三级综合医院评审标准年
三级综合医院评审标准(年版)
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三级综合医院评审标准（2011年版）
本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。
第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章坚持医院公益性
Public welfare in the hospital, PWH
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准与要点评价要素与方法
PWH1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
PWH.1.1.1
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【达到“C”级】
1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。
1）开放床位与卫生技术人员之比1:1.15。
2）开放床位与病房护士之比为1:0.4。
3）护士占卫生技术人员总数≥50%。
2.上周期三级医院评审后增加床位，有省级卫生行政部门批注文件。
3.无院中院。
【达到“B”级】
除达到C级的标准外，三级甲等医院至少还应具备：
1.临床科室主任具有正高职称＞90%。
2.在岗护理人员中具有大专学历者＞50%。
3.平均住院日≤14天（内科与外科总床位占开放总床位＞60%。）
4.保持适宜的床位使用率84%～93%。
5.保持适宜的每床位工作日与门诊人次之比为1:3（±10%）。
【达到“A”级】
除达到A级的标准外，还应有：
自上周期三级医院评审之后，历年卫生部检查项目（包括医院管理年、大型医院巡查等）所提出的全部意见与问题的整改有效。
PWH1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
PWH.1.2.1
主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重；医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【达到“C”级】
1.医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.重症医学科床位占医院总床位的3%-5%，符合危重评估标准的患者≥40%。
3.在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重。
4.能接受外辖区转入患者服务，在住院患者中所占的比重。
5.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【达到“B”级】
除达到C级的标准外，还应:
重症医学科床位占医院总床位的比例≥6%，符合危重评估标准的患者≥50%。
【达到“A”级】
除达到B级的标准外，还应:
1. 重症医学科床位占医院总床位的比例≥8%，符合危重评估标准的患
者≥60%。
2.危重病人诊疗比例在本地区排在前列。
PWH.1.3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。
PWH.1.3.1
保持适宜规模、临床诊室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【达到“C”级】
1.诊疗科目符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准至少正式执业五年以上。
2.临床科室诊疗科目至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科、疼痛科。
3.一、二级诊疗科目设置齐全、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。【达到“B”级】
除达到C级的标准外，还应:
1.设置有内科、外科的全部二级诊疗科目，并设有三级诊疗科目（自定）。
2.设有省级卫生行政部门批准的临床重点科室或诊疗中心。
3.冠名省级的各类诊疗中心，获省级卫生行政部门批准，具有唯一性。【达到“A”级】
除达到B级的标准外，还应:
1.设有卫生部批准的临床重点科室或诊疗中心。
2.冠名全国、中国的各类诊疗中心，获卫生部批准，具有唯一性。
PWH.1.3.2
重点科室、优势病种、擅长专业诊疗技术水平与质量处于本省前列。【达到“C”级】
1．保持上周期评审重点科室诊疗技术能力的全部项目。
2．各科室服务项目有扩展，技术能力的保持领先。
【达到“B”级】
除达到“C”级的标准外，还应：
1．提供依据证实优势病种、擅长专业诊疗技术水平、质量与数量处于本省前列。
2．重点学科在省级学术（行业）团体中拥有常务委员以上席位。3．为省级临床质控中心单位。
【达到“A”级】
除达到“B”级的标准外，还应：
1．在全国学术（行业）团体中拥有委员以上席位。
2．为国家级临床质控中心单位、或国家药物临床试验机构。
PWH.1.4医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；重专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列。。
PWH．1.4.1
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【达到“C”级】
1．医院医技科室、人员编制、设备设置符合省级卫生行政部门关于三级医院标准。
