静脉溶栓治疗新理念

静脉溶栓治疗一一结合201６年新理念

20１7-01-16守远

——急性缺血性脑卒中的首选: rtＰA静脉溶栓:

迄今为止,临床中治疗缺血性脑卒中的治疗方法虽然很多,但经循证医学证实确切有效的疗法只有四种:卒中单元、超早期溶栓、抗血小板治疗和早期开始的正规康复。

(ｒt－PＡ)阿替普酶溶栓是溶栓首选药物，能取得戏剧性的效果。急性缺血性脑卒中患者中，出现神经系统症状后３小时之内静脉ｒt-PA溶栓是非常有效的治疗方法（A级证据)，推荐剂量为0.９ｍg/ｋｇ体重,最大量９0mg。

静脉溶栓治疗的重要性，时间就是大脑: 急性缺血性脑卒中(AIS以下简称卒中)是神经内科临床的常见病及多发病，是当今世界危害人类生命健康、导致人类死亡的3大主要疾病之一,其具有发病率高、复发率高、死亡率高、致残率高的特点。卒中在恢复脑灌注之前,每一分钟将会死亡１90万个神经元、140亿个神经突触,所以说必须争分夺秒，树立时间就是大脑的观念。

溶栓治疗作为第一推荐：目前世界公认的对于急性缺血性卒中,再灌注治疗是降低患者致残率和致死率的唯一有效手段。

而静脉溶栓治疗是目前最重要的恢复脑血流灌注措施，全世界的治疗指南在急性缺血性脑卒中患者治疗中,都将溶栓治疗作为第一推荐手段。

rtＰＡ静脉溶栓

从199５年第一个国际试验开始，直到２０12年完成的最新国际试验,所有数据都证实,使用rｔ－PA静脉溶栓可以令患者获益。按照统计学数据NＮＴ(有效治疗例数）来看,接受ｒtPA治疗的患者中，每3.1名就有1名患者可以避免死亡或致残。rｔPＡ治疗急性缺血性脑卒中疗效肯定而且患者获益明显。

如何使用阿替普酶

三个“9”使用方法：

０.9mg/kg:按0.9mｇ／kg来计算，按同等剂量化药,如用50mｇ化至50ml生理盐水中,前５分钟按１0%的量静推,余下药液用微泵1小时内注入。如病人体重50ｋｇ,则阿替普酶5０mｇ+NＳ50ml，前5分钟静推5ｍｌ,以后在１小时内微泵注入。

最大剂量９0 mg：按照体重计算超过9０mg的,仍然使用9０ｍｇ。

剩余总量的90％:在1小时内微泵注入。

聚焦2０16年卒中研究新进展要点

低剂量tＰＡ治疗卒中优势在哪里？

EＮＣＨＡNTED 试验比较了3310 名急性缺血性卒中患者在卒中发作4.5 小时内接受ｔPA阿替普酶标准剂量(0．９ｍg／kg）和低剂量（0.6 ｍg/kg）治疗的疗效。

低剂量组出现症状性颅内出血的患者比例为标准组的一半,7 日死亡率也更低,但这种获益被增加的残疾率所抵消。

总体来说,低剂量tPＡ阿替普酶治疗会降低死亡率,但增加患者轻到中度的残疾。

如果优先考虑最大程度减小早期伤害，则使用低剂量tPA,尤其是有颅内出血高风险的患者，但如果想保存患者功能的完整性，标准剂量似乎是更好的选择。

适应症:

1．发病６小时内(最好3小时内）。

2. 脑CＴ已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。肢体功能３级以下。因为首先保持生命安全才有恢复抢救的必要性，肢为3级以上,生命体征平稳,溶栓的必要性被风险抵消,还致医疗纠纷,得不偿失（笔者观点)

3．年龄在１8岁以上,80岁以下。

4. 血压在180／１０0mmＨｇ以下。

５. 病人本人及家属理解与合作

静脉溶栓的监护及护理：

１.尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护;

2．2小时内每１５-30分钟观察意识、瞳孔、血压等，以后每小时1次,直至24ｈ。如血压≥１80 ／100mmhｇ,应增加血压监测次数，并给予降压药物；3．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐,可能溶栓出血，应立即停用溶栓药物并行脑ＣT检查;

４．鼻饲管、导尿管应延迟安置;

5.按嘱及时复查血常规、血凝分析结果。

禁忌证:

1.既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有头颅外伤史;近３周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。

2．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史,但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。3．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。

4．体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。

5.已口服抗凝药，且国际标准化比值＞15; 48h内接受过肝素治疗(AＰTT超出正常范围)。

6.血小板计数低于10０×109/L，血糖<2.7ｍmol/L。

７．血压：>１８0/1００mmHg。

8，妊娠。

９．不合作，避免风险和纠纷。

美国指南推荐溶栓

在美国２０13年《急性缺血性脑卒中早期诊治指南》中可以发现,静脉溶栓是主旋律,其中有些变化值得关注。

一、时间窗延长。指南把标准静脉溶栓治疗作为缺血性卒中急性期最基本的治疗方法。

指南建议，给发病３小时内的患者应用静脉ｒtPA治疗(0.9mｇ/Kｇ，最大剂量９0mg）。对于发病3至4.５小时的缺血性卒中患者,指南采纳了ECASS—III 的研究结论，尽管仅有一项研究证据，指南还是给了最高级别的推荐。指南指出，建议给予适合且能在卒中发病后3至４.5小时内用药的患者以静脉rtPA治疗（0.9mg／Ｋg,最大剂量９0mg），治疗的入选标准与3小时内相似(3小时内溶栓患者的入选标准：诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损;确定发病时间在3小时以内；年龄１8岁以上）。目前静脉ｒtＰA（爱通立）是唯一一种具有急性缺血性卒中溶栓治疗适应症的药物,并获得了国际治疗指南的推荐，指南不推荐使用除静脉rtPA外的其他任何静脉溶栓药物。就是说美国不推荐尿激素

