护理文件书写质量标准与考核细则

家宁医院护理质量考核评分标准

科室：护理文件书写（2012年）年月日

项目质量标准与考核内容扣分原因标准

得分

实际

得分

基本要求护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。使用蓝黑墨水，记录者须

签全名。实习、进修与无证护士书写的护理文件，应当由合法护士即时审阅，

其修改意见及签名用红色墨水笔书写。护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，

表述准确，标点符号应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错

字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然

后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。病例书写一

律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

字迹潦草，不清

晰，一处扣2分

弄虚作假一次扣

10分

书写颜色错误每

处扣2分

10

体温单1、楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数（红笔）、体

温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录，项目齐

全.用蓝黑墨水笔填写。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。

每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。用红墨水笔

填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直

至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。在40～42℃

所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、

出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等

栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。

不按要求填写，应

填写而缺项每处

扣2分

5

2、体温记录：新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7Am，3Pm)，连续3

天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(3Pm)。体温达到37.5℃及

以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7Am， 3Pm，7Pm)；

体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，

若11Pm体温在38.5℃以下，3Am可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天

者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃

及以上者须行物理或药物降温。物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画

在物理降温前的同一纵格内，以红“O”表示，并用红虚线相连，下一次体温应

与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护

理记录中作相应的记录。体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记体温标记。

患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在34℃线以下相应时间栏

内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开

不相连，每天最多写2次外出(7Am，3Pm)。

不按要求填写，应

填写而缺项每处

扣2分

10

3、脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。脉搏短绌的患者，

其心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间

用红斜线填满。使用心脏起搏器的患者，心率应以“”表示，相邻心率用红

线相连。心率大于180次/分的患者，其心率绘制于180次/分处。使用呼吸机

的患者，呼吸应以“”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸与体温重叠，

则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。

绘图质量：绘图清晰、线直、点线分明。

不按要求填写，应

填写而缺项每处

扣2分，

绘制一处不清楚

扣2分

5

4、病情要点：在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“l／E”表示。导尿以“C”表示。新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应日期栏内），并于每次更换体温单时转写。根据医嘱应该记

