(完整word版)放疗科临床路径应用的PDCA持续改进

放疗科临床路径应用的PDCA持续改进

2014-05-04

血液科从2012-2014开展食管癌、非小细胞肺癌放射治疗的临床路径工作，两年多的时间以来，开展的情况不令人满意，为了今后改观这种现状，现在运用PDCA管理模式，对于这项工作进行持续改进

一、临床路径开展不好的原因分析

管理部门因素

临床路径应用中存在问题：两病重均进入大病医疗，受治疗费用等因素限制，开展临床路径较困难；医护人员对流程不熟悉，模板设计不合理，部分医护人员概念不清楚，对变异的概念不理解；病人不配合等，病员不足是最大问题。

二、调查及改进（P）

改进方案：

1.临床路径管理实施方案；

2.工作流程；

3.院医护人员进行讲座培训；

4.积极扩大病员来源。

三实施（D）

1.执行临床路径管理实施方案；

2.召集科室医护人员座谈，培训，改进模板与流程；

3.医护人员及患者进行临床路径满意度调查，了解临床路径实施中的问题；

4.科室临床路径管理小组加强管理，特别是科主任要对本科室路径开展情况高度重视，并熟知流程；

四、检查（C）

通过上述措施，全科室医护人员对本科室的临床路径模板基本熟悉，对常见问题及时处理，对变异原因能做出合理的分析并提出改进意见；

五、改进（A）

1.执行临床路径实施方案，修改不合理进程，修订病种模板；

2.监控：以渐长周期进行数据收集，以利于稳定性；

3.增加临床路径的新病种，如乳腺癌、鼻咽癌放疗。

临床路径PDCA分析

PDCA案例一： 2014年临床路径持续改进分析汇报 问题背景： 自2012年6月开始执行临床路径管理，最初入径病种12种，涉及8个科室，2013年全年临床路径总入径数：1158人次，完成人数879，中途退出人数279，入径率55.89%，入组完成率75.9%，好转治愈率75.82%，2014年1-6月份临床路径执行评价、效果评价持续下降（详见下图），因此由张守仁院长组织讨论整改此项问题。 问题： 临床路径入径人数、入径率下降。 未入径完成中途退出入径率入组完成率1月111 56 19 40.32% 74.67% 2月111 35 8 27.92% 81.40% 3月122 35 9 26.51% 79.55% 4月131 26 9 21.08% 74.29% 5月114 33 15 29.63% 68.75% 6月125 31 7 23.31% 81.58% 目标: 提高临床路径执行率，使临床路径执行情况至少达成三级医院指标：入径率达

50%，入组完成率70%。 寻找问题的原因： 一、信息数据搜集 1、通过嘉和病历系统统计2013年及2014年上半年临床路径执行评价指标及效果评价指标的相关数据。 2.综合今创病案信息管理系统，提取临床路径经济学评价数据及执行效率评价指标数据。 （见附表：2014年1-6月临床路径统计表及2013年临床路径统计表） 二、召开相关职能科室及临床路径与单病种管理委员会成员会议 1、 通过各次会议，利用头脑风暴方法，收集临床路径问题出现的原因，问题解 决的瓶颈及应采取的整改措施。（详见各次会议记录摘要） 2、 通过会议决定调整临床路径与单病种管理委员会成员，由张守仁院长亲自把 关，任临床路径与单病种管理委员会组长，副组长：孙成宏院长，以及朱新兵、陈维峰、范律贤、田雷、庄玉芝、刘景兰为成员；并建立临床路径指导评价小组。（见南医政字【2014】31号发文） 三、将收集的数据进行系统的分析 1、 鱼骨图原因分析 临 床路径入径及完成率下降 患者原因 监管问题 信息系统问题 临床医护人员 ICD 编码更换 职能科室无任何监管 嘉禾系统编码未更新 对路径统计数据无分析 路径管理委员会无作为 科室人员入径积极性差 执行流程不熟悉 路径维护工作不到位 患者不配合治疗 患者对路径不了解 新临床路径系统引进延误 患者提前出院

消化科上半年临床路径总结分析-pdca

消化科上半年临床路径总结分析-pdca 消化科上半年临床路径总结分析与持续改进 根据《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》(卫医政发〔2009〕116号)、《卫生部关于印发<临床路径管理指导原则(试行)>的通知》(卫医管发〔2009〕99号)和《重庆市红十字会医院临床路径管理试点工作实施方案》(渝红院〔2011〕68号)文件精神及相关要求，至2011年以来我科逐步开展临床路径管理工作，确定了临床路径小组成员及职责，有效管理临床路径的实施方案。 一、上半年入组情况 30 消化性溃疡 25 20 15收治病人数 纳入路径数 10 5 1月2月3月4月5月6月 16急性非重症胰腺炎 14 收治病人数12 纳入路径数 10

8 6 4 2 1月2月3月4月5月6月 16上半年每月入组路径汇总示: 14纳入路径数 12 10 8 6 4 2 1月2月3月4月5月6月 二、可见，入组率较低的月份主要是1月、2月和6月。分析其入组率低的原因有一下几点: 1、病人方面:1月、2月、6月因天气、节日原因，病人就诊减少;且部分患者带有其他系统的基础性疾病入院，以及住院中发现其他方面的疾病或者出现并发症，导致无法入组临床路径。 2、科室方面:部分医师对临床路径的认识不够，导致部分可以入组的病人没有入组;另外，部分医师未重视临床路径分重要性，即使知道可以入组的，但为了工作上的便利，就故意遗漏部分病人。

