“三甲”复审资料之追踪检查法手册--外科模拟应急演练

市中心医院模拟应急演练方案

目的：为配合医院的“三甲”工作评审，同时加强我院的急诊急救工作，提高相关科室的协调能力，检验医务人员应急反应能力和操作技能，规范院前院内急救流程、提高急救水平，现拟开展第二次急诊急救模拟检查。

方法：本次演练采取预先通知，充分准备的方式；由院前120 开始，模拟人扮演患者，评审办模拟家属，对照“三甲”评审细则，模拟不同场景下医务人员的诊疗抢救工作以及应急处理能力。

组织机构及人员职责：

组长：

考评人员：

人员分工：模拟人扮演患者；评审办扮演患者家属；考评人员可以根据相关内容随时中断模拟，进行提问，考评。

演练前准备：头颅CT、肺CT、胸片、下肢X线、心电图、血常规、凝血系列、血型、腹部B超等辅助资料由评

审办在演练前与相关辅助科室协商获得，并提供。

要求：各考评人员熟悉相关检查细则，各迎检科室做好充分的迎检准备，为时间拟定在9 月7 日（星期五）下午13:30进行，15:30 八楼会议室汇总。本次模拟不打分；以考评、问责为主，考察医护人员相关知识掌握情况。

模拟涉及的科室：急诊科、脑外科、胸外科、手术室、麻醉科、ICU 、其他辅助科室。

③ 开具检查至少包括：血常规、血型、凝血系列、头颅 CT 、眼眶CT 、肺CT 、胸片、右 侧下肢X 线、全腹B 超。

④ 抢救措施至少包括：监测维持生命体征， ：建立静脉通路，氧气吸入，留置导尿；在血 液制品未到的情况下， 给予升压（706待血浆或者多巴胺等）、止血药等；（破伤风不能忘） 3、 患者没有家属，请示医院总值班，开启绿色通道。

4、 外籍人士抢救，逐级上报（汇报后上级医生是否到场抢救？）

5、 相关科室会诊：骨科、胸外科、急诊外科、神经外科、眼科、妇产科

6、 患者生命体征平稳后携带必要的抢救用品，由首诊医生和护士一起陪同进行需要离开 抢救室的检查 检查结果回报：1、头颅CT :左颞硬膜外血肿10ml ，蛛网膜下腔出血、左颞头皮血肿 ；2、眼眶CT :左眼眶外侧壁内侧壁多发骨折； 3、肺CT :肺挫伤、左

肋多发骨折、左侧血气胸，肺压缩

40% ； 4、胸片：左侧第6、7、8、9多发多段骨折，肺被压缩约 40% ； 5、右侧下肢X 线：右侧股骨干骨折、右侧胫腓骨

骨折；6、全腹B 超：左下腹见少量游离液体，肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、双肾输尿管未见异常，子宫内可见胎儿，约孕 16周，胎位好；7、血常规：血红蛋

白49g/l ,血小板90X109/1，血型B ,凝血系列凝血酶原时间 25，

给予输红细胞10单位，血浆1500ml

临床用血审核制度 临床用血申请及查对制

6、24小时急诊服务（建 立急、危、重患者绿色通 道，有先抢救后办手续的 记录（总值班记录）

涉及评审要素对照表（考评人员必须参看《细则》掌握下列细则并灵活考评）本次模拟不打分，只汇总不足并及时整改。

等级医院评审30个档案盒内容细条目

**医院 “三甲”迎评档案盒内容细条目 ㈠临床科室 1、《科室基本情况》 1）目录 2）科室简介 3）科室运行构架 4）科室医护人员基本情况 5）科室基本人员的流动情况记录 6）科室专家简介及专家门诊时间 7）科室特色医疗服务项目 8）重点专科申报、评审情况 9）科室签订的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职情况 11）来访情况 12）科室近三年的年度工作计划、工作总结 13）其他 2、《医护执业许可》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）执业医师登记表 4）执业护士登记表 5）医护人员资格证与执业证复印件 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件3、《制度职责汇总》 1）目录 2）医院下发的制度、职责汇总 3）科室制定的制度、职责汇总 4、《文件通知资料》 1）目录 2）上级管理部门及医院下发的文件、通知 5、《会议记录》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本 4）科室重大事件讨论记录本 6、《交接班管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本