二、适应证放宽对于以往指南认为不需要溶栓的轻型和症状逐渐好转的卒中患者，指南也给予了明确治疗推荐。

对于以往认为是相对禁忌证的情况，如既往3个月有大手术和心肌梗死病史,指南采用了更为积极的态度。

指南指出,可以考虑给具有以下情况的患者使用rｔＰA,包括症状轻微、卒中症状快速缓解、近３个月内接受大手术、近期发生过心肌梗死、既往有卒中同时合并糖尿病。

其中最有意义的是，对于轻型卒中患者(NＩHＳS评分在4分以下)也应进行溶栓治疗,这是一个很大的改变。其原因是研究证实,这些轻型患者有很大几率会恶化为严重的卒中,尽早溶栓是为了遏制疾病的发展。

三、引入DＮＴ时间概念。为了避免患者抵达医院后被无谓耽搁,而错失溶栓的时机，新指南首次引入急诊流程时间控制概念，把患者到医院至用药时间(doo ｒ-to-neｅｄle ｔime,DNT）作为指南的重要内容。

DNＴ是指从患者送到医院到静脉给予ｒtPA的时间。新指南指出，对于适合静脉rtPA溶栓治疗的患者，其治疗获益有时间依赖性,治疗应尽快开始,ＤNT应在６０分钟以内。将这一时间控制在6０分钟,目前已获得大量循证证据支持，严格控制时间可使溶栓患者的死亡率降低22%

我国静脉溶栓治疗现状

在医疗质量管理中，卒中治疗的关键绩效指标一共有10个,包括急性期溶栓、急性期深静脉血栓的预防、早期是否应用抗血小板药物、出院时是否处方抗血小板药物、出院时是否处方他汀类药物、是否给予降压、有无健康教育、有无康复治疗等。在进行中美对比后发现,我国临床实践中有两个指标是最差的,一个是已发生卒中的房颤患者的抗凝治疗，另一个就是急性期的溶栓治疗。

尽管全世界在急性缺血性脑卒中的治疗指南中,都将溶栓治疗作为第一推荐手段,而我国2010年最新的急性缺血性卒中诊治指南中也已将急性期溶栓治疗纳入其中，但急性期溶栓的实际执行情况确实差强人意。

根据“十一五”期间的调查显示，我国急性缺血性脑卒中两小时内送入院患者溶栓率仅为9%，而在美国可以达到70％，我们与美国相差甚远。从影像检查到溶栓治疗的时间平均为150分钟，显著长于美国或加拿大的70—80分钟。此前的研究显示,同样的两组病人，一组是到院后６０分钟给药，另外一组病人超过60分钟给药,这两组的死亡几率大概相差22%。所以，减少院内延误，可以为约五分之一患者的生存带来机会。在我国整体医疗质量都在好转的今天，2012年通过对全国2００多家医院的调查发现，急性缺血性脑卒中患者的溶栓治疗却仍旧没有好转。这也成了我国卒中防治中的短板。

分析原因发现，其与经济发达与否并无直接关系，可能原因在于以下两个方面:

一、除ＣT检查以外,在进行其他项目检查时延误了时间，如凝血项目的检查等。

二、医患沟通不顺畅,签署知情同意时耗费了时间。由于使用rｔPA存在出血风险，因此治疗前必须由家属签署知情同意，如果家属拒绝，那么治疗就无法进行。这一方面耽误了治疗时间，另一方面也会让一部分患者因为家属的原因而失去了治疗机会。

但在美国确恰恰相反,不做溶栓治疗才需签署知情同意书,医生常规进行溶栓治疗根本不需要征求患者和家属的意见,这大大节约了急性缺血性卒中患者溶栓治疗的时间。

为此,为提高我国对急性缺血性脑卒中静脉溶栓救治的整体水平，2012年在王拥军教授牵头的国家“十二五”科技计划下面设立了一个子项目,即急性缺血性脑卒

中静脉溶栓救治（MOST）项目。经过两年的实施，已有越来越多的医院加入到这个项目中。很多医院已经可以在60分钟左右开展溶栓治疗，这是目前取得的最显著的成果。

如何计算卒中发病时间

一般来说出现症状的时间就是发病时间；

若是发现患者时已经有症状，而患者无法回忆准确时间，那么从最后一次见患者仍然正常的时候开始计算。但是夜间发病者难以准确确定发病时间,增加了风险性。

研究：加强卒中后急性预防

20１6 年两份报告强调了短暂性脑缺血发作（TIA)和非致残性脑缺血性卒中后急性预防的效果。

首先,对以往阿司匹林和安慰剂在长期二级预防中疗效的试验里的个体患者数据进行了再分析，服用阿司匹林组 2 周、4 周、12 周复发缺血性卒中致残或致死风险均减少约80%，作者们呼吁促进患者短暂卒中样神经系统症状后进行自我服用阿司匹林的公共教育，与急性胸痛所提建议一样。

其次,国际性TＩA reｇistry.ｏrg 队列研究纳入了２１个国家的4７８9 名患者,研究显示，有些患者尽管接受治疗但仍有较高早期卒中风险,特别是脑DWI 显示有多处脑梗塞，大动脉粥样硬化的患者。

解决方法就是采取更加积极的抗血小板治疗。

研究:椎动脉支架术预防卒中探索

卒中高复发性风险的为有前循环ＴIＡ或缺血性卒中或椎动脉狭窄的患者。ＶＩSＴ试验显示，最近有症状性椎动脉狭窄，特别是颅外狭窄的患者可行支架术，围手术期风险低且可能预防复发性卒中。

