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医疗服务标准化工作流程(全套)

医疗服务标准化工作流程

1 门诊医师首问首诊负责制流程

首诊医师负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、病情告知等医疗工作负责到底的制度。

凡经挂号就诊的患者，医务人员必须做到“谁首诊、谁负责”。首诊医师须热情接待病人，详细询问病情，仔细体格检查，做好必要的辅助检查及病历记录、登记等，对诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。特别是危、急、重病人，必须收住入院治疗。

对已接诊的患者，如经详细询问病史、必要体格检查后判断患者病情属他科疾病时，应认真书写门诊病历，耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。

如遇到诊疗有困难或涉及多学科疾病的患者，首诊医师应在写好病历、做好相关检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。

如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人（建立静脉通道、心肺复苏、止血包扎等），同时通知上级医师或科主任参与抢救。如遇复合伤或涉及多学科疾病（尤其是群发病例或者成批伤员）的患者，在抢救、通知上级医师或科主任的同时，邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医教科或总值班人员（正常工作时间通知医教科，夜间或节假日通知总值班），分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。首诊医师应完善门诊病历及本科抢救记录，不得以任何理由推诿和拖延抢救。抢救完毕后，会诊医师进一步完善相关抢救处理记录。

首诊医师所开的各项检查申请单，应负责追查结果，如暂时得不到结果者，下班前将患者病情及需注意的事项详细向接班人员交班（对常规体检或轻症患者可向急诊科医师交班），并认真做好交接班记录。需留院观察的病人，必须按要求写好留观病历。

对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或住院治疗，首诊医师应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。因患者病情复杂或者危重，本院条件所限确需转院，首诊医师应经科主任同意再予转院；患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院，如家属要求转院时，必须按规定履行签字手续。

各科首诊医师均应将患者的生命安全放在第一位，严禁在患者及家属面前争执、推诿。因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人责任。

医疗服务标准化工作流程

2 住院医师首问首诊负责制流程

住院部首诊医师负责制。

首诊医师负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、病情告知等医疗工作负责到底的制度

住院部对门诊收治的病人，无论是否收错科室，也无论病情轻重，首诊医师不得以任何理由推诿。

确实无床收治（包括加床）应向科主任汇报，妥善处理。热情接待病人，详细询问病情，仔细体格检查，作好相关辅助检查，尽早明确诊断和及时治疗，并按照有关规定认真书写病历，作好相

关登记。

对诊断尚未明确的患者，应边治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。如确实非本科病人，首诊医师在完成询问病情，检查病人，请相关科室会诊后，完善病历首程及转科记录，再将患者转到相关科室。

如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告上级医师或科主任，参与抢救工作。对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行积极抢救，

并马上通知有关科室医师会诊。被邀请的会诊医师，必须立即赶到现场，明确为本科疾病

后应接手病人按首诊医师的责任进行抢救，并进一步完善抢救记录及住院志，不得推诿。首诊科室医师应完善病历首程、抢救记录及转科记录等医疗文书。

对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人（尤其群发病例或者成批伤员），首诊医师

应积极抢救病人（建立静脉通道、心肺复苏、简易止血包扎等），同时报告上级医师或科主任，

并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医教科或总值班人员（正常工作时

间通知医教科，夜间或节假日通知总值班），以便立即调集各有关科室医师、护士等人员参与抢救。

首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好

交接班记录。

因患者病情复杂或者危重，本院条件所限确需转院，首诊医师应经科主任同意再予转院；患

者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院，如家属要求转院时，必须按

规定履行签字手续。

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3 患者就诊标准化流程图

门诊医师提前到岗，做好准备礼貌接诊病人

询问病史及查体

综合分析并向病人解释病情诊断不明确

开检查单

诊断仍不明确

科内会诊

诊断

诊断明确无住院指证门诊处理（有创检查

及治疗需告知签字）

开住院证并办住院手续离院

通知住院部接诊有住院指证

定期复诊护士礼貌接诊病人四测、宣教、安置病床并介绍病区通知值班医师

全面查体

拟定治疗方案、病情告知签字并

向上级医师汇报病历非手术者常规检查保守治疗

手术者术前检查术前讨论评估不可耐受手术者可耐受手术者

术前准备手术术后处理功能锻炼

出院并告知出院医嘱定期复诊

及回访导医分诊如需转院，需上报医务科后转院（情况紧急，可先转院再上报）院内会诊院外专家内会诊

医疗服务标准化工作流程

4 抢救工作流程

6 术前讨论制度

人员安排与组织形式

抢救工作必须有周密、健全的的组织分工。由科主任、护士长负责组织指挥。无行政领导时，由最高职称医师担任现场指挥。

抢救药品、器材、设备

齐全完备，做到定人管理，定点放置，定期消毒，定量供应，定时核对，用后随时补充。

值班人员

熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。抢救药品一

般不外借，以保证应急使用。

参加抢救人员

全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。

制度严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责。

护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍

详细记录

严格执行交接班制度及查对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等应及时详细记录，并及时提供诊断依据。