5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料 7、《医德医风建设》 1）目录 2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构 4）科室投诉管理记录 5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录 6）科室获得的荣誉和奖励资料 7）科室开展的社会公益活动登记表 8、《在职教育培训》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构 4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结 5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核 7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况 9）近三年人员学分具体项目表及达标情况 10）职能部门的监管记录 11）持续改进、分析材料 09、《临床教学管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）临床教学管理制度 4）科室管理机构 5）临床教学计划 6）实习生、进修生名册登记本 7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料 10、《住院医师规范化培训》 1）目录 2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表 3）医院住院医师规范化培训方案 4）科室管理机构 5）轮科医师登记本 6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料 11、《科研管理记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度

三甲医院评审文件危急值报告制度及流程

危急值报告制度与工作流程 为使临床科室及时掌握病人情况，并及时提出处理意见，确保医疗安全，特制定危急值报告制度，请各科室认真组织学习，并严格遵照执行。 一、定义 危急值是指某项或某类检验、检查异常结果，而当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 二、目的 （一）危急值信息可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。 （二）危急值报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。 （三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。 三、危急值项目及报告范围

（一）心电检查危急值报告范围 1、心脏停搏； 2、急性心肌梗死； 3、致命性心律失常： ①心室扑动、颤动； ②室性心动过速； ③多源性、RonT型室性早搏； ④频发室性早搏并Q-T间期延长； ⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动； ⑥心室率大于180次/分的心动过速； ⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞； ⑧心室率小于40次/分的心动过缓； ⑨大于3秒的停搏； ⑩低钾u波增高，高钾冠状T波。 （二）医学影像检查危急值报告范围 1、中枢神经系统： ①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期； ②硬膜下/外血肿急性期； ③脑疝、中线结构移位超过1cm、急性重度脑积水； ④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）； ⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，

(推荐)三甲评审科室资料(资料盒)

三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》 1-1、《科室基本情况》 1）目录 2）科室简介 3）科室运行构架 4）科室医护人员基本情况 5）科室基本人员的流动情况记录 6）科室专家简介及专家门诊时间 7）科室特色医疗服务项目 8）重点专科申报、评审情况 9）科室签订的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职情况 11）来访情况 12）科室近三年的年度工作计划、工作总结 13）其他 1-2、《医护执业许可》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）执业医师登记表 4）执业护士登记表 5）医护人员资格证与执业证复印件

6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件 1-3、《制度职责汇总》 1）目录 2）医院下发的制度、职责汇总 3）科室制定的制度、职责汇总 1-4、《文件通知资料》 1）目录 2）上级管理部门及医院下发的文件、通知 1-5、《会议记录》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本 4）科室重大事件讨论记录本 1-6、《交接班管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料

1-7、《医德医风建设》 1）目录 2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 3）科室管理机构 4）科室投诉管理记录 5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录 6）科室获得的荣誉和奖励资料 7）科室开展的社会公益活动登记表 2、《医疗质量与安全管理》 2-1、《质量与安全管理记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册 6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）医疗质控记录本 8）职能部门的监管记录 9）持续改进、分析材料 2-2、《医疗技术准入管理》 1）目录

临床医技科室三甲复核评审需准备的文件盒

临床医技科室三甲复核评审需准备的文件盒 2014-09-25 15:33:01| 分类：医院要闻 | 标签：三甲评审标准总医院科室管理|举报|字号订阅 医疗文件资料规范放置： 文件盒1：依法执业 1)医疗卫生法律法规{医院以前下发的小册子} 2)医务人员档案资料{科室人员花名册、医务人员执业证书复印件} 3)科室值班月排表存档科室2012年1月至目前的排班表{无执业 医生资格不能单独排班} 文件盒2：医疗质量持续改进管理 1)医院医疗制度{医务部、质检部已发有关文件、制度、预案类} 2)专项管理{医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等} 3)科室医疗质量标准{包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾 病医疗质量标准及评价指标} 4)质检科医疗质量检查结果及反馈资料 5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资 料} （1）总医院管理制度{2007年版医院统一发给各科} （2）下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、医院职能部门发的“抗菌药物临床合 理应用”有关文件。