3、医院反面:医院对入组临床路径的条件部分存在不合理现象，如治疗时间过短，费用的限度，导致入组率下降。 医院方面科室方面 医师重视、认识不够 时间、费用的限制过窄 入组率降低 带有其他基础疾病需治疗 发现新的疾病出现并发症 病人方面 三、整改措施 1、科室组织学习院临床路径相关文件，加强了解科室临床路径入组条件，并每月检查各位医师入组情况，对入组数较差的医师调查情况，合理培训辅导。 2、加强医患沟通，宣传临床路径的优点，让更多的患者同意治疗。 3、与医院医务科协商，共同修改科室临床路径不合理规定以增加入组率。 四、效果评价 2014上半年临床路径实施情况较2013年全年均有较好的提高，考虑与医院、科室对其重视较前提高有关，另一方面，科室的发展让更多的病人愿意来我院救治，提高了患者的入住率进而加大了临床路径入院病人的数量。

PDCA护理文书持续改进

优质参考文档 提高护理文件书写合格率（持续改进案例） 一、发现问题阶段： 护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100% 二、成立以护理部负责的质量改进小组。 表1质量改进小组（CQI）成员名单 三、明确现行制度，查阅相关规范。 1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100分，》95分为

优质参考文档 护理文件书写不合格 率评估 合格。 2、根据三甲评审条款5311.1，按照《病历书写基本规范》书写护理 文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。 四、问题的根因分析 1、20PP 年1月-3月质控资料: (1) 20PP 年 1月-3月护理文件书写合格率评估资料 表3护理文件书写不合格率评估(20PP 年 1月-3月) 时间 检查份数 不合格份数 不合格率(% 20PP 年1月 54 0 0 20PP 年2月 54 3 5.6 20PP 年3月 54 3 5.6 总计 1 ------------------------------------- 162 6 1 3.7 护理文件书写不合格率评估 图1护理文件书写不合格率趋势图 (2) 存在问题: 根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图:

PDCA项目改善报告书

护理项目改善报告书 一、项目申报名称：提高门诊美容医护人员手卫生依从性 二、项目小组成员： 成员姓名科室第一学历专科工作年限职称/职务项目分工 组长周红琼美容科中专23 主管护师检查实施 副组长田方兴美容科指导解疑 组员董洁美容科确定要因 组员文汉东美容科对策实施 组员王圣早美容科对策实施 组员徐艳美容科中专15 护师组织活动 组员赵璐美容科中专8 护士效果确认 组员李维美容科大专 5 护师报告制作 组员刘杜娟美容科本科护师数据收集 组员刘贝美容科大专护师指定巩固措施 三、计划阶段（P） （一）相关定义 1、手卫生: 为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 2、洗手：洗手是指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 3、卫生手消毒：指医务人员用速干手消毒剂搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 4、外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。 5、依从性：也称顺从性、顺应性,指医务人员按规定进行洗手。 （二）查检表（见附表1） （三）分析 1.存在问题主次因素分析表及帕累托图

3.从人、机、料、环、法、测方面用鱼骨图分析(名词+形容词) 人员不足 操作多、病人多 序号 原因 所占百分比% 累计百分比% 1 相关知识未掌握 2 手消伤手 3 无奖惩考核制度 4 监督后未提醒 5 人员不足 6 手卫生标示不明显 7 手卫生设施不足 机 人 料

（四）制定措施（提出计划） 四、实施阶段（D ） 实施阶段用PDCA 循环法，措施有计划、有实施、有对比、有改进 时间 P （计划） D （实施：时间、责任人、图片） C （附查检表） A （改进、下一 步计划） 7月 8月 9月 10月 11月 12月 五、检查阶段（C ）（项目总体改善前中后效果进行对比） 六、改进阶段（A ） （一）标准化（上交护理质量安全委员会） （二）进入下一个PDCA 附表1 手卫生依从性观察表 医院名称： 科室/病房: 日期: 年 月 日 阶段编号: 开始/结束时间: : / : 观察持续时间: 观察者: 专业类： 专业类 ： 专业类： 法 测 环

临床路径PDCA分析

2016年外一科第一季度临床路径持续改进分析 汇报 问题背景： 自2012年6月我院开始执行临床路径管理，我科最初入径病种4种，现入径病种5种。2015年全年我科临床路径总入径数：233人次，完成人数188，中途退出人数45，入径率62%，入组完成率80.69%，好转治愈率98%。其中急性单纯性阑尾炎住院病人数为零，门脉高压症住院病人数仅为3。2016年1-3月份临床路径执行评价、效果评价持续下降（详见下图），因此由外一科临床路径小组组长毛浪组织讨论整改此项问题。 问题： 临床路径入径人数、入径率下降。 目标: 提高临床路径执行率，使临床路径执行情况至少达成二级医院指标：入径率达50%，入组完成率70%。 寻找问题的原因：

一、信息数据搜集 通过天健病历系统统计2015年及2016年1-4月临床路径执行评价指标及效果评价指标的相关数据。 （见附表：2016年1-4月临床路径统计表及2015年临床路径统计表） 二、召开科室及临床路径与单病种管理小组成员会议 1、通过召开会议，利用统计学方法，收集临床路径问题出现的原因， 问题解决的瓶颈及应采取的整改措施。 2、通过会议决定调整病种，保留腹股沟疝、下肢静脉曲张、结节性 甲状腺肿病种，急性单纯性阑尾炎、门脉高压症病种退出临床路径管理，急性乳腺炎、脾破裂进入临床路径管理。 三、将收集的数据进行系统的分析 1、鱼骨图原因分析