2．医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学料、理疗科、消毒供应室、病案室、营养科和相应的临床功能检查室。
3．工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于1%。
4．临床营养师不少于2人。
5．设有CT、DSA、MRI、血液净化等设备。
6．达到省级卫生行政部门规定医技科室三级医院技术标准。
【达到“B”级】
除达到“C”级的标准外，还应：
1．医技科室主任具有正高职称> 70%。
2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。【达到“A”级】
除达到“B”级的标准外，还应：
开展服务项目达到省级卫生行政部门规定医技科室三级甲等医院全部技术项目（收费）。
PWH．1.4.2
医技科室专业技术水平与质量处于本省前列。【达到“C”级】
1．保持上周期评审诊疗技术能力的全部项目。
2．各科室服务项目有扩展，技术能力保持领先。
【达到“B”级】
1．提供依据证实优势专业、擅长诊断技术水平、质量与数量处于本省前列。
2．重点学科在省级学术（行业）团体中拥有常务委员以上席位。3．省级临床质控中心单位。
【达到“A”级】
除达到“B”级的标准外，还应：
1．重点学科在全国学术（行业）团体中拥有委员以上席位。
2．为国家级临床质控中心单位。
二、医院内部管理机制科学规范
评审标准与要点评价要素与方法PWH 2.1坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
PWH.2.1.1
坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【达到“C”级】
1．在医院服务宗旨、院训、发展规划中均体现：坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
2．对保障基本医疗服务的具体计划、实施方案和比例。
3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等。
1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
2)完成边远地区医疗服务援助项目。
3)有开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
4)其他项目。
【达到“B”级】
除达到C级的标准外，还应具备：
1．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评及获得嘉奖。
2．评审前三年获政府基本医疗服务管理部门表彰。
3．有针对服务对象（政府、社会、患者）所进行的满意度调查，并对
反馈意见有总结。
【达到“A”级】
除达到A级的标准外，还应有：
自上周期三级医院评审之后，历年卫生部检查项目（包括医院管理年、
大型医院巡查等）所提出的全部意见与问题的整改有效。
PWH 2.2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
PWH.2.2.1
按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设（详见本标准HM.4.3.2标准）。【达到“C”级】
1．根据《临床住院医师规范化培训试行办法》，设计住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。2．课程设计、培训内容、考核符合住院医师培训计划要求。
3．严格执行住院医师培训计划，并有定期评估方案。
【达到“B”级】
除达到“C”级的标准外，还应：
1．针对住院医师培训计划的落实情况有定期的满意度调查。
2．有面向各级医院输送住院医师的单位，进行定期的满意度调查。3．针对住院医师培养过程中出现的问题有反馈、分析和持续改进，并取得效果（列举事例）。
4．具备临床住院医师培训基地的资质。
PWH.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
PWH.2.3.1
将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（同MQl.4标准）。【达到“C”级】
1．根据卫生部发布的临床路径，进行本土化探索，并有具体的实施方案和监督机制( MQI.4.1)。
2．根据卫生部发布的单病种质量指标，有具体的实施方案和监督机制( MQI.4.2)。
【达到“B”级】
除达到“C”缀的标准外，还应：
有专门部门和人员对医疗服务规范的执行情况，有定期检查，并将检查结果有分析，及时反馈，并能提出整改建议( MQI.4.5)。
【达到“A”级】
除达到“B”级的标准外，还应：
1．对单病种质量管理和临床路径开展情况有督查、定期的意见反馈( MQI.4.7)。
2．所有的管理行为有可追溯的记录。
PWH.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
PWH.2.4.1
提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短患者诊疗等候时间。【达到“C”级】
1．连续五年保持平均住院日持续下降趋势。
2．对年度医疗服务流程中存在的问题有系统的调研。
3．针对影响医院平均住院日的瓶颈问题能够进行有效的研究。
4．医院管理体系、规章制度、服务流程中改进的具体措施能落实到位。【达到“B”级】
除达到“C”级的标准外，还应：
1．有相关的部门和人员针对医院住院病人的住院日，进行系统的分析，
