PBL教学案例模板(教师版)
案例名称：跌落画笔的画家
编者姓名：
樊守艳、王杨、朴伶华
【学习目标】
I 基础医学
1、全身肌肉组织分布及结构特点；
2、肌细胞的微细结构及其功能；
3、神经-肌肉接头处兴奋传递的过程及作用机制；
4、新斯的明、嗅比斯的明的药理作用机制；
5、肘腱反射，肘跟、膝腱反射特点。
II.临床医学部分
1、复视的原因及病理机制；
2、肌疲劳试验( Jolly test)的临床操作方法；
3、重症肌无力的诊治原则及其治疗的循证依据；
4、重症肌无力的并发症及其疾病的鉴别诊断；
5、痿证(脾肾阳虚型)的诊治原则及其治疗的循证依据。
III.医学人文及社会
1、讨论重症肌无力疾病目前在我国的发病率，讨论在我国目前的医疗卫生体
制下如何更有效地降低该疾病的发病率。
2、讨论重症肌无力的预防措施及患病后的心理、身体调试与护理。
3、讨论在临床面对重症肌无力时如何更好地与病人沟通，建立长期良好的医
师形象与和谐的医患关系。
【教学建议】
1、本案例设计课程内容：全身肌肉组织分布及结构特点、肌细胞的微细结构及
其功能、神经-肌肉接头处兴奋传递的过程及作用机制、新斯的明、嗅比斯的明的药理作用机制；肘腱反射，肘跟、膝腱反射特点；肌疲劳试验
( Jolly test) 的临床操作方法；重症肌无力的诊治原则及其治疗的循证依据；重症肌无力的并发症及其疾病的鉴别诊断。
2、本案例的教学重点在①重症肌无力的发病机制②重症肌无力的临床诊断。
3、本案例适宜学生( 2 年级)在掌握了全身肌肉组织分布及结构特点、肌细胞的微细结构及其功能、神经-肌肉接头处结构及其兴奋传递的基础上做讨论。
【参考书目】
1、朱大年主编.生理学.第8版. 人民卫生出版社. 2013年.
2、陈灏珠，林果为主编.实用内科学. 第13版. 人民卫生出版社. 2009年.
3、欧阳钦主编.临床诊断学.第2 版. 人民卫生出版社. 2010 年.
案例摘要徐某，中年男性患者，近三个月出现双眼睑下垂、复视3，画画时，自觉无力紧握，画笔常从手中跌落，复视，晨轻暮重，休息后减轻，劳累后加重。新斯的明试验( neostigmine tes)t 阳性，诊断为“重症肌无力”，予溴吡斯的明口服，病情好转后自行停服。
2 周前感冒，出现四肢无力，无法拿起画笔，行走困难。食欲尚可，咀嚼费力，且吞咽略有困难。入院后查体：T36.7℃、P80 次/分、R18 次/分、BP110/76mmHg，双眼睑下垂，眼球活动不灵活，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧咬肌及颞肌力下降，双上肢肌力Ⅲ 级，肘腱反射（+），Hoffmann sign（-）。双下肢肌力Ⅳ级，跟、膝腱反射（+），Babinski sign（-），踝阵挛（-），深浅感觉未见明显异常。肌电图示：低频电刺激衰减明显，高频无递增；新斯的明试验阳性；肌疲劳试验阳性；甲状腺肿I 度肿大；胸腺CT 未见异常；血、尿、便常规正常；心电图正常；肝肾功能正常；空腹血糖正常；髋关节X 光片正常；乙酰胆碱受体抗体待回报。
西医诊断为“重症肌无力（myasthenia gravis，MG ）（Ⅱ A 型）”。中医诊断为“痿证（脾肾阳虚型）”。
案例将要讨论内容的摘要
I.基础医学：全身肌肉组织分布及结构特点，肌细胞的微细结构及其功能，神经肌肉接头处兴奋传递的过程及作用机制，新斯的明、嗅比斯的明的药理作用机制，肘腱反射，肘跟、膝腱反射特点。
II.临床医学：什么是复视，引起复视的疾病有哪些？肌疲劳试验（Jolly test）的临床操作方法？重症肌无力的诊治原则及其治疗的循证依据。重症肌无力的并发症有哪些？需要与临床哪些疾病鉴别诊断。痿证（脾肾阳虚型）的诊治原则及其治疗的循证依据。
III.医学人文：讨论重症肌无力的预防措施及患病后的心理、身体调试与护理。面对重症肌无力病人时，如何更好地与病人沟通，建立长期良好的医师形象与和谐的医患关系。
第1 幕（1 学时）
患者徐某，男性，43 岁，某高校美术系教师。主因双眼睑下垂、复视3 个月，画画时，自觉无力紧握，画笔常从手中跌落，伴四肢无力2 周。患者自述4 月前指导毕业学生画作，常熬夜通宵，后出现双侧眼睑下垂、复视，晨轻暮重，休息后减轻，劳累后加重。
辅导注意事项及提示用问题：
①上述病例包含哪些重要的信息？
②如何对肌肉无力患者进行详细询问病史，其要点是什么？
③为进一步做出临床判断，你需要进一步了解并获取病人的哪些信息，有助于临床对疾病的诊断？
主要讨论方向
①各种引起肌肉无力的常见病因的各自的临床表现特征。
②病人引起眼睑下垂，复视的常见原因。
③可能哪些疾病导致了病人的临床症状？
第2 幕（1 学时）
患者于2010 年9 月12 日于海南医学院附属医院就诊。新斯的明试验阳性，
诊断为“重症肌无力”，予溴吡斯的明60 mg，每日三次口服，病情好转后自行停服。
2011年3 月16 日，患者再次来我院就诊。自述2 周前感冒，出现四肢无力，无法拿起画笔，行走困难。食欲尚可，咀嚼费力，且吞咽略有困难。为进一步系统治疗，来我院住院治疗。入院时主症：双眼睑下垂，眼球
活动不灵活，复视，四肢无力，行走困难，双上肢抬举费力，神倦懒言，无呼吸困难，纳可，夜寐安，二便调。既往无肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病及冠心病史，无外伤、精神病及药物过敏史，家族中无同类病患者。辅导注意事项及提示用问题：①你认为最可能的疾病是什么？请提供依据。②你认为还需要对病人进行哪方面的检查？有什么检查意义？主要讨论方向：
①什么是新斯的明试验，其机制是什么？②诊断重症肌无力的依据是什么？肌无力的分型及临床表现有哪些？③重症肌无力的临床鉴别诊断有哪些，其鉴别要点是什么? ④重症肌无力的并发症有哪些?