2、关联图原因分析

3、原因总结 通过以上2种方法寻找临床路径执行力下降的特性要因，发现诸多原因，其中我们可以马上解决主观上最根本原因为：科室临床路径管理小组监管不到位。 四、寻找解决的方法 1、通过会议，利用头脑风暴的方法汇集解决的办法。 2、制定临床路径改进的方案，并落实追踪，预留备选方案。

医院临床科室住院超30天PDCA案例

运用PDCA控制住院超30天患者数量 （肿瘤血液科） 【主题背景】我院目前为创三甲医院的关键时期，又是医保制度改革时期，为减轻患者的经济负担，监控过度诊疗行为，完善服务流程，我院制定了《住院时间超过30天的患者管理规定》，并在全院推广实施。根据规定要求科室要严格监控，及时对住院时间超过30天患者进行上报、登记、统计、分析、评价，查找原因，持续改进。 Plan-一计划 肿瘤血液科对2020年4月1日至8月31日期间，住院时间超过30天的患者进行评价分析，以查找原因，找寻缩短住院天数的方法。 3、登记统计结果：我科2020年4月至8月，住院时间超过30天的患者个8例。 4、计算方法：分别统计4、 5、 6、 7、8月每月住院超30天人数，同时统计PDCA后住院人数，进行对比。

我院质控要求 医务科承担监管责任，负责对超长住院日病例进行重点跟踪，对住院日超长原因进行深度分析，查找存在的问题及缺陷，反馈并力促科室持续改进。对超30天住院患者进行超长住院原因分析及进一步总结、整改。 现状分析 2020年04月至2020年08月, 我科超30天住院情况: 超30天住院问题分析: 主要原因： 1、因病情需要恢复时间长 2、合并感染

3、慢性病并发症多 次要原因： 4、病员生活不能自理，拒绝出院。 5、病情重，家属要求住院治疗。 6、家属工作繁忙拒绝接患者出院。 组建组织 1.分析成员：科主任、主诊医师、护士 2.具体分析 检查表 各岗位分别总结主要原因及次要原因并汇总，针对具体问题分析。

确定要因： 根据各组提出问题，讨论结果，提出主要影响患者超30天原因问题： 1.诊断时间长 2.化疗后并发症多，骨髓抑制 3.治疗周期长 对策拟定： 科主任主诊医师护理人员患者本人 诊断时间长定期组织科室内 理论知识考核加强专科知识学 习，提高个人能 力 总结患者症状及 生活情况，协助 诊断 积极进行疾病宣 教，了解疾病情 况 化疗后并发症多，骨髓抑制制定多种并发症 诊疗措施 按时复查，提高 危急意识 积极做好护理工 作，避免不良事 件发生 适当锻炼，增加 营养，提高耐受 性 治疗周期长根据个人情况制 定诊疗计划 诊断后积极治 疗，缩减治疗周 期 做好心理指导加强医患沟通

临床路径PDCA分析

2016年外一科第一季度临床路径持续改进 分析汇报 问题背景： 自2012年6月我院开始执行临床路径管理，我科最初入径病种4利现入径病种5利a 2015年全年我科临床路径总入径数：233人次，完成人数188,中途退出人数45,入径率62%,入组完成率80. 69%,好转治愈率98%。其中急性单纯性阑尾炎住院病人数为零，门脉高压症住院病人数仅为3。2016年1-3月份临床路径执行评价、效果评价持续下降（详见下图），因此由外一科临床路径小组组长毛浪组织讨论整改此项问题。 问题： 临床路径入径人数、入径率下降。 目标: 提高临床路径执行率，使临床路径执行情况至少达成二级医院指标：入径率达50%,入组完成率70%。 寻找问; 的原因: 一、信息数据搜集 通过天健病历系统统计2015年及2016年1-4月临床路径执行评价指标及效果评价指标的相关数据。 （见附表：2016年1-4月临床路径统计表及2015年临床路径统计表） 二、召开科室及临床路径与单病种管理小组成员会议 1、通过召开会议，利用统讣学方法，收集临床路径问题出现的原因，问题解决的瓶

颈及应采取的整改措施。

2、通过会议决定调整病种，保留腹股沟疝、下肢静脉曲张、结节性屮状腺肿病 种， 急性单纯性阑尾炎、门脉高压症病种退出临床路径管理，急性乳腺炎、 脾破裂进入临床路径管理。 三. 将收集的数据进行系统的分析 K 鱼骨图原因分析 2、关联图原因分析 患者不配合治疗 \医院无临床路径管理软件\ 患者提前出院 A ---------- A -k ? 路径管理小组无作为 /科室人员入径积极性差 / 对路径统讣数据无分析 J /路径维护工作不到位卜/ 职能科室无任何监管/ 执行流程不熟悉 / 信息系统问题 ICD 编码史换 患者原因 临床医护人员 临床路径入径及完成率下降 患者对路径不了解

临床路径PDCA分析

临床路径P D C A分析 Prepared on 22 November 2020

PDCA案例一： 2014年临床路径持续改进分析汇报 问题背景： 自2012年6月开始执行临床路径管理，最初入径病种12种，涉及8个科室，2013年全年临床路径总入径数：1158人次，完成人数879，中途退出人数279，入径率%，入组完成率%，好转治愈率%，2014年1-6月份临床路径执行评价、效果评价持续下降（详见下图），因此由张守仁院长组织讨论整改此项问题。 问题： 临床路径入径人数、入径率下降。 目标: 提高临床路径执行率，使临床路径执行情况至少达成三级医院指标：入径率达50%，入组完成率70%。 寻找问题的原因： 一、信息数据搜集 1、通过嘉和病历系统统计2013年及2014年上半年临床路径执行评价指标及效果评价指标的相关数据。

