MRSA感染治疗指南

指南精粹及解析之

MRSA 感染治疗指南

编辑：李妍

电话：（010）64036988-219

E-mail ：liy@https://www.docsj.com/doc/492090989.html, 美编：王竞

此次IDSA 发布的MRSA 感染治疗指南具如下特点：①指南内容集中于MRSA 感染的抗

菌药物治疗，对于其临床表现、诊断及实验室检查等介绍较少；②以问答形式对临床常见问题提出解决方案，针对性强，便于参考查阅；③内容包括常见感染治疗与万古霉素应用两部分，未涉及其他可能存在MRSA 感染的情况（如发热伴粒细胞减少）；④指南推荐了常见MRSA

感染治疗的首选与备选药物及其用法、用量和疗程，肯定了万古霉素主要治疗药物的地位，充分讨论了药物治疗问题，澄清了一些模糊概念，尤其对万古霉素敏感性、用法、剂量、疗效观察、药物浓度监测等做了充分说明，也对一些缺乏证据的问题提出了研究方向，如心内膜炎、骨髓炎治疗的最佳药物选择、疗程及是否须联合用药等。

该指南主要基于欧美国家的研究结果制定，我国医师在应用时，须注意以下问题：①我国分离的MRSA 以SCCmec Ⅲ型为主，耐药谱更广，对指南推荐的克林霉素、TMP-SMX 、庆大霉素及利福平等耐药率均较高，仅对万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁敏感，应用时须参考药物敏感性测定结果；②指南制定者虽考虑了社区与医院获得性感染的差异，药物推荐也有一定指向，但未对二者作明确区分，而我国缺乏较大系列CA-MRSA 流行病学调查结果，因此，社区感染

治疗须参考当地耐药监测与药物敏感性测定结果；③指南推荐的某些药物在我国尚无供应，如奎奴普丁/达福普丁、特拉万星及替加环素等，其临床价值有待评估，而对我国临床常用的替考拉宁和去甲万古霉素等未作介绍；④指南中的药物推荐有些超越了药物适应证，如在化脓性骨髓

炎和关节炎及中枢神经系统感染中将利奈唑胺和达托霉素作为备选药物、在推荐达托霉素治疗心内膜炎时未区分病变部位左右侧定位等，须进行关注。[3810801]

●骨髓炎主要治疗方法为手术清创和引流。抗生素最佳给药途径及治

疗时间尚不明确（≥8周，A-Ⅱ）。对于并发菌血症者，清除菌血症后应加用利福平。

●化脓性关节炎应行关节腔引流清创，治疗3~4周（A-Ⅲ）。对于症状持续时

间较短（≤3周）且植入物稳定的早发（术后2个月内）或急性出血性人工关节感染，推荐初始行万古霉素或达托霉素联合利福平治疗，其后予利福平联合氟喹酮、TMP-SMX 、四环素类或克林霉素治疗。若植入物不稳定、出现迟发感染或症状持续较久，应即刻清创并取出植入物（A-Ⅱ）。

●当脊柱植入物早发感染（术后30天内）或位于活动性感染区域时，推荐初

始行万古霉素或达托霉素联合利福平治疗，其后长期口服药物治疗。对于迟发感染，在任何适宜的情况下均推荐取出植入物（B-Ⅱ）。

（下转A9版）

●对于化脓性蜂窝织炎门诊患者，在培养结果得出前，推荐针对CA-MRSA

行经验性治疗5~10天（A-Ⅱ）。

●对于非化脓性蜂窝织炎门诊患者，推荐针对B 族溶血性链球菌感染行经

验性治疗（A-Ⅱ）。对于β-内酰胺类药物反应不佳及伴全身毒性反应患者，建议对CA-MRSA 进行经验性覆盖。推荐治疗5~10天。

●对于SSTI 门诊患者的CA-MRSA 经验性覆盖治疗，可选口服抗生素包

括：克林霉素、复方磺胺甲唑（TMP-SMX ）、四环素类和利奈唑胺（A-Ⅱ）。在必要时，可同时覆盖B 族溶血性链球菌和CA-MRSA ，可选药物包括：克林霉素（单用）、TMP-SMX 或四环素类药物联合β-内酰胺类药物及利奈唑胺（A-Ⅱ）。

