药品调配差错事故预防措施

药品调配差错事故预防措施

为减少和预防药品调配差错事故的发生，药学部各部门实行组长负责制，负责各自药房的全面工作，同时依据《处方管理办法》（卫生部令第53号），制定本措施。

一、药品贮存

（一）各药房的药品存放必须有固定的货位。货位按药品药理作用系统分类，以利于调配。

（二）相同药品不同厂家、不同规格的应间隔存放。

（三）包装相似或名称相似的药品应间隔存放。

（四）药品货位和盛药容器应有标签注明药品名称和规格。

（五）麻醉药品，精神药品、医疗用毒性药品等特殊药品按规定单独存放。

（六）高浓度电解质、细胞毒药物等高警示药品应有明显标示。

（七）按规定给药架补充药品，需调换药品位置时，应告知药房所有人员。

二、药品调配

配方前处方审核人应先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量，有疑问时不要凭空猜测，可咨询上级药师或电话联系处方医师。处方审核合格后进入处方调配程序。

（一）调配工作区应安静、整洁，调配人员应精力集中，严格按程序调配处方。

（二）调配好一张处方的药品后再调配下一张处方（以免发生混淆）。不可因强调速度而忽视调配的准确性。调配中完成配方的一个步骤前，无特殊情况不可进入下一步骤。贴服药标签时再次与处方逐一核对。

（三）调剂完毕并核对后方可交发药人，发药人应再次核查，交代清楚用法、用量、注意事项后发给患者，不可相互依赖，麻痹大意。

（四）如果发药人员发现处方调配错误，应将药品退回调配人重新调配。

三、发药

（一）确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。

（二）对照处方逐一向患者交待每种药品的使用方法有助于发现并纠正配方及发药的差错。

（三）对理解服药标签有困难的患者或老年人需耐心仔细地说明用法并辅以服药标签。

（四）在发药时确认患者或其家属已了解用药方法。

四、防范差错事故的有效措施

（一）制订并公示标准调配操作规程，有助于提醒工作人员在工作中注意操作要点；

（二）保证轮流值班人员的数量，禁止长时间连续工作杜绝因疲劳而导致的调配差错；

（三）定期召开会议，及时让药房工作人员掌握新药的信息和知识，讨论改进意见和建议及进行工作质量评价；

（四）发生差错后，及时分析出现差错的原因，接受关于差错隐患的反馈意见，讨论并提出改进建议，让所有工作人员了解如何避免类似差错发生；

（五）合理安排人力资源，工作高峰期适当增加调配人员的数量。管理性工作应尽量安排在非工作高峰时间。

（六）调剂室负责人应经常提醒工作人员在调剂过程中的注意事项和工作要点。

1.关键:你仔细审核处方了吗？已经确认患者的个人信息了吗？你澄清所有模棱两可的问题了吗？你正确进行处方确认了吗？你在处方上签字了吗？

2.调配:你仔细审阅处方了吗？你核对处方和药品上的标签了吗？你已正确调配所有的药品了吗？你给药品贴上正确的标签了吗？你对处方做最后的核对了吗？你在处方签字了吗？

3.发药:你核对处方上的各个项目了吗？你核对处方和药品上的标签了吗？你确认患者的姓名和其他信息了吗？核查患者对药品的过敏状况了吗？你给患者进行用药指导了吗？你在处方上签字了吗？

（七）定期对调配药品的工作流程进行审核和修订。

五、差错事故的处理和报告

（一）严格按照《差错和事故报告与处理制度》进行处理和报告。

（二）发生差错事故的药房负责人应调查差错事故的经过和原因，应重点关注如下问题:药房是如何发现该差错的；确认差错发生的过

程细节；确认导致差错发生的原因；事后对患者的处理；对杜绝再次发生该类差错的建议；发生差错的处方复印件。