2.综合今创病案信息管理系统，提取临床路径经济学评价数据及执行效率评价指标数据。 （见附表：2014年1-6月临床路径统计表及2013年临床路径统计表） 二、召开相关职能科室及临床路径与单病种管理委员会成员会议 1、通过各次会议，利用头脑风暴方法，收集临床路径问题出现的原因，问题 解决的瓶颈及应采取的整改措施。（详见各次会议记录摘要） 2、通过会议决定调整临床路径与单病种管理委员会成员，由张守仁院长亲自 把关，任临床路径与单病种管理委员会组长，副组长：孙成宏院长，以及朱新兵、陈维峰、范律贤、田雷、庄玉芝、刘景兰为成员；并建立临床路径指导评价小组。（见南医政字【2014】31号发文） 三、将收集的数据进行系统的分析 1、鱼骨图原因分析 2、关联图原因分析

设备科PDCA案例

六合区人民医院 急救生命支持类设备完好率PDCA案例报告 一、概述： 2014年8月至10月设备科对全院的急救、生命支持类设备进行3次例行巡查。本文主要对巡查时间段内急救及生命支持类设备的巡查情况进行了总结分析并提出了持续改进方案、落实结果，统计设备完好率。 二、巡查数据：

三、数据分析： 1、急救、生命支持类设备巡查问题分析（8月份数据） 柱状图 附柱状图 分析：对设备存在问题类型进行柱状图分析，发现问题集中在： 1、大部分科室监护仪蓄电池无电（17）， 2、科室检查记录、使用记录不完善（13） 3、部分科室急救设备配件缺损（8） 4、计量设备未检和标签过期（7） 5、少数科室设备日常保养不到位（2） 2、问题点鱼骨图分析 附鱼骨图 针对鱼骨图中出现的问题展开分析，并提出以下整改措施：

临床使用科室： 1）未落实设备三级管理中一级管理要求：进一步明确医院设备三级管理制度，并对科室进行培训，明确科室设备管理职责，使用科室负责人为第一责任人。 2）对设备管理不重视：加强宣传，明确责任，落实检查问题的反馈与考核，不断强化科室设备管理意识。 3）不了解急救设备管理要求：在全院培训、护士长例会上进行急救设备的一级保养内容、保障方案的执行，各种检查本、记录本的填写要求等培训，让科室明确自已应该做哪些工作去保障急救设备的完好率 4）报修不及时：加强科室培训，树立临床医务人员对急救类、生命支持医疗设备的日检、设备科加强巡检。遇故障及时报修，包括及时配齐附件或更换电池等。 5）未按要求定期保养：加大科室培训、宣讲力度,督促设备管理员开展周期性一级保养，严格执行，留下保养记录。 6）未按要求周期性检查：督促兼职管理员应履行职责，定期检查各种急救、生命支持类设备。 设备科 1）未落实三级管理中二级管理要求：科内加强三级管理制度学习，由科内工程师分片严格落实二级管理要求，做好设备的保障工作。 2）制度、保障要求宣传不到位：通过全院培训、科室培训、个别指导多渠道、多途径进行宣传，保证知晓率。 3）对科室设备使用保养指导不及时：加强培训与指导，并将急救设备

临床路径PDCA分析

P D C A 案例一： 2014年临床路径持续改进分析汇报 问题背景： 自2012年6月开始执行临床路径管理，最初入径病种12种，涉及8个 科室，2013年全年临床路径总入径数：1158人次，完成人数879,中途退出人数279,入径率55.89%,入组完成率75.9%,好转治愈率75.82%，2014 年1-6月份临床路径执行评价、效果评价持续下降（详见下图），因此由张守仁院长组织讨论整改此项问题。 问题： 临床路径入径人数、入径率下降 目标： 提高临床路径执行率，使临床路径执行情况至少达成三级医院指标：入径率 达50%入组完成率70% 寻找问题的原因：

、信息数据搜集1、通过嘉和病历系统统计2013 年及2014 年上半年临床路径执行评价指标及效果评价指标的相关数据。 2.综合今创病案信息管理系统，提取临床路径经济学评价数据及执行效率评价指标数据。 （见附表：2014年1-6 月临床路径统计表及2013年临床路径统计表） 二、召开相关职能科室及临床路径与单病种管理委员会成员会议 1、通过各次会议，利用头脑风暴方法，收集临床路径问题出现的原因，问题解决的瓶 颈及应采取的整改措施。（详见各次会议记录摘要） 2、通过会议决定调整临床路径与单病种管理委员会成员，由张守仁院长亲自把关， 任临床路径与单病种管理委员会组长，副组长：孙成宏院长，以及朱新兵、陈维峰、范律贤、田雷、庄玉芝、刘景兰为成员；并建立临床路径指导评价小组。（见南医政字【2014】31 号发文） 三、将收集的数据进行系统的分析 1、鱼骨图原因分析

患者原 信息系统问 患者提前出院 路径管理委员会无 科室人员入径积极性 监管问题 路径维护工作不到 职能科室无任何监管 执行流程不熟 临床医护人 患者不配合治 ICD 编码更换 2、 关联图原因分析 患者对路径不了 嘉禾系统编码未更新 新临床路径系统引进 对路径统计数据无 临 床 路 径 入 径