提出解决方案和优先解决的具体方案和时间表。
2．定期将问题和解决进展情况进行通报。
3．基于上述系统调研、分析和解决，取得管理成效。
PWH.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
PWH．2.5.1
按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用（同MQI.14标准）。【达到“C”级】
1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》的规定，计划、具体实施方案及监督体系。
2．有优先使用国家基本药物的管理规定，并有具体的执行方案。3．对享有基本医疗服务对象所使用的临床药品（门诊及病房）各前20种中国家基本药物所占的比例符合省卫生行部门的规定。
4．库存药物中国家基本药物所占比例。。
【达到“B”级】
除达到“C”级的标准外，还应：
1．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
2．定期对国家基本药物使用情况进行定期总结、调整，满足基本医疗服务需要，并有可追溯的调整记录。
PWH.2.6控制公立医院特需服务规模。
PWH．2.6.1
医技科室专业技术水平与质量处于本省前列。【达到“C”级】
1．控制公立医院特需服务规模有措施。
2．特需专家门诊总量占总体专家门诊量≤l0%。
3．住院特需床位数量占总体编制床位数量≤I0%。
4．特需专家个人年度出特需门诊：普通门诊出诊频次1:1。
【达到“B”级】
除达到“C”级的标准外，还应：
1．特需专家门诊总量占总体专家门诊量≤7%。
2．住院特需床位数量占总体编制床位数量≤7%。
3．特需专家个人年度出特需门诊：普通门诊出诊频次1：1.5。
【达到“A”级】
除达到“B”级的标准外，还应：
1．特需专家门诊总量占总体专家门诊量≤5%。
2．住院特需床位数量占总体编制床位数量≤5%。
3．特需专家个人年度出特需门诊：普通门诊出诊频次1：2。
4．在普通门诊的服务高峰期，应有动态调整特需服务人力资源转向普通门诊服务的管理机制。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
评审标准与要点评价要素与方法
PWH 3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★重点）
PWH.3.1.1
将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务丁作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★重点）【达到“C”级】
1．将支援下级医院的工作目标纳入院长目标责任制管理中，有计划和具体实施方案。
2．各级人员晋升考评内容中有参与下级医院支援的考核项目。
3．医院有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
4．对受援医院的需求（技术指导、人才培养及管理协助等），至少内、外、妇科的二级专业中选择2—3个重点。
5．制订重点专科建设计划，能从诊疗技术、人才培养、设备应用管理等方面进行重点扶持。
6．上述所有管理行为应有详细目标、科学排序计划和时间表。
【达到“B”级】
除达到“C”级的标准外，还应：
1．建立对口支援县医院工作的长效机制；提供相应可查询的执行文件。2．对受援县医院是否达到预期目标，提供相应可查询的执行文件。【达到“A”级】
除达到“B”级的标准外，还应：
医院所协助受援县医院，根据本区域医疗需求状况，在三年内：
1) 80%的临床科室达到同级医院技术服务的能力。
2) 80%的医技科室达到同级医院技术服务的能力。
3)根据本区域医疗资源状况与医疗需求，被重点扶持的专科，能够在三年内，达到二级甲等医院技术项目服务的能力，并且能同步提高相应医技科室支持服务能力。
PWH 3.2 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
PWH.3.2.1
承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。【达到“C”级】
1．对政府指令的社区、农村人才培养任务，有具体计划和保障措施。2．有明文规定“医生在晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”，且相关医师均能知晓。
3．有自文件发布以来的执行情况（到农村服务人数／符合晋升条件人数之比例）。
4．提供每年承担为社区、农村培养人才计划的项目和总体数量。5．各级医院对下级医院的专科技术培训扶持工作应有计划、有管理、有落窦，并能够提供相关资料。
6．培训受援医院的管理人员，并提供相关资料。
【达到“B”级】
除达到“C”级的标准外，还应：
有定期对受援医院协助情况进行的评价，尤其对重点部门、重点环节、管理体系、医疗质量与患者安全管理等方面，进行全面帮扶与持续改进活动，并有具体措施予以保障。
【达到“A”级】
除达到“B”级的标准外，还应：
1．受援医院服务的满意度结果在该地区同级医院中名列前茅。
2．所分配指令性项目获得满意的结果，如各级政府所给予的评价，如通报表扬、奖励等。
PWH.3.3 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
PWH.3.3.1
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
（同MQI.9标准）。【达到“C”级】
1．有专门部门或者人员负责传染病疫情报告、本单位的传染病发现、控制、报告以及责任区域内的传染病预防工作（同MQI.9.3）。