抢救完毕

整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必须在6小时内做好护理记录的补记。

其他

及时与患者家属及单位联系。

违反医疗制度，由医务科负责报考核办依据考核办法进行相应的奖、罚. 制定相应的考核管理办法

医疗服务标准化工作流程

5 三级医师查房流程

制定相应的考核管理办法（违反医疗制度：依据相关制度处罚责任人与科主任）抽查主诊医师、主

治医师查房情况：

一、病历记录中的记载：查房记载时限

有无适当内容修正

二、询问病人对上级

主

管

医

生

的

意

见

三、了解患者病情，有针对性的询问

上级

医师对病情的掌握情况，进行考核。

抽查科主任查房情况查房前，经治医师整理病副主任医师／主任医师于查房后， 2 4小时内审核经治医师对指示的

执行情况和记录完成情况，并逐级签字认可，以明确责任。

邀请主管院长参加查房

观看查房过程

点评查房中的不足、记录整改意见

复查，重点查看整改效果

住院医师对所管病员每日至少查房2次，病房巡视至少

4次，对危重病员，应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师检查病

员

主治医师查房每日一次，病房巡视至少2次要求对所管病人分组进行系统查房。新入院病人的首次查房在48小时内完成。副主任医师/主任医师每周至少查房1-2次，按时进行，对急危重患者，可随时查房。 1、要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病

员，同时巡视一般病员； 2、检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见； 3、检查当天医嘱执行情况 4、给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱

5、检查病员饮食情况；

6、主动征求病员对医疗、护理、

生活等方面的意见。

抽查病历书写；

一、病程记录及时性，客观的根据病情变化修改医嘱内容

二、上级医师查房记录内容的完整性、建议修改治疗方案

的执行情况

三、各种知情同意书的签署

四、危重患者的病例讨论记录、术前讨论记录的及时性

五、询问病员对主管医生每日查房情况的满意度

六、抽查手术申请单、手术记录，核对手术审批、

手

术分级制度的落实

1、进行系统全面物理查体，听取医师和护士

的反映，倾听病员的陈述，了解患者病情变化，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施。 2、新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论。 3、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主

任汇报并安排主任（副主任）、科主任查房。

4、检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。

5、系统检查病历和各项医疗记录，并纠正其中错误的记录。详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。

6、决定出、转院问题。了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见。

1、解决诊疗问题。解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法和特殊检查治疗。

2、抽查医疗质量。抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

3、教学查房。利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。

4、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

临床会诊

科室填写院内会诊申请单与病人和家属沟通同意并签字归纳总结专家意见形成共识

专家讨论，提出诊治意见

相关专家查看病人

经治医师汇报病历

医务科或分管院长主持会诊

联系邀请院外相关专家参加

报医务科审批签字

必要时请院外专家会诊

主持人做会诊总结详记病案

院内会诊院外会诊

科内会诊

普通会诊24小时内完成；急会诊10分钟内到场；多科室会诊时提前10分钟到达、检查病人、按时参加讨论；

入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等疑难病例，均应及时组织科内会诊。危重病例即刻组织科内会诊。

科内会诊由本

科室科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，本医疗组人员、术者必须参加。

对于特殊危重患者、科内讨论不能明确诊治方案的患者科内科间会诊后病情未见明显好转或加重提出全院会诊

6 临床三步会诊工作流程图

7 疑难、危重病例讨论流程

讨论病例

参加人员

讨论由本科室科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，本医疗组人员、术者必须参加。

对于特殊危重患者、科内讨论不能明确

诊治方案的患者

医务科

制定相应的考核管理办法

1.入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等疑难病例，均应及时组织讨论。

2.危重病例即刻组织讨论。

主管医师

违反医疗制度，报考核办依据考核办法进行相应的奖、罚.

1．主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

2.主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难、危重病例讨论记录本。记录人、主持人双签字。

8 术前讨论流程

手术分级二级以上手术均应在术前开展术前讨论并书写术前讨论记录。

病例讨论 1.一般病历讨论由专业组组长主持，专业组内讨论。

2.对病情严重、手术复杂、疑难手术或新开展手术，进行全科讨

论，必要时请麻醉科、病理科、影像科等相关科室参加。

讨论内容诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理

预案、术前准备、麻醉方式、手术安全核查等。

将讨论结果记录于记录本及病历中。

总结主持人最后指导、完善制定出治疗方案。首次讨论难以确

定合适的治疗方案者应进行多次讨论。

记录

违反医疗制度，报考核办依据考核办法进行相应的奖、罚.