●目前不推荐用利福平（单药或联合）治疗SSTI （A-Ⅲ）。

●对于复杂性SSTI 住院患者，除手术清创和应用广谱抗生素外，应在培养

结果得出前进行MRSA 经验性治疗7~14天。

●上述治疗均应根据患者临床反应进行个体化调整。

●对于接受抗生素治疗、伴严重局部或全身感染征象、对初始治疗反应不佳

者及出现暴发感染时，推荐行脓肿或其他化脓性SSTI 培养（A-Ⅲ）。

●口服抗生素仅推荐治疗活动性感染，不推荐常规去定植（A-Ⅲ）。若应用

预防措施后感染仍复发，可联用利福平去定植（C-Ⅲ）。

●若既往出现过1次以上MRSA 感染，不推荐在去定植前常规筛查培养，亦

不推荐在无活动性感染时行去定植后常规监测培养（B-Ⅲ）。

●非复杂性菌血症成年患者应至少接受2周万古霉素（A-Ⅱ）或达托霉素静

注治疗（A-Ⅰ）。对于复杂性菌血症，据感染程度治疗4~6周。

●对于感染性心内膜炎成年患者，推荐6周万古霉素（A-Ⅱ）或达托霉素（A-

Ⅰ）静注治疗。

●对于菌血症或自体瓣膜感染性心内膜炎，不推荐在万古霉素治疗基础上

添加庆大霉素（A-Ⅱ）或利福平（A-Ⅰ）。

●应进行临床评估明确感染源和感染程度，并清除其他部位感染（A-Ⅱ）。●推荐在初始培养阳性后2~4天再次进行血培养，其后根据需要进行，以明

确菌血症清除情况（A-Ⅱ）。

●推荐对全部菌血症成人患者行超声心动图检查；经食管超声心动图优于

经胸壁超声心动图（A-Ⅱ）。

●若出现大型赘生物、治疗2周内发生1次以上栓子事件、严重瓣膜关闭不

全、瓣膜穿孔或破裂、失代偿性心力衰竭、瓣周或心肌脓肿、新发传导阻滞及持续发热或菌血症等情况，推荐评估瓣膜置换术（A-Ⅱ）。

●对于人工瓣膜感染性心内膜炎，推荐万古霉素和利福平联用≥6周，继以

庆大霉素治疗2周（B-Ⅲ）。推荐早期评估瓣膜置换术（A-Ⅱ）。

菌血症和感染性心内膜炎

●对于住院治疗的严重社区获得性肺炎患者，推荐在痰和（或）血培养结果

得出前行MRSA 经验性治疗（A-Ⅲ）。

●对于医院获得性MRSA （HA-MRSA ）或CA-MRSA 肺炎，若为敏感菌株，可

根据感染程度，行7~21天的万古霉素、利奈唑胺（A-Ⅱ）或克林霉素（B-Ⅲ）治疗。

●对于伴脓胸者，应联用抗MRSA 治疗和引流（A-Ⅲ）。

骨和关节感染

重点推荐抗菌药物应用

我国不能直接照搬

浙江大学医学院附属第一医院肖永红

MRSA

感染

治疗

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ）是对一线抗生素普遍耐药的一类金黄色葡萄球菌，是院内感染的重要病因之一。近15年来，社

区MRSA （CA-MRSA ）感染逐渐增多，日益成为严重的健康问题，尤其侵入性感染危害严重。据统计，2005年，美国共发生94360例侵入性MRSA 感染，超过18000例死亡，其中多数为院内感染，约1/7为社区MRSA感染。

2011年1月4日，美国

感染性疾病学会（IDSA ）首次发布MRSA 感染患者的循证治疗指南，对多种MRSA 感染相关临床综合征的治疗进行了探讨，包括皮肤和软组织感染（SSTI ）、菌血症和心内膜炎、肺炎、骨和关节感染及中枢神经系统感染。推荐内容涉及万古霉素剂量和监测、万古霉素低敏感性MRSA 菌株感染的治疗及万古霉素治疗失败后的替代治疗等，具有较高的临床指导价值。

该指南的主要编写者之一，美国加州大学凯瑟琳·刘（Catherine Liu ）说，MRSA 已日益成为一个重要的公共卫生问题，医生在诊疗过程中常遇到困难。本指南为皮肤和各种侵入性真菌感染治疗建立了框架，其内容包含了最新的治疗信息，且推荐使用的抗生素在临床上应用广泛。