（3）下发的质控记录本，含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准 （4）2012年1月-至今每月质量检查反馈给科室的检查结果 （5）科室质控本 (6)2012年1月-至今质控通报 文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1)医院医疗诊疗常规 2)科室常见病、多发病病种的诊疗常规、操作规范 3)科室手术分级管理制度{要明确科室医师具体的手术权限} 4)科室各级人员岗位职责、工作制度 文件盒4：医疗安全管理 1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编{医务部下发的手 册} 2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程{安全办公室、医务部、 护理部等科室下发的预案} 3)差错事故及医疗纠纷防范登记本{本子前页要有医疗纠纷防范的 措施、后面记录科室2011年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容}（科室不良事件记录在此本） 文件盒5：医院感染管理

三甲评审科室资料

1、《行政管理》 1-1、《科室基本情况》 1）目录 2）科室简介 3）科室运行构架 4）科室医护人员基本情况 5）科室基本人员的流动情况记录 6）科室专家简介及专家门诊时间 7）科室特色医疗服务项目 8）重点专科申报、评审情况 9）科室签订的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职情况 11）来访情况 12）科室近三年的年度工作计划、工作总结 13）其他 1-2、《医护执业许可》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）执业医师登记表 4）执业护士登记表 5）医护人员资格证与执业证复印件 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证

1-3、《制度职责汇总》 1）目录 2）医院下发的制度、职责汇总 3）科室制定的制度、职责汇总 1-4、《文件通知资料》 1）目录 2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本 4）科室重大事件讨论记录本 1-6、《交接班管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料 1-7、《医德医风建设》

2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 3）科室管理机构 4）科室投诉管理记录 5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录 6）科室获得的荣誉和奖励资料 7）科室开展的社会公益活动登记表 2、《医疗质量与安全管理》 2-1、《质量与安全管理记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册 6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）医疗质控记录本 8）职能部门的监管记录 9）持续改进、分析材料 2-2、《医疗技术准入管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度

等级医院评审所需的22个资料盒

创三甲临床科室资料盒准备目录 资料盒1:依法执业 医疗卫生法律法规（医务部） 医院管理制度汇编（医务部） 人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致）｛医护 人员毕业证书、执业证书复卬件文件夹（人力资源中心、各科室） 科室月排表存档：科室2011年至今的排班表｛无执业医生资格不能 单独排班｝（各科室） 资料盒2：医疗质量持续改进管理 核心制度（质量部） 专项管理制度｛医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质显部、药学部） 科室医疗质量标准｛包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医 疗质量标准及评价指标｝（质量部） 医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗 菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部） 科室质控记录木｛含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料｝（1）医疗管理规章制度（医务部） （2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册（医务部） （3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查

等考核标准（各科室） （4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院 感办、护理部、药学部） （5）科室质控木（各科室） （6）2015年至今质控信息（各科室） 资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 医院医疗诊疗常规（医务部、科教科） 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室） 科室手术分级管理制度及授权资料｛要明确科室医师具体的手术权限｝（科室、科教科） 科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部） 资料盒4：医疗安全管理 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部） 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案） 差错事故及医疗纠纷防范登记本｛本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后而记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容｝（科室） 职业安全制度及记录（医务部、科室） 资料盒5：医院感染管理

三甲评审科室资料(资料盒)版

三甲医院复审科室资料盒内容 1、《行政管理》 1-1、《科室基本情况》 1）目录 2）科室简介 3）科室运行构架 4）科室医护人员基本情况 5）科室基本人员的流动情况记录 6）科室专家简介及专家门诊时间 7）科室特色医疗服务项目 8）重点专科申报、评审情况 9）科室签订的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职情况 11）来访情况 12）科室近三年的年度工作计划、工作总结 13）其他 1-2、《医护执业许可》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）执业医师登记表 4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印

件 1-3、《制度职责汇总》 1）目录 2）医院下发的制度、职责汇总 3）科室制定的制度、职责汇总 1- 4、《文件通知资料》 1）目录 2）上级管理部门及医院下发的文件、通知 1- 5、《会议记录》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本 4）科室重大事件讨论记录本 1- 6、《交接班管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料