制定相应的考核管理办法

9 全院病例讨论流程

流程

责任人或

责任部门

流程说明表单

医务部

科教科

病区

1.1医务部负责院级病例讨论的病例选择。

1.2病区负责科室病例讨论的病例选择。

1.3医务部主任为院级病例讨论的责任人，

病区主任为科室病例讨论的责任人

科教科为组织实施与设备准备及协调

1.4讨论病例包括：临床病例、疑难病例、

出院病例、死亡病例、术前病例等

讨论病例

主管医生

2病例主管医生负责整理有关病例材料，尽

可能作出书面摘要，事先发给参加讨论

的人员，预作发言准备。

1、病例摘要

病例讨论

负责人

3.1病例讨论负责人为病例讨论的责任人或

授权人。

3.2科教科负责人负责协调病例讨论的时

间、人员、场所、设施设备等相关资源

配置。

3.2病例讨论负责人负责通知参加病例讨论

的人员。

病例讨论

负责人

4.1病例讨论实施会议签到管理

2、会议签到表

病例讨论

负责人

5.1病例讨论负责人（主持人）主持讨论。

5.2病例主管医生负责报告讨论病例资料。

5.3病例主管医生负责病例讨论的记录。病

例讨论全部内容记录在病例讨论记录

本中，病例讨论汇总意见记录在病例医

疗文书中。

5.4病例科室主任或上级医生负责介绍及解

答有关病情、诊断、治疗等方面的问题

并提出分析意见

5.5病例讨论负责人（主持人）负责讨论意

见汇总。

3、病例讨论记录

4、术前讨论记录

5、死亡讨论记录

病例讨论

责任人及负

责人

质量管理部

门

6.1病例讨论负责人及时填写病例讨论结果

反馈表。

6.2病例讨论组织责任人负责向质量管理部

门上报病例讨论结果。

6.3质量管理部门及时给与质量审批意见。

6、病例讨论结果

反馈表

病例讨论责

任人

科教科

医务科

7.1病例讨论责任人及时执行质量管理部门

审批意见。

7.2医务科跟踪病例讨论结果应用情况，随

时对讨论结果应用效果进行相应的指

挥、协调、督促、考评。

7、医务科负责绩

效临时任务目

标的考评。

病例选择

病例准备

讨论准备

讨论签到

实施讨论

讨论结果反馈落实审批意见

全院病例讨论的实施

（一）由科主任确认病例讨论时间、参加人员，并负责协调院内病例讨论；

（二）讨论病例的准备

1．由主治医师协助分管医师整理病历文书，提出会诊目的，并写出病历摘要，备齐所有辅助检查及影像学资料。院内讨论一般应提前1天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报至医务部，由医务科通知有关科室及人员。

2．病历摘要格式及项目

①文头：××病例摘要。②第二项：顺序记录病人姓名、性别、年龄、职业、主诉、现病史、既往史、入院体查、入院辅助检查、初步诊断。③第三项：记录入院后诊疗经过。④：按时间先后顺序记录所有辅助检查结果。⑤第五项：提出会诊目的。除本科讨论外，应把病历摘要发到相关人员中；参加讨论人员接到通知及摘要后应积极查找资料准备发言。

3．病例讨论程序①主持人简要介绍所有要讨论病倒和参加人员。②所在科分管医师或主治医师或科主任汇报病历。③按照所在科室、相关科室、其他科室、院领导的顺序发言，也可根据主持人要求发言。④主持人总结。⑤主管住院医师完成讨论记录的整理，整理后的讨论记录由科主任或主持人审签名并放在病历中保存。

临床病例讨论时应掌握的要领

1、讨论时要有实事求是的原则，尊重事实，认真观察，深入分析，全面综合，实事求是的对待客观临床资料

2、一般采用鉴别法。先把临床表现的主要内容提出来，即所谓的临床特点，然后根据这些特点，提出一些可能的疾病，作为鉴别对象，在提出待鉴别的疾病时，应尽可能保证凡有可能的疾病，以免漏诊或误诊，但也不要罗列一些关系不大或毫不相干的疾病。对提出的待鉴别诊断疾病，可相互比较。根据疾病表现出来的共性和个性进行鉴别，逐一排除可能性较小的疾病，直到留下一个或几个可能性较大的疾病，并用发病率和疾病谱观点来选择诊断，疾病的发病率可受多种因素影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。因此考虑常见病、多发病的指征。只有在上述疾病不能圆满解释时，才能考虑少见病或罕见病。这种选择原则符合根本分布的基本原则，可以减少误诊的机会。