在此，本报选取部分指南推荐内容进行介绍，并邀请浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室肖永红教授进行要点分析及评论。

严重感染和感染性休克治疗指南(严选参考)

1《严重感染和感染性休克治疗指南》提出的必要性 严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征, 其发病率和病死 率均很高。全世界每年大约1 000 人中就有3 人发生严重感染和感染性休克, 同时这一数字还呈现不断增长 的趋势, 在过去10 年中, 严重感染的发生率增加了9113% , 以每年115%～810% 的速度上升。近年来, 抗感 染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步, 但严重感染的病死率仍高达30%～70%。在美国, 严重感染 是第10 位的致死原因, 每小时有25 人死于严重感染或感染性休克, 其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠 癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。心肌梗死是公认的常见病和多发病, 但实际上严重感染和感染性休 克与心肌梗死具有同样的发生率, 不同的是, 随着医疗技术的进步, 心肌梗死的发病率和病死率明显降低, 而 严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。因此, 高度重视严重感染和感染性休克的严峻形势, 探索规范的诊断手段和有效的治疗手段, 建立规范的治疗方案成为当务之急。 2拯救运动的阶段和目的 为了面对严重感染和感染性休克的挑战, 2002 年10 月欧洲危重病医学会(ES ICM )、美国危重病医学会 (SCCM ) 和国际感染论坛( ISF) 在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救全身性感染的全球性行动倡议——拯救 全身性感染运动( su rviving sep sis campaign, SSC) , 同时发表了著名的巴塞罗那宣言。巴塞罗那宣言作为 SSC 第一阶段的标志, 呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府组织高度重视严重感染和感染性休克, 提出了 5 年内将全身性感染患者的病死率降低25% 的行动目标。 为了实现巴塞罗那宣言所提出的目标, 代表11 个国际组织的各国危重病、呼吸疾病和感染性疾病专家 组成委员会, 就感染性疾病的诊断和治疗达成共识, 制订了严重感染和感染性休克的治疗指南。治疗指南的 提出是SSC 就严重感染进行的第二阶段工作, 旨在提高全球对严重感染的认识并努力改善预后。这11 个国 际组织包括SCCM、ES ICM、ISF、澳大利亚新西兰危重病医学会(AN ZICS)、美国危重病护理学会 (AACCN )、美国胸科医师学会(ACCP)、美国急诊医师学会(ACEP)、美国胸腔学会(A TS)、欧洲呼吸学会 (ERS)、欧洲微生物与感染学会和外科感染学会(S IS)。危重病、呼吸、感染、外科和护理专家的共同参与, 充 分反映了指南的权威性和普遍性, 该指南将成为严重感染和感染性休克治疗的国际纲领性文件。指南的制订是建立在循证医学基础上的。首先从M edline 检索过去10 年的临床研究文献。检索范围包

(Word版)中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南(2018)

中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018） 脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过１/４，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM联合发布脓毒症３.定义及诊断标准，新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》（以下简称为“本指南”）。 1检索策略（略） 2推荐等级（略） 3投票过程（略） 4定义 脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。 本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。 5诊断标准 对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线(ｔ)上升≥2分可诊断为脓毒症，见表６。由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA （quick SOFA）标准识别重症患者，见表７，如果符合qSOFA标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAPP）≥65mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）以及血乳酸浓度＞2mmol/Ｌ。 脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图１。