1- 7、《医德医风建设》 1）目录 2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 3）科室管理机构 4）科室投诉管理记录 5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录 6）科室获得的荣誉和奖励资料 7）科室开展的社会公益活动登记表 2、《医疗质量与安全管理》 2-1、《质量与安全管理记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册 6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）医疗质控记录本 8）职能部门的监管记录 9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构

三甲评审详细介绍解读

第一章坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 1．1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 【Ｃ】 2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。 3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 3．平均住院日≤12天。 4．保持适宜的床位使用率≤93%。 5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。 1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1．1．2．1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【Ｃ】 1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。 4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．3．1 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【Ｃ】 1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。 2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有卫生部批准的临床重点专科。 1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．4．1

等级医院评审所需的22个资料盒

创三甲临床科室资料盒准备目录 资料盒1：依法执业 医疗卫生法律法规（医务部） 医院管理制度汇编(医务部) 人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致） {医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹（人力资源中心、各科室）科室月排表存档：科室2011年至今的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}（各科室） 资料盒2：医疗质量持续改进管理 核心制度（质量部） 专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质量部、药学部） 科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}（质量部） 医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部） 科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料} （1）医疗管理规章制度 (医务部) （2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册(医务部) （3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（各科室）

（4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院感办、护理部、药学部） （5）科室质控本（各科室） (6)2015年至今质控信息（各科室） 资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 医院医疗诊疗常规(医务部、科教科) 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室） 科室手术分级管理制度及授权资料 {要明确科室医师具体的手术权限}（科室、科教科） 科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部） 资料盒4：医疗安全管理 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部） 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案） 差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容}（科室） 职业安全制度及记录（医务部、科室） 资料盒5：医院感染管理 医院感染管理规范（院感办） 院感办关于医院感染管理资料（院感办） 科室医务人员职业暴露记录本 {按院感办要求准备}（院感办、科室）

三甲医院评审科室二十四个档案目录(发科室)

创建“三级甲等综合医院” 临床、医技科室必备资料盒目录 （以下仅供参考） 一、《科室概况》 目录： 1.科室简介 2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、 病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。 3.科室床位编制。 4.科室专业组设置图。 5.科室开展专业技术项目。 6.科室人员学历结构图。 7.科室人员职称结构图。 8.科室大型仪器设备清单。 9.科室获得的荣誉和奖励。 二、《人力资源管理》 目录： 2.各类人员资质管理(包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排)。 三、《科室管理》 目录： 1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。 2.科室3-5年业务发展规划。 3.科室人员排班表（近2年）。 4.科室学科建设：

（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）。 （2）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标）： 近三年开展情况：如：心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例………附：住院号****** 诊断：出院诊断。 （３）近三年出院病人情况。 5.科内各种会议的会议记录本。 6.院周会记录。 7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。 8.本科室针对医院各项制度所制定的具体要求。 9.职能部门的监管记录。 10.科室的持续改进记录。 四、《制度建设》 目录： 1.相关法律、法规。 2.医疗核心制度。 3.医院制度汇编。 4.院发文件汇编。 5.科室制度汇编。 6.行业标准。 五、《医疗技术准入管理》 目录： 1.上级或医院下发的相关文件。 2.二类以上技术准入申请书及批准文件。 3.医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等）。 ４.科室的一、二、三类技术目录。 ５.职能部门的监管记录。 ６.科室的持续改进记录。 六、《医疗技术及风险管理》 目录： 1.上级或医院下发的相关文件。