3、注意发现疾病的特殊病征，所谓特殊病征是指仅见于该疾病不见于其它疾病的临床表现。特殊病征的发现对疾病的诊断价值很大，有时对确诊能起决定作用，但特殊病征必须和临床密切结合，如该特殊病征所提示的疾病，不能解释患者全部主要症状时，尚需考虑同时存在两种或多种疾病的可能。

4、不要忽视某些重要的阴性所见，阴性所见对否定某些疾病、缩小鉴别诊断范围有帮助。

5、疾病的临床表现要用“一元论”解释，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现，患者的病情不管多么复杂曲折，如果能用一个疾病解释，就不要用两个或多个疾病解释、这样就可以减少误诊。是诊断疾病时应遵循的基本原则。为证实确有几种疾病同时存在时也应实事求是，分清主次和轻重缓急，不必勉强用“一元论”解释。

6、讨论发言要结合国内外有关文献，但力求联系实际，解决本病例存在的具体问题，在讨论中可以介绍过去成功与失败经验教训。

7、发扬争鸣精神，复杂疑难病例就是要集思广益、集中大家的思维来明确诊断。这就要求参加讨论者敢于大胆地提出自己对诊治的看法，特别是不同的意见，作为组织者要鼓励在场人员大胆发言，诱导如何开动思维，提出问题，这是发扬技术为主、调动医生积极思维，防止主观偏执的好形式，真理是越辩越明，诊断也是越辩越清楚。

8、科领导及年高医生要关心重视此项工作，要挤出时间检查患者，阅读病历，查阅相关国内外文献，一方面要耐心听取各级医生的发言，另一方面要勇于提出问题，对讨论不足处，给予必要的补充，并做好总结。

医疗服务标准化工作流程

10 死亡病例讨论流程

违反医疗制度，报考核办依据考核办法进行相应的奖、罚.

应重点进行死亡原因的分析，涉及分析病因、对抢救措施

的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。结论应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。

总结

记录

讨论由主管医师作好书面记录，并将讨论结果记录于死亡

病例讨论记录本。记录人、主持人双签字。

病人死亡

死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况下立即讨论）进行讨论。

病例讨论

由本科室科主任或主任医师（副主任医师）主持，全体医

护人员参加，必要时请相关专业的相关人员参加。

讨论内容

日期、地点、主持人及参加讨论者的姓名、专业技术职称、报告病历、个人发言、死亡原因分析及诊断、经验及教训、记录者及科主任签名。

制定相应的考核管理办法:

各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。

医疗服务标准化工作流程

11 分级护理制度

制定相应的考核制度

特级护理1.病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；

2.重症监护患者；

3.各种复杂或者大手术后的患者；

4.严重外伤和大面积烧伤的患者；

5.使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；

6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的的患者。

7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

一级护理1.病情趋向稳定的重症患者；

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

二级护理

1.病情稳定，仍需卧床的患者；

2.生活部分自理的患者。

三级护理

1.生活完全自理且病情稳定的患者；

2.生活完全自理且处于康复期的患者。

违反医疗制度，报考核办依据考核办法进行相应的奖、罚.

医疗服务标准化工作流程

12手术安全核查流程

制定相应的考核制度

三方手术医师、麻醉医师、手术室护士

麻醉实施前核对患者身份、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料。

手术开始前

核查患者身份、手术方式、手术部位与标识，风险

预警。

患者离开手术室前核查患者身份、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

三方确认，在《手术安全核查表》上签名

违反医疗制度，报考核办依据考核办法进行相应的奖、罚.

医疗服务标准化工作流程

13 住院病人手术流程

心理护理，介绍手术医生，消除恐惧心理

洗澡、备皮、剪指、趾甲、避免受凉

术前12小时禁食、4小时禁饮、婴儿术前4小时禁乳

做药物过敏试验

手术前

手术中更衣、打手术前针、护送病人进行手术

术者家人或领导在手术室外等候

手术后安慰病人，告知手术成功，请安心休息

去枕平卧，头偏向一侧

测血压、脉搏、呼吸、保持引流管通畅，注意引流液性质进行各项治疗、护理

及时巡视

医疗服务标准化工作流程

14 急诊科急救服务流程

院前急救病人院内急诊病人

120电话呼叫医务人员出车（2分钟内）

现场初步评估及处理到达急诊科

检查B 超、ECG 、X 线等

再次评估、专科会诊及处理

危重病人进抢救室抢救

输液

服药

平稳后住院观察

离院

生命垂危、无钱、无家

属和无身份急需抢救

开通绿色通道先住院抢救后付费

急诊病人

要求送往他院告知风险签字送往他院

完成交接手续

院前急救病人

检查、再次评估及告知