脓毒症与感染性休克治疗指南

危通社中文翻译版《脓毒症与感染性休克治疗指南2016》 A. 早期复苏 1.脓毒症与感染性休克是医疗急症，建议立即开始治疗与复苏（BPS*）。 2.对脓毒症诱导的低灌注状态，建议在开始的3h内给予至少30ml/Kg的晶体液（强推 荐，低证据质量）。 3.完成初始液体复苏后，建议通过频繁地血流动力学评估以指导是否还需要输液 （BPS）。注：评估应包括彻底的体格检查、生理指标的评价（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他）及可获得的有创或无创监测参数 4.如果临床检查无法确诊，建议对血流动力学进一步评估（例如心功能评价）以判断 休克的类型（BPS）。 5.若预测液体反应性方面建议应用可获得的动态指标，其优于静态指标（弱推荐，低 证据质量）。 6.对于感染性休克需血管加压药物的患者，推荐初始平均动脉压（MAP）目标为65mmHg （强推荐，中等证据质量）。 7.作为组织低灌注的标志，乳酸升高的患者建议利用乳酸指导复苏，使之正常化（弱 推荐，低证据质量）。 B. 脓毒症筛查以及质量提高 1.建议医院和卫生系统制定脓毒症的质量提高计划，包括在急重症患者、高危患者中 进行脓毒症筛查（BPS）。 C. 诊断 1.在不显著延迟抗菌药物启动的前提下，对疑似脓毒症或感染性休克患者建议使用抗 菌药物之前常规进行合理的微生物培养（包括血培养BPS）。注：合理的常规微生物培养应至少包括两种类型的血培养（需氧和厌氧）

D. 抗微生物治疗 1.在确认脓毒症或者感染性休克后建议1h内尽快启动静脉抗菌药物治疗（强推荐，中 等证据质量）。 2.对于表现为脓毒症或者感染性休克的患者，推荐经验性使用一种或者几种抗菌药物 进行广谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒强 推荐，中等证据质量）。 3.一旦微生物学确认，药敏结果明确和/或临床症状体征充分改善，建议经验性抗菌药 物治疗转为窄谱药物（BPS）。 4.对于无感染源的严重炎症状态，不推荐持续全身性使用抗菌药物预防感染（例如严 重胰腺炎，烧伤BPS）。 5.脓毒症或者感染性休克患者抗菌药物的使用剂量应该基于目前公认的药效学/药代 动力学原则以及每种药物的特性进行优化（BPS）。 6.感染性休克的初始治疗建议经验性联合用药（至少两种不同种类的抗菌药物）以针 对最可能的细菌病原体（弱推荐，低证据质量）。注：指南中对经验性、靶向\限定、广谱、联合、多药治疗均有明确定义（因篇幅原因，未做翻译）。 7.多数其他类型的严重感染，包括菌血症及未合并休克的脓毒症不建议常规联合用药 （弱推荐，低证据质量）。注：此处不排除多药治疗以增加抗微生物活性。 8.对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症，不推荐常规进行联合治疗（强推荐，中等证 据质量）。注：此处不排除多药治疗以增加抗微生物活性。 9.对于初始启动了联合治疗的感染性休克，建议在临床症状好转/感染缓解的数天内停 止联合治疗，进行降阶梯。这一条对靶向（培养阳性的感染）以及经验性（培养阴 性的感染）联合治疗均适用（BPS）。 10.对于大多数严重感染相关脓毒症以及感染性休克，7-10天的抗菌药物治疗疗程是足 够的（弱推荐，低证据质量）。 11.以下情况建议长时程治疗：临床改善缓慢，无法引流的感染源，金黄色葡萄球菌相 关菌血症，部分真菌及病毒感染，或者免疫缺陷，包括中性粒细胞减少症（弱推荐，低证据质量）。 12.以下情况建议短时程治疗：有效感染源控制后，腹腔或者尿路感染相关脓毒症以及 非解剖复杂性肾盂肾炎的临床快速缓解（弱推荐，低证据质量）。 13.对于脓毒症以及感染性休克患者，建议每日评估抗菌药物的降阶梯可能（BPS）。 14.建议监测PCT水平以缩短脓毒症患者使用抗菌药物的时间（弱推荐，低证据质量）。 15.对最初疑似脓毒症，但随后感染证据不足的患者，PCT有助于支持停用经验性抗菌

各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗

第四部分各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 急性细菌性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗。 医院获得性肺炎 常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。 【治疗原则】 1.应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。 2.尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。 3.疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。 【病原治疗】 见表4.5。 表4.5 医院获得性肺炎的病原治疗 病原宜选药物可选药物备注 金葡菌 甲氧西林敏感苯唑西林、氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，林可霉 素，克林菌素有青霉素类过敏性休克史者不宜用头孢菌素 类 甲氧西林耐药万古霉素或去甲万古霉素磷霉素，利福平，复方磺胺甲噁唑 与万古霉素或去甲万古霉素联 合，不宜单用 肠杆菌科细菌第二代或第三代头孢菌素单用或联 合氨基糖苷类氟喹诺酮类，β内酰胺酶抑制剂复方，碳青霉烯类 铜绿假单胞菌哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮、 环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基 糖苷类具有抗铜绿假单胞菌作用的β内 酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯 类+氨基糖苷类 通常需联合用药 不动杆菌属氨苄西林／舒巴坦，头孢哌酮/舒巴 坦碳青霉烯类，氟喹诺酮类重症患者可联合氨基 糖苷类 真菌氟康唑，两性霉素B氟胞嘧啶（联合用药）

