第一表格

科室备案登记表

注释:高风险病例指有明显、或潜在的医疗风险（如：高龄）或有医疗纠纷苗头等形式病例，主要根据技术难易、病情危重程度、医患沟通顺畅程度、其他（如：三无患

者）等进行评估。

科室医师签名科主任签名

病人姓名年龄地址联系电话

目前诊断:

一、诊疗情况

二、目前存在问题

三、备案目的

四、医务科意见

五、院长意见

六、结果