这些患者被随机分配接受单独的最佳药物治疗或最佳药物治疗加支架术,随访时间中值3．5年（1～７年)。两组发生任何卒中的主要终点无显著差异,就是说：

放支架预防和最佳药物预防无差异。

支架术可能是某些患者的合理选择，比如那些尽管接受了强化药物治疗但仍有复发事件的患者,但是许多临床医生仍持保留看法。期待进一步研究结果。

下肢深静脉血栓的正规治疗方案

下肢深静脉血栓的正规治 疗方案 Last revision on 21 December 2020

下肢深静脉血栓的正规治疗方案上海沃德医疗中心首席血管专家张强访谈录记者：张教授您好！从您的学生们和很多医学同行的口中得知，您是一位德艺双馨的血管外科专家。张强：不敢当，不敢当。我只是愿意做一名病人喜欢的医生而已。为病人解除病痛的同时，自己身心也会得到愉悦。记者：我知道您平时很忙。今天想占用您的一点时间，给大家谈谈下肢深静脉血栓的话题好吗张强：没问题。我最愿意和大家聊医学上的东西。记者：前段时间，媒体上关于北京的某位教授在腰椎手术后出现意外死亡的话题引发了医务人员对静脉血栓的重视。据说，这位教授是因为下肢深静脉的血栓脱落后流到肺动脉，造成肺梗死而离开人世的。下肢深静脉血栓是怎么一回事呢张强：我也在一直在关注这个事件。这个悲剧给广大医务人员敲了警钟：一定要重视下肢深静脉血栓的预防。所谓下肢深静脉血栓形成，英文名为DVT（deep venous thrombosis），是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。记者：我的一位朋友母亲患了下肢静脉血栓，辗转多家医院。他抱怨每家医院的治疗方案和说法都不一样，令人无所适从。请问张教授，怎么会出现这种情况呢张强：下肢深静脉血栓在欧美国家称为DVT，在60年代就开始引起重视。很多普通老百姓也知道一些关于DVT的知识。我国真正重视DVT还是在

近几年的事情。过去由于信息的闭塞和医疗界的一些错误认识，下肢深静脉血栓被漏诊、误诊的比例很高。每个医疗机构对下肢深静脉血栓的认识水平不同、理念上的差异，造成治疗方案的不同。记者：根据您的临床经验来看，有哪些认识方面的差异呢张强：首先是在发病时间的判断上。由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开口的时候，才在临床上表现出下肢肿胀。所以说，一般临床上出现下肢肿胀才得到诊断的病例，往往发病时间已经超过数天。记者：发病时间的判断对治疗方案有什么指导意义吗张强：非常重要。静脉血栓就像水泥，及早可以冲洗掉，但是一旦结成凝块就无法溶解。这个比喻虽然不甚恰当，但是静脉血栓在形成数十小时之后就开始部分机化却是事实。机化的静脉血栓就很难用溶栓的方法去解决。手术取栓也很不适合，由于机化的血栓紧粘在静脉管壁上，强行取栓会导致静脉壁损伤造成更大范围的血栓形成。因此，早期诊断非常重要。记者：那怎么样可以早期诊断下肢深静脉血栓呢张强：虽然早期深静脉血栓形成没有明显的症状，但是对于有经验的医生来说，还是可以通过仔细的体检发现一些蛛丝马迹的。比如，挤压小腿肚子时深部出现疼痛往往提示小腿静脉血栓形成（医学上称为Homan征）。这是因为静脉血栓形成时周围组织无菌性炎症的缘故，同样道理，大腿根部压痛往往提示股静脉血栓形成。当然，一旦有怀疑深静脉血栓，就尽早检测血液D2聚体，B超探

静脉溶栓治疗的重要性

静脉溶栓治疗的重要性 时间就是大脑:急性缺血性脑卒中(AIS以下简称卒中)是神经内科临床的常见病及多发病，是当今世界危害人类生命健康、导致人类死亡的3大主要疾病之一，其具有发病率高、复发率高、死亡率高、致残率高的特点。卒中在恢复脑灌注之前，每一分钟将会死亡190万个神经元、140亿个神经突触，所以说必须争分夺秒，树立时间就是大脑的观念。 1.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的外科手术;近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。 2.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。 3.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。 4.体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。 5.已口服抗凝药，且国际标准化比值>15;48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)。 6.血小板计数低于100×109/L，血糖<2.7mmol/L。 7.血压：>180/100mmHg。 一、静脉炎的药物治疗： 1、抗凝治疗，局限性浅静脉炎一般不需要抗凝治疗，广泛或进行性浅静脉炎及深静脉血栓应给予抗凝治疗。 2、疼痛严重者可给予给予止痛剂治疗。 3、有炎症者可给予抗生素治疗，化脓性血栓性静脉炎应给予大量有效的抗生素治疗。

二、静脉炎的一般治疗： 1、以预防为主，病后及手术后应尽早进行肢体活动。 2、已发生血栓性静脉炎，需卧床，抬高肢体30°至疼痛及水肿消失。 3、长期静脉输液应定期更换注射静脉。 三、静脉炎的手术治疗： 1、出现肢体坏疽需行截肢趾手术。 2、有发生肺栓塞危险者可行近端静脉结扎。 3、四肢有残留结节条状物而时常疼痛者，可予以手术切除。 四、静脉炎的局部治疗： 1、慢性静脉淤滞引起水肿者可着弹性袜。 2、可给予局部热敷、热疗等治疗。 猜你感兴趣：

急性脑卒中溶栓指南

中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会 2016年5月

中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 组长：刘鸣 成员：崔丽英贺茂林徐运 增进胜刘峻峰畅雪丽

急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊“绿色通道”，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的标准。 一、溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记（California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗

急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程(建议收藏)

急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程 一、动、静脉溶栓总适应症 1、急性脑梗死； 2、发病4。5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者(如 怀疑为进展性卒中可延至12ｈ，基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓；。...。.文档交流 3、年龄18—80岁； 4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫 生研究院卒中量表NIHSS在7～22分)；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。。...。。文档交流 5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识 障碍者,也可采用溶栓治疗. 6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。 或血管造影证实颅内血栓及部位。 7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。 二、动、静脉溶栓总禁忌症： 1、年龄>80岁； 2、血压〉200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左 右者除外. 2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出 血者;体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。。.。。。.文档交流

3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善 者（如TIA）； 4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1。5，血小板计数<100，000/mm3 ）; 5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。 三、动、静脉溶栓总体流程 有局灶定位体征患者生化检查 （血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白） 头部CT 低密度影或正常高密度影 （缺血性卒中）（出血性卒中） 4。5h以内 4.5h以内6h以内。。。.。。文档交流

急性心肌梗死溶栓疗法指南(最新版)

急性心肌梗死溶栓疗法指南 一、原则 应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。 二、选择对象的条件 1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。 2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1mV、胸导>0.2mV。 3.发病≤6小时者。 4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。 三、禁忌证 1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。 2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/1 3.3kPa(160/100mmHg)者。 3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。 4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史,>6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。 5.有出血性视网膜病史。