各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗

第四部分各类细菌性感染得治疗原则及病原治疗 急性细菌性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染就是最常见得社区获得性感染,大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致,病程有自限性,不需使用抗菌药物,予以对症治疗即可痊愈。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染,此时可予以抗菌治疗。 医院获得性肺炎 常见得病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌,亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者得病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等、 【治疗原则】 1.应重视病原检查,给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养,体温高、全身症状严重者同时送血培养、有阳性结果时做药敏试验。 2.尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌得抗菌药物。明确病原后,根据药敏试验结果调整用药。 3.疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。宜采用注射剂,病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。 【病原治疗】 见表4、５。 表４、5 医院获得性肺炎得病原治疗 病原宜选药物可选药物备注 金葡菌 甲氧西林敏感苯唑西林、氯唑西林第一代或第二代头孢菌素,林可霉 素,克林菌素有青霉素类过敏性休克史者不宜用头孢菌素 类 甲氧西林耐药万古霉素或去甲万古霉素磷霉素,利福平,复方磺胺甲噁唑与 万古霉素或去甲万古霉素联合, 不宜单用 肠杆菌科细菌第二代或第三代头孢菌素单用或联 合氨基糖苷类氟喹诺酮类,β内酰胺酶抑制剂复方,碳青霉烯类 铜绿假单胞菌哌拉西林,头孢她啶,头孢哌酮、环丙 沙星等氟喹诺酮类,联合氨基糖苷 类具有抗铜绿假单胞菌作用得β内酰 胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类+ 氨基糖苷类 通常需联合用药 不动杆菌属氨苄西林/舒巴坦,头孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯类,氟喹诺酮类重症患者可联合氨基 糖苷类 真菌氟康唑,两性霉素B 氟胞嘧啶(联合用药) 厌氧菌克林霉素,氨苄西林/舒巴坦,阿莫西甲硝唑

成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南.doc

成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 推荐意见1：感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点，应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。（E级） 推荐意见2：应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程，对这个过程的认识有助于早期诊断。（E级） 推荐意见3：严重感染与感染性休克的患者应尽早收入ICU并进行严密的血流动力学监测。（E级） 推荐意见4：早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗。（E级） 推荐意见5：对于严重感染与感染性休克病人，应密切观察组织器官低灌注的临床表现。（E级） 推荐意见6：严重感染与感染性休克病人应尽早放置动脉导管。（E级） 推荐意见7：严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管。（E级） 推荐意见8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。（E级） 推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义。（C级） 推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该监测动态血乳酸及乳酸清除率的变化。（C级） 推荐意见11：对于严重感染或感染性休克病人，需动态观察与分析容量与心脏、血管的功能状态是否适应机体氧代谢的需要。（E级） 推荐意见12：对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复苏。（B级） 推荐意见13：严重感染与感染性休克早期复苏应达到：中心静脉压8-12mmHg，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%。（B级） 推荐意见14：在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积≥30%和/或多巴酚丁胺。（B级） 推荐意见15：复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。（C级）