2．依据卫生行政部门的相关规定，对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取了必要的治疗和控制措施（同MQI.9.5）3．依照法律、法规，对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置，并有完成的信息记录（同MQI.9.2）。4．有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊（同MQI.9.2）。
5．有对特定传染病的特定人群实行医疗救助制度和保障措施，并有记录。（同MQI.9.5）
6．根据卫生行政部门政策与指令，为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务，并有完整记录(同MQI.9.5)。
【达到“B”级】
除达到“C”级的标准外，还应：
对传染病管理和救治工作中存在的问题有定期的总结、分析、意见反馈及持续度量改进，其结果有可查询记录。。
PWH.3.4 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
PWH.3.4.1
建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程（同HS．3．4标准）。【达到“C”级】
1．医院有院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。2．针对急诊“绿色通道”，相关各医疗与医技部门职责明确。
3．有急诊一门诊一住院连贯的医疗服务标准与流程。
4．医务处、护理部有监管与协调体制。
5．有规范的“绿色通道”病情分级，有优先的诊治制度及具体实施方案，保证手术渠道的畅通性，并有妥善处理如下患者的工作流程：
1)特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。
2)特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。
3)群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。
6．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。
【达到“B”级】
除达到“C”级的标准外，还应：
医务处、护理部有针对急诊绿色通道实施情况的定期督查、有结果分析及问题反馈。
【达到“A”级】
除达到“B”级的标准外，还应：
1．医务处、护理部定期对该地区通过绿色通道就诊病人的情况有总结、分析及问题反馈。
2．急诊病种进行追踪检查，其诊疗快速反应性、便捷性、连续性等综合评价位居该地区医院前五位。
PWH.3.5开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
PWH．3.5.1
开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性活动。【达到“C”级】
1．有针对所在地区人群基本健康状况特点开展健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动的计划、具体实施方案。
2．医院接受各级行政部门指派的公益活动项目的数量，参与人员数量、服务人数、是否受到各种嘉奖情况。
3．医院自发组织的社会公益活动数量、参与人员数量、社会影响等效果。4．医院有严格控制吸烟的管理规定，并有督查机制。
5．医院设计问卷，向该地区公众、各级政府部门、福利部门等实施针对医院提供的公益活动的满意度调查。
【达到“B”级】
除达到“C”级的标准外，还应：
1．对所开展的健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动有定期的效果评价，满意度调查。
2．获得无烟医院称号。
3．针对各种潘动开展的效果评价及满意度结果进行有效的分析，并能够做到持续改进，以满足社会公众需求。
4．医院在所在地区开展的健康教育、健康咨询等咨询活动，社会影响在所在地区名列前五位。
PWH.3.6在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。
PWH．3.6.1
在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。【达到“C”级】
1．在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
2．提供已经建立与实施的院际会诊与转诊制度、工作流程、实际服务数量等信息。
【达到“B”级】
除达到“C”级的标准外，还应：
1．管理部门有针对双向转诊方案落实结果的定期检查、意见分析及结果反馈。
2．对双向转诊服务流程有定期分析、不断优化，并有可追溯的记录。3．转诊单位间有定期的联席会制度，并对双向转诊工作能够做到持续改进，并取得效果。
PWH.3.7根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
PWH．3.7.1
根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。【达到“C”级】
1．有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，相关人员知晓并执行。
2．有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施，相关人员知晓并执行。3．有对报送虚假数据与其他信息问责制，相关人员知晓规定的内容。【达到“B”级】