录缺项每项扣5

分

漏填或错填扣2

分

10

医嘱单1、楣栏逐次填写齐全，执行时间不超格，签全名，字迹清晰

一项未填或签名

潦草不清扣2分

10 2、医嘱转抄及时、准确、清楚，执行医嘱及时、准确、全面

医嘱转抄不及时

或医嘱未及时执

行扣5分

3、凡执行过敏试验医嘱，应在过敏试验后及时将结果记录，阴性用蓝黑色（－），

阳性用红色（＋）

未做过敏试验扣

10分，结果未标

明扣2分

护

理评估单1、应在患者入院后4小时内完成，不跨班次完成（特殊情况除外）

未按时记录扣5

分

10 2、科别、床号、住院号、姓名等逐项填写，项目齐全，无空缺。

未记录一项扣2

分

3、病情叙述者姓名、关系由护士记录，签名由病情叙述者签全名，不得代签，

不会写字者盖手印

代签或弄虚作假

扣10分

护理记录单1、楣栏、页码填写完整。换页、转单有日期，每次记录有时间签名。漏、错一项扣2分10

2、出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画

一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用蓝笔

画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。

漏记或未按规范

记录一项扣2分。

3、转科：由转入科记录转入时的具体情况。

4、护理记录单应根据医嘱，疾病护理常规和病情变化动态进行记录、对危重

患者病情有变化时应根据病情变化随时记录。患者病情变化时需随时记录。病

危患者每班至少记录1次，特级护理患者每小时至少记录一次，病重患者至少2

天记录一次。记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。“病情观察及

护理”栏记录患者的主诉和病情变化、特殊治疗、护理措施和效果。病情观察

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、饮食、睡

眠、排泄物及专科情况，医嘱所开观察内容需每班至少记录一次。体温、脉搏、

呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一次或几次。

缺一项记录扣5

分

无专科特色扣5

分

特殊治疗、护理措

施及效果缺一项

扣2分

10

5、根据疾病护理常规落实护理措施有记录。护理措施未落实

扣5分，未记录扣

2分

10

6、因抢救危重患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，

并加以注明。

抢救无记录扣5

分，超过6小时未

补记者扣2分

手术护理记录单1、楣栏逐项填写一项未填扣2分10

2、认真核对填写术前、术中、术后核对情况未核对扣10分

3、术中护理情况填写齐全一项未填扣2分

4、备注栏内填写手术中的特殊情况，如抢救情况，记录等。如病人抢救未记

录扣5分

5、签全名，字迹清晰、工整。未签名扣2分

检查人：

护理文书书写规范及要求范文

护理文书书写规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】

用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。

护理文书书写规范

护理文书书写规范 为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 .实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 .进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 .无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。

6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。 7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。 8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。二、护理病历书写的主要内容 1.体温单(电子版） 2.护理记录单(电子版） 护理记录单（内科、外科、妇、产科、儿科用） .母婴同室婴儿护理记录单 3、入院评估单(电子版） 入院护理评估记录单（内、外、儿科、妇科用）； 产科入院护理评估记录单 4.输血安全记录单 5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单（评分<18分者建立此单） 6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单（评分≥4分者建立此单） 7.住院患者自理能力评估表（Barthel） 8.手术护理记录单 手术器械、敷料清点单 术中护理记录单

护理文书书写质量考核标准.docx

项目 体 温 40 分 护理文书书写质量考核标准 基本要求 体温的各楣目填写全，数字除特殊明外均使用阿拉伯数字表述，不写量 位。 在体温 40-42 ℃之的相格内用色笔式填写入院、分娩、手、入、出院、死 亡等目。除手不写具体外，其余均按24 小制，精确到分。入由入科 室填写，死亡当以“死亡于X X 分”的方式表述。 体温的每第一日填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。如在本中跨 月或者年度，填写月、日或年、月、日。 体温 34℃以下各目，用黑、碳素墨水笔填写。 住院天数：自入院当日开始数，直至出院。 手后日数自手次日开始数，填写14 天，如在 14天内又做手，第二次手 日数作分子，第一次手日数作分母填写。例：第一次手 1 天又做第二次手即写 1（2），1/2,2/3,3/4?? 10/11 ，写至末次手的第14 天。 患者因做特殊或其他原因而未量体温、脉搏、呼吸，并填入体温相内。患者如特殊情 况必外出者，医批准写医嘱并在交班告上。其外出，士不和制体温、脉搏、呼吸， 返院后的体温、脉搏与外出前不相。 体温在 35℃（含 35℃）以下者，可在 35℃横下写上“不升”两字，不与下次的体温相。 体温的 ⑴体温曲用色笔或碳素墨水笔制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●” 表示口温。 ⑵降温 30 分后量的体温是以圈“○”表示，再用色笔画虚接降温前体温，下 次所体温与降温前体温相。 ⑶如患者高多次采取降温措施后仍持不降，受体温空的限制，需将体温 化情况在重症理上。 ⑷体温然上升（ 1.5 ℃以上）或突然下降（ 2.0 ℃以上）者要行复，在体温右上角用 笔划复号“√” 。 ⑸常体温每日 15:00 1 次 , 。当日手患者 7:00 、19:00 各加 1 次；手后 3 天内每天常 2 次（ 7:00 、 15:00 ）。新入院病人，即量体温 1 次，在相的内。 ⑹ 患者（体温≥37.5 ℃）每 4 小 1 次。如患者体温在38℃以下者， 23： 00 和 3:00 酌情免。体温正常后 3 天，再改常。 脉搏的 ⑴脉搏以点“●”表示，接曲用色笔制。 ⑵脉搏如与体温相遇，在体温志外画一圈。如“ ”。⑶短脉的二人同行，一人用听器 听心率，一人脉搏。心率以圈“○”表示，脉搏以点“●”表示，并以分将“○”与“●” 接。 在心率和脉搏两曲之用色笔画斜构成像。 呼吸的 ⑴呼吸的制以数字表示，相的两次呼吸数用黑或碳素黑水笔，上下开填在“呼吸数” 的相 列内，第 1 次呼吸当在上方。 ⑵使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数” 的相列内上下开用黑笔画 ，不写次数。 大便的 ⑴ 在 15:00 体温患者24 小内大便次数，并用色笔填写。 ⑵用“ * ”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛。 ⑶3 天以内无大便者，合床酌情理。理后大便次数于体温内。 ⑷灌 1 次后大便 1 次，在当日大便次数内写1/E, 大便 2 次 2/E ，无大便写 0/E 。11/E 表示自行排便 1 次灌后又排便 1 次 出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量 按医嘱及病情需要，用黑或碳素墨水笔如填写24 小量。 血、体重的 血、体重当按医嘱或者理常量并用黑或碳素墨水笔，每周至少一次。入 院当天有血、体重的。手当日在前常血 1 次，并于体温相 内。如下肢血当注。入院或住院期因病情不能体重，分用“平”或“卧床”表示。 精品文档 缺陷内容及扣分标准 一不符合要求扣 1 分 物理降温后体温没制或制不 正确扣 3 分 . 患者体温与上次差异大或与 病情不符，无复制扣 2 分。 一不符合要求扣 1 分

