取得一定的疗效。 锐器伤在早期清创时，即可进行一期神经吻合术。火器伤早期清创时对神经不作一期修复，待伤口愈合后1～3个月再次手术吻合神经。神经修复的效果，青年人较老年人好，纯感觉和纯运动神经较混合神经为好，近末梢较近中枢为好，早期修复较晚期修复好。 (一)神经松解术 有神经外松解术与神经内松解术二种方法。前者是解除骨端压迫，游离和切除神经周围瘢痕组织。后者除神经外松解外，尚须切开或切除病变神经外膜，分离神经束之间的瘢痕粘连。 1.神经外松解术 适应证：神经被骨折端压迫或骨折移位较大，神经嵌入骨折断端间时，应手术游离神经，固定骨折。如神经受压过久，周围有瘢痕形成，不仅要解除骨折端压迫，尚须作神经松解术。神经周围创伤或感染，有广泛瘢痕形成时，神经有不同程度的粘连和压迫，也须作神经

臂丛神经损伤解剖诊断及治疗

臂丛神经损伤诊断治疗 臂丛由第5~8颈神经前支和第一胸神经前支大部分组成。经斜角肌间隙穿出，行与锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛五个根的纤维先合成上、中、下三干，由三干发支围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束，由束发出分支主要分布于上肢和部分胸、背浅层肌。臂丛神经分5根、3干、6股、3束、5支部分，C5—C6神经根在前斜角肌外缘相和，组成上干；C7 组成中干；C8—T1 形成下干（位于第1肋骨表面，每干长约1cm）。每干又分成前后两股，（位于锁骨表面，每股长约1cm）；3干后股组成后束，上干前股和中干前股组成外侧束，下干前股形成内侧束，束的长度约3cm，各束在相当于喙突水平分出肌皮神经、腋神经、正中神经、桡神经及尺神经。臂丛神经全长约15 cm，约150 000 根轴突。臂丛位于活动范围较大的肩关节附近，邻近动脉，易造成臂丛神经损害。 1、外伤：闭合性损伤见于车祸、运动伤(如滑雪)、产伤、颈部的牵拉、麻醉过程中长时间将肢体固定在某一臂丛神经损伤位置时,开放性损伤主要见于枪弹伤、器械伤、腋动脉造影、肱动脉手术、内侧胸骨切开术、颈动脉搭桥术,颈静脉血透治疗过程中造成的损害亦有报道，是臂丛神经损伤的最常见原因。 2、特发性臂丛神经病：又称神经痛性肌萎缩或痛性臂丛神经炎,也叫Parsonage - Turner 综合征。这种病人常有病毒感染、注射、外伤或手术的病史。此外、偶尔也可发生Lyme病或立克次体感染。最近有人报道,由Ebrlicbia 细菌引起的一种蜱传播疾病也可发生臂丛损害。 3、胸廓出口综合征(TOS)：各种不同的 颈椎畸形可以损及臂丛神经根、丛及血管。 可以单侧的,也可是双侧的。由于紧拉的颈椎 纤维环从第一肋延伸至残遗的颈肋或变长的 第七颈椎横突,从而导致C8 和T1 前支或 臂丛下干中神经纤维受到损害。 4、家族性臂丛神经病：本病在急性期与痛 性臂丛神经炎很难鉴别。有家族史,其遗传特 点是单基因常染色体显性遗传,发病年龄较早。 有时可并发颅神经受损(如失音) ,以及腰骶丛 神经和植物神经受损。如果有家族性嵌 压性神经病的表现,则可以通过神经电生理发现多 个周围神经受累。腓肠神经活检可以发现神经纤维 轻度脱失,有奇异的肿胀,髓鞘呈现香肠样增厚。 5、放射性臂丛损害：在放射性治疗后可出现缓 慢进展的臂丛神经病,无痛性,常在上臂丛多见。 6、肿瘤：恶性肿瘤的浸润,常见于肺、胸部的 肿瘤,导致进行性加重的臂丛损害,以下臂丛多见 ,多伴有Horner 综合征。