2016年抗菌药物临床应用指导原则考题及答案

《抗菌药物临床应用指导原则》培训试题 单位：姓名：分数： 单项选择题（3*10=30分） 1.老年人和儿童在应用抗菌药时，最安全的品种是（）： A. 氟喹诺酮类 B. 氨基糖苷类 C. β—内酰胺类 D. 氯霉素类 2.根据我院抗菌药物归类分线情况，属于二线药物的是（）： A. 注射用阿莫西林克拉维酸钾 B. 注射用头孢呋辛钠 C. 阿奇霉素分散片 D. 盐酸去甲万古霉素 3.对产生超广谱β–内酰胺酶的细菌感染的患者进行治疗时宜首选（）类抗生素。 A. 碳青霉烯类 B. 氯霉素类 C. 大环内酯类 D. 氨基糖苷类 4.引起医院内感染的致病菌主要是（）： A. 革兰阳性菌 B.革兰阴性菌 C. 真菌 D. 支原体 5.在细菌所引起的医院内感染中，以（）感染在我国最常见。 A. 尿路感染 B. 术后伤口感染 C. 肺部感染 D. 皮肤感染 6.抗菌药物的选择及其合理使用是控制和治疗院内感染的关键和重要措施。不符合合理使用抗生素的原则的是（）： A. 病毒性感染者不用 B. 尽量避免皮肤粘膜局部使用抗生素 C. 联合使用必须有严格指征 D. 发热原因不明者若无明显感染的征象可少量应用 7.下列哪种手术宜预防性应用抗生素（） A. 疝修补术 B. 甲状腺腺瘤摘除术 C. 乳房纤维腺瘤切除术 D. 开放性骨折清创内固定术 8.耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA）的治疗应选用（）： A. 青霉素 B. 头孢拉啶 C. 头孢哌酮 D. 万古霉素 9．预防用抗菌药物药缺乏指征(无效果，并易导致耐药菌感染)的是（） A. 免疫抑制剂应用者 B. 普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发热的患者 C. 昏迷、休克、心力衰竭患者 D. 以上都是 10．经临床长期应用证明安全、有效，价格相对较低的抗菌药物在抗菌药物分级管理中属于（）。 A. 非限制使用抗菌药物 B. 限制使用抗菌药物 C. 特殊使用抗菌药物 D. 以上都不是 二．判断题（3*10=30分） 1．按照抗菌药物临床使用分级管理要求，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类。（） 2．局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等可局部应用。氨基糖苷类等可局部滴耳。（） 3．预防应用抗菌药物，术中需要追加的情况见于手术时间长（>3小时）或术中失血量大（>1500mL）。（） 4．新生儿禁用四环素类、喹诺酮类抗菌药物，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。（） 5．确定为肠球菌感染，不宜再选用头孢类抗菌药物。（） 6．预防应用抗菌药物要求Ⅱ类切口的停药时间为3至7天。（）

感染性休克

近期，《中华急诊医学》杂志发表「中国急诊感染性休克临床实践指南」一文，现整理如下，供各位医生朋友参考。感染性休克（septic shock）是急诊科常见的急危重症，是指严重感染导致的低血压持续存在，经充分的液体复苏难以纠正的急性循环衰竭，可迅速导致严重组织器官功能损伤，主要死亡原因为多器官功能衰竭（multiple organ?dysfunction syndrome，MODS），病死率高，早期正确诊断和处理与临床结果密切相关。为了进 一步提高我国急诊医师对感染性休克的诊断和治疗水平，中国医师协会急诊医师分会特组织专家编写本指南。专家组参考了国内外感染性休克相 关指南的建议，并依托最新循证医学证据，以病理生理学发生发展为基础，制定规范化诊治方案的指导意见，为急诊科临床医生提供有价值的临床指导。在指南内容编写过程中，当专家们意见不一致时，指南内容将优先 参考目前可获得的病理生理学相关证据。此外，由于不同地域和层级医院医疗技术和设备的差异，需根据实际情况参考指南用于指导临床实践。 1. 概述国外的流行病学研究显示，急诊患者中，% 在入住?4 h 内发生严重感染（severe ?sepsis），12% 的严重感染患者在入住 48 h 内发展为感染性休克。感染性休克患者的病死率平均高达 42. 9%，早期识别并启动 治疗可降低严重感染和感染性休克的病死率。感染性休克是微生物与机 体之间相互作用的复杂、变化的过程，从病原微生物感染、到早期的全身炎症反应综合征（systemic inflammator response syndrome，SIRS）、代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS），具有高度的异质性，需要在不同阶段个体化、同一个体阶段化调整和干预。因此，感染性休克的临床干预应该是一个「边诊