PDCA循环在临床路径管理模式中的应用

PDCA循环在临床路径管理模式中的应用 临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。它能降低由于不同医生医疗差异而导致的治疗疗效差异，能有效的保证医疗质量，它强调的是医疗护理的规范化和标准化。流程上更加具体细化，更突出实践性和标准性，做到病种医疗环节质量标准化，实施全程监控和评价。 PDCA循环又称戴明环，共分为4个阶段，即Plan（计划）、Do（实施）、Check （监管）、Action（结果处理阶段）四个阶段，每个阶段有其具体的处理内容：计划阶段制定方针、目标、计划书和管理项目；实施阶段主要按计划实地去做，去落实具体对策，监管阶段的工作内容是检查对执行后的效果；结果处理阶段的重点在于总结成功的经验，实施标准化，并依据标准执行；对于没有解决的问题，转入下一个PDCA循环解决，为制定下一轮计划提供资料。 我科2015年临床路径实施过程中存在的主要问题为：1.入组率部分不达标，入组完成率极低，通过应用PDCA循环优化管理后，临床路径完成率有着明显的提高。但在上一个PDCA循环中，在解决一些问题的同时，发现了新的需要解决的问题，将其进入下一个PDCA循环，在2016年，我科继续运用PDCA管理模式，解决了上一阶段出现的问题，同时不断地发现新的问题，将其进入下一个PDCA循环，不断促进临床路径完成率提高。 1.P阶段：合理设定计划 1.1步骤一：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。 我科2015年1月-12月临床路径开展过程中出现入组率高，完成率低。其中结核性胸膜炎41例，入组率100%，入组完成率48.78%，原发性自发性气胸25例，入组率100%，入组完成率8%。未达到三级医院入组完成率50%的要求，为达到三级医院的要求，提高患者满意度，降低医疗费用，我科针对这种情况立即成立工作小组，收集相关资料，应用流程图还原事件经过并试图找出问题。

外科质量检查与持续改进降低外科手术部位感染率PDCA持续改进项目

外科质量检查与持续改进降低外科手术部位感染率PDCA持续改进项目 降低外科手术部位感染率PDCA持续改进项目质量改进项目名称：降低外科手术部位感染率持续改进项目小组负责人：XXX、XXX、XXX、XXX 项目开始日期：20xx.12.1 项目结束日期：20xx.6.30 参与人员：院感科XXX、XX ； 外科成员： 供应室护士长；手术室护士。 计划P（plan ）现状调查：20xx年手术部位感染目标监测汇总，共发生手术部位感染21 例, 手术部位感染率达0.71_%, 占感染部位第一位,I 类手术切口感染率为0.83%，II ＼III 类手术切口感染18 例，高于20XX 年同期（20XX年发生9 例，外一科手术部位感染上升显著，20xx 年手术部位感染18 例，，, 因此, 将外一科手术部位作为感控重点, 列为持续改进项目。 预期目标：20xx 年上半年外科手术部位感染率≤0.5_% 制定书面改进计 划，下发科室执行步骤时间20xx-12 第一第二周20xx-12 第三第四周20xx-1 至20xx-2 20xx-3 至20xx-5 20xx-5- 20xx-6

20xx-7 第一第二周参与者主题选定外一科/ 院感科成立小组外一科/ 院感科设定目标外一科/ 院感科分 析原因外一科/ 院感科制定措施外科系/ 院感科执行与 反馈外科系/ 院感科效果确认外科系/ 院感科效果追踪 外科系/ 院感科标准化外科系/ 院感科检讨与改进外科 系/ 院感科外科手术部位感染率高原因分析：（从人员、设备、方法、环境等四大方面分析）要因确认： 1. 医务人员对SSI 预防与控制知识水平不足。 2. 患者贫血、低蛋白血症未纠正。 3. 术前皮肤准备不规范。 4. 医生未严格执行外科手消毒。 5. 抗菌药物预防使用不合理。 6. 皮肤消毒不规范。 7. 手术技巧：未能做到有效止血最小的组织损伤减小死腔。 8. 骨科手术手套破损。 9. 手术室内人员过多，巡回护士及护生术中常出入取物品。 10 术中保温措施不完善。 11. 换药时未严格执行手卫生，医生未能及时观察术口情况,, 及时换药，有分泌物时未能及时行细菌培养。 12. 外来器械清洗消毒方法欠规范。 13. 院感的各级管理人员对手术部位感染防控的监管力度不够。 改进方案：

临床路径入组率分析、整改(2013年)

提高临床路径病种入组率及持续改进 为进一步规范医疗行为，控制和降低医疗费用，减轻患者负担。自 2011 年起，我院开展了临床路径管理工作。成立了临床路径管理委员会及临床路径指导评价小组，各实施科室成立了管理小组。制定了临床路径管理的多部门多科室间的协作机制，对开临床路径管理科室的医务人员进行了专项培训。制定了临床路径表单。针对前两年我院该项工作开展不力的情况，今年3 月，由陶院长带队，组织医务科及临床实施科室人员到北京同仁医院进行了专项工作考察学习。4 月，组织医务科、护理部及实施该项工作科室的管理人员到德阳市人民医院参观学习。之后召开了专题工作会，修订了《单病种质量控制及临床路径管理实施方案》，制定了奖惩措施，各科落实专人进行管理及数据上报。每季度医务科组织进行专项检查、分析、通报，奖惩逗硬。目前，我院实施临床路径管理的病种数24 个（其中2个为三季度新增试点病种）。单病种质量控制及临床路径信息化管理正在建设中，有望年底全面实施。通过管理，实施临床路径管理的平均床日数和平均床日费用得到了有效控制。但是开展临床路径的病种入组率达不到卫生部的统一标准。6月初，医务科对医院2013年1月至5月临床路径实施病种入组率进行了调查分析。从6 月中旬起对实施过程中入组率低的情况进行了整改。9 月底对整改情况进行了检查，现将相关情况汇报如下： 一、2013年1月至5月临床路径入组率统计： 表1：