关于三甲评审的说明

关于三甲评审的说明 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】

关于三甲评审资料的说明 各科室： 临床科室三甲评审中需要的资料，包括5大类，其中第二部分为岗位职责，约18条，第三部分为规章制度，约230余条，第四部分为方案、程序、指南、规范等，这三部分由医院集中整理，需要各科自己整理的资料是第一部分和第五部分，请各科高质量地准备好自己的资料，某些专业性强的资料另请相关科室协助解决。 一、科室组织（要求电子版打印） 1．科室简介 2．科室组织结构图 3．科室人员花名册 4．科室质量管理小组 5．科室安全管理小组 6．重点技术项目操作人员的技能及资质数据库 五、十大类记录（用从医院领取的记录本记录） 1 . 质量持续改进工作记录（质量管理小组活动每月一次，是重点，具体要求见附录） 2．对医务人员进行相关培训的计划 （1）三基培训计划 （2）技术操作规程培训计划 （3）药物应用培训计划 （4）诊疗指南培训计划 （5）临床路径培训计划 （6）医患沟通等培训计划 （7）病历质量培训计划 （8）单病种质控培训计划 3．对医务人员进行相关培训的记录 （1）三基培训 （2）技术操作规程培训 （3）药物应用培训 （4）诊疗指南培训 （5）临床路径培训 （6）医患沟通等培训 （7）病历质量培训 （8）单病种质控培训 4．住院医师规范化培训与教育的记录（见医附院普字[2011]4号及住院医师规范化培训考核日常评价表） 5．重点技术项目操作人员的技能及资质数据库更新记录 6．各项考核不合格人员再培训记录 7．病例讨论记录 （1）危重病例讨论记录

三级甲等医院评审必备资料

三级甲等医院评审必备资料： 疑难病例讨论制度 凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。 1. 入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。 2. 对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务办组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。 疑难、危重病例会诊讨论制度 1. 对疑难患者 (1)各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查. (2)全科每周进行1次疑难病例讨论,各病区疑难病例必须提交全科病例讨论,以最终确诊,并明确治疗,手术方案.讨论须由科主任或副主任主持,相关医师参加,术者必须参加,病例中及记录本中应详细记录.讨论前经主治医师应准备好相关材料,必要时检索文献. (3)对科内讨论不能明确诊治方案的患者,应报告院方(医教科),以组织全院或相关科室联合会诊,或请院外专家会诊. (4)节假日或急诊疑难患者应由值班医生向本级上级主管医生汇报,医师主持进行疑难病例讨论,做好详细记录,并向科主任及院总值班汇报,以明

确诊治方案,避免延误病情. 2.对危重患者 (1)各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下,应及时讨论,确定治疗方案,并密切监护患者,认真观察病情变化,及时记录病程. (2)在每日下午交接班时,当班医生向科主任或值班医生汇报病情,进行进一步讨论及时发现诊治过程中的问题,调整治疗方案. (3)交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见,并于病例上记载. (4)对于特殊危重患者除以上讨论外,应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论. 疑难病诊疗方案的确立（签字）规定 由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，讨论期间主管医师认真记录，进行资料整理，讨论结果由科室主任审定并签字。 (1)各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下,应及时讨论,确定治疗方案,并密切监护患者,认真观察病情变化,及时记录病程. (2)在每日下午交接班时,当班医生向科主任或值班医生汇报病情,进行进一步讨论及时发现诊治过程中的问题,调整治疗方案. (3)交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见,并于病例上记载.

三甲评审科室资料(资料盒)

三甲医院复审科室资料盒容1、《行政管理》 1-1、《科室基本情况》 1）目录 2）科室简介 3）科室运行构架 4）科室医护人员基本情况 5）科室基本人员的流动情况记录 6）科室专家简介及专家门诊时间 7）科室特色医疗服务项目 8）重点专科申报、评审情况 9）科室签订的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职情况 11）来访情况 12）科室近三年的年度工作计划、工作总结 13）其他 1-2、《医护执业许可》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）执业医师登记表 4）执业护士登记表 5）医护人员与执业证复印件

6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件 1-3、《制度职责汇总》 1）目录 2）医院下发的制度、职责汇总 3）科室制定的制度、职责汇总 1-4、《文件通知资料》 1）目录 2）上级管理部门及医院下发的文件、通知 1-5、《会议记录》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本 4）科室重大事件讨论记录本 1-6、《交接班管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料

1-7、《医德医风建设》 1）目录 2）卫生行政部门及医院下发的规医疗服务行为的文件 3）科室管理机构 4）科室投诉管理记录 5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录 6）科室获得的荣誉和奖励资料 7）科室开展的社会公益活动登记表 2、《医疗质量与安全管理》 2-1、《质量与安全管理记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册 6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）医疗质控记录本 8）职能部门的监管记录 9）持续改进、分析材料 2-2、《医疗技术准入管理》 1）目录