6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。 7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。 四、溶栓步骤 溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。 (一)即刻口服水溶性阿司匹林0.15～0.3g,以后每日0.15～ 0.3g,3～5日后改服50～150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。 (二)静脉用药种类及方法: 1.尿激酶(UK):150万IU (约 2.2万IU/kg)用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。 2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中,60分钟内静脉滴入。 3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用rt-PA前先给予肝素5000U 静脉滴注。同时按下述方法应用rt-PA: (1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0.75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注,随后0.5mg/kg(不超过35mg)60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。 (2)近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。rt-PA滴毕后应用肝素每小时700～1000U,静脉滴注48小时,监测APTT维持,在60～80秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。

下肢深静脉血栓形成患者溶栓治疗的护理

下肢深静脉血栓形成患者溶栓治疗的护理 宋娟杨新华李艳 第三军医大学西南医院普外科邮编：400038 摘要目的：探讨下肢深静脉血栓形成溶栓治疗时的临床护理方法。方法：采用尿激酶与肝素联合治疗25例下肢深静脉血栓形成的患者，同时做好临床护理，观察临床护理效果。结果：25例患者临床治愈9例，有效16例，护理中未发现肺栓塞病例，2例发生穿刺点渗血，未发现牙龈出血等出血倾向的病例。结论：下肢深静脉血栓患者溶栓治疗时需密切观察并细心护理，及时发现并发症，促进患者的康复。 关键词：下肢深静脉血栓形成，溶栓治疗，护理 下肢静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是较常见的血管外科疾病，近年来有上升的趋势，目前治疗方法主要为抗凝、溶栓和手术治疗。在溶栓治疗的过程中，需要耐心细仔的护理，以观察疗效、及时并发症，并进行相应的处理，促进患者的康复。 1 临床资料与方法 1.1 临床资料选择我院2006年3月至2008年3月所有确诊的DTV病例共25例, 其中男性14例，女性11例, 年龄28～76岁, 平均46.6岁。所有病例均经临床、血管超声检查及血管造影确诊。其中左下肢13例,右下肢10例, 双下肢2例。 1.2 方法发病10 天内的病例采取溶栓加抗凝治疗, 10天后已经失去最佳溶栓时机，则改用单独抗凝治疗。具体方法: 溶栓治疗应用尿激酶(UK) 50 U-100U 加入生理盐水500 ml中从患肢持续输入,入院后8小时内以6 2.5ml /h的速度持续 泵入共输8小时, 以后每天应用尿激酶(UK) 50 U加入生理盐水500 ml中,以22.8 -28ml /h的速度持续泵入18-22小时，同时应用低分子肝素钠(速碧林)4100 U皮下注射每日二次,共注射5-7 天, 5-7天后改口服肠溶阿司匹林100mg , 每日一次;口服华法林首次剂量5-10mg, 每日1次，以后2.5mg,每日1次。治疗时抬高患肢, 卧床休息, 每日测量并记录患肢周径, 并与健侧肢体比较。 1.3 判断标准(1)临床治愈：治疗后患侧肢体肿胀完全或基本消失,皮肤色泽基本正常, 与健侧肢体对比肢围差小于1 cm,活动不受限制。(2) 有效：临床症状改善, 但肢体围差大于1 cm。(3) 无效：治疗后症状及体征较治疗前无明显变化。

静脉溶栓治疗

急性脑梗死得静脉溶栓治疗常规 对经过严格选择得患者应尽早给予尿激酶溶栓,在以下情况下可给予溶栓治疗: 1、有诊断与处理卒中经验得专科医生; 2、有全天24小时可利用得高分辨影像检查条件,有经验得工作人员与有分析检查结果得经验; 3、有条件处理潜在得并发症(如颅内出血或气道阻塞)。 溶栓适应症: 1、病人年龄在18-80岁; 2、临床明确诊断缺血性卒中,并造成明确得神经功能障碍(NIHSS评分>4分),无昏迷,且脑功能损害得症状及体征存在超过1小时,且治疗前无明显改善; 3、在发病 4、5小时或6小时内; 4、患者本人或家属对溶栓得收益/风险知情同意并签字。 溶栓禁忌症: 1、神经功能障碍非常轻微或迅速改善者; 2、发病超过时间窗或无法确定; 3、伴有明确得癫痫发作; 4、头颅CT检查发现颅内出血、脑水肿、占位效应、肿瘤与动静脉畸形;有蛛网膜下腔出血得临床表现(即使CT显示正常);CT显示低密度>1/3大脑中动脉供血区(大脑中动脑梗死患者); 5、既往有颅内出血、包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有颅内手术、头颅外伤、卒中史及心梗史;近3周有消化道、泌尿系统等内脏器官活动性出血;近2周内有外科手术史;近1周内有腰穿或动脉穿刺史; 6、体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)得证据; 7、严重心肝肾功能不全或严重糖尿病; 8、有血液疾病、出血倾向、凝血障碍,血小板计数<10万/mm3; 48小时内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围);或已口服过抗凝药(华法林),且INR>1、5; 9、血糖<2、7mmol/L,收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg,或需要积极地降压来达到要求范围; 10、妊娠妇女 溶栓方法: 发病6小时以内得颈内动脉系统得脑梗死;发病12小时以内得椎—基底动脉系统得脑梗死,无禁忌症可考虑溶栓治疗。给予尿激酶100—150万IU,溶于生理盐水100ml静滴30分钟,前10分钟静滴50ml,后20分钟静滴50ml。 溶栓并发症

下肢深静脉血栓溶栓治疗(含合并用药)(1)

下肢深静脉血栓溶栓治疗 1、局部溶栓 1.1、下肢深静脉血栓局部溶栓适应证： 新发生的较大面积DVT患者 某些急性上肢DVT患者，例如出血危险低和最近新出现症状，建议给予溶栓治疗 1.2、溶栓的禁忌证 近期（2个月内）脑血管疾病发作，或颅内或脊柱创伤或手术 活动性颅内出血（动脉瘤、血管畸型或肿瘤） 严重内脏出血（6个月内） 严重的未控制的高血压(血压>180／110mmHg) 近期（7-10天）大手术，不可压迫的穿刺、器官活检或分娩 感染性心内膜炎、心包炎 妊娠 出血性视网膜病变 动脉瘤 1.3、下肢静脉血栓用法用量： 足背静脉溶栓：以18mg/支（10MU）溶于50ml的 0.9％氯化钠注射液中从患肢足背静脉滴注，6-10小时滴完。12小时后同样剂量重