入组率 28% 36% 33% 50% 46% 图:1： 入组率 、临床路径病种入组率持续改进记录表： 科室名称 医务科 时间 2013 年 1-5 月 2013 年 6-9 月 质量管理主题 提高临床路径实施病种入组了。 预期目标 入组率≥ 50% 监测目标 时间 2013年 1-5 月 时间 2013 年 6-9 月 结果 见表 1、图 1 结果 见表 2、表 3、图 3、图 4 问题叙述 实施临床路径病种入组率低。 原因分析 采用头脑风暴法，经院长会议座谈讨论通过，有如下原因（见图 2） 1、人员因素： （1）临床医师：部分人员责任心不强；各种记录不及时；工作负荷重； （2）患者本人：文化层次低，不理解，不相信，不愿意； （3）患者家属：对新事物不理解，不愿意，家属要求反复用好的医疗资源； 2、环境因素：电脑设备少，经常出故障；信息化技术不支撑； 3、其它因素：医生太少；工作量大；职能部门监管不到位。 是否展开调查与改进： √ 展开 PDCA 调查与改进 计划（ Plan ） 1、 改进方案 ①增加医师 ②加大管理力度，进行思想教育。 ③增加电脑设备； ④推进信息化工程的实施 2、时间： 2013 年 6 月至 2013 年 9 月 实施（ Do ）： 1、今年新进临床人员及归培人员即将到位； 2、加强管理力度，对各科室制定目标任务；切实提高临床 路径 实施病种入组率。 3、职能部门加强监管，定期检查；提出问题、记录，并提 出整 改措施。 4、医院加大处罚力度，有细则； 5，进行资料分析并及时做好 信息反馈和沟通。 处理（ Action ）： 1、各临床科室每月进行监测并做好统计信 息上 报、反馈。 2、医务科每季度做好统计，奖惩在专项检 查通 报中体现； 检查（ Check ）： 1、有形成果： 2013年 6-9 月全院实施临床路径病种入组率 总 体水平达标，各病种基本达标。 2、无形成果： PDCA 方法的运用；科室的团队精神和质量 管理 能力提高。 1、2、3、4、5月入组率

医院临床路径存在问题的PDCA改进

临床路径管理运用PDCA循环改进为提高临床医师积极、规范开展临床路径，我们针对临床路径管理过程中存在的问题运用PDCA循环管理办法来更加规范开展临床路径的医疗质量管理。 现况分析： 1、临床路径工作培训不够到位。 2、各科室对临床路径管理的重视及认识程度存在较大的差异，部分科室对临床路径文本甚至临床路径本身实施的目的和意义的认识存在一定的误区，与卫生部实施临床路径的初衷有较大差别；科室成立的科主任为组长的相关组织形同虚设，对开展临床路径管理工作的积极性不高，个别医务人员还存有实施临床路径管理会影响科室收入、降低医务人员待遇的顾虑，不利于临床路径管理工作如期、顺利进行。 3、临床路径实施过程中医务人员的自主权与标准化发生冲突：部分医生认为临床路径是一种有限的个性化的治疗方案，治疗方案僵化，减少了医生的自主权，限制了医务人员的临床思维和创新能力。 4、加强临床路径管理工作的经验交流。医院管理层及科室负责人缺少到外地参观学习的机会，希望能有机会外出参观学习，以增强对临床路径管理的感性认识，以便更好地把握临床路径使用过程中的关键点和重要环节。 5、医院信息系统支持不够，信息化程度不高，监管、统计、分析、总结等工作存在很大问题。目前统计工作还处于手工操作阶段，导致数据整理、分析工作量大、准确性不强。临床路径管理工作的信息化程度，是影响医院及科室临床路径工作如期、顺利开展的一个重要因素。为此，医院需要临床路径工作的动态监控、自动制表的相关软件。临床路径从最初的20多种疾病病种发展为如今216种病种，需要专业性强、操作简单的临床路径管理软件，否则增加医护工作量，科室间协调不畅，增加路径推广的阻力。 6、临床路径病历，病历内无表单，与普通病历无差别。 7、临床路径实施的目的与意义是减少住院天数及住院费用，虽然目前医务科没有在这方面的硬性要求，但是个别科室在《临床科室医疗质量控制管理记录册》中记录入径病人比非入径病人平均住院日还要长。

呼吸科病历质量PDCA持续改进记录鱼骨图样本

呼吸科病历质量PDCA持续改进记录鱼骨图样本项目名称住院病历及时提交及归档持续改进 问题陈述呼吸科存在住院病历未及时提交及归档现象 预期目标制定相关改进措施提高住院病历及时提交及归档率，3个月内使病历延 迟回归率降至5%以下 项目负责 人 1.原因分析 项目组成员从人、机、法、环4个方面去寻找影响住院病历未及时提 交及归档现象可能原因，并绘画鱼骨图 原因: 1)相关制度与规范不完善 2)相关负责人监管不到位 3)科室医护人员工作量大 4)科室医护人员存在懒惰性 5)护士未及时完成临床路径中的护理评估 6)病历完成后未及时送归病案室 7)病历系统故障 8)电脑故障 方法机器根本原因分析-围绕 人、制度、负责人监管不到位病历系统故障流程进行 相关制度与分析电脑故障规范不完善