2017年护理文件书写规范

2017年护理文件书写规范 体温单：体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括: 患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。按照体温单项目分为： 眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏。 （眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。） 一、眉栏包括 病人姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号均使用正楷字体书写 二、一般项目栏 包括：日期、住院日数、手术后日数等 （一）日期： 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日﹙如：2011-05-06﹚，以后日期以07 08 09 记录，翻页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日﹙如06-05﹚，其余只填写日期。 一般项目栏 （二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （三）手术﹙分娩﹚后天数：手术或分娩当天写?°Ⅰ?±。自手术次日开始记数，连续写14天；若在14天内进行第2次手术，第二次手术当天写?°Ⅱ/第一次手术后天数?±，次日将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。三次以上手术以此类推。 三、生命体征绘制栏 体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 1．体温: （1）.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。 转入时间由转入科室填写。 死亡时间应当以“ 死亡于X 时X 分” 的方式表达。 （2）.体温符号 体温用蓝色笔描记 口温用蓝点表示●肛温用蓝圈表示○腋温用蓝叉表示×体温描记（3）.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 （4）.体温不升时，可将“ 不升” 二字写在35℃线以下 （5）.物理降温30 分钟后测量的体温以红圈“○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 ?新入院病人每日至少测量体温3次，为10:00、14:00、18:00；

2017年第一季度护理_文书质控分析

2017年第一季度护理文书质控总结及分析 护理文书存在问题如下： 运行病历： 1、体温37.5℃，未连测4次，体温大于等于39℃无物理降温标识 （各1项）。 2、危重患者护理单眉栏填写不全。 3、微量血糖检查护士未签名。 4、入院宣教及评估单责任护士未签名。 5、入院评估单空项（跌倒、坠床未评估）（5项）。 6、新入院患者血压填写不规范。 7、体温单眉栏填写不全，体温单有涂改。 8、体温单gd、bid血压漏填（4项）。 终末病历： 1、吸氧未宣教。 2、长期医嘱单护士未签名。 3、临时医嘱无执行人、执行时间签名（9项）。 4、体温单bid血压未填写。 5、体温单有体温、脉搏次数，无呼吸大便次数。 6、病历首页责任护士未签名，质控护士一人签名。 7、中药出院带药患者未签名。 8、皮试时间不正确。 交班报告：

1、交班报告眉栏填写不全（2项）。 2、交班报告入院未记录。 3、交班报告抽血未交班。 总结： 通过以上存在问题可以看出：护理文书缺乏有效的质量控制，质控小组不能及时有效检查。科室应加大检查力度并做到有效整改。 数量

分析： 护士病人 责任心不强 病人离院，生命 体征不能按时测 病人多，工作量大 签字不规范 转科护理人员不熟悉 规范 护理文书问题多无相关考核 检查不认真 缺乏相关培训 第二季度护理文书质量控制工作重点： 1、要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。护士长落实检查力 度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。 2、严格交接班制度，对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好 交班。 3、加强终末病历质量控制，及时签字。 4、质控小组及时有效检查做好质控，对存在问题问题较多的评估单 空项、血压漏填、临时医嘱单漏签字重点质控，作为第二季度重点检查、质控、改进的内容。 5、专项督导。

