电子病历系统

电子病历

系统

---需求分析

姓名：关文慧

班级：13信工（2）班1引言

本文档主要是用来描述电子病历系统的需求说明，本文档主要是用于双方对项目需求形成共识，并指导项目的设计与研发工作。

1.1 编写目的

通过编写本文档，就珠海拱北医院所提出的电子病历系统的需求说明，做出相关的回应并且提出该项目的相关方案建议。

1.2 项目背景

电子病历系统是在信息化医疗系统的基础上发展起来的，但随着技术的进步和医院信息化业务范围的不断拓展、业务种类的不断丰富、业务流程的复杂化、组织机构数量的不断增加以及医疗信息系统的安全性提高，医疗信息系统无论在业务功能满足程度上，还是在业务处理性能支持程度上，都渐渐有了更高的业务要求和安全要求。

卫生部信息化工作领导小组办公室和卫生部卫生信息标准专业委员会于2009年7月推出《电子病历基本架构与数据标准》。该标准首次制定了我国电子病历业务架构和数据标准的基本框架。主要包括电子病历的基本概念和体系架构，电子病历的基本内容和信息来源，电子病历信息模型，电子病历数据组与数

据元标准，电子病历基础模板与数据集标准等内容。电子病历标准的出台，必将推动医院电子病历的建设和应用，引来电子病历的建设高潮。

综上所述，为了更好地满足医院电子病历的处理需求，适应电子医疗信息化后对外信息披露要求，应对外部监管单位的统计制度，提高整个医院的管理水平与质量，同时减轻相关医生与其他医疗工作人员的工作压力，需要逐步建设一套统一的、完备的、强大的、可靠的、稳定的电子病历系统。

1.3 项目目标

1)能够实现常规电子病历的功能（通过用户提供的病历样本验证）。

2)形成标准的电子病历控件，可扩展性、可定制性。

3)易用。

1.4 定义及缩略语

EMR：电子病历

VBA：微软提供的操作OFFICE程序的接口

2产品介绍

2.1 产品名称

2.2 产品简介

电子病历是医疗健康信息个性化发展的趋势，也是信息化应用向临床发展的迫切需求。病历作为患者信息的载体，集中反映了患者的诊断治疗过程，电子病历是数字信息化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务，它能实现患者信息的采集、加工、存储、传输和服务。

2.3 产品面向的客户群体

产品面向全国所有医疗机构。对医院来讲，建设并使用电子病历系统，不仅能够明显改善医疗质量至少是医疗文书质量，还可以提高效率，规范医疗行为，减少人为差错，改善科研环境。这不仅具有积极的社会效益，也有明显的经济效益。

网佳电子病历系统动态实时地提供各类患者信息、临床数据和各种统计分析结果，帮助医护人员快速完成病历的书写和数据输入，获得所需诊疗数据。能够显着地提高工作效率，方便患者，提升医疗服务质量和降低成本。系统搭建的数据管理和交换平台，为医疗、科研、教学、卫生保健和医疗保险提供服务，使数字化医院的实现打下坚实的基础。

3产品功能需求

3.1 门诊病历管理系统

门诊病历在录入的同时实行模板调用的功能，同时可进行电子处方的录入，并把信息传入到HIS收费系统进行收费，在录入时产生医嘱步骤，以便于输液室的工作人员按门诊医嘱进行治疗药品的调配，录入完成后即可打印门诊病历，打印位置可拖动灵活设置，打印后保存当前设置，也可恢复默认位置。

（1）门急诊电子病历组成

手术麻醉信息

病人基本信息

检查报告

检验报告

检查报告系统

身份登记/挂号

手术/麻醉系统

门诊医生工作站

检验报告系统

3.2 病历编辑基本操作BR-CIS-01

文件菜单主要对文件进行整体操作，包括新建、打开、保存文件三项基本操作，另外包含文件导出功能，并提供四种导出格式，分别为：XML文件、大纲文件、EMR文件、关键词，文件菜单还提供文件打印功能，可以分为三种形式打印文件，分别为：普通、续打和选择打印。

3.3 用户界面需求

.netUserControl的用户控件形式。

在电子病历控件中实现模板制作、病历数据录入操作。

用户权限

功能权限：剪贴板功能中的剪切功能只限制电脑科人员使用，复制和粘贴功能是电脑科和医生共享功能，均可使用。

1）处理流程：

a) 进入病历编辑系统

b) 选择开始页卡

c) 选择字体菜单

2）分支流程

1.a以电脑科人员身份进入系统

2.a电脑科人员选择开始页卡，点击“字体”下拉框，选择字体。

2.b电脑科人员选择开始页卡，点击“字号”下拉框，选择字号。

2.c电脑科人员选择开始页卡，点击“增大/缩小字体”。

2.d电脑科人员选择开始页卡，点击“加粗”。

2.e电脑科人员选择开始页卡，点击“倾斜”。

2.f电脑科人员选择开始页卡，点击“下划线”。

2.g电脑科人员选择开始页卡，点击“上/下标”。

2.h电脑科人员选择开始页卡，点击“字体颜色”，选择颜色。

3.4 与其他系统的接口

1.控件可以在.net程序中使用。

2.控件可以在IE6\IE7\IE8中运行

3.5 系统功能结构

电子病历系统主要模块功能介绍（1）住院志主要用于住院志的书写，系统将住院志分为：入院记录，再（多）次入院记录，24小时内出入院记录，24小时内入院死亡记录。医生可根据不同的病人选择不同的住院志来书写。一份完整的住院志须经经治医生书写，下初步诊断，经治医生签名，下最后诊断，上级医生入院记录审签，上级医生最后诊断审签。一份住院志可经三人签名：经治医生、上级医生、主任医生。每次签名的记录保存在该病人的备份文件中。（2）病程记录主要用于病程记录书写。书写病程记录标题只能选择系统提供的项目，不能自定义标题名称。已写的病程记录如没签名不能再写新的记录。只有当已写的记录签名后才能再写新的记录。在病程记录书写时应注意书写的顺序。多个病程记录组成一个病程文件。上级医生可对每个记录进行审签（分三级：经治医生、上级医生、主任医生）。每次签名的记录保存在该病人的备份文件中。（3）非病程记录主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记录的书写，如手术记录、产科某些有特殊要求的记录；该模块与“病程记录”不同的是签名后的文件可继续书写。每次签名的记录也保存在该病人的备份文件中。（4）检查、检验申请主要用于检查检验申请单的书写。电子病历系统提供了开检查检验申请、查询检查检验报告等功能。检查检验项目保存后，检查检验项目可自动写入医嘱。如要删除某项申请，应在医嘱中停止。开检验单时系统有自动判断重复项目和包含项目的功能，确保不开重复项目。电子病历生成的检验单详细提供了标本种类、容器类型、标本量、送检室和注意事项等，使护士一目了然。（5）诊疗申请主要用于诊疗申请单的书写。电子病历系统提供了开诊疗申请单、查看预约时间、查询检查报告等功能。（6）知情文件主要用于知情同意书书写。该文件可保存，但无须签名。（7）质量监控主要用于病历书写时限和部分内容的质量监控。提供各种监控的统计及监控状态及监控体系的查询，监控的主要目的是提示医生在工作中应及时完成哪些记录，同时，也对病历质量进行评估。质量监控内容和方法：（一）时限质量监控病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，病历书写时限质量反映了医师对