除达到“C”级的标准外，还应：
1．对信息产生的流程、报送流程及信息产生质量，有质量监控，并有监管记录。
2．对报送流程中出现的问题能够进行有效改进。
3．当地卫生行政或统计部门提供信息显示：
1)近三年内未发生统计数据上报倍息错误。
2)近五年内未出现过瞒报或报送虚假数据现象。
四、应急管理
评审标准与要点评价要素与方法
PWH 4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作
PWH.4.1.1
各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容，明确医院在应对突发公共卫生事件的过程中所应发挥的功能。【达到“C”级】
1．医院有完备的应急响应机制，有针对各级政府指令完成突发公共卫生事件的应急预案的院内实施方案，并开展应急准备。
2．有主管的职能部门监管。
3．随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【达到“B”级】
1．有职能部门监管记录（问题与缺陷）。
2．职能部门要对存在问题与缺陷改进的措施，落实情况进行追踪与成效评价，有记录，并有实例为证。
PWH.4.1.2
按照政府和卫生行政部门的要求完成突发公共卫生事件的医疗救治任务，未发生推诿、延误、院内感染等不良事件。【达到“C”级】
1．完成突发公共卫生事件的医疗救治任务，无违规行为。
2．未发生瞒报、推诿、延误、院内感染等不良事件。
3．有主管的职能部门监管。
4．随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【达到“B”级】
除达到“C”级要求外，还应：
1．有主管的职能部门监管记录（问题与缺陷）o
2．及时、有效完成突发公共卫生事件的医疗救治任务，有事例说明，并有完整的档案记录。
3．对执行救治任务效果有评定分析，对发现的不足，在实际工作中有改善。
4．职能部门要对存在问题与缺陷改进的措施，落实情况进行追踪与成效评价，有记录，并有实例为证。
PWH.4.1.3
严格按照政府和卫生行政部门规定，制订应急预案，进行应急准备，执行报告与信息发布制度，开展医疗救治和现场医疗救援工作，无违规行为。【达到“C”级】
1．执行报告与信息友布制度。
2．完成突发公共卫生事件的医疗救治任务，无违规行为。3．随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】
除达到“C”级要求外，还应：
1．有职能部门监管记录（问题与缺陷）。
2．职能部门要对存在问题与缺陷改进的措施，落实情况进行追踪与成效评价，有记录，并有实例为证。
PWH 4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制
PWH.4.2.1
建立健全医院应急管理【达到“C”级】
1．院长是医院应急管理的第一责任者，承担启动应急管理程序。
组织，对医院应急管理工作进行管理和指导。2．医院领导团队负责制订医院应急管理工作的计划、规章制度、启动程序与响应机制。
3．建立医院应急管理组织，定期召开会议，组织相关活动。
4．主管的职能部门及专人负责日常应急管理工作。
5．科室负责人应按照程序响应，遵照制度执行应急管理各项工作。6．随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【达到“B”级】
除达到“C”级要求外，还应：
1．根据工作计划开展应急管理相关准备工作。
2．院长及主管院领导对应急管理工作目标完成情况，并履行监管的责任，有记录，并有必要的资金保障。
3．主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，并记录（问题与缺陷）。4．有医院管理组织召开会议及开展活动的记录。
PWH.4.3 明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（★重点）
PWH.4.3.1
开展脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★重点）【达到“C”级】
1．组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。
2．有主管的职能部门监管。
3．随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【达到“B”级】
除达到“C”级要求外，还应：
有脆弱性分析报告，对突发公共卫生事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理措施。
PWH.4.3.2
建立医院的应急指挥系统。（★重点）【达到“C”级】
1．有应急指挥系统，应急队伍构成合理，职责明确。
2．有主管的职能部门监管。
3．随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【达到“B”级】
除达到“C”级要求外，还应：
1．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备的支持。有实例为证。
2．与其他医疗机构和公共服务机构建立协作关系或者签订协议，必要时寻求专业支持。
3．主管的职能部门按照制度和流程，落实监督检查，并记录（问题与缺陷）。
PWH.4.3.3
编制各类应急预案。（★重点）【达到“C”级】
1．根据脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共卫生事件的标准操作程序。