复给药一次。 注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药 2、经导管溶栓治疗 2．1 适应证 ①急性期DVT； ②亚急性期DVT； ③ DVT慢性期或后遗症期急性发作。 2． 2 禁忌证 ①颅内血管意外 (2月内) ②大手术 (10天内)； ③急性期髂一股静脉或全下肢DVT，血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入术者； ④难治性高血压(血压>180／110 mmHg)； ⑤ 75岁以上患者慎重选择 ⑥肾,肝功能衰竭 ⑦患肢伴有较严重感染 2.3、下肢静脉血栓用法用量：

经导管溶栓：以18mg/支（10MU）溶于50ml的 0.9％氯化钠注射液中经导管静脉滴注，2-5小时滴完。12小时后同样剂量重复给药一次。 注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药

下肢深静脉血栓合并用药 抗凝治疗始终伴随溶栓期间及后续治疗。给予低分子肝素5000IU皮下注射，每12小时一次，连续5~7天。最后2天始口服华法令抗凝，门诊治疗3-6个月以上。INR在2.0～2.5。 抗凝、溶栓过程中需每日复查凝血指标。抗凝治疗时需监测①凝血时间，肝素用于治疗目的时要求凝血时间延长2-3倍，即20-30min，当凝血时间<12min时应加大肝素用量，凝血时间>30min时应减少肝素用量。②活化部分凝血活酶时间（APTT），正常值可因实验室不同而异，用肝素后以延长1.5-2.5倍为宜。有条件者还可监测血清肝素浓度，使达到0.3-0.5u/ml。溶栓治疗中应监测的指标包括：①凝血酶原时间：正常值为11-13s，超过25s为异常。②血浆纤维蛋白原测定：正常值为2-4g/L，血纤维蛋白原水平<1.0g/L则立即停用溶栓及抗凝药物。③凝血酶时间：正常值为16-18s，溶栓期间不宜超过正常的3-4倍，60s较为理想。 肺栓塞溶栓合并用药 常规使用肝素或低分子量肝素治疗。使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，1mg/kg，皮下注射，每日两次；普通肝素治疗先予2000～5000IU或按80IU/kg静脉注射，继以18IU/kg/h维持。根据APTT调整肝素剂量，APTT的目标范围为基线对照值的1.5～2.5倍。 使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在3～5d以上，直到国际标准化比值（INR）达2.0～3.0即可停用肝素。

静脉溶栓的适应症及禁忌症

一、静脉溶栓治疗流程 （一）、静脉溶栓治疗缺血性卒中时间窗： 1、3 小时内：诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。（1）在开始治疗之前症状发生＜3 h。 （2）年龄≥18岁 2、3-4.5 小时内：选标准： （1）诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。 （2）在开始治疗之前症状发生在3-4.5 h之间 （二）适应症： （三） 1、发病3小时内的症状严重的缺血性卒中，建议进行静脉溶栓治疗。尽管出血风险增加，但仍可从溶栓中获益（I类推荐，A级证据） 2、发病3小时内轻型且致残性缺血性卒中，可考虑静脉溶栓治疗。静脉溶栓不排除轻症但可能致残的卒中患者，因为可以从溶栓中获益（I类推荐，A级证据） 3、对于发病3小时内轻型且非致残性缺血性卒中患者，可考虑治疗。治疗需考虑可能的获益与风险。有必要进一步研究这部分患者的风险获益比（IIb推荐，C级证据） 4、仍然缺乏足够的证据来确定影响对阿替普酶治疗反应的急性CT低密度严重程度或范围的阈值。急性低密度或早期缺血性改变的范围和严重程度不应作为排除治疗的标准。

5、对既往MRI发现有少量（1～10个）微出血灶的患者进行静脉溶栓是合理的。 6、既往MRI发现大量（＞10个）微出血灶的患者，阿替普酶静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，且临床获益不明确，如果有显著潜在获益，静脉溶栓可能是合理的。 7、对于合并镰状红细胞病的急性缺血性卒中患者进行静脉阿替普酶溶栓是合理的。 8、阿昔单抗不能和静脉阿替普酶同时应用。 9、不应对24h内应用过治疗剂量的低分子量肝素的患者进行阿替普酶静脉溶栓。 10、在制定治疗决策时应认真权衡静脉溶栓的潜在风险和可能的获益。 11、考虑到普通人群中出现血小板异常和凝血功能异常的发生率很低，在没有理由怀疑化验结果异常时，不应因为等待血液化验而延误静脉溶栓治疗。 12、高血糖或低血糖会有类似卒中的表现，治疗医师应检测溶栓治疗前的血糖水平。阿替普酶静脉溶栓不适用于非血管性病因的卒中。

下肢深静脉血栓的正规治疗方案

下肢深静脉血栓的正规治疗方案 沃德医疗中心首席血管专家强访谈录记者：教授您好！从您的学生们和很多医学同行的口中得知，您是一位德艺双馨的血管外科专家。强：不敢当，不敢当。我只是愿意做一名病人喜欢的医生而已。为病人解除病痛的同时，自己身心也会得到愉悦。记者：我知道您平时很忙。今天想占用您的一点时间，给大家谈谈下肢深静脉血栓的话题好吗？强：没问题。我最愿意和大家聊医学上的东西。记者：前段时间，媒体上关于的某位教授在腰椎手术后出现意外死亡的话题引发了医务人员对静脉血栓的重视。据说，这位教授是因为下肢深静脉的血栓脱落后流到肺动脉，造成肺梗死而离开人世的。下肢深静脉血栓是怎么一回事呢？强：我也在一直在关注这个事件。这个悲剧给广大医务人员敲了警钟：一定要重视下肢深静脉血栓的预防。所谓下肢深静脉血栓形成，英文名为DVT（deep venous thrombosis），是指静脉管腔由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。记者：我的一位朋友母亲患了下肢静脉血栓，辗转多家医院。他抱怨每家医院的治疗方案和说法都不一样，令人无所适从。请问教授，怎么会出现这种情况呢？