病人病情及时观察、及时分析和及时处置等医疗行为，也反映了病人病情的动态变化过程，是评价医疗环节质量的关键内容之一。☆☆时限质量监控指标体系的应用说明。各种记录之间错综复杂、纵横交错，存在着唯一关系、优先关系、等同关系、替代关系、并列关系和等级关系，电子病历系统依据以下原则，采用逻辑关系判断方法自动判别，从复杂的关系中准确找出适合的记录及其规定时限。使应用者，既不漏项、又不多写；既能及时、又不忙乱。①首次病程记录、首次上级医师查房记录、抢救记录、手术记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录、出院记录及死亡记录均属唯一记录，必须单独完成，其他记录不能等同或替代；②同一时间段内，上级医师的查房记录可替代除唯一记录之外的其他记录；③同一时间段内，任何一项病程记录均等同于一次日常病程记录；④交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结；⑤抢救记录可替代除唯一记录之外的其他记录；⑥首次病程记录可替代同期的病重、病危病程记录；⑦术后病程记录可替代除唯一记录之外的其他记录；⑧当有术后病程记录和抢救记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录同时存在时，相互不能替代，应分别记录。（二）内容质量监控病历书写内容监控是反映病历书写项目是否完整的重要依据。自动监控只对规定的书写项目进行“有”或“无”的监控，内容写得如何要靠专家去评价，因此，内容监控的实质只是解决内容形式的监控问题。通过这种形式监控提醒医师应完成哪些记录，辅助医师减少医疗缺陷的发生，从而提高医疗质量。☆内容质量监控指标体系。制定内容监控指标体系的依据：一是以卫生部和国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》为标准；二是以突出能充分体现三级医疗查房和手术后医疗工作的记录为关键点，确定29项监控指标。详见表2内容质量监控指标体系☆内容质量监控指标的应用说明。病人的病情复杂多变、各不相同，病程记录内容也随之而变。电子病历系统判断病历书写的内容是否全面、准确的依据：一是医嘱所提示的病人病情所处的状况，因此，要使内容质量监控准确，下医嘱首先得准确，也就是说，医师下医嘱一定要符合病情；二是以下5条原则。①内容监控不包括入院体检和24内入出院及死亡的病人；②书写病程记录时，必须“对号入座”选择指引栏提供的相应项目书写。否则，监控不准确。如：新入院病人写“首次上级医师查房记录”，必须选择指引栏提供的“首次上级医师查房记录”书写，才能正确统计。不能选择“上级医师查房记录”或“术

后上级医师查房记录”或自定义记录，否则，系统则认为没有写“首次上级医师查房记录”，以此类推；③将诊断分析记录、用药分析记录和疗效分析记录分别作为一次病程记录单列或作为副标题，主要是突出诊断、用药和疗效分析在病程记录中的重要地位，使病程记录更有针对性，减少病程记录中“流水帐”现象。通过书写分析记录有助于提醒书写者尽早明确诊断、合理使用药物、客观评价疗效。其次是使病程记录书写结构细化，为临床病例研究时方便相关内容检索奠定基础。④诊断分析记录、用药分析记录和疗效分析记录，只对住院＞3天的病人进行监控统计。⑤住院≤3天的病人只进行住院志、住院志上级医师审签、首次病程记录、首次上级医师查房记录和离院记录。手术病人增加术前小结、手术记录、术后当日记录监控统计。

3.6 住院医生工作站

主要是医生在为病员诊治过程中对该病员所采集的客观信息和治疗方案进行录入。进入病员信息一览，在左侧按医师所分管的床位将病员信息归类，该病员的所有病历信息以下拉子菜单显示，选择病员双击则在下方显示该病员基本入院信息，右侧显示该病员的病史信息，如没有录入相应的病史信息。则弹出录入界面，各种录入界面均可调用模板，然后对模板内容进行修改。在病历编辑器内可进行各种编辑，对医学特殊符号，可事先自行编辑好，以备随时调用。保存内容到数据库即可进行打印，也可进行续打。

3.7 住院护士工作站

护士工作站主要是护理人员按医师医嘱为病员治疗时进行治疗情况的信息录入，包括：一般护理记录、危重护理记录、生命体征的基本情况、病危通知书的下达、其它科室的会诊信息以醒目字样提示等。工作方式同医生工作站，可选择某病员

的相关信息并查看和录入。

3.8 手术室管理系统

手术室管理系统是医生为需要进行手术的病员申请手术后，在手术室管理系统可见到该病员的相关病史信息，手术室工作人员在为该病员进行术时的术前准备做参考，并可进行术前医嘱的录入，也可生成麻醉知情同意书。

3.9 门诊输液室管理

门诊输液室管理是门诊医生在诊治时所下达的门诊医嘱，在输液室工作人员根据医嘱进行执行，并可查对门诊医嘱的执行与否、门诊医嘱的作废等情况，同时进行治疗卡的打印。

3.10 病案管理系统

病案管理系统是病案室管理人员对在院病员及已出院病员的信息进行管理，对出院病历进行审核和归档，归档的病历项目顺序可自行调整，动态了解出入院病员的情况、入院病员的病历的建立与否、入院病员建立病历超时情况等。对所有病区的床位使用情况直观浏览并可显示使用中的病员基本信息（护士站只能查看本病区的床位使用情况），查询和调整疾病的ICD编码、病史修改痕迹。