2017年护理文书书写要求规范

护理文书书写规 为进一步规我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。 6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时据

护理.文件记录单书写规范和要求(2014新修订)

护理文件书写规范及要求 （2014年修订） 前言： 一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。 二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容

1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人 一、护理文件书写的基本要求 护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下： 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格 式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士

护理文书书写要求

护理文书书写要求 1、介入术记录要求： 第一笔记录必须涉及以下内容：术后回病房，穿刺点无渗血，双下肢皮肤温度正常，可扪及足背动脉搏动。四测，导尿管情况，皮肤是否完好？ 连续观察记录要求：介入术后2小时内每一个小时记录一次，每半个小时一定要观察一次。2小时以后每个班至少记录一次穿刺点无渗血，双下肢皮肤温度正常，可扪及足背动脉搏动，总共记录24小时，有异常随时做好观察与处理记录。但是如果24小时导尿管未拔，那么要有导尿管的情况的记录。 2、化疗病人的记录要求： 总体原则：有化疗副反应或病情变化随时做好观察与处理记录，每个班至少要写一次观察记录，而且要有连续的记录，直至没有反应为止。 3、引产术后的记录要求： 第一笔：引产术后回病房，有无腹痛，有无阴道流血。 第二笔：在出现不规则腹胀和/或阴道流血流水就要开始做连续性的书写记录，至少每班一次。出现正规宫缩时至少一个小时要有一次记录，直至送入产房。4、分娩后回病房记录要求： 第一笔：患者由产房平车护送入科，有无活动性阴道流血，子宫收缩状态，宫底高度，阴道流血量，要有四测。 第二笔：6小时内每半小时观察一次，产后回病房每2小时要有一次记录，直至自解小便好。（如果分娩后6小时内未解小便，一定要报告医生做相应处理），总共记录至回病房12小时。每次记录都必须要有有无活动性阴道流血，子宫收缩状态，宫底高度，阴道流血量。有异常随时做好观察与处理记录。

4、硫酸镁输液记录书写要求： 第一笔：开始静脉滴注硫酸镁时一定要有P、R记录，入量栏项目内填写好药物名称（注意不能写化学分子式，要写硫酸镁），实入量栏内填写好剂量（不要写单位，写剂量就可以了），有无阴道流血，有无腹痛，输液滴速，病情栏内填写“患者双膝反射是否存在，有无腹胀及其他不适” 第二笔：如果患者在输液过程中未出现腹胀腹痛及阴道流血情况的话，每班有一次观察记录就可以，直至输液完。在输液过程中重点观察P、R、尿量、双膝反射、输液滴速，这些观察重点要体现在护理记录中。输液完后的记录就可以不记尿量、双膝反射、P、R，但每班必须有一次病情观察记录。即有无腹胀腹痛及阴道流血情况。 5、间苯三酚输液记录书写要求： 总体要求：间苯三酚4-6小时内完，静脉用药开始时一定要有一次胎心音、腹胀、腹痛、阴道流血情况观察，并做好护理记录。之后的胎心音根据医嘱记录就可以了。 第一笔记录：开始静脉滴注间苯三酚时，一定要听一次胎心音，入量栏项目内填写好药物名称，实入量栏内填写好剂量，有无阴道流血，有无腹痛，输液滴速，病情栏内填写“有无腹胀及其他不适”。 第二笔记录：静脉滴注过程中每班记录一次有无阴道流血，有无腹痛，输液滴速，直至输液完。输液完后每班至少要有一次病情观察记录。

护理文件书写质量考核标准(修订版)