强：下肢深静脉血栓在欧美国家称为DVT，在60年代就开始引起重视。很多普通老百姓也知道一些关于DVT的知识。我国真正重视DVT还是在近几年的事情。过去由于信息的闭塞和医疗界的一些错误认识，下肢深静脉血栓被漏诊、误诊的比例很高。每个医疗机构对下肢深静脉血栓的认识水平不同、理念上的差异，造成治疗方案的不同。记者：根据您的临床经验来看，有哪些认识方面的差异呢？强：首先是在发病时间的判断上。由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开口的时候，才在临床上表现出下肢肿胀。所以说，一般临床上出现下肢肿胀才得到诊断的病例，往往发病时间已经超过数天。记者：发病时间的判断对治疗方案有什么指导意义吗？强：非常重要。静脉血栓就像水泥，及早可以冲洗掉，但是一旦结成凝块就无法溶解。这个比喻虽然不甚恰当，但是静脉血栓在形成数十小时之后就开始部分机化却是事实。机化的静脉血栓就很难用溶栓的方法去解决。手术取栓也很不适合，由于机化的血栓紧粘在静脉管壁上，强行取栓会导致静脉壁损伤造成更大围的血栓形成。因此，早期诊断非常重要。记者：那怎么样可以早期诊断下肢深静脉血栓呢？强：虽然早期深静脉血栓形成没有明显的症状，但是对于有经验的医生来说，还是可以通过仔细的体检发现一些蛛丝马迹的。比如，挤压小腿

急诊静脉溶栓治疗途径

急诊静脉溶栓治疗路径 姓名性别年龄岁住院号 联系电话 是否在4.5小时内 1. 发病时间（以最后看起来正常的时间为准）:______________ 2. 患者到达医院时间:_______________ 3．头颅CT时间：_______________ 4．rtPA治疗起始时间：_______________ rtPA治疗剂量：__________mg （体重：_____Kg） 是否有溶栓禁忌症 禁忌症（3小时内） ①病史和体检提示蛛网膜下腔出血 ②近3个月内有头颅外伤史、或脑梗死史、或心肌梗死史 ③近3周内有胃肠或泌尿系统出血 ④近2周内进行过大的外科手术 ⑤近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史 ⑥既往有脑出血史 ⑦严重内科疾病，包括心、肝、肾功能衰竭 ⑧体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 ⑨正在应用抗凝药（INR>1.5或PT≥15s) 或卒中发作前48h内应用肝素者，且APTT延长⑩血小板计数<100×109/L ⑾血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L ⑿降压治疗后血压仍高于185/110mmHg ⒀CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3或ASPECTS评分<5分） ⒁卒中发作时有癫痫 ⒂妊娠 额外的禁忌症（3-4.5小时内） ①年龄>80岁 ②严重的卒中（NIHSS>25分） ③既往卒中史和糖尿病史 ④口服抗凝药物，不论INR 静脉溶栓前 1.确认头颅影像及化验（血常规＋凝血象＋生化）检查 2. 向患者及家属交代病情，签知情同意 3.溶栓前评估：血压 mmHg ；NIHSS评分 NIHSS评分 ＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＝ 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意识凝视视野面瘫肢体（左上/右上/左下/右下）共济感觉失语构音忽视

脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程

脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程 一、动、静脉溶栓总适应症 1、急性脑梗死； 2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至 12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓； 3、年龄18-80岁； 4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS 在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。 5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。 6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。 7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。 二、动、静脉溶栓总禁忌症: 1、年龄>80岁； 2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。 2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。 3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)； 4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3 ）； 5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。 三、动、静脉溶栓总体流程 有局灶定位体征患者 生化检查（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白） 头部CT 低密度影或正常高密度影（缺血性卒中） （出血性卒中） 4.5h以内 4.5h以内 6h以内静脉溶栓常规治疗动脉溶栓（无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症）动脉介入溶栓流程术前处理签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位术前准备术前备药术前用药（备腹股沟区皮肤（尼莫通 NS250ml+胞二磷胆碱0.5 套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶 NS20ml+地塞米松5mg 碘试、左下肢留置 如rtPA则需取药）针、静脉推注泵）立即通知介入室、尽快送介入室术后处理术后处理：密切观察生命体征，血压控制在160/90mmHg或患者发病前水平为宜 24小时内绝对卧床24h，24h后复查CT 不用抗凝、抗血小板药测颅规、NIHSS评分q1hX6 24小时后观察足

静脉溶栓治疗新理念

静脉溶栓治疗一一结合201６年新理念 20１7-01-16守远 ——急性缺血性脑卒中的首选: rtＰA静脉溶栓: 迄今为止,临床中治疗缺血性脑卒中的治疗方法虽然很多,但经循证医学证实确切有效的疗法只有四种:卒中单元、超早期溶栓、抗血小板治疗和早期开始的正规康复。 (ｒt－PＡ)阿替普酶溶栓是溶栓首选药物，能取得戏剧性的效果。急性缺血性脑卒中患者中，出现神经系统症状后３小时之内静脉ｒt-PA溶栓是非常有效的治疗方法（A级证据)，推荐剂量为0.９ｍg/ｋｇ体重,最大量９0mg。 静脉溶栓治疗的重要性，时间就是大脑: 急性缺血性脑卒中(AIS以下简称卒中)是神经内科临床的常见病及多发病，是当今世界危害人类生命健康、导致人类死亡的3大主要疾病之一,其具有发病率高、复发率高、死亡率高、致残率高的特点。卒中在恢复脑灌注之前,每一分钟将会死亡１90万个神经元、140亿个神经突触,所以说必须争分夺秒，树立时间就是大脑的观念。 溶栓治疗作为第一推荐：目前世界公认的对于急性缺血性卒中,再灌注治疗是降低患者致残率和致死率的唯一有效手段。 而静脉溶栓治疗是目前最重要的恢复脑血流灌注措施，全世界的治疗指南在急性缺血性脑卒中患者治疗中,都将溶栓治疗作为第一推荐手段。 rtＰＡ静脉溶栓