4非功能需求

4.1 安全性需求

◆系统操作过程中要保证对数据操纵的准确性、完整性、安全性和一致性。

◆电子病历文件为加密的二进制文件，其他程序不能打开使用。

◆按需求中导出的XML明文格式不在控制范围内。由业务系统自己控制。

◆对电子病历的各种操作权限，都是通过业务系统的调用指定。

4.2 软硬件环境需求

4.2.1硬件环境需求

普通PC机器

4.3 管理维护系统

本系统分系统维护和数据维护，系统维护是对整个软件所需的基本信息（如诊断名称，手术名称、各记录模板的设置）以及用户的操作权限的管理。数据维护是对本软件所产生的数据进行冗余记录、过期记录清理和初始化（清空），此功能在使用的时候要慎之又慎，特别是病史修改痕迹记录，以免产生不必要的后果。

4.4 监控功能

控制系统自动采集指标体系中的30项数据，持续在线跟踪，实时显示各项记录的起止时间、剩余时间、完成时间和超时时间。

4.5 预警功能

控制系统根据采集的数据与标准时限对照，得出病历书写过程参数，给予医师在线提醒，根据某项记录的起止时间、剩余时间，指导医师应及时完成哪些记录，哪些记录应先完成，哪些记录可后完成。同时，系统还设定警报线，当规定的时

限还剩余8小时，系统自动闪烁报警，以强化提醒。此外，还利用各种与病人诊断、检查、处置等密切相关的监控信息，为医师提供实时性辅助提示。

4.6 反馈功能

控制系统以每个病人的信息为单元，应监控的项目数量是多少，按时完成的数量是多少，超时完成的数量是多少，超时未完成的数量是多少，超时的项目是哪些等，按医师个人、科室和全院分三类进行质量统计，找出影响时限质量的症结。

4.7 评分功能

控制系统以每份病历为单元，根据评分数学模型自动评分，评分采取百分制。4.8 智能判别功能

控制系统采用逻辑关系判断方法，自动判别不同病情、不同阶段，各种记录之间错综复杂的唯一关系、优先关系、等同关系、替代关系、并列关系和等级关系等，从中准确找出最适当的记录及其规定时限。例如，首次上级医师查房记录、抢救记录、手术记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录、出院记录及死亡记录均属唯一记录，必须单独完成，其他记录不能等同或替代。同一时间段内，上级医师的查房记录可替代除唯一记录之外的其他记录；任何一项病程记录均等同于一次日常病程记录；交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结；术后病程记录和抢救记录可替代除唯一记录之外的其他记录；首次病程记录可替代同期的病重、病危病程记录；当有术后病程记录和抢救记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录同时存在时，相互不能替代，应分别记录，等等。

5产品非功能性需求

5.1 用户界面需求

5.2 软硬件环境需求

客户机

5.3 性能需求

6产品特点及优势

6.1 产品特点

●模板强大：本软件的模板功能是在录入的同时保存为模板，不需另外进

行初始信息的设置，减少用户的时间。

●界面直观：信息录入界面直观。如体温单信息录入，就是一张真正的体

温表，只需点一下即可录入记录。

●会诊通知：申请科室申请后，在被申请科室以醒目标题提示申请会诊信

息。

●与NRhis无缝对接：本系统所产生的信息，与HIS完全共享，不需重复

录入。

●打印拖动：本软件在信息打印的时候，打印位置可进行拖动，方便灵活。

●在病历质量控制方面，提供了病历书写时限和内容实时监控与提示。

●在标准化方面，内置对XML和HL9交换标准的支持，方便电子病历的交

换。

6.2 产品效益

?电子病历具有纸张病历无法比拟的优势，充分发挥电子病历的动态信息源作用，将会促进医院药学的快速发展。

?建立新的临床查房工作模式,做好查房前期准备工作,增加查房目的性和自信心。

?启用已建立的药学电子辞典,对医嘱进行后台在线实时监护,促进合理用药。

?提高药物不良反应报表的数量和质量,避免药源性疾病的发生,促进药物不良反应监测工作的进展，促进药物经济学评价。

?安全可靠通过实行EMR分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用EMR分级授权等，可以保证EMR的安全性和使用价值。同时，系统提供数据备份和恢复工具。各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。

?存储、查阅、使用方便EMR不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。EMR不需要庞大的存储空间。医务人员在自己的计算机终端上可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。

?使专科和专病的特点更加突出，有利于治疗经验的总结和归纳，帮助调整、完善治疗计划，也为科研和教学提供了宝贵的前所未有的资料。

?不仅能提高病案质量，而且在医学科研统计方面也具有重要的价值。

7产品核心价值

电子病历系统绝不仅是病历的电子存储，它实质上是医疗过程的全面信息化，是全面的面向医护人员的临床信息系统。取代纸张病历也不是发展电子病历的唯一目标甚至不是主要目标。按电子病历的概念，它已不是静态的病历本身，而是动态的智能化和知识化的能够帮助医生更好的完成诊疗活动的信息源。电子病历的核心价值在于它是医疗机构实现临床实践的职能化和知识化的临床决策系统。然而，我们并不否定电子病历可以带来的其他方面的益处，包括信息传递的高效率，方便医院及宏观上的医疗管理，以及信息的异地共享。因为医生的临床诊疗活动是医生过程的核心，并且临床医生是电子病历系统的直接使用者，所以，我们有足够的理由认为它可以实时地满足医生在诊疗活动中的信息需求，减少医疗差错从而提高医疗质量。

医院电子病历管理系统

医院电子病历管理系统开发项目 目录 一．需求分析 2 1.背景 3 2.功能需求 3 3.建设目标 3 二．项目计划 3 1.项目范围管理 3 2.人员配置计划 5 3. 项目实施计划 8 三.风险计划 13 1.风险识别,评估与风险规划 13 2.风险分析表 14 3.风险应对措施 16 一．需求分析 1.背景