病历 归档率病历完成后未及时归档存在懒惰性未及时完成 护理评估工作量大 人 2.确定主因 从鱼骨图中可以得出:影响病历归档率的可控因素有:医护人员工作 量大、工作太忙、医护人员存在懒惰性、相关负责人监管不到位、护 士未及时完成护理评估、病历完成后未及时送归病案室等。 1、设专人负责检查病历完成情况，发现未及时完成病历及时催促主管医生尽快完成;护士亦设有专人负责，发现未及时完成临床路径护理评估的尽快完成 2、将病历完成情况与奖金挂钩，在规定时间内未及时完成者每份病历分阶段实 施内容罚款50元 3、病历完成后有专人负责检查，病历完善后及时送归病案室 4、每月监督检查并将结果公示 5、每月评选模范并奖励 改进措施落实后病历归档率从改进前85%提高到95%以上，病历延迟评估改进归档率降至5%以下效果 通过项目改进，建立了病历及时提交及归档的流程和规范标准化和 1、定期检查病历完成情况项目分享 2、定期对负责人进行检查、培训 通过项目改进，本次已达项目目标，但病历归档率尚未达100%，仍有遗留问题一定差距。项目组成员认为下一阶段重点提高上述措施的执行力度，解决作为下一个PDCA改进内容

临床路径PDCA分析

2016年外一科第一季度临床路径持续改进分析汇报 问题背景： 自2012年6月我院开始执行临床路径管理，我科最初入径病种4种，现入径病种5种。2015年全年我科临床路径总入径数：233人次，完成人数188，中途退出人数45，入径率62%，入组完成率%，好转治愈率98%。其中急性单纯性阑尾炎住院病人数为零，门脉高压症住院病人数仅为3。2016年1-3月份临床路径执行评价、效果评价持续下降（详见下图），因此由外一科临床路径小组组长毛浪组织讨论整改此项问题。 问题： 临床路径入径人数、入径率下降。 目标: 提高临床路径执行率，使临床路径执行情况至少达成二级医院指标：入径率达50%，入组完成率70%。 寻找问题的原因： 一、信息数据搜集 通过天健病历系统统计2015年及2016年1-4月临床路径执行评价指标及效

果评价指标的相关数据。 （见附表：2016年1-4月临床路径统计表及2015年临床路径统计表） 二、召开科室及临床路径与单病种管理小组成员会议 1、通过召开会议，利用统计学方法，收集临床路径问题出现的原因，问题解决的瓶颈及应采取的整改措施。 2、通过会议决定调整病种，保留腹股沟疝、下肢静脉曲张、结节性甲状腺肿病种，急性单纯性阑尾炎、门脉高压症病种退出临床路径管理，急性乳腺炎、脾破裂进入临床路径管理。 三、将收集的数据进行系统的分析 鱼骨图原因分析、1． 患者原因信息系统问题 ICD患者对路径不了解编码更换临患者不配合治疗医院无临床路径管理软件床患者提前出院路新临床路径系统引进延误径路径管理小组无作为科室人员入径积极性差入对路径统计数据无分析径路径维护工作不到位及执行流程不熟悉职能科室无任何监管完临床医护人员监管问题

医疗质量管理PDCA项目实施方案

海口市妇幼保健院 2018年度医疗质量管理PDCA项目实施方 案 医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，故建立完善、协调的质量管理体系，并确保其有效运行。而质量管理体系有效运行的关键在于对质量管理体系的有效控制、维护和持续改进。但一直以来我院医疗质量管理在持续改进上存在严重不足，无法用科学的方法证明持续改进的效果，更无法对持续改进效果进行追踪及管理。为切实加强我院内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，故医院决定在全院范围内开展PDCA项目活动。特制定本方案。 一、PDCA项目开展的目的和意义 1、为充分发挥医院各级人员的潜能和智慧、充分调动各级人员的工作积极性、积极参于医院质量管理工作、为医疗质量的持续改进献谋献策，提高员工的质量意识，使医院质量文化的核心价值得到有效传递，从而提高我院医疗质量水平及全员质量意识，进一步推进我院创“三甲”工作稳步进行。

2、应用PDCA循环方法进行医疗质量管理是《三级妇幼保健院评审标准细则》中明确要求的。其是对存在问题进行整改、追踪及持续改进的有效评估方法。细则中明确要求各科要提供具体案例。因此，开展PDCA项目已刻不容缓。 3、各参加科室均应成立PDCA质控小组，小组成员负责协助科主任开展科内医疗质量管理工作，质量管理是小组成员学习和实现自身价值的重要途径,也是实现人人参与质量管理，提高医院竞争力的一个有效途径，其最终目的是使医院上下管理融为一体、质管和谐，使质量管理活动由点到面，提升全体员工解决问题的能力。 二、PDCA项目参加科室 各临床科室、儿保、妇保及医技科室（以下简称各科室） 三、PDCA小组架构和工作职能 为使各科室PDCA项目持续有效的开展下去，让质量改进成为医院各级人员日常工作的常态，各科室均应针对自身存在问题及本科医疗实际提出相应项目，并修订科内PDCA 小组的管理架构，并规定其工作职能、制定管理办法，使PDCA 小组日常开展活动有专门的制度保障和激励保障。 四、活动时间及步骤 2017年10月10日至2018年5月31日 （一）动员部署阶段（2017年10月—2017年12月） 制定活动方案，印发相关文件，定时召开工作部署会议