从199５年第一个国际试验开始，直到２０12年完成的最新国际试验,所有数据都证实,使用rｔ－PA静脉溶栓可以令患者获益。按照统计学数据NＮＴ(有效治疗例数）来看,接受ｒtPA治疗的患者中，每3.1名就有1名患者可以避免死亡或致残。rｔPＡ治疗急性缺血性脑卒中疗效肯定而且患者获益明显。 如何使用阿替普酶 三个“9”使用方法： ０.9mg/kg:按0.9mｇ／kg来计算，按同等剂量化药,如用50mｇ化至50ml生理盐水中,前５分钟按１0%的量静推,余下药液用微泵1小时内注入。如病人体重50ｋｇ,则阿替普酶5０mｇ+NＳ50ml，前5分钟静推5ｍｌ,以后在１小时内微泵注入。 最大剂量９0 mg：按照体重计算超过9０mg的,仍然使用9０ｍｇ。 剩余总量的90％:在1小时内微泵注入。 聚焦2０16年卒中研究新进展要点 低剂量tＰＡ治疗卒中优势在哪里？ EＮＣＨＡNTED 试验比较了3310 名急性缺血性卒中患者在卒中发作4.5 小时内接受ｔPA阿替普酶标准剂量(0．９ｍg／kg）和低剂量（0.6 ｍg/kg）治疗的疗效。 低剂量组出现症状性颅内出血的患者比例为标准组的一半,7 日死亡率也更低,但这种获益被增加的残疾率所抵消。 总体来说,低剂量tPＡ阿替普酶治疗会降低死亡率,但增加患者轻到中度的残疾。 如果优先考虑最大程度减小早期伤害，则使用低剂量tPA,尤其是有颅内出血高风险的患者，但如果想保存患者功能的完整性，标准剂量似乎是更好的选择。

静脉溶栓治疗(干货)

静脉溶栓治疗 急性脑梗死的静脉溶栓治疗 常规 对经过严格选择的患者应尽早给予尿激酶溶栓，在以下情况下可给予溶栓治疗: １、有诊断和处理卒中经验的专科医生； 2、有全天24小时可利用的高分辨影像检查条件,有经验的工作人员和有分析检查结果的经验； 3、有条件处理潜在的并发症(如颅内出血或气道阻塞)。 溶栓适应症： 1、病人年龄在1８-80岁； 2、临床明确诊断缺血性卒中，并造成明确的神经功能障碍（NIＨＳS评分＞4分)，无昏迷，且脑功能损害的症状及体征存在超过1小时,且治疗前无明显改善; ３、在发病4.5小时或6小时内；

４、患者本人或家属对溶栓的收益/风险知情同意并签字。 溶栓禁忌症: 1、神经功能障碍非常轻微或迅速改善者; 2、发病超过时间窗或无法确定； 3、伴有明确的癫痫发作； 4、头颅CT检查发现颅内出血、脑水肿、占位效应、肿瘤和动静脉畸形；有蛛网膜下腔出血的临床表现（即使CT显示正常）；ＣＴ显示低密度＞1/３大脑中动脉供血区（大脑中动脑梗死患者)； ５、既往有颅内出血、包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有颅内手术、头颅外伤、卒中史及心梗史；近3周有消化道、泌尿系统等内脏器官活动性出血；近2周内有外科手术史；近1周内有腰穿或动脉穿刺史； 6、体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据； 7、严重心肝肾功能不全或严重糖尿病;

８、有血液疾病、出血倾向、凝血障碍，血小板计数〈10万/mm３； 48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围);或已口服过抗凝药（华法林）,且ＩＮR〉1．5； 9、血糖〈2．７ｍmol/L，收缩压>1８0mmH ｇ或舒张压>100ｍmHｇ，或需要积极地降压来达到要求范围; 10、妊娠妇女 溶栓方法： 发病６小时以内的颈内动脉系统的脑梗死;发病１2小时以内的椎—基底动脉系统的脑梗死，无禁忌症可考虑溶栓治疗.给予尿激酶10０-1５０万ＩU，溶于生理盐水100ｍl静滴3０分钟，前10分钟静滴５0ml，后20分钟静滴5０ml。 溶栓并发症 １、梗死灶继发出血：尿激酶时非选择性纤维蛋白原溶解剂,激活血栓及血浆内纤溶酶原,有诱发出血潜在风险，用药后应检测凝血功能；

急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程优选稿

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急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程 一、动、静脉溶栓总适应症 1、急性脑梗死； 2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为 进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓； 3、年龄18-80岁； 4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究 院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV 级。 5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。 6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。 7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。 二、动、静脉溶栓总禁忌症: 1、年龄>80岁； 2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除 外。 2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者； 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。

3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)； 4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3）； 5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。 三、动、静脉溶栓总体流程 有局灶定位体征患者生化检查 （血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白） 头部CT 低密度影或正常高密度影 （缺血性卒中）（出血性卒中） 4.5h以内4.5h以内6h以内 静脉溶栓常规治疗动脉溶栓 （无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症） 动脉介入溶栓流程 术前处理 签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位 术前准备术前备药术前用药 （备腹股沟区皮肤（尼莫通NS250ml+胞二磷胆碱0.5 套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶NS20ml+地塞米松5mg?碘试、左下肢留置如rtPA则需取药） 针、静脉推注泵） 立即通知介入室、尽快送介入室