信息技术推动者社会的进步，已经给人们的生活带来革命性的变化。随着现代科学技术的迅猛发展，计算机技术已经渗透到各个领域，其强大的功能已经被人们深刻认识，它已经进入了人类社会的各个领域并发挥着越来越重要的作用，特别是Internet技术的推广和信息高速公路的建立，使IT产业在市场竞争中越发显示出其独特的优势。步入信息化时代，有巨大的数据信息等待加工处理和传输， 这使得对数据的进一步掌控和利用显得尤为迫切。目的国内外的医疗部门正在积极地参加到这场变化中来。我国多家医院已经建立起医疗信息系统。该系统正在全国逐步推广。传统的病历模式也受到了现代信息技术的挑战，记载病历的新载体电子病历——电子病历也应运而生。 2.功能需求 医院电子病历管理系统主要用于医院的信息管理，总体任务是实现病历信息关系的系统化、科学化、规范化和自动化，其主要任务是用计算机对医院病历的各种信息进行日常管理，如查询、修改、增加、删除，针对这些要求设计了医院电子病历管理系统。推行医院电子病历管理系统的应用是进一步推进医院病历管理规范化、电子化的重要举措。 3.建设目标 项目建设目标主要从本项目的建设成果、项目的工期要求以及项目投资目标三方面来说明。 项目成果：交付使用一个医院电子病历管理系统软件，能实现利用计算机对医院病历信息进行管理，满足对医院病历的各种信息进行日常管理，如查询、修改、增加、删除等功能。 工期要求：本项目从2016年6月14日开始立项，要求在2016年8月中旬投入运行。

电子病历在医院信息系统中的解决方案(电子病历的六大基本功能)

电子病历软件六大基本功能电子病历是医学专用软件，医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，它一般包括: 首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形、图像信息。它涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用; 在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理的需求。针对电子病历的诸多规范和要求终究需要通过应用软件才能得以落地，电子病历软件应当整合在医院信息系统中，并实现以下六大功能。 一、病历信息采集功能 电子病历软件能通过手工或设备采集门（急）诊病历信息、住院病历信息和其他电子医疗记录信息。采集的信息应及时、完整，能满足临床工作需要，符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》中“使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确”的要求。为实现这些目标，电子病历采集工具在采集文书病历时不但要做到简便易用，还应具备灵活调用医学术语、主动提取敏感指标、对病历内容进行逻辑审查和编辑二维矢量图的功能。 灵活调用医学术语是指病历采集工具能根据当前的项目名称或内容及时提供出对应的医学术语用词，使采集的病历信息规范化、结构化。 主动提取敏感指标是指采集工具能从采集的信息中搜索到对诊断疾病、治疗疾病有密切关系的一些重要描述或敏感的指标，能按设定的规则引导用户提供这些描述或指标。如阑尾炎病人的“转移性右下腹痛”“结肠充气试验结果”，产科病人的“羊水过少”、“头盆不称”，手术后病人的“切口感染情况”、“引流是否通畅”等，这些描述和指标可能暂未收入到“电子病历基本数据集”或“临床文档基础模板”中，但对于某一疾病而言，这些指标非常重要，只有获取了这些描述或指标后，才能进行临床路径管理，才能实现业务流程的管理。因此病历采集工具不能机械地搬用一些通则而忽视了这些非常重要的个性要求，以免出现“信息很多、基本无用”，“提供的不重要、重要的提供不出”的现象。就目前而言，至少应将卫生部已公布的临床路径管理疾病的敏感指标收集到软件中，以供病历采集工具调用。

嘉和电子病历系统临床路径使用手册

北京嘉和美康信息技术有限公司用户操作手册模板 嘉和院内临床路径 用户操作手册 编号： JHMK-EP-TP-0E3 版本号： R2-1.0 编制：临床路径小组 审核： 批准： 目录 嘉和院内临床路径 (1) 用户操作手册 (1)

(1) 1 1. 文档介绍 (5) 1.1文档目的 (5) 1.2文档范围............................................... 错误！未定义书签。 1.3读者对象 (5) 1.4参考文档............................................... 错误！未定义书签。 1.5术语与缩写解释 (5) 2产品介绍 (5) 3产品面向的用户群体 (6) 4产品应当遵循的标准或规范 (6) 5产品的用途 (6) 5.1临床路径组织框架图 (6) 5.2路径管理业务流程图 (7) 5.3路径执行业务流程图 (8) 6字典管理 (8) 6.1诊断字典 (8) 6.2手术字典 (8) 6.3诊疗字典 (8) 6.4医嘱字典 (9) 6.5护理字典 (9) 6.6变异原因字典 (9) 7路径管理 (9) 7.1路径创建 (9) 7.1.1路径查询 (9) 7.1.2创建路径 (10) 7.1.3编辑路径 (10) 7.1.4删除路径 (11) 7.2路径制定 (11) 制定路径的版本信息，已制定的路径版本可进行查看信息、修改、删除、提交操作。 (11) 7.2.1路径的搜索功能 (12) 7.2.2新建版本信息功能 (12) 7.2.3引入卫生部模板功能 (12) 7.2.4复制现有版本功能 (13) 7.2.5自定义路径版本信息功能 (14) 7.2.6查看路径的版本信息功能 (14) 7.2.7分页功能 (15)

HIS(LIS、PACS、RIS、EMR)系统简介

HIS（LIS、PACS、RIS、EMR）系统简介 一、定义说明 医院信息系统(Hospital Information System, HIS)，利用电子计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数 据交换的能力，并满足所有授权用户的功能需求。 实验室信息管理系统(Laboratory Information Management System, LIS)，是专为医院检验科设计的一套信息管理系统，能将实验仪器与计算机组成网络，使病人样 品登录、实验数据存取、报告审核、打印分发，实验数据统计分析等繁杂的操作过程 实现了智能化、自动化和规范化管理。有助于提高实验室的整体管理水平，减少漏洞，提高检验质量。 医学影像存档与通讯系统(Picture archiving and communication systems, PACS)，是近年来随着数字成像技术、计算机技术和网络技术的进步而迅速发展起来的、旨在 全面解决医学图像的获取、显示、存贮、传送和管理的综合系统。 放射信息管理系统(Radioiogy information system, RIS)，是优化医院放射科工 作流程管理的软件系统,一个典型的流程包括登记预约、就诊、产生影像、出片、报告、审核、发片等环节。 电子病历 (Electronic Medical Record, EMR)，是指将传统的纸病历完全电子化，并提供电子贮存、查询、统计、数据交换等管理模式，它是信息技术和网络技术在医 疗领域应用的必然产物，是医院计算机网络化管理的必然趋势，目前改领域研究已成 为一个新的研究应用热点。 二、概述 医院信息系统（HIS）是一个庞大而复杂的现代化信息管理系统，它包含财务、人事、住院、门诊、挂号、医技、收费、分诊、药品管理等多个子系统，经过多年的发展，HIS系统被赋予更多的功能：随着医院内部业务流程的不断梳理和整合，HIS与LIS,PACS,RIS,EMR等外围模块不断融合；随着卫生信息化的内涵与外延不断扩展， HIS与社保，医保，甚至银行系统的业务及数据交互越来越频繁。HIS系统已成为医疗行业业务驱动，流程整合与服务能力提升的核心引擎系统。 1. 建设目标

