麻醉科质量安全管理与持续改进

十八）麻醉科质量安全管理与持续改进

检查标准：

1、实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。

2、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

3、由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。

4、履行麻醉知情同意。

5、执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/ 麻醉单上得到充分体现。

6、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

7、全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测。

8、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。

9、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

10、建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。

11、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，

开展质量与安全管理。

12、定期开展麻醉与镇痛质量评价。

13、建立麻醉与镇痛质量管理数据库。考核方法及改进措施：

1、醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

2、麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、

能力相符。

3、独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

4、有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：

（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。

（ 2）手术风险评估。

（3）术前麻醉准备。

（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

5、有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

6、评估与讨论的病历记录完整性 100%

7、由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。

8、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及“麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。

9、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。

10、按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历 / 麻醉单中。

11、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。

12、向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛

风险、益处和其他可供选择的方案。

13、签署麻醉知情同意书并存放在病历中。

14、. 按照规定，执行手术安全核查。

15、按规定内容书写麻醉单。

16、麻醉的全过程在病历 / 麻醉单上得到充分体现。

17、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。

（ 1）有及时报告的流程。

（2）处理过程应该得到上级医师的指导。

（ 3）处理过程记录于病历 / 麻醉单中。

18、麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

19、各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。

20、有效预防麻醉意外与并发症、持续改进有成效。

21、有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。

22、每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。

23、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。

24、全身麻醉患者 Steward 评分结果记录在病历中。

25、患者的监护和处理记录真实、准确、完整、病历记录完整率》 95%

26、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。

27、对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考

核。

28、麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执

行，

镇痛治疗效果正确评价，有记录。

29、相关器材与药品使用合理

30、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指证。

31、有麻醉科与输血科沟通的流程

32、积极开展自体输血。

33、有手术用血前评估和用血疗效评估。

34、麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。

35、科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。

36、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。

37、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。

38、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

39、质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。

（1）术后随访制度。

（2）麻醉不良事件无责上报制度。

（3）手术安全核查与手术风险评估制度。

（4）麻醉药品管理制度。

40、定期开展麻醉与镇痛质量评价。

41、运用适宜的评价方式与工具。

42、将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容

43、定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度” 的执行情况

44、建立麻醉质量数据库，至少有，但不限于：

（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者 Steward 评分大于 4 分的例数等。

（ 3）各类术后患者自控镇痛例数（ PCA）。

43 、定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。

44 、根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。