第7章细菌感染的检查方法与防治原则

第4章细菌感染的检查方法与防治原则 学习要点 一、细菌感染的检查方法 1. 细菌学诊断 标本的采集与送检 标本采集与送检过程会直接影响到致病菌检出的成败. （1）应注意无菌操作，避免正常菌群的污染。 （2）不同病程，采取不同标本。 （3）采集标本应在使用抗菌药物之前。 （4）尽可能采集病变明显部位的材料。 （5）标本必须新鲜，采集后尽快送检。 在采集、运送和处理标本时应考虑生物安全。 致病菌的检验程序 （1）显微镜检查：包括不染色标本和染色标本的检查。观察细菌的有无、染色性、形态、排列和动力。 （2）分离培养：原则上所有标本均应作分离培养，以获得纯培养物后进一步鉴定。 （3）生化试验：细菌的代谢活动依靠酶的催化作用，不同致病菌具有不同的酶系统，故其代谢产物不尽相同，籍此可用生化的方法对致病菌进行鉴别。 （4）血清学试验：包括直接检测病原体和间接检测特异性抗原。采用含有已知特异抗体的免疫血清（标准诊断血清）与分离培养出的未知纯种细菌进行血清学试验，可以确定致病菌的种或型。常用方法是玻片凝集试验。 （5）药物敏感试验：对指导临床选择用药有重要意义。方法以单片纸碟法和试管稀释法常用。纸碟法根据抑菌圈有无及大小来判定试验菌对该抗菌药物耐药或敏感。试管法是以抗菌药物的最高稀释度在16～24h内仍能抑制105～107个细菌生长的测定管为终点，该管含药浓度即最小抑菌浓度（MIC），为试验菌株的敏感度。适用于大多数细菌，包括生长缓慢的细菌。 2. 血清学诊断

用已知的细菌或其特异性抗原检测患者体液中有无相应特异性抗体和其效价的动态变化。一般采取病人的血清进行试验,故这类方法通常称为血清学诊断。 血清学诊断试验最好取患者急性期和恢复期双份血清标本，当后者的抗体效价比前者升高≥4倍时方有诊断意义。 常用于细菌性感染的血清学诊断种类有凝集试验、沉淀试验、补体结合试验、中和试验等。 3．现代细菌学检测技术 酶免疫测定、荧光免疫测定、放射免疫测定 统称为免疫标记测定技术，即用酶、荧光素或放射性核素来标记已知抗体或抗原，用来测定未知的抗原或抗体。这些技术保持了抗原、抗体结合的特异性，但由于标记物的放大作用却显著地增加了测定的敏感性。在酶免疫测定中，以ELISA技术应用最为广泛，其操作方便，试剂稳定，无须特殊昂贵设备、无放射性污染，且可自动化检测大量标本。 分子生物学技术 主要包括核酸杂交技术和PCR技术。 二、细菌感染的防治原则 1．细菌感染的特异性预防 特异性免疫的产生方式 （1）主动免疫：自然主动免疫（患病、隐性感染）和人工主动免疫（接种疫苗、类毒素等） （2）被动免疫：自然被动免疫（通过胎盘、初乳）和人工被动免疫（注射抗毒素、丙种球蛋白、转移因子等） 人工免疫 是采用人工方法，将疫苗、类毒素等免疫原性物质或含有某种特异性抗体、细胞免疫制剂等接种于人体，以增强宿主的抗病能力。用于人工免疫的疫苗、类毒素、免疫血清、细胞制剂，以及诊断制剂（结核菌素、诊断血清、诊断菌液等）等生物性制剂统称为生物制品。 （1）人工主动免疫：人工主动免疫是将疫苗或类毒素等免疫原性物质接种于人体，使机体主动产生特异性免疫力的一种防治微生物感染的措施，主要用于

各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗

各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗上海华山医院抗生素研究所李光辉

急性感染性腹泻的治疗原则是什么？ 一急性细菌性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗。 急性细菌性咽炎及扁桃体炎患者扁桃体有渗出物、颈淋巴结肿大、发热伴周围血象白细胞及中性粒细胞升高有助于细菌性感染的临床诊断。如患者已出现猩红热样皮疹，或有扁桃体周围脓肿，则可诊断为细菌性感染。急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组β溶血性链球菌，少数为C组或G组β溶血性链球菌。 【治疗原则】 1 针对β溶血性链球菌感染选用抗菌药物。 2 给药前先留取咽拭培养，有条件者可做快速抗原检测试验(RADT)作为辅助病原诊断。 3 由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症——风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶 中细菌为目的，疗程需10天。 【病原治疗】 1 青霉素为首选，可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，疗程均为10天。某些患者的依从性较差，预计难以完成10天疗程者，可予苄星青霉素单剂肌注。青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天。 2 其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。此外，磺胺类药不易清除咽部细菌，A组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见，这两类药物均不宜选用。 二急性细菌性下呼吸道感染