最新电子病历与电子病历系统(EMR)

电子病历与电子病历系统（EMR） 随着新医改明确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”，电 子病历得到卫生行政管理部门及各级医疗机构的高度重视，成为医疗卫生信息化最热门 的话题。国家卫生部先后颁布了《电子病历基本架构与数据标准》和《电子病历基本规 范（试行）》，从技术和管理角度对电子病历内容进行了规范，相信对推动我国电子病历 发展会产生积极的作用。 1 基本概念 电子病历发展时间较短，其内涵和外延都在不断探索和发展中，尚没有形成统一的 定义。尽管不同的机构对电子病历的定义有所不同，但基本上都从电子病历应当包括的 信息内容和电子病历系统应当具备的功能两个方面进行了描述 [1]。 目前我们通常所指的电子病历既包含了电子病历应包括的信息内容和电子病历系统应当具备的功能，由于基本概念、信息内容、系统功能都不够明确，影响了电子病历的发展，有必要进行进一步明确。 1.1 电子病历 电子病历（Electronic Medical Record，EMR）是医疗机构医务人员对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，它可在医疗卫生服务中作为主要的信息源，取代纸张病历。这里定义的电子病历，主要指所要包含的信息内容，是静态的概念。 1.2 电子病历系统 电子病历系统（Electronic Medical Record System, EMRs）基于计算机和信息网络的电子病历收集、储存、展现、检索和处理系统。这里定义的电子病历系统，主要指系统功能方面，是动态的概念。电子病历系统强调发挥信息技术的优势，提供超越纸张病历的服务功能。电子病历系统从三个方面展现了其主要功能，医疗信息的记录、存储和访问功能；利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。尽管从概念上可以严格区分电子病历与电子病历系统，但由于两者关系非常紧密，有时并不严格区分，用电子病历来统称电子病历与电子病历系统。 2 功能定位 2.1 电子病历信息内容 一是临床诊疗信息全要素记录。由于缺乏临床信息系统的支持，我国电子病历首先从病程记录编辑器发展起来的，所以现在还有不少人把电子病程记录等同于电子病历，这是对电子病历认识的一个误区，真正的电子病历是集成和融合了患者在医疗过程中所有的临床诊疗信息，不仅完全可以取代纸张病历，其内容还远远超越纸质病历的内容，如动态的医学影像、药品耗材厂商和供应商、检查检验设备等更为翔实的信息。 二是仅限在医疗机构内部。电子病历就是单个医疗机构的患者临床诊疗信息的全要素记录，电子病历记录的内容具有法律责任。跨医疗机构的临床诊疗信息共享和个人的健康记录（如：免疫接种、健康查体、健康状态等）应属于电子健康档案的管理范畴。 三是与电子健康档案关系。电子健康档案（Electronic Health Record，EHR）是以医院的电子病历为主体，以信息共享为核心的健康档案。EHR将跨越不同的机构和系统，在不同的信息提供者和使用者之间实现医疗信息交换和共享。 卫生部提出构建“基于电子病历的医院信息系统建设”和“基于健康档案的区域卫

电子病历系统建设与方案与计划

岑巩县人民医院 电子病历系统建设方案与计划 第一章总则 第一条目的 为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。 第二条适用范围与实施步骤 本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。 第三条主管部门及其职责 岑巩县县医院医务科是本院电子病历的主管部门。其主要职责是：一、制订并实施电子病历管理的规范和发展规划； 二、负责医疗机构实施电子病历的审批工作； 三、指导协调电子病历的实施； 四、监督、稽查电子病历的使用； 五、保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。 第四条医疗机构电子病历管理部门职责 一、贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定； 二、制定本单位电子病历工作的各项规章制度； 三、保证电子病历的安全运作；

四、负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。 第五条实施原则 参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。 第二章电子病历实施的基本要求 第六条医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件 1、具有保证电子病历实施的技术设施。 2、具备保证电子病历实施的各种安全措施。 3、专业人员取得电子病历使用资格。 4、法律、法规规定的其他条件。 第七条医疗机构的义务 实施电子病历的科室应遵循以下义务： 一、实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益; 不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。 二、实施电子病历的科室必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。 第八条电子病历系统运行要求 一、电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。 二、用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算 机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。三、电子病历系统必须采用国家审定的安全保密产品。

电子病历系统功能规范

电子病历系统功能规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。 第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提

高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。 第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。 第二章电子病历系统的基础功能 第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。 第七条用户授权功能包含以下功能要求： （一）必需的功能： 1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。 2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。

最新电子病历系统

电子病历系统 ---需求分析 姓名：关文慧 学号：20130702059 班级：13信工（2）班

1引言 本文档主要是用来描述电子病历系统的需求说明，本文档主要是用于双方对项目需求形成共识，并指导项目的设计与研发工作。 1.1 编写目的 通过编写本文档，就珠海拱北医院所提出的电子病历系统的需求说明，做出相关的回应并且提出该项目的相关方案建议。 1.2 项目背景 电子病历系统是在信息化医疗系统的基础上发展起来的，但随着技术的进步和医院信息化业务范围的不断拓展、业务种类的不断丰富、业务流程的复杂化、组织机构数量的不断增加以及医疗信息系统的安全性提高，医疗信息系统无论在业务功能满足程度上，还是在业务处理性能支持程度上，都渐渐有了更高的业务要求和安全要求。 卫生部信息化工作领导小组办公室和卫生部卫生信息标准专业委员会于2009年7月推出《电子病历基本架构与数据标准》。该标准首次制定了我国电子病历业务架构和数据标准的基本框架。主要包括电子病历的基本概念和体系架构，电子病历的基本内容和信息来源，电子病历信息模型，电子病历数据组与数据元标准，电子病历基础模板与数据集标准等内容。电子病历标准的出台，必将推动医院电子病历的建设和应用，引来电子病历的建设高潮。 综上所述，为了更好地满足医院电子病历的处理需求，适应电子医疗信息化后对外信息披露要求，应对外部监管单位的统计制度，提高整个医院的管理水平与质量，同时减轻相关医生与其他医疗工作人员的工作压力，需要逐步建设一套统一的、完备的、强大的、可靠的、稳定的电子病历系统。 1.3 项目目标 1)能够实现常规电子病历的功能（通过用户提供的病历样本验证）。