编号： HLB-ZLBZ-011-03 制定日期： 2015-12 修订日期： 2018-09-01 修订版次： D-03共3页执行日期： 2018-09-10 高邑县医院 护理文件书写质量考核标准 检查部门：检查日期：检查人： 项目质量标准分值 结构 2有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》 （2 分） 使用电子打印体温单( 产科新生儿体温单除外 )2 患者信息填写完整、准确1 新入院、转入患者当日6:00 、14:00 、18:00 测量、记 录 3 次体温、脉搏、呼吸，危重、术后 3 天患者，每2 日 6:00 、 10:00 、 14:00 、 18:00 至少测量记录 4 次 发热患者（体温≥ 37.5℃）每日测 4 次体温、脉搏、 2呼吸，连续测至体温正常 3 天 一般患者每日6:00 、 14:00测 2 次体温、脉搏、呼吸1 手术患者术前晚18:00加测一次，手术日数标记正确1 在 40℃ -42 ℃之间，纵向记录入院、转入、分娩、出 院、死亡时间，时间精确到分。1 过程(96 分）体各种特殊标记绘制正确1温入院时测量患者身高有记录（7 岁以下患儿免测）1单入院时测量患者血压有记录（7 岁以下患儿免测）1 24 住院期间每周或根据病情、医嘱测量血压并记录2分 入院时测量患者体重有记录2住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录1 根据病情或医嘱记录出入量，重症、特级护理患者必 1须记录 24 小时出入量（不足24 小时的注明小时数） 出入量与重症护理记录出入量相符1 患者大便次数，时间以前一天14:00 至当日 14:00 ， 1记入当日的大便栏内，与草底一致。 药物过敏的记录到补充说明栏，皮试阳性的记入皮试 当天，以后体温单逐页第一天显示，多个过敏药物的，2纵向顺延记录。 脉搏短绌患者，心率、脉搏绘制正确1 打印医嘱单，护士在每页护士签名处手签全名，字迹 1清晰，无涂改。 医 患者信息填写完整、准确1嘱 单医嘱用法开具正确2 9医嘱执行及时、正确2分签名符合病历要求1药敏试验结果标记及时、正确2 《入院护理评估单》在入院、转入 4 小时内由责任护 2士或值班班护士完成 6 按内容要求逐项填写，字迹清楚，评估属实、无漏项2分 评估有药物过敏史者，写明药物名称，并在体温单上 2录入，其它过敏项目如实记录，不在体温单上录入 1

护理文书书写规范及管理规定

护理文书书写规范及管理规定 基本原则与要求 一、基本原则 1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求； 2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范； 3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷； 4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料； 5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平； 6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生； 二、书写要求 1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。 2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。 3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。 6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。 7. 日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007.6.17，时间8am ,4pm,0am）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml公斤kg克g毫克mg微克ug）。 护理文书书写规范 各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。 一、体温单（附图） （一）眉栏用蓝笔填写下列各项： （1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。床号若 （二）在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项： （1）入院时间； （2）手术（不写名称）； （3）转科（注明科别）； （4）分娩时间；

护理文件书写质量考核标准-版.doc

科别 项目 体温单10分 长期临时医嘱单24分 输液卡17分 危重护理记录29分 病室报告20分 护理文件书写质量考核标准 年月日得分质量标准分考核方法扣分标准扣分原因得分 值 1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 2 分 2、各项目填写格式正确、无漏项 4 查看病历一项不合格扣 2 分 3、图表绘制正确，无漏划 4 查看病历不符合要求扣 2 分 1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 1 分 2、医嘱执行无漏项 5 查看病历不符合要求扣 1 分 3、临时医嘱及时执行 5 查看病历不符合要求扣 1 分 4、医嘱内容、格式正确 4 查看病历不符合要求扣 1 分 5、皮试医嘱结果记录正确 4 查看病历不符合要求扣 1 分 6、医嘱执行后有执行时间、执行人签 2 查看病历不符合要求扣 1 分 字 7、执行长期、临时备用医嘱后应在临 2 查看病历不符合要求扣 1 分 时医嘱单上记录并签字 1、每位输液病人都及时建立输液卡 5 现场检查 一名患者未建立 扣 1 分 2、输液卡签注时间、姓名是否及时、 4 现场检查不符合要求扣 1 分 规范 3、护士签名是否本人 4 现场检查不符合要求扣 1 分 4、液体输注完毕是否每天完整装订 2 现场检查不符合要求扣 1 分 5、输液卡是否按要求保存 2 现场检查不符合要求扣 1 分 1、危重患者护理记录单眉兰各项填写 2 查看记录一项漏填扣 1 分 完整，并有起始日期及时间 2、字迹有涂改 2 查看记录 1-2 处扣 1 分， 3 处以上扣 2 分 3、签名不规范或漏签 2 查看记录一项不合格扣 1 分 4、时间记录未使用 24 小时制 2 查看记录一项不合格扣 1 分 5、英语缩写与医学术语使用不正确 2 查看记录一项不合格扣 1 分 6、病情变化无及时准确记录，叙述混 4 查看记录一项不合格扣 2 分 乱，重点不突出 7、记录不客观、真实、规范 4 查看记录一项不合格扣 2 分 8、未体现专科护理记录 3 查看记录一项不合格扣 2 分 9、观察记录缺乏连续性，不能显示动 2 查看记录一项不合格扣 1 分 态变化 10、因抢救不能及时记录时，能在抢救 2 查看记录一项不合格扣 2 分 后 6h 内据实补记 11、准确记录出入量 2 查看记录一项不合格扣 1 分 12、有小结记录， 7am~7pm用蓝色水笔， 7pm~7am用红色水笔，记录内容符合病 2 查看记录一项不合格扣 1 分 情及要求 1、各项楣栏填写完整 4 查看报告一项不合格扣 1 分 2、字迹清楚工整、无涂改 4 查看报告一项不合格扣 2 分 3、按规定顺序及格式正确书写 4 查看报告一项不合格扣 2 分 4、运用医学术语、描述准确 4 查看报告一项不合格扣 2 分 5、内容简明扼要、重点突出有逻辑性 4 查看报告一项不合格扣 2 分 和连贯性