（一）急性气管-支气管炎 本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。 【治疗原则】 1 以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。 2 极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。 【病原治疗】 1 可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用红霉素等大环内酯类。 2 肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素，或红霉素等大环内酯类。 （二）慢性支气管炎急性发作 慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。 【治疗原则】 1伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。 2应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。 3 对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。 4 轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。 【病原治疗】 可选用药物氨苄西林、青霉素、大环内酯类等。 社区获得性肺炎和医院获得性肺炎 在病原菌上有何不同？治疗上又有什么 差异？

(整理)呼吸系统细菌性感染的治疗原则和病原治疗

急性细菌性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗。 急性细菌性咽炎及扁桃体炎 患者扁桃体有渗出物、颈淋巴结肿大、发热伴周围血象白细胞及中性粒细胞升高有助于细菌性感染的临床诊断。如患者已出现猩红热样皮疹，或有扁桃体周围脓肿，则可诊断为细菌性感染。 急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组β溶血性链球菌，少数为C组或G组β溶血性链球菌。 【治疗原则】 1.针对β溶血性链球菌感染选用抗菌药物。 2.给药前先留取咽拭培养，有条件者可做快速抗原检测试验(RADT)作为辅助病原诊断。 3.由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症——风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天。 【病原治疗】 1.青霉素为首选，可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因

青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，疗程均为10天。某些患者的依从性较差，预计难以完成10天疗程者，可予苄星青霉素单剂肌注。 2.青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天。 3.其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。此外，磺胺类药不易清除咽部细菌，A组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见，这两类药物均不宜选用。 急性细菌性中耳炎 病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不需用抗生素，但如表现为急起的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液时，则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗。急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近80％；少数为A组溶血性链球菌、金葡菌等。 【治疗原则】 1.抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫 拉菌。 2.疗程7～10天，以减少复发。 3.中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。

脓毒症与感染性休克治疗指南完整版

脓毒症与感染性休克治 疗指南 集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]

A.早期复苏 1.脓毒症与感染性休克是医疗急症，建议立即开始治疗与复苏（BPS*）。 2.对脓毒症诱导的低灌注状态，建议在开始的3h内给予至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质 量）。 3.完成初始液体复苏后，建议通过频繁地血流动力学评估以指导是否还需要输液（BPS）。注：评估应包 括彻底的体格检查、生理指标的评价（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他）及可获得的有创或无创监测参数 4.如果临床检查无法确诊，建议对血流动力学进一步评估（例如心功能评价）以判断休克的类型 （BPS）。 5.若预测液体反应性方面建议应用可获得的动态指标，其优于静态指标（弱推荐，低证据质量）。 6.对于感染性休克需血管加压药物的患者，推荐初始平均动脉压（MAP）目标为65mmHg（强推荐，中等证 据质量）。 7.作为组织低灌注的标志，乳酸升高的患者建议利用乳酸指导复苏，使之正常化（弱推荐，低证据质 量）。 B.脓毒症筛查以及质量提高 1.建议医院和卫生系统制定脓毒症的质量提高计划，包括在急重症患者、高危患者中进行脓毒症筛查 （BPS）。 C.诊断 1.在不显着延迟抗菌药物启动的前提下，对疑似脓毒症或感染性休克患者建议使用抗菌药物之前常规进行 合理的微生物培养（包括血培养BPS）。注：合理的常规微生物培养应至少包括两种类型的血培养（需氧和厌氧） D.抗微生物治疗 1.在确认脓毒症或者感染性休克后建议1h内尽快启动静脉抗菌药物治疗（强推荐，中等证据质量）。 2.对于表现为脓毒症或者感染性休克的患者，推荐经验性使用一种或者几种抗菌药物进行广谱治疗，以期 覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒强推荐，中等证据质量）。 3.一旦微生物学确认，药敏结果明确和/或临床症状体征充分改善，建议经验性抗菌药物治疗转为窄谱药 物（BPS）。 4.对于无感染源的严重炎症状态，不推荐持续全身性使用抗菌药物预防感染（例如严重胰腺炎，烧伤 BPS）。