急性下肢深静脉血栓介入溶栓治疗

急性下肢深静脉血栓的介入溶栓治疗 【摘要】目的:对急性深静脉血栓（dvt）进行导管介入直接溶栓和系统性溶栓效果进行比较。方法:对广西医科大学第四附属医院自2009年8月至2010年8月间采用导管介入直接溶栓与系统溶栓进行治疗的43例dvt患者平均（42.3±8.7）岁。所有病例患dvt 平均（5.9±4.5）天时间。通过外周静脉或介入导管输注尿激酶进行治疗。溶栓后残留静脉狭窄用经皮球囊血管成形和/或支架置入治疗。结果:23例行导管直接溶栓20例（86.9%）成功地使栓塞静脉段复通。3例(13.0%）行pta治疗，残留狭窄以支架成形治疗。20例行系统溶栓，4例（20%）成功地使栓塞静脉段复通。结论:导管直接溶栓在治疗急性dvt中疗效优于系统溶栓。 【关键词】深静脉血栓；介入溶栓；系统溶栓 【中图分类号】r473.2【文献标识码】b【文章编号】1008-6455（2011）10-0121-02【abstract】objective:carries on the drive pipe involvement to the acute deep vein thrombus to dissolve the hitch and the systematic characteristic directly dissolves the hitch to carry on the comparison. methods:uses the drive pipe involvement to guangzhou traditional medicine hospital from august, 2009 to august, 2010 to dissolve the hitch and the system directly dissolves 43 example dvt patient who the hitch carries on the treatment (43±8.7) the year old. all cases contract the dvt average (5.9±4.5) the day. carries

静脉溶栓标准

静脉溶栓入选/排除标准 rt-PA静脉溶栓入选/排除标准 1、纳入标准 住院患者年龄18-80岁 临床诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。缺血性卒中定义为突然发生的急性的局灶性的神经功能缺损，推测原因为脑缺血，CT除外出血 在症状出现3小时内开始溶栓治疗。 卒中症状持续至少30分钟，治疗前无明显改善。症状必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛有明显区别。 依据参加研究所在国的法律，患者同意接受溶栓治疗，并对病史数据的采集保存和随访过程知情同意 愿意并有能力遵循研究方案。 2、排除标准/禁忌症 CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、急性低密度病灶或脑沟消失>MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象 昏迷或临床评估（如NIHSS >25）和/或其它合适的影像学证实为严重卒中发病时伴有癫痫发作 3月内有过卒中史 发病前48小时内应用肝素，并且aPTT超出实验室正常值的上限 既往有卒中史且合并糖尿病病史 血小板计数 <100,000/mm3 积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。未控制的高血压是指间隔至少10分钟，重复3次测得的收缩压 >185mmHg或舒张压>110mmHg 血糖 <50mg/dl（2.7mmol/l）或>400mg/dl（22.2mmol/l）目前或既往6个月内有显著出血性疾病 患者在口服抗凝药物（如华法令）,INR >1.5 已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血） 妊娠期或哺乳期者 有严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术） 出血性视网膜病，例如糖尿病（视觉障碍可能提示视网膜出血）或其他出血性眼部病变 细菌性心内膜炎、心包炎 延长的或外伤性心肺复苏（ >2min）, 过去10天内分娩或近期非压力性血管(如锁骨下静脉或颈静脉)的穿刺急性胰腺炎 已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内） 动脉瘤、动静脉畸形。 具有增加出血危险性的肿瘤 严重的肝脏疾病，包括肝衰竭、肝硬化、门脉高压、食管静脉曲张和活动性肝炎。 过去十天有大手术或严重创伤、颅脑外伤史 对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏

急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程(终审稿)

急性脑梗塞动静脉溶栓 治疗指南及操作流程 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-MG129]

急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程 一、动、静脉溶栓总适应症 1、急性脑梗死； 2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为 进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓； 3、年龄18-80岁； 4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究 院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV 级。 5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。 6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。 7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。 二、动、静脉溶栓总禁忌症: 1、年龄>80岁； 2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除 外。 2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者； 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。

3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)； 4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3）； 5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。 三、动、静脉溶栓总体流程 有局灶定位体征患者生化检查 （血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白） 头部CT 低密度影或正常高密度影 （缺血性卒中）（出血性卒中） 4.5h以内4.5h以内6h以内 静脉溶栓常规治疗动脉溶栓 （无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症） 动脉介入溶栓流程 术前处理 签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位 术前准备术前备药术前用药 （备腹股沟区皮肤（尼莫通NS250ml+胞二磷胆碱0.5 套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶NS20ml+地塞米松5mg?碘试、左下肢留置如rtPA则需取药） 针、静脉推注泵） 立即通知介入室、尽快送介入室

静脉溶栓治疗

急性脑梗死的静脉溶栓治疗常规 对经过严格选择的患者应尽早给予尿激酶溶栓，在以下情况下可给予溶栓治疗： 1、有诊断和处理卒中经验的专科医生； 2、有全天24小时可利用的高分辨影像检查条件，有经验的工作人员和有分析检查结果的经验； 3、有条件处理潜在的并发症（如颅内出血或气道阻塞）。 溶栓适应症： 1、病人年龄在18-80岁； 2、临床明确诊断缺血性卒中，并造成明确的神经功能障碍（NIHSS评分>4分），无昏迷，且脑功能损害的症状及体征存在超过1小时，且治疗前无明显改善； 3、在发病4.5小时或6小时内； 4、患者本人或家属对溶栓的收益/风险知情同意并签字。 溶栓禁忌症： 1、神经功能障碍非常轻微或迅速改善者； 2、发病超过时间窗或无法确定； 3、伴有明确的癫痫发作； 4、头颅CT检查发现颅内出血、脑水肿、占位效应、肿瘤和动静脉畸形；有蛛网膜下腔出血的临床表现（即使CT显示正常）；CT显示低密度>1/3大脑中动脉供血区（大脑中动脑梗死患者）； 5、既往有颅内出血、包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有颅内手术、头颅外伤、卒中史及心梗史；近3周有消化道、泌尿系统等内脏器官活动性出血；近2周内有外科手术史；近1周内有腰穿或动脉穿刺史； 6、体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据； 7、严重心肝肾功能不全或严重糖尿病； 8、有血液疾病、出血倾向、凝血障碍，血小板计数<10万/mm3；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）；或已口服过抗凝药（华法林），且INR>1.5； 9、血糖<2.7mmol/L，收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg，或需要积极地降压来达到要求范围； 10、妊娠妇女 溶栓方法： 发病6小时以内的颈内动脉系统的脑梗死；发病12小时以内的椎—基底动脉系统的脑梗死，无禁忌症可考虑溶栓治疗。给予尿激酶100—150万IU，溶于生理盐水100ml 静滴30分钟，前10分钟静滴50ml，后20分钟静滴50ml。 溶栓并发症