常见神经损伤定位

常见神经损伤定位 ①挠神经损害：挠神经主要支配上肢伸肌肌群，损害后突出表现为手腕下垂，腕及手指不能伸直，感觉障碍仅见于拇、食指背侧小三角区。高位损害时则上肢伸肌全瘫痪，前臂挠侧感觉亦受累。如果是肘上损伤那么前臂中立位屈肘（肱桡肌）和桡侧伸腕（桡侧腕长、短伸肌）的动作明显受限或者出现功能障碍，出现垂腕状态和户口区麻木。如果在肘下，则上述情况不明显，而主要是尺侧伸腕和伸指伸拇受限或者功能障碍。垂腕状态下，可以有桡侧伸腕能够完成的体征肘下可以借助是否有旋后动作以及尺侧腕伸，各指背伸的功能检查进行进一步的定位诊断。 ②尺神经损害：尺神经主要支配尺侧腕，指屈肌和骨间肌，损害后表现为掌屈力弱，小指活动和拇指内收不能，各指分开、拼拢不能，骨间肌、小鱼际肌萎缩而呈爪状。 ③正中神经损害：正中神经属臂丛，掌长肌腱外侧行；此处浅表损伤，鱼际萎缩猿爪样。正中神经主要支配前臂的旋前、掌屈、指屈和拇指对掌等肌肉，损害后出现前臂旋前困难，手腕外展屈曲以及第一、二、三指屈曲不能，鱼际肌明显萎缩形成“猿手”，伴第一至三指及无名指的挠侧感觉减退，早期可有灼性神经痛。外伤及压迫性病多见。腕部操作时主要表现为拇指运动障碍，见于腕管综合征。 ④坐骨神经干损害：坐骨神经主要支配股后侧肌群和小腿肌肉，损伤后的主要特点有：沿坐骨神经走行（从臀部向股后、小腿后外侧）的放散性疼痛，股后侧肌群、小腿和足部肌力减退肌肉萎缩，致屈膝及伸屈足困难。小腿外侧痛觉减退，牵拉坐骨神经时出现疼痛，故Kernig 征Laseque征等阳性。多见于炎症、梨状肌综合征等。 ⑤腓总神经损伤：腓总神经支配下肢的腓骨肌及胫骨前肌群，损伤后出现足下垂（致行走呈跨阈步态），足、趾不能背屈，足不能转向外侧，小腿前外侧肌肉萎缩，小腿前外侧及足背皮肤感觉障碍。常见于外伤。

周围神经损伤修复

周围神经损伤 上海第二医科大学附属第九人民医院骨科朱振安 周围神经损伤虽不会危及生命，但可引起严重的功能丧失。与颅脑和脊髓损伤相比，周围神经损伤更为常见，例如12%的肱骨干骨折可伴有桡神经瘫痪，18%的膝关节脱位可致胫神经或腓总神经损伤。由于人们对周围神经解剖、生理及代谢的认识不断增加，神经修复方法越益改进，神经的修复效果也更为理想。 一周围神经损伤的机理与分类 （一）损伤机理 引起软组织损伤的一切致伤因素均可导致周围神经损伤。最常见是钝性损伤，其次为贯通伤或撕裂伤。由于神经特有的解剖和结构特征，周围神经损伤也可由牵拉引起。此外周围神经与骨和血管相邻，易受骨折断端和血肿压迫。周围神经对缺血敏感，因此当周围组织压增高，例如上肢或下肢的骨－筋膜间隔综合征时，也可引起损伤。损伤的性质、范围和严重程度是影响周围神经损伤治疗方法选择和远期疗效的关键因素。 由刺伤所致的边缘整齐、锐利的神经切割伤不很常见，有可能在伤后一期修复。这类损伤切口边缘锐利，组织损伤小。由于周围神经通常与主要血管相邻，因此这类损伤常需急诊探查止血或修复血管。并可立即进行神经的一期修复。 钝性损伤或贯穿伤是周围神经损伤最常见的致伤原因。神经断端常不整齐。偶可引起神经的部分或完全断裂，但绝大多数为不完全离断。钝性损伤在急诊检查时常无法从功能或解剖上确切辨别神经损伤的程度。损伤即使较轻，也常可引起神经功能丧失，但一般无需特殊处理，神经功能可自行完全恢复。即使最终需要手术探查的较严重病例，损伤当时也无法判断神经损伤的确切范围和需要切除的长度，因此，周围神经的钝性损伤多数不必早期修复。由枪击伤（无论是高速还是低速）引起的周围神经损伤，2/3可晚至伤后11个月才开始有神经功能的自行恢复。枪击伤后神经功能恢复率较低，约为45%。伴有骨折的周围神经损伤，约95%发生在上肢，最常见的是肱骨干骨折伴桡神经损伤。尺神经和腓总神经损伤的发生率较低，正中神经损伤更少见。正中神经和尺神经损伤多发生于肱骨干远1/3骨折。实际上关节脱位时神经损伤更为常见，主要为牵拉伤，据报道，18%膝关节脱位和13%以上的髋关节后脱位可发生周围神经损伤。继发于骨折的神经损伤80%以上能自行恢复，而继发于脱位者自行恢复的可能要低得多。 骨－筋膜间隔综合征可能由多种损伤引起。当间室内组织肿胀压力达到很高水平，神经和肌肉的血供可被阻断，引起细胞缺血损伤和死亡。骨－筋膜间隔综合征如能及时发现，可通过立即而广泛的筋膜切开加以有效的治疗，肢体功能有可能完全恢复。如果缺血时间较长，神经和肌肉就会发生严重缺血坏死。由于伴有严重的肌挛缩、神经周围有广泛瘢痕形成及神经损伤涉及很长一段，因此往往难以进行延期修复。 （二）诊断 多数病人，通过物理检查结合病史即可明确诊断和损伤类型。臂丛神经损伤往往伴有肩部和颈前部的软组织损伤，手、臂可有明显的运动和感觉障碍。神志清楚的病人可以较准确地测定感觉和运动功能。当损伤涉及特定的神经时，可有相应的感觉和运动异常。 （三）神经损伤的分类 表14-1神经损伤的分类 ─────────────────────────── 损伤的分级损伤的解剖结构 ─────────────────────────── 一级仅神经传导功能丧失，无解剖学损伤 二级轴索断裂但神经鞘无断裂