电子病历功能说明

第一章电子病历系统概述 第一节设计思想与系统架构 设计思想 电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程（SOP），实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统（PACS）、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。 成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。 医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。 该系统的建设的将可以有效达到以下目标： (1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的 医院管理理论和医院管理模式。 (2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护 人员。 (3) 建立医院的办公自动化系统。 (4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。 (5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲 的医学交流，可极大地推动医学的发展。

电子病历系统的五大技术难点及解决方案

电子病历在国内的发展和应用已经有十年了，在这十年当中，国内在电子病历研发和推广过程中积累了很多宝贵的经验，也走了不少的弯路，但总体是向前逐步推进的。令人欣慰的是，近一、两年来，医院对电子病历的认识和重视程度逐步提高，电子病历的应用环境逐步改善，电子病历市场前景也愈发被看好，市场涌现了一批从事电子病历研发与推广的企业。 然而，市场上真正做的不错的电子病历产品却屈指可数，这里面除了研发者要有深厚的医学专业背景外，电子病历较高的技术门槛，是一个主要的因素。因为电子病历系统不像传统的HIS系统，传统的HIS系统的研发没有什么纯技术门槛，只要能把握好业务流程，充分考虑系统的可扩展性，易用性，稳定性和可维护性，研发出来的HIS系统都应该是经得起市场的检验不错的系统。而电子病历系统则不然，由于它的独特性，使得它对研发者的技术能力和经验要求相当高，需要解决的技术难题也较多，从而提高了电子病历系统的准入门槛。 笔者根据近几年研发电子病历系统的经验，总结了以下几点业界公认的在电子病历研发过程中所遇到的重点难点问题，供大家参考： 一、病历编辑器问题 众所周知，编辑器技术是电子病历系统中的重点和难点，它是电子病历系统的核心技术，它的功能是否强大直接关系到电子病历系统的成败。因为在病历书写过程中，既要支持医学术语的结构化存储，又要支持自由描述语言的书写，同时还要支持图文混排，表格操作等，现有的书写工具很难完成上述要求。 解决方案：研发一套电子病历专用编辑器。 “病历宝典”系统中嵌入的病历编辑器是我们历时两年时间独立研发的自有知识产权的仿Word模式的病历专用编辑器。界面友好，操作方便，所见即所得，不仅实现了Word 几乎所有常用的编辑功能，同时实现了病历中医学术语的结构化存储： ●支持文字的各项设置，如：大小设置，颜色设置，字体设置，粗体、斜体、上下标、 下划线、删除线、上划线等的设置； ●支持的段落的居中、居左、居右及两端对齐设置； ●支持文档的列表、编号、缩进、自动换行、行间距和段落背景颜色设置； ●支持表格操作，如：拆分、合并单元格，删除行，删除列，添加行，添加列等； ●支持插入图片； ●支持格式刷； ●支持页眉页脚设置；

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电子病历系统设计说明要点

电子病历系统设计说明 电子病历系统是指计算机化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统，它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。 其目的在于改善医院管理，支持医教研，EMR系统方案设计是整个信息建设的重点，虽然在设计EMR系统方案时所选择的具体网络设备、服务器类型和系统软件等不一一相同，但遵循最基本的原则，既考虑全局、坚持长远发展规划，加强基础设施建设，将EMR系统建成一个起点高，易于扩充、升级、管理和实用的系统。 一、开发医院管理系统的意义 改善医院管理，支持医教研。 我国医院的信息处理基本上还停留在手工方式，劳动强度大且工作效率低，医师护士和管理人员的大量时间都消耗在事务性工作上，致使"人不能尽其才";病人排队等候时间长，辗转过程多，影响医院的秩序;病案、临床检验、病理检查等许多宝贵的数据资料的检索十分费事甚至难以实现;对这些资料深入的统计分析手工方式无法进行，不能充分为医学科研利用;在经济管理上也因而存在漏、跑、错费现象;医院物资管理由于信息不准确，家底不明，积压浪费，以致"物不能尽其用"。开发EMR是解决上述问题的有效途径。EMR系统的有效运行，将提高医院各项工作的效率和质量，促进医学科研、教学;减轻各类事务性工作的劳动强度，使他们腾出更多的精力和时间来服务于病人;改善经营管理，堵塞漏洞，保证病人和医院的经济利益;为医院创造经济效益。 完整的EMR系统实现了信息的全过程追踪和动态管理，从而做到简化患者的诊疗过程，优化就诊环境，改变目前排队多、等候时间长、秩序混乱的局面。如目前多数医院就诊必须经过挂号、等候病历、划价、收费、取药或治疗一系列过程，一个患者少则排3次队，多则5、6次，用于过程性的时间最少在1个小时以上，若实施EMR以后，每个病人用于诊

电子病历系统功能规范(2010试行)

电子病历系统功能规范（试行） 卫医政发〔2010〕114号 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。 第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。 第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。 第二章电子病历系统的基础功能 第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。 第七条用户授权功能包含以下功能要求： （一）必需的功能： 1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。 2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。 3.创建、修改电子病历访问规则，根据业务规则对用户自动临时授权的功能，满足电子病历灵活访问授权的需要。

电子病历系统使用手册

附件一 电子病历系统用户手册 兴安盟医院计算机信息中心

目录 1.概述 (4) 1.1系统功能模块简介 (4) 1.2运行环境 (4) 1.3基本操作 (5) 1.3.1选定与选择操作 (5) 1.3.2选定及选择菜单项 (5) 1.3.3命令按钮 (5) 1.3.4选项按钮和选择框 (5) 1.4系统操作 (6) 1.4.1窗口菜单 (6) 1.4.2工具栏 (6) 1.4.3分类列表 (6) 1.4.4患者状态栏 (7) 1.4.5工作主界面 (7) 1.4.6病历书写主界面 (8) 1.4.7工作分类列表 (8) 1.5系统常见功能 (10) 1.5.1鼠标右键功能 (10) 1.5.2插入图象 (13) 1.5.3申请编辑 (14) 1.5.4删除草稿 (14) 1.5.5打印 (14) 1.5.6快捷功能按钮 (15) 1.5.7排序 (15) 1.5.8知识库模版调用 (15) 1.5.9性别特征判断 (16) 1.5.10必选项目 (16) 1.5.11录入值范围提示 (16) 1.5.12字典 (16) 1.6系统约定规则 (18) 1.6.1复制 (18) 1.6.2调取模版 (18) 1.6.3删除模版 (18) 1.6.4病程记录时间 (18) 1.6.5病程记录时间修改显示 (19) 1.6.6病历审签 (20) 1.6.7统计报表新建和删除 (20) 1.6.8身份验证 (22) 1.6.9修改审签权限 (22) 1.6.10使用人员规则 (23) 1.6.11及时消息 (23) 2.系统登陆 (25)