2．制订医院应对各类突发公共卫生事件的总体预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3．有主管的职能部门监管。
除达到“C”级要求外，还应：
1．编制医院应急管理手册，至少发至每一个科室与重点岗位。
2．随机抽查职能部门人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
3．定期对总体预案和专项预案进行修订。
PWH.4.4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
PWH.4.4.1
全员应急培训。【达到“C”级】
1．医院有应急培训及考核计划。
2．根据培训考核计划定期对各级、各类人员开展应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核，有记录。
3．有主管的职能部门监管。
【达到“B”级】
除达到“C”级要求外，还应：
1．培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共卫生突发事件。
2．随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求，掌握培训主要技能。
PWH.4.4.2
组织应急演练。【达到“C”级】
对各类突发公共卫生事件的总体预案和专项预案组织应急演练，有主管的职能部门监管。
各科室、部门都要参加系统的防灾训练，如：可以用每年一次以上的火灾时综合避难训练来代替（详见HM.8.7.1的要求）
【达到“B”级】
除达到“C”级的标准外，还应：
1．应对突发公共卫生事件医院内、外的应急救治综合演练。
2．应对本院突发大规模医院感染的隔离与消毒综合演练(同MQI.19.3.4)。
【达到“A”级】
除达到“B”级的标准外，还应：
1．有应对突发公共卫生事件的院内院外演练，有总结与评估。
2．对演练中发现的问题，采取有效措施进行改进，有实例为证。
PWH.4.4.3
医院有节假日与夜间的应急对策。【达到“C”级】
1．有节假日及夜间应急相关工作制度与程序。
2．明确医院总值班制度、岗位职责有应急管理的条款。【达到“B”级】
除达到“C”级要求外，还应：
1．在节假日及夜间有应急对策联络网与通讯工具。2．实施节假日及夜间应急演练，并有记录。
3．随机抽查参加总值班人员知晓本岗位的履职要求。
PWH.4.4.4
医院有停电事件的应急对策。【达到“C”级】
1．有适宜的停电临时应急指挥系统。各个病区都设置有应急用照明灯。2．员工都应知晓停电时的对策程序。
3．有主管的职能部门监管。
除达到“C”级要求外，还应：
1．确认使用应急电源的范围、实施应急供电的训练，确保手术室、ICU
等主要场所应急用电。
2．对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试
验，并有记录。
3．对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。
4．定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型谩备、计算机网
络系统等重要部门的接地有常规维护记录。
5．有主管的职能部门监管记录（问题与缺陷）
PWH.4.5合理进行应急物资和设备的储备。
PWH．4.5.1
制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。【达到“C”级】
1．有应急物资和设备的储备计划。
2．有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
3．必备物资储备的目录，有应急物资和设备的使用登记。4．有主管的职能部门监管。
【达到“B”级】
除达到“C”级的标准外，还应：
1．应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。2．现库存的储备物资至少准备七日量的药品器材，三日量的水与食品、生命复苏设备药品、消毒药品器材与防护用品。3．有主管的职能部门监管记录（问题与缺陷）
PWH.4.6建立医院应急管理的评估与持续改进机制。
PWH．4.6.1
定期对医院应急管理工作进行分析；对培训、演练和应急反应的情况进行及时的评估；针对发现的问题制订措施，不断改进工作。【达到“C”级】
1．应急管理主管部门对开展日常应急管理工作（培训、演练等），进行及时分析与评估。
2．针对日常管理中发现的问题，制订切实可行的改进措施。
【达到“B”级】
除达到“C”级的标准外，还应：
医院应急管理组织定期对医院应急管理工作及年度工作目标完成情况进行评估。
【达到“A”级】
除达到“B”级的标准外，还应：
形成阶段工作总结，并有持续改进成果。
五、临床医学教育
评审标准与要点评价要素与方法
PWH 5.1教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。
PWH.5.1.1
符合医学院校教育、毕韭后教育和继续医学教育的要求。【达到“C”级】
1．医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教育部对三级医院的教学要求。
2．对医学生毕业后教育和员工的继续教育有计划、经费支持和管理。
【达到“B”级】
除达到“C”级的标准外，还应：
1．被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。
2．具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已有成果
出版。
【达到“A"级】