护理文书质量评价标准.doc

护理文书质量评价标准 项目评价标准标准分扣分标准扣分项总要求 病重、病危以及病情发生变化、需要监护的患者有记录 5 未做到扣全值 记录客观、真实、准确、及时、规范，反映动态变化，应用医学术 15 分语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，10 做不到不得分 避免重复和矛盾 医嘱处理及时、准确10 未正确签署执行日期、 医嘱单 药物试验结果标记及时、正确 5 时间、执行者 0.5 分/ 20 分项 医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次，符合要求，有记录 5 其他 0.5 分/ 项 按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确 2 入院时测量身高、血压和体重并记录，住院期间血压和体重根据患 2 者病情和医嘱测量并记录 新入院每天测体温、脉搏两次，连续 3 天，无异常后改为每日14:00 1 各项活动表述不正确 1 测体温、脉搏一次分；/ 项 0.2 分/ 项/ 处； 体温单 体温 37.5 ℃及以上者、危重、术后病员每日测体温、脉搏四次，直 2 记录与原始数据符合 10 分至体温恢复正常 3 天后改为每日一次，呼吸遵医嘱测量并记录不符 1分 出入量记录频次应当将前一日24 小时总入量记录在相应日期栏内， 1 每隔 24 小时填写 1 次 大小便记录频次应当将前一日24 小时次数记录在相应日期栏内， 1 每隔 24 小时填写 1 次，特殊情况标记正确 各种特殊标记绘制正确 1 做不到不得分 特殊记录 记录与实际不符 0.5 分患者住院期间发生的特殊情况有记录，且记录与实际相符 5 5 分/ 项；无记录不得分 手术清点 记录 手术后即时完成，不缺项。手术名称按最终手术名称填写。15 缺项、错项 0.5 分 / 项其他做不到扣全值 15 分 新 入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、 入 5 0.5 分 / 项情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等 院 记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果，体现专科 特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写。特 殊病情变化及用药与处置有记录10 0.5 分 / 处 / 项不使用主观判断性语言，如病情稳定等 避免使用医嘱语气。 护 住手术术前记录患者病情、心理状态、术前准备，有无特殊病情变化。 理手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清 院10 0.5 分 / 处 / 项 记醒状态、生命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、护理 期 录需求等情况 间 35 出入量记录计算、记录准确（每班小结24 小时总结出入量），与体 2 做不到不得分 分温单相关内容保持一致 输血制品记录输注前实施护理告知，有输血前、输血过程中、输血 3 0.5 分 / 项 结束以及输血后的观察记录 转科由转出科室护士书写转科小结，接收科室书写按新入院 2 做不到不得分 出 当班完成，内容包括出院日期、护理小结、健康指导 1 做不到不得分院 其因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后 6 小时内据实补记所 2 做不到不得分 他有内容，并加以注明 注：每次现场至少查看 5 份病历，检查病历的数量为病人总数的10%。 日期：科室：护士长签字：得分：