2.1用户登录 (26) 2.2进入工作站 (26) 3.医生工作站 (29) 3.1进入系统 (29) 3.2系统介绍 (30) 3.2.1患者列表 (30) 3.2.2新建病历 (32) 3.2.3病历书写 (32) 3.2.4病历完成 (33) 3.2.5病历提交 (33) 3.2.6医生等级设置 (33) 3.2.7上级审签 (34) 3.2.8病历审签开放 (35) 3.2.9评分测试 (36) 3.2.10患者定位 (36) 3.2.11患者筛选 (37) 3.2.12知识库维护 (37) 3.3病历书写 (39) 3.3.1病案首页 (39) 3.3.2住院病历 (40) 3.3.3病程记录 (42) 3.3.4手术记录 (43) 3.3.5会诊记录 (45) 3.3.6其它记录 (46) 4.个性化设置 (47) 4.1进入系统 (47) 4.2修改登陆密码 (47) 4.3个人工具字典设置 (48)

电子病历

电子病历 开放分类：HOT医院 编辑词条分享 MSN ? 1 简介 ? 2 发展阶段 ? 3 目的 ? 4 特点 ? 5 主要内容 ? 电子病历有很多种叫法，研究电子病历的权威机构美国医学研究所（IOM）在1991年时叫计算机化的病人记录 CPR ，还有一种叫法是电子病人记录 EMR ，这两个其实本质上没有差别，都是指把病人的信息计算机化。现在国际上几乎全用电子健康记录（EHR）了，不光是病人的信息，还包括健康人的保健信息、公共卫生信息，从学术意义上讲，电子健康记录（EHR）比电子病历的叫法更准确。 纸质病历的电子化

电子病历 这个阶段是电子病历的发展的初级阶段，其典型做法就是让医生使用MS Word或类似文本处理器来直接输入病历文本，此时医生不再手写电子病历。这时的电子病历系统包含的数据量少，解决了“天书病历“的问题，能实行院内病历数据的初步共享。但没有数据分析功能，系统可能应用于某个科室或医院，不能跨医院使用。 这种电子病历系统主要带来两个问题。 1．病历数据输入方式原始，只是将手写换成打字。很多医生由于年龄等原因，打字速度慢，系统使用困难。 2．病历模板的滥用。一些系统针对某些病症预先编写了病历模板，但在使用中存在病历模板的滥用，一些医生使用复制粘贴操作使用病历模板，这很容易使用复制粘贴使用其他的病历数据。造成多份病历数据间内容雷同，降低病历质量。这在病程记录中体现的比较多。 结构化电子病历 此时的电子病历数据的输入界面是标准的表单界面，可以是HTML表单或WinForm表单。用户可以直接输入文本，也可以使用鼠标点击选择项目。这种方式操作方便，使得医生避免大量的打字操作，而且数据颗粒化，便于数据的存储和分析。 这种系统需要大量的电子病历表单模板，需要配置很好的图形化表单设计器。 此时的电子病历初步实现了方便的输入数据，而且具有一定的数据分析的基础。目前国内电子病历发展刚进入这个阶段。 完整的电子病历 随着电子病历的不断发展，出现了比较完整的电子病历系统，其特点有

嘉和美康电子病历系统及临床辅助系统

第一章电子病历系统及临床辅助系统 将传统的纸质病历完全电子化，并超越纸质病历的管理模式，提供电子贮存、 查询、统计、数据交换等功能。它可以使医生获得完整、准确的病人资料，并且提示和警示医疗人员，给临床决策服务，管理书刊目录、临床基础知识，连接其它设备。 门急诊管理系统设备仓库管理系统 住院管理系统PACS影像系统 检验信息管理系统 总务后勤管理系统医院网站办公自动化系统医疗决策系统 药剂器耗管理系统 INTERNET 财务管理系统 远程医疗系统手术麻醉医生工作站住院医生工作站护士工作工作站 门诊医生工作站 数据挖掘系统网上预约系统 网上查看系统 网上办公 智能化电子病历系统业务模型 病案管理系统 成本核算系统 1 系统的研究准则和设计思想 病历作为医院的财富，其价值在于“长期、大量”的临床数据积累为医学研究和医学资料整理的提供了基础。不同的科研项目要求能够从病历中获取到所需的内容，因此病历中对医学科研有用的数据都应该以标识的方式保存下来。在现实中，随着软件开发技术的更新和软件开发商的新旧更替，医院也在不断的更新软件厂商和数据库平台。现有的经验和教训表明由于架构和设计上的差异，往往造成现有数据迁移的困难，造成大量资料的丢失，如果电

子病历系统的建设没能很好的解决这个问题，那么它就失去了基石。病历要达到这个目标，就是要不依赖于任何一种开发语言，任何一种数据库，完全以XML来描述，并以XML格式来保存。只有这样，医务人员才能从病历提取所需的资料，采用恰当数据挖掘工具或数据 仓库进行统计分析。病历是数据基础，科研分析是病历的后续应用，这一基本思想在电子病历研究中不应忽略或错位。 1.1设计的基本思想： 根据XML的格式特点可知，XML文档由节点和叶子组成，因此在模板设计时可分为基本元素和复合元素，在编辑过程中可动态加载这些模板，模板加载时，节点顺序根据当前的位置动态重排，生成XML架构。通过对这些基本元素和复合元素应用国家颁布的“最小基础数据集”，就可实现基础数据代码的标准化，为以后数据再利用的标准化提取奠定良好的 基础。 1.2实现的技术手段 我国的电子病历特点是结构化需要提取的医学数据是分布在叙述性文字中的，因此现有的书写工具和编程方式很难满足XML书写和自然叙述语言书写混合的书写模式，开发电子病历专用编辑器成为必然的选择，也成为能否开发成功一个好的电子病历系统的核心技术。Goodwill电子病历平台软件专用编辑器是我们潜心研究多年的一个成果，它在解决XML 和自然叙述语言混合书写的同时，解决了中国医务人员书写病历时需要解决的诸多其他问题，如快捷性问题、图形图像标注问题、表格制作问题等等。 2 XML的电子病历专用编辑器： 开发了拥有独立知识产权的基于XML的专用编辑器v3.0，以相同标准的界面和操作实现各种病历文书的书写处理，很大程度上降低了系统的维护、扩展和培训难度。从底层实现病历采集的结构化，同时具有排版样式、表格、图像与标注、修改痕迹、特殊打印、动态模板调用、自动排版等功能。在实现临床病案快速、准确书写的基础上实现病历XML结构化，是实现科研和病案脱机使用的基础。