除达到“B”级的标准外，还应：
1．能够独立承担研究生学历教育，有学位授予权，并已有毕业学员。
2．国家级临床专科技术培训中心或基地。
PWH 5.2承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。
PWH.5.2.1
承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。【达到“C”级】
1．依法完成临床教学工作，在历次教学评估中获得通过。
2．有支持教学规划，资金投入和保障制度。
3．设有专门部门和专职人员负责教学管理工作。
4．至少设有三个专业教研组或办公室，有专（兼）职教师任职。5．提供年度培养本科生、进修生的数量及专业。
【达到“B”级】
除达到“C”级要求外，还应：
1．至少设有五个有专业教研组或办公室，有专（兼）职教师任职。2．对所承担的教学工作有质量监控和持续改进，有可追溯的记录。3．为大学附属医院或教学医院，并有连续5届以上的医学毕业生。【达到“A"级】
除达到“B”级的标准外，还应：
1．独立承担的博士研究生教育人数、专业及博士生导师数量在本地区排在前五位。
2．省级或国家级I临床专科技术培训基地（或中心）。
PWH.5.3 承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。
PWH.5.3.1
承担住院医师规范化培训。【达到“C”级】
1．有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件及资金支持投入计划。
2．有专职人员负责制订和落实具俸工作计划、制度和质量监控措施。3．提供年度承担住院医师规范化培训的学科和数量及档案管理情况。【达到“B”级】
除达到“C”级的标准外，还应：
有专门部门和人员负责对培训方案落实情况进行质量监控、定期督查、督教，对问题有分析、有反馈，对意见和建议的落实情况有追踪。
【达到“A"级】
除达到“B”级的标准外，还应：
1．所有的管理行为应有可追溯的记录。
2．参加卫生部（医政司）国家专科医师培训工作（骨科、儿科、眼科）。3．能够承担同级（三级）医院卫生技术人员专业培训任务。
PWH.5.3.2
承担县级医院骨干医师培训【达到“C”级】
1.有县级医院骨干医师规划、实施方案、培训条件。
2.有专职人员负责制订和落实具体工作计划、制度和质量监控措施。
3.提供年度承担县级医院骨干医师化培训的学科和数量及档案管理情
况。
【达到“B”级】
除达到“C”级要求外，还应：
1．有专门部门和人员负责对培训方案落实情况进行质量监控、定期督查、
督教，对问题有分析、有反馈，对意见和建议的落实情况有追踪。
2．所有的管理行为应有可追溯的记录。
PWH.5.4┃开展继续医学教育工作情况。
PWH．5.4.1
开展继续医学教育工作情况。【达到“C”级】
1．有系统、规范的在岗人员继续教育规划、实施方案、培训条件及资金支持投入计划。
2．提供年度继续教育课程设置具体项目、参加人数、考核情况及考核结果。
3．有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。【达到“B”级】
除达到“C”级的标准外，还应：
1．有继续教育项目与提高员工技术水平和工作能力的激励机制（晋职、晋级等）
2．对所开展的继续教育项目有定期的学员需求、质量评价和学员满意度调查，并提出改进意见和建议。
3．每年承担省级继续医学教育项目五个以上。
【达到“A”级】┃
除达到“B”级的栎准外，还应：
每年承担国家级继续医学教育项目五个以上。
PWH.5.5指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。
PWH．5.5.1
指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。【达到“C”级】
1．有系统、规范的承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的规划、实施方案、培训条件及资金支持投入计划。
2．有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。3．提供年度下级医院进修医务人员数量、学科。
【达到“B”级】
除达到“C”级的标准外，还应：
1．积极参与省卫生厅“医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等工作，并有计划地选派医务人员。
2．提供选派援助人员名单、学科及援助项目。
3．对选派的援助人员有组织、有管理，实施的工作有记录、有意见反馈。【达到“A”级】┃1．积极参与卫生部“万名医师支援农村卫生工程”、“中西部地区城市社区和农村卫生人员培训项目”等工作，并有计划地选派医务人员。2．提供选派援助人员名单、学科及援助项目。
3．对选派的援助人员有组织、有管理，实施的工作有记录、有意见反馈。
六、科研及其成果
评审标准与要点评价要素与方法
PWH 6.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。
PWH.6.1.1
有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。【达到“C”级】
1．有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。
2．有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理。
3．医院科研经费的支持。
【达到“B”级】
除达到“C”级的标准外，还应：
1．拥有省级的重点学科（教学）。
2．拥有省级重点实验室。