新护理文书书写规范2018

山东省护理质量控制中心 关于山东省护理文书书写基本要求和格式 （2018修订稿）的说明 各市护理质控中心、委属委管及有关医院: 护理文书是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。自《山东省护理文书书写基本要求和格式（2010版）》（以下简称2010版护理文书）出台以来，极大的解决了临床护理文书书写问题，理清了临床护理工作记录的一些困扰。随着护理工作发展，《2010版护理文书》很多内容需要修订与完善，为满足临床需要，山东省护理质控中心在面向全省广大护理人员充分调研的基础上，组织专家对《2010版护理文书》进行了统一修订与完善，形成了《山东省护理文书书写基本要求和格式（2018年修订稿）》，现统一下发供大家参照执行，各医院可根据情况进一步细化与修改。在使用过程中对存在的问题及意见建议及时反馈护理质控中心。 邮箱：sdhlzk@https://www.docsj.com/doc/a23156108.html, 网址：https://www.docsj.com/doc/a23156108.html, 山东省护理质控中心 二○一八年三月十五日

山东省护理文书书写基本要求和格式 （2018年修订版） 护理文书是护士在临床护理过程中，记录患者信息和为患者提供的护理照护的纸质或电子文件。 一、基本要求 （一）护理文书书写要求 1.清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。 2.及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。 3.有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录。 4.规范:护理文书记录中应遵守以下书写规范 （1）护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。 （2）上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护士、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：（学生/老师）。 （3）纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔及可涂擦笔。、 （4）护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24小时制。 （5）计量单位应采用阿拉伯数字，24小时制。 （6）护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 （7）护理文书记录应使用规范医学术语。 （8）护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 （9）护理文书的每一页上均应有患者的识别信息，如姓名、性别、科室、住院号/病案号等。 （二）护理文书内容要求 1.准确 （1）记录内容的表述应清楚准确，不应使用模糊不确定的描述，比如：“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml”。 （2）记录时间应于实际执行时间一致；与其他医疗文件内容一致，互相补充，不应有矛盾。 2.客观、真实 （1）记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。 （2）记录内容应反映患者接受的真实照护，包括健康教育和心理护理。 3.完整 （1）记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。

护理文件书写质量考核标准

护理文件书写质量考核标准科室 项目质量标准 分 值扣分标准 扣分原因及责任人 体温单（15分）1.姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、 住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后 天数、页码填写正确、完整 5 缺一项或错一项扣1 分 2.在40～42°C之间的相应栏内填写：入院、手 术、分娩、转科、出院、死亡及时间。在相应 栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、 入量、出量、尿量。当日6PM以后入院的病人可 不填大便次数。 5 缺一项或一项不符 合要求扣1分 3.新入院、转入、手术后、体温≥37.5°C三日 内每天绘制四次体温，正常体温一级护理每天 绘制2次，二、三级每天绘制1次。体温≥39°C,4 小时记录1次体温，物理降温、脉搏短绌按要求 记录。绘图点线清晰，规范、对时准确，成页 5 缺一项或一项不符 合要求扣1分，拒测 一次未记录原因扣1 分

及时打印 医嘱单（15分）1.姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页 码、日期、时间正确、完整 2 缺一项或一项不符 合要求扣1分 2.转科、手术后、产后医嘱按要求画红线，皮 试结果及时记录并签名 5 缺一项或一项不符 合要求扣1分； 3.成页及时打印，质控护士签名字迹清楚，无 涂改，日期规范 3 一项不符合要求扣1 分 4.护士不得开医嘱、更改医嘱、漏执行医嘱； 无执照的护士不得独立执行医嘱。 5 一项不符合要求扣5 分 住院患者首次护理评估单（10分）1.科别、床号、住院病历号、姓名、性别、填 写正确、完整、 2 缺一项或一项不符 合要求扣1分 2.各“口”填写准确，资料收集属实，自理能 力评估为部分或不能自理的需行ADL评分。“其 他”栏内填写:意外事件危险因素评分、ADL评 分、难免压疮评分、院外带入导管、肠(尿)道 造口、急救120送入院、无名氏 5 缺一项或一项不符 合要求扣1分