电子病历管理系统

电子病历系统产品概述 电子病历（XYEMR）是提供医疗机构内部使用，利用电子计算机保存、管理、传输和重现数字化的病人的医疗记录，在此基础上充分考虑患者信息的保密性，提高医疗质量和医治效率等服务功能的计算机信息系统。 电子病历包括： 1、门诊电子病历管理系统 2、住院电子病历管理系统 3、病历质控管理系统 4、护理记录模块。 5、后台管理系统 ?

电子病历系统特色 符合卫生部医院信息系统功能规范 打开病人可以同时在统一界面中看到病人所有在本医院发生的电子病历，医嘱、检验报告、影像报告。 动输入到病人的电子病历中。 提高书写病历的效率。 方便医生和医务部门查找病历。

自动生成纸张病历，支持打印。 的作用。知识的积累后逐渐过渡到临床路径，系统根据病人病情自动生产临床指导性方案。 电子病历数据集介绍说明 电子病历数据集标准规定了电子病历基本数据集的数据集元数据属性和数据元属性。适用于指导和规范电子病历基本信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。

电子病历系统模块介绍 1、门诊电子病历管理系统 ★供医生查看并填写患者电子病历，确认患者治疗的过程。 ★提供病历内容填写、处置内容填写、回访及复诊内容填写。 ★加工单：供医生填写加工内容。 ★收费信息：供医生选择不同项目组合生成患者的收费信息保存后系统自动推送到门诊护士站。

★知情同意书：提供各类知情同意书，进行相应操作前可打印相应的知情同意书给到患者，双方签字确认后开始相应操作。 ★预约日历：查看自身预约患者的日历分布状态。 2、住院电子病历管理系统 ★支持全部住院医疗文书的规范处理，包括住院病历、入院记录、术前讨论、手术记录、术后病程记录、出院小结、转院记录等。 ★支持医生查阅相关资料：历次住院信息，检验、检查、影像报告的结果。 ★所有医疗文书具有三级阅改功能，病历修改痕迹保留。 ★医疗文书诊断内容中医采用国标，西医采用ICD-10编码。 ★各种同意书模板，方便医生修改并打印。 3、病历质控管理系统 ★事先提醒医务人员按时完成病历书写，系统设置绝对时限控制和频次时限控制，及时提示运行病历内容中超时部分。 ★三级病案质控环节，达到医院医疗质量、病案质量的全面质控。 ★自动对出院病人由临床科室已提交的病历进行计分、评分。 ★增加病危、病重病人管理模块。

嘉和美康电子病历系统及临床辅助系统

第一章电子病历系统及临床辅助系统 将传统的纸质病历完全电子化，并超越纸质病历的管理模式,提供电子贮存、查询、统计、数据交换等功能。它可以使医生获得完整、准确的病人资料，并且提示和警示医疗人员，给临床决策服务,管理书刊目录、临床基础知识,连接其它设备。 1 系统的研究准则和设计思想 病历作为医院的财富,其价值在于“长期、大量”的临床数据积累为医学研究和医学资料整理的提供了基础。不同的科研项目要求能够从病历中获取到所需的内容，因此病历中对医学科研有用的数据都应该以标识的方式保存下来。在现实中，随着软件开发技术的更新和软件开发商的新旧更替，医院也在不断的更新软件厂商和数据库平台。现有的经验和教训表明由于架构和设计上的差异,往往造成现有数据迁移的困难,造成大量资料的丢失,如果电子

病历系统的建设没能很好的解决这个问题,那么它就失去了基石。病历要达到这个目标，就是要不依赖于任何一种开发语言，任何一种数据库,完全以XML来描述,并以XML格式来保存。只有这样,医务人员才能从病历提取所需的资料,采用恰当数据挖掘工具或数据仓库进行统计分析。病历是数据基础,科研分析是病历的后续应用，这一基本思想在电子病历研究中不应忽略或错位。 １.１设计的基本思想: 根据XML的格式特点可知，XML文档由节点和叶子组成,因此在模板设计时可分为基本元素和复合元素，在编辑过程中可动态加载这些模板,模板加载时,节点顺序根据当前的位置动态重排，生成ＸML架构。通过对这些基本元素和复合元素应用国家颁布的“最小基础数据集”,就可实现基础数据代码的标准化,为以后数据再利用的标准化提取奠定良好的基础。 1.2实现的技术手段 我国的电子病历特点是结构化需要提取的医学数据是分布在叙述性文字中的,因此现有的书写工具和编程方式很难满足XMＬ书写和自然叙述语言书写混合的书写模式，开发电子病历专用编辑器成为必然的选择，也成为能否开发成功一个好的电子病历系统的核心技术。Gooｄｗill电子病历平台软件专用编辑器是我们潜心研究多年的一个成果,它在解决XML和自然叙述语言混合书写的同时,解决了中国医务人员书写病历时需要解决的诸多其他问题，如快捷性问题、图形图像标注问题、表格制作问题等等。 2 ＸML的电子病历专用编辑器: 开发了拥有独立知识产权的基于XMＬ的专用编辑器ｖ3.0，以相同标准的界面和操作实现各种病历文书的书写处理,很大程度上降低了系统的维护、扩展和培训难度。从底层实现病历采集的结构化，同时具有排版样式、表格、图像与标注、修改痕迹、特殊打印、动态模板调用、自动排版等功能。在实现临床病案快速、准确书写的基础上实现病历ＸML结构化，是实现科研和病案脱机使用的基础。 3设备信息接入技术 ECＧ-Ｅxｐert心电信息管理系统目前处于国内先进水平。实现麻醉、ICＵ设备入网。