第3 幕（2 学时）
入院后查体：T36.7℃、P80次/分、R18 次/分、BP110/76mmHg，双眼睑下垂，眼球活动不灵活，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧咬肌及颞肌力下降，双上肢肌力Ⅲ级，肘腱反射（+），Hoffmann sign（-）。双下肢肌力Ⅳ级，跟、膝腱反射（+），Babinski sign（-），踝阵挛（-），深浅感觉未见明显异常。肌电图示：低频电刺激衰减明显，高频无递增；新斯的明试验阳性；肌疲劳试验阳性；甲状腺肿I 度肿大；胸腺CT 未见异常；血、尿、便常规正常；心电图正常；肝肾功能正常；空腹血糖正常；髋关节X 光片正常；乙酰胆碱受体抗体待回报。辅导注意事项及提示用问题：
①这些化验有什么临床意义？②各种神经检测对重症肌无力的诊断价值和意义。
③重症肌无力的治疗原则是什么？
④重症肌无力会遗传吗？
⑤重症肌无力与胸腺瘤的关系？
主要讨论方向①重症肌无力的发展态势，及其分级的临床表现。②乙酰胆碱受体抗体检测结果，能说明什么问题？③该患者目前的最佳治疗措施有哪些？进一步的治疗措施有哪些？
④患者出院后的注意事项有哪些？
案例讨论小结（1 学时）
1.学生各小组小结，各小组以PPT 的形式进行小结，小结的内容应包括对该案例病因病机、发展规律，临床表现和特异性诊断标准，及其治疗原则和预防措施。
2.教师总结：
（1）案例讨论所涉及专业知识的总结，包括：
A.全身肌肉组织分布及结构特点；肌细胞的微细结构及其功能；神经-肌肉
接头
处兴奋传递的过程及作用机制；新斯的明、嗅比斯的明的药理作用机制；肘腱反射，肘跟、膝腱反射特点。
B.重症肌无力的临床表现及发病机制；重症肌无力的临床分级；重症肌无力的治疗的原则及其作用机制；重症肌无力的预防及院外护理。（2）案例讨论过程的点评，尤其对于团队合作，批判精神，逻辑思维等方面予以点
评。
教师备课用材料1.重症肌无力( myasthenia
gravis，MG )的概念：是一种主要累及神经肌肉接
头突触后膜上乙酰胆碱受体(acetylcholine
receptor，AchR) 的自身免疫性疾病。
2.临床表现：临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂( cholinesterase inhibitors ，ChEI)治疗后症状减轻。MG 患者肌无力的显著特点是每日波动性，肌无力于下午或傍晚劳累后加重，晨起或休息后减轻，此种波动现象称之为“晨轻暮重”。全身骨骼肌均可受累，以眼外肌受累最为常见，其次是面部及咽喉肌以及四肢近端肌肉受累。肌无力常从一组肌群开始，范围逐步扩大。首发症状常为一侧或双侧眼外肌麻痹，如上睑下垂、斜视和复视，重者眼球运动明显受限，甚至眼球固定，但瞳孔括约肌不受累。面部及咽喉肌受累时出现表情淡漠、苦笑面容；连续咀嚼无力、饮水呛咳、吞咽困难；说话带鼻音、发音障碍等。累及胸锁乳突肌和斜方肌时则表现为颈软、抬头困难，转颈、耸肩无力。四肢肌肉受累以近端无力为重，表现为抬臂、梳头、上楼梯困难，腱反射通常不受影响，感觉正常。呼吸肌受累往往会导致不良后果，
出现严重的呼吸困难时称之为“危象”。诱发因素包括呼吸道感染、手术(包括胸腺切除术)、精神紧张、全身疾病等。心肌偶可受累，可引起突然死亡。
3.病因病机：目前MG 被认为是最经典的自身免疫性疾病，发病机制与自身抗体介导的AchR 的损害有关。主要由AchR 抗体介导，在细胞免疫和补