护理学文件书写标准规范

护理文件管理规范 2016年4月修订

护理文件书写管理办法 1.护理质量与安全委员会依据《河北省护理病历书写基本规范》，制定我院护 理文件书写要求、规范及考核标准。 2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病 历进行检查；护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。 3.每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析，以简报形式下发，找 出需追踪检查的共性问题，作为下月考核重点。 4.护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。 5.科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法。 护理文件书写要求及规范 一、基本要求 1.护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。严 禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏。 2.使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文 缩写和中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 3.遵循简化原则，避免重复书写（评估单有的内容不在记录中体现）。 4.护理人员采用专有的身份标识和识别手段登录电子病历系统完成各项记录 等操作并予确认。操作人员对本人身份标识的使用负责。 5.上级护士（护士长及护理组长）负责审查、修改，护理组长仅对当天的内 容具有修改的权限，护士长则在病历归档前具有修改权。修改时，电子病历系统进行身份识别、标记准确的修改时间和修改人信息，并将被修改内容用括号标注保存历次修改痕迹。 6.护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。 7.每次护理记录后护士应签全名。 二、书写时间及频次要求 1.住院患者入院评估单、自理能力评估单、跌倒坠床评估单、压疮评估单、 疼痛评估单，患者入院后2小时内完成，遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时内完成。 2.首次护理记录、各种相应告知宣教等在本班内完成。 3.护理计划在本班制定完成，根据病情及时修订，体现动态变化。 4.根据病情、检查、治疗等需要进行个性化的健康教育并填好健康教育实施记录单。 5.手术（含介入手术）患者术前评估单要求术前4小时内完成评估并记录。 术后回房即刻评估并在2小时内完成记录。 6.手术及转科交接记录要求交接完毕即刻完成。

2018年第二季度护理文书质控总结及分析

2018年第二季度护理文书质控总结及分析 今年在护理部的正确领导和分管院长的指导下，在全院护理人员的共同努力下，继续加强对护理文件书写质量的管理，第二季度由：于倩倩、姜焕、赵新玲组成的护理部护理文件质控小组，根据《体温单、医嘱单质量评价标准》查阅了全院的护理文件，每科查阅了5份病历，共120份病历，合格率为100%，现将本次护理文件书写管理情况总结如下： 一、本季度主要存在问题：1、高风险评估不到位：漏评、错评。2、妇、儿科围手术期护理评估未评。3、血压/尿量填写不规范。 4月份 5月份 6月份

二、鱼骨图原因分析： 三、整改措施： 1. 重视对护士长的培训护理部定期对全院护士长进行培训，认真学习规范和标准，学习在护理文件管理中的技巧，提高护士长的管理能力。 2. 对于护理文件出现的问题各科室已经针对通报，并嘱其科室做出相应整改。 3.做好对护士应用电子病历书写技能的培训，及时掌握和更新知识。对于各科共性问题如：高风险评估错误、围手术期护理评估未评、血压/尿量填写等问题，护士长例会上再次做出培训。 4.加强科室之间沟通，避免因沟通不到位导致护理文件缺陷，护士在发现护理文件不正确时应及时联系手术室，。 5．2018年根据护理部新修订的检查标准检查。于07-02号护理部下发《护理评估制度》科室组织护士学习护理文件质量检查标准，督促护士按标准来做好护理文件的书写。 6.护理部护理文件质控小组7月成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。

四、第三季度护理文书质量控制工作重点： 1、要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。护士长落实检查力度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。 2、严格交接班制度，对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好交班。 3、加强终末病历质量控制，及时签字。 4、本周护理部制定了关于评估制度的修订，并下发到各科室，定于7月03号进行护理文书培训。 5、护理部成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。 护理文件质控小组 2018-07-02

护理文书书写规范及要求

护理文书书写规范及要求

护理文书书写基本规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构 推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护 理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用 24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录， 应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入 院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填 写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术