3．医院设立科研支持基金的数量，鼓励性科研的经费支出与医院总体支出比例适当。
【达到“A"级】
除达到“B”级的标准外，还应：
1．拥有省级或国家级的重点学科（教学）。
2．拥有省级或国家级重点实验室。
3．拥有国家药物临床试验机构。
4．医院设立科研支持基金的数量，鼓励性科研的经费支出与医院总体支出比例逐年递增。
PWH 6.2承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。
PWH.6.2.1
承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。【达到“C”级】
1．提供承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费数量。
2．提供承担省级科研项目数量、获得科研资助资金数量。
3．提供科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等），处于本省前列。
4．临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化情况。
5．医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。
【达到“B”级】
除达到“C”级的标准外，还应：
1．提供承担省级科研项目数量、获得科研资助资金数量。
2．提供省科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例，处于本省医院前十位。
3．医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。
【达到“A"级】
除达到“B”级的标准外，还应：
1．提供承担国家级科研项目数量、获得科研资助资金数量。
2．提供科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获
奖励数量）及与医院歼放床位比例、与在册医护研人员比例，处于全国
医院前二十位。
3．临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化情况。
4．医院应提供相关证明材料：
1)国家级重点学科。
2)国家级重点实验室。
3)国家药物临床试验机构。
4)国家级专业技术团体中有委员以上席位。
5)国际组织在华研究机构。
5．医院配套经费到位率≥95%（以年终财务报表数据为准）。
PWH.6.3 医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。
PWH.6.3.1
医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。【达到“C”级】
1．医院有将研究成果转化实践应用的激励政策。
2．自上周期评审至本次评审期间，医院至少有将三项院级研究成果转化实践应用的案例。
【达到“B”级】
除达到“C”级标准外，还应：
自上周期评审至本次评审期间，医院至少有将三项省部级研究成果转化实践应用的案例。
【达到“A"级】
除达到“B”级的标准外，还应：
有推广至全国医院应用的案例（评审前三年）。
PWH.6.3.2
承担县级医院骨干医师培训【达到“C”级】
1.有县级医院骨干医师规划、实施方案、培训条件。
2.有专职人员负责制订和落实具体工作计划、制度和质量监控措施。
3.提供年度承担县级医院骨干医师化培训的学科和数量及档案管理情况。
【达到“B”级】
除达到“C”级要求外，还应：
1．有专门部门和人员负责对培训方案落实情况进行质量监控、定期督查、督教，对问题有分析、有反馈，对意见和建议的落实情况有追踪。2．所有的管理行为应有可追溯的记录。
PWH.6.4┃依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。
PWH．6.4.1
依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范( GCP)要求开展临床试验。【达到“C”级】
1．有医院提供已经依法取得相关资质的证明文件，并有专用床位、设施与设备。
2．医院能按照药物临床试验管理规范( GCP)要求开展临床试验。3．医院对研究人员的资质与批准程序有明确规定，要求知晓并做到。
1)研究者必须详细阅读和了解试验方案的内容，并严格按照方案执行。
2)研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况，并取得知情同意书。
3)研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全，并记录在案。
4)研究者负责作出与临床试验相关的医疗决定，保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当的治疗。
4．临床试验药品管理。
1)临床试验用药品不得销售。
2)试验用药品的供给、使用、储藏及剩余药物的处理过程应接受相关人员的检查。
3)试验用药品的使用记录应包括数量、装运、递送、接受、分配、应用后剩余药物的回收与销毁等方面的信息。
【达到“B”级】
除达到“C”级的标准外，还应：
1．研究者应保证将数据真实、准确、完整，及时、合法地载人病历和病例报告表。
2．有主管的职能部门的监管，记录存在问题与缺陷，有改进意见。3．研究者接受了申办者派遣的监察员或稽查员的监察和稽查及药品监督管理部门的稽查和视察，有改进意见与要求的记录。
【达到“A”级】
除达到“B”级的栎准外，还应：
自上周期评审至本次评审期间，医院至少用三项临-床试验的案例，说明前述“l、2、3”三项标准要求执行的情况。