关于三甲评审资料的说明

关于三甲评审资料的说明 各科室： 临床科室三甲评审中需要的资料，包括5大类，其中第二部分为岗位职责，约18条，第三部分为规章制度，约230余条，第四部分为方案、程序、指南、规范等，这三部分由医院集中整理，需要各科自己整理的资料是第一部分和第五部分，请各科高质量地准备好自己的资料，某些专业性强的资料另请相关科室协助解决。 一、科室组织（要求电子版打印） 1．科室简介 2．科室组织结构图 3．科室人员花名册 4．科室质量管理小组 5．科室安全管理小组 6．重点技术项目操作人员的技能及资质数据库 五、十大类记录（用从医院领取的记录本记录） 1 . 质量持续改进工作记录（质量管理小组活动每月一次，是重点，具体要求见附录） 2．对医务人员进行相关培训的计划 （1）三基培训计划 （2）技术操作规程培训计划 （3）药物应用培训计划 （4）诊疗指南培训计划 （5）临床路径培训计划 （6）医患沟通等培训计划 （7）病历质量培训计划 （8）单病种质控培训计划 3．对医务人员进行相关培训的记录 （1）三基培训 （2）技术操作规程培训 （3）药物应用培训 （4）诊疗指南培训 （5）临床路径培训 （6）医患沟通等培训 （7）病历质量培训

（8）单病种质控培训 4．住院医师规范化培训与教育的记录（见医附院普字[2011]4号及住院医师规范化培训考核日常评价表）5．重点技术项目操作人员的技能及资质数据库更新记录 6．各项考核不合格人员再培训记录 7．病例讨论记录 （1）危重病例讨论记录 （2）疑难病例讨论记录（运行病例讨论随时记录，至少每月1次对出院病人进行回顾性讨论，以达到提高水 平的目的） （3）死亡病例讨论记录 8．药物不良反应记录 9．差错事故记录 10．交班本 医技科室除了上述资料外，还有特殊要求，请各科派秘书或资料员来三甲办培训。 附录质量持续改进工作记录要求： 时间、地点、人物（姓名职务职称）、主持人、记录人内容： 1．总结上月工作完成情况，包括质量目标、病历书写、安全管理、院感、药事、行为。 2．找出存在的不足，分析其原因。 3．提出改进措施。 4．布置下月质控重点工作。 三甲办公室 2011-07-21

三甲医院评审流程.doc

（一）医院药事管理相关资料档案情况（主要涉及药学部、教育处、医务处等部门） 1、检查医院药事管理相关文件： （1）查看药事管理与药物治疗学委员会（药事会）组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等）。（2）查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。 2、检查医院药事管理及药学部相关制度： （1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。 （2）药品类易制毒化学品的使用管理制度。 （3）高危药品管理制度。 （4）易混淆药品管理制度。 （5）药品安全性监测管理制度（包括ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等）。 （6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。 （7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范）。 （8）退药管理制度。 （9）药品召回管理制度。 （10）超说明书用药管理制度。 （11）患者使用自备药品管理制度。 （12）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度，围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等）。 （13）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的条款）。 （14）突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案。 （15）药品采购供应管理制度。 （16）药品验收管理制度。 （17）药品贮存养护管理制度。 （18）药品效期管理制度。 （19）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制度 (20) 药品拆零管理制度。 （21）药品分装管理制度。 （22）静脉用药集中调配管理制度。 （23）调剂差错管理制度。 （24）中药质量管理的相关制度。 （25）自制制剂质量管理制度。 （26）临床药师工作相关管理制度。 （27）药学部质量与安全管理制度。 （28）药学专业技术人员培养、考核和管理制度。 3、查看相关药事管理工作操作规程。 4、检查文字材料及记录： （1）药事会会议记录；查看药事会近1年的年度工作总结、年度工作计划。 （2）医院“药品处方集”、“基本用药供应目录”。 （3）宣传、教育、培训资料和记录：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和记录（或由教育部门等提供）；药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录； 临床药师参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；调剂差错防范培训资料和记录；对药师进行针对性的药学技能培训资料和记录；突发事件药事管理应急预案执行培训资料和记录；质量和安全管理基本知识和基本技能培训教育资料和记录。 （4）药学部负责人、药学专业技术人员和临床药师资质档案（包括学历、职称及其比例构成、相关证书等）。