PDCA持续改进的客户关系管理

第1节、客户排队的标准 确定一个决定客户结构的标准，也就是对客户按照重要程度进行排队是一件非常有意思的事情，可以说，这个标准某种程度上反映了企业经营的指导思想。一般来讲，在销售经理心里，都有一个客户重要程度的阶梯，在对客户排队的时候，客户的销售额很自然的成为分类的标准。销售额的确是个很重要的因素，可是在考虑销售额因素的时候必须明确关系管理下销售额的新内容：在基于传统的交易营销建立的“客户关系”里面，企业发现自己的利润主要来自中等规模的客户，因为最大的客户一般要求周到细致的服务和最大程度的折扣，这往往降低了公司的利润水平；小销售额的客户的又因为其较多的交易费用降低了公司的利润率，而中等规模销售额的客户由于在关系中处于相对弱势的地位，较少讨价还价能力或者提出过分的服务请求因而为公司带来最主要的的利润份额。关系管理修正了以前的一些做法，比如尽力以折扣、额外服务等等为客户提供“价值”，留住客户并且促使客户升级。可以看出，关系管理指导下的企业销售额的增长来自两个方面：一是较大规模的客户让渡的价值，因为关系是建立在“双赢”的基础上，而不是一方讨好另一方；销售额增长的另一方面是来自企业努力下促成的中小规模的客户的升级（当然，这两个关面尤其是前者很理想化）。 总之，客户排队的标准是帮助企业找到或者说塑造“高质量的客户”，所谓高质量的客户也就是前面一再论述的“和企业建立长期、稳定的关系，愿意为企业提供的产品和服务承担合适的价格”的客户，这和客户关系管理的目标以及客户关系管理考核指标是一致的，是 一个事物不同的方面而已。保留了“销售额”这个最重要的因素，企业资源计划客户的排队标准更多采纳了反映客户忠诚度的因素，客户忠诚度可以从多个方面来衡量： 1.客户重复购买的次数：一段时间以内，顾客对某一种产品重复购买的次数越多，说 明对这一产品的忠诚度越高；反之，则越低。对于经营多种产品的企业来讲，重复 购买本企业品牌的不同产品，也是一种高忠诚度的表现。 2.客户购买量占其该产品总需求的比例：这个比例越高，忠诚度越高。 3.客户对本企业货品牌的关心程度：一般来讲，关心程度越高，忠诚度越高。关心程 度和购买次数并不完全相同，比如某种品牌的专卖店，客户经常光顾，但是并不一 定每次都购买。 4.客户购买时的挑选时间：客户在挑选产品的时候，时间越短，忠诚度越高。 5.客户对产品价格的敏感程度：敏感程度越低，忠诚度越高。客户对产品价格的敏感 程度可以通过侧面来了解，比如公司在价格调整以后，客户的购买量的变化，其他 的反映等等。另外，运用这一标准的时候，注意产品对于人们的必须程度，产品的 供求状况以及产品的竞争程度三个因素的影响。 6.客户对竞争产品的态度：人们对某一品牌的态度的变化，大多是通过与竞争产品的 比较而产生的，客户对竞争者表现出越来越多的偏好，这显然是忠诚度下降的结果。 7.客户对产品质量事故的承受能力：客户对产品或品牌的忠诚度越高，对出现的质量 事故也就越宽容。 客户忠诚度的衡量标准非常丰富，这里无法穷举，上面列举的各种因素其重要程度也不一样，企业可以根据实际情况选择适合的因素给以不同的权值，得出一个综合得分。根据客户的得分的高低，企业得到自己得客户阶梯。 第2节、PDCA:持续改进的客户关系管理 “PDCA”循环是质量管理专家戴明博土提出的概念，所以又称其为“戴明环”，P、D、

PDCA项目_降低非应用清单性拔管发生率持续改进

青岛西海岸新区中心医院 降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。 2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。（见图1） 图1 2019年1月份护理不良事件分类 二、发生非计划性拔管的原因 （一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。

图2 住院患者非计划性拔管的高危因素

（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。通过问卷收集，结果见表1。 1、调查问卷结果： 表1 调查问卷统计结果

2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）： 编号对应： 1. 患者年龄≥70岁； 2. 患者意识不清、躁动不安； 3. 患者难以耐受、自行拔管； 4. 患者翻身时外力拔出； 5. 陪人看护不到位； 6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差； 7. 医护沟通不到位； 8. 护士健康宣教不到位； 9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位； 图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析 3、结论： 高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。

临床路径PDCA分析

PDCA案例 2014年临床路径持续改进分析汇报 问题背景： 自2012年6月开始执行临床路径管理，最初入径病种12种，涉及8个科室，2013年全年临床路径总入径数：1158人次，完成人数879,中途退出人数279,入径率%入组完成率%好转治愈率% 2014 年1-6月份临床路径执行评价、效果评价持续下降（详见下图），因此由张守仁院长组织讨论整改此项问题。 问题： 临床路径入径人数、入径率下降。 目标： 提高临床路径执行率，使临床路径执行情况至少达成三级医院指标: 入径率达50%入组完成率70%

寻找问题的原因： 、信息数据搜集 1、通过嘉和病历系统统计2013年及2014年上半年临床路径执行评价指标及效果评价指标的相关数据。 2.综合今创病案信息管理系统，提取临床路径经济学评价数据及执行效率评价指标数据。 （见附表：2014 年 1-6 月临床路径统计表及 2013 年临床路径统计表） 二、召开相关职能科室及临床路径与单病种管理委员会成员会议 1、通过各次会议，利用头脑风暴方法，收集临床路径问题出现的原因， 问题解决的瓶颈及应采取的整改措施。（详见各次会议记录摘要） 2、通过会议决定调整临床路径与单病种管理委员会成员，由张守仁院长亲 自把关，任临床路径与单病种管理委员会组长，副组长：孙成宏院 长，以及朱新兵、陈维峰、范律贤、田雷、庄玉芝、刘景兰为成员；并建立临床路径指导评价小组。（见南医政字【 2014】 31 号发文） 三、将收集的数据进行系统的分析 1、鱼骨图原因分析

路径管理委员会无科室人员入径积极性 对路径统计数据无路径维护工作不到 职能科室无任何监管「/ 执行流程不熟/ --------------- T h管问2 临床医护人2、关